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Identificação:

Nome:
Idade:
Sexo/gênero:
Cor/Etnia:
Estado civil:
Profissão:
Local de trabalho:
Naturalidade:
Procedência:
Residência:
Nome da mãe:
Nome do responsável/cuidador/acompanhante (em caso de criança, adolescente,
idoso ou incapaz):
Religião:
Plano de saúde:

Queixa principal:
(Queixa principal que levou o paciente a procurar o médico. Escrever com a mesmas
palavras do paciente).

História da doença atual:

(Há história cronológica da queixa principal do paciente, descrever o sintomas com


suas caraterísticas, se existe mais sintomas fazer um relacionamento razoável para
poder chagar a um resultado. Há história deve ter começo, meio e fim. Não induzir
respostas apuradas. Anotar exame e tratamentos já realizados)

Antecedentes pessoais: Commented [MA1]: Em casos de infartos, ou AVC.


Sempre se preocupar com doenças crônicas como Diabetes
e HAS. Pois são dois fatores mais importantes que causam
mortes por essas duas causas.
Fisiológicos Sempre proceder essa parte, voltada para a queixa principal
que trouxe a pessoa até o consultório.

Gestação: gestação (normal/complicações), condições do parto (normal


domiciliar/normal hospitalar/Cesário/gemelar/uso de fórceps)
Nascimento: (ordem de nascimento; quantidade de irmãos)
Desenvolvimento psicomotor e neural: (idade que iniciou a dentição; o
engatinhar; o andar; o falar e controle de esfíncteres; desenvolvimento físico;
aproveitamento escolar):
Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/precoce/tardia); menarca (idade),
menopausa (idade), sexarca (idade); orientação sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH,
MSM, MSMH), Idade em que inicio sua vida sexual ativa, se faz uso de algum
método de proteção

Patológicos

Doenças da infância: (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras):


Traumas/acidentes:
Doenças graves e/ou crônicas: (HAS, diabetes, hepatite, malária, artrose, litíase
renal, gota, pneumonia, osteoporose, outras)
Cirurgias:
Transfusões sanguíneas: (na/quando/onde/motivo)
História obstétrica: Gestação(tempo) PartoAborto (espontâneo ou provocado)
Prematuro Cesária
Paternidade: filhos(quantidade)
Imunizações: (qual vacina/quando/doses):
Alergias: (medicamento/ alimentação)
Medicamentos em uso atual: (qual/posologia/motivo/quem prescreveu)
Antecedentes familiares:
Doenças dos familiares: (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos)

Hábitos de vida:
Alimentação: (tipos de alimentos consumidos e quantas vezes ao dia)
Ocupação atual e ocupações anteriores:
Viagens recentes (onde, período de estadia):
Atividades físicas diárias e regulares:
Atividade sexual (n° parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de
preservativos):
Manutenção do peso:
Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do
vício; abstinência):
Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência):
Uso de outras drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do vício;
abstinência):
Uso de outras substâncias:
Condições socioeconômicas e culturais (condições de moradia; saneamento
básico e coleta de lixo):
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração):
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge,
filhos, outros familiares e amigos):
Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica,
aposentadoria):

Interrogatório sintomatológico:
Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal estar; astenia; alteração peso
(kg/tempo); edema; anasarca.

Pele e fâneros: prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; alterações na pele (textura;
umidade; temperatura; sensibilidade); diminuição tecido subcutâneo; alterações de
sensibilidade; dormência, lesões cutâneas; queda de cabelos; pêlos faciais em
mulheres; alterações das unhas.

Cabeça: cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas.

Olhos: dor ocular; ardência; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo;


secreção; escotomas; acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco.

Promoção da saúde: uso de óculos ou lentes de contato; último exame de vista.

Ouvidos: dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido.

Promoção da saúde: uso de aparelhos auditivos; exposição ruídos ambientais; uso


de equipamentos de proteção individual (EPI); limpeza dos ouvidos (cotonetes,
outros objetos, pelo médico).

Narizecavidadesparanasois: dor; espirros; obstrução nasal; coriza; epistaxe;


alteração do olfato; dor facial.

Cavidade bucal e anexos: sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas;


ulcerações; boca seca; uso de próteses dentárias; dor na articulação
temporomandibular (ATM).

Promoção da saúde: escovação (dentes e língua)- vezes ao dia; último exame


odontológico.

Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos.

Laringe: dor; alterações na voz.


Promoção de saúde: cuidados com a voz (gargarejos, produtos usados).

Vasos e linfonodos: pulsações; turgência jugular; adenomegalias.

Mamas: dor; nódulos, retrações; secreção papila r (especificar qual mama).


Promoção da saúde: autoexame mamário; última ultrassonografia/mamografia
(mulheres com idade> 40 anos).

Sistema respiratório: dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; vômica;


dispneia; chieira; cianose.

Promoção da saúde: exposição a alergenos (qual); última radiografia de tórax:

Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitações; dispneia aos esforços;


dispneia em decúbito; ortopneia; dispneia paroxística noturna; edema; síncope;
lipotímia; cianose progressiva; sudorese fria.

Promoção da saúde: exposição a fatores estressantes; último check-up


cardiológico:

Sistemadigestorio: alterações do apetite (hiporexia; anorexia; perversão;


compulsão alimentar); disfagia; odinofagia; pirose; regurgitações; eructações;
soluços; dor abdominal; epigastralgia; dispepsia; hematêmese; náuseas; vômitos;
ritmo intestinal (normal; diarreia; obstipação intestinal); esteatorreia; distensão
abdominal; flatulência; enterorragia; melena; sangramento anal; tenesmo;
incontinência fecal; prurido anal.
Promoção da saúde: uso de antiácidos; uso de laxantes; uso de chás digestivos.

Sistema urinario: dor lombar; disúria; estrangúria; anúria; oligúria; poliúria;


polaciúria; nictúria; urgência miccional; incontinência urinária; retenção urinária;
hematúria; colúria; urina com mau cheiro; edema; anasarca.

Sistema genital masculino: dor testicular; priapismo; alterações jato urinário;


hemospermia; corrimento uretra I; fimose; disfunções sexuais.
Promoção da saúde: autoexame testicular; último exame prostático ou PSA; uso
de preservativos.

Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; duração dos ciclos;


quantidade de fluxo menstrual; data da última menstruação); dismenorreia; TPM
(cefaleia,mastalgia, dor baixo ventre e pernas, irritação, nervosismo e insônia);
corrimento vaginal; prurido vaginal; disfunções sexuais; uso de anticoncepcionais
orais outro tipo de contracepção.

Promoção da saúde: último exame ginecológico; terapia de reposição hormonal;


último exame de Papanicolaou; uso de preservativos.
Sistema hemolinfopoético: adenomegalias; esplenomegalias; sangramentos.

Sistema endócrino: alterações desenvolvimento físico (nanismo; gigantismo;


acromegalia); alterações desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada);
tolerância a calor e frio; relação apetite e peso; nervosismo; tremores; alterações
pele e fâneros; ginecomastia; hirsutismo.
Sistema osteoartkular: dor óssea; deformidades ósseas; dor, edema, calor, rubor
articular; deformidades articulares; rigidez articular; limitação de movimentos; sinais
inflamatórios; atrofia muscular; espasmos musculares; cãibras; fraqueza muscular;
mialgia.
Promoção de saúde: cuidados com a postura, hábito de levantar peso, como pega
utensmos em locais altos ou baixos, movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos
muito altos; pratica ginástica laboral.

Sistema nervoso: síncope; lipotímia; torpor; coma; alterações da marcha;


convulsões; ausência; distúrbio de memória; distúrbios de aprendizagem;
alterações da fala; transtornos do sono; tremores; incoordenação de movimentos;
pares ias; paralisias; parestesias; anestesias.
Promoção de saúde: uso de andadores, cadeira de rodas, fisioterapia.

Exame psíquico e condições emocionais: consciência; atenção; orientação


(tempo e espaço); pensamento (normal, alteração do curso ou conteúdo); memória;
inteligência; senso percepção; vontade; humor; alucinações visuais e auditivas; atos
compulsivos; pensamentos obsessivos recorrentes; ansiedade; angústia; sensação
de medo constante; dificuldade em ficar em ambientes fechados (claustrofobia) ou
em ambientes abertos (agorofobia); hábito de roer unhas (ornicofagia); hábito de
comer cabelos (tricofagia); tiques; vômitos induzidos.
Sintomas caraterísticas perguntas a fazer

Caso tenha dor pergunta:

1. Local da dor (que aponte com o dedo)


2. Intensidade usando escala de 1 ao 10
3. Com que melhora o piora (movimentos o uso de medicamentos)
4. Se presenta irradiação e para que região
5. Desde quando tem a dor

Caso tenha febre pergunta:

1. Como sabe que tem febre, aferiu, como, onde, quando, que hora
2. Fez uso de medicamentos
3. A febre e constante o intermitente

Perguntas para quando a queixa e tosse.


1. Descrição da tosse
2. Tempo que tem tido a tosse
3. Si começou de forma súbita
4. Si fuma, caso seja sim, que fuma; a quantidade, e a quanto tempo
5. Si a tosse produz o não expectoração, caso afirmativo, estimativa da
quantidade de expectoração, a cor do catarro e se tem cheiro.
6. A tosse em período curtos o prolongados
7. Se ocorre depois de comer
8. Melhoria o pioria em que posição o fazendo uso de que
9. Há outros sintomas associados a tosse, febre, dor de cabeça, suores
noturnos, dor torácica, nariz escorrendo, falta de ar, perda de peso,
rouquidão, perda de consciência
10. Se bicho de estimação como pássaros, si são alimentados
11. Se já esteve exposto à tuberculose.

Perguntas para fazer para falta de ar –Dispneia


1. Há quanto tempo você tem tido falta de ar 
2. A falta de ar ocorreu subitamente 
3. A falta de ar é constante 
4. A falta de ar ocorre com esforço  em repouso  deitado na horizontal 
sentado 
5. Em que situação piora o melhora 
6. Quantos quarteirão, no plano, você e capaz de andar antes de ficar com falta
de ar . Quantos quarteirão, no plano você não conseguia andar há 6 meses
7. A falta de ar e acompanhado por sibilos (chiado)  febre tosse tosse com
sangue palpitações rouquidão dor torácica
8. Você fuma caso afirme, que fuma quantidade  há quanto tempo
9. Você teve alguma exposição a areia, criação de pombos, indivíduos com
tuberculose 
Perguntas que devem fazer tose com eliminação de sangue Hemoptise :
1. Você fuma caso afirme, que fuma quantidade  há quanto tempo
2. A tosse com sangue ocorreu subitamente 
3. Houve episódios recorrentes de tossir com sangue
4. O escarro é tingido de sangue, ou há coágulos reais de sangue 
5. Há quanto tempo você notou o sangue 
6. O que parece provoca a tosse com sangue vomito tosse náuseas
7. Você já teve tuberculose 
8. Há uma história familiar de tossir sangue
9. Você fez cirurgia recentemente 
10. você viajou recentemente 
11. Você teve suores noturnos falta de ar palpitações batimentos irregulares
do coração  rouquidão  perda de peso inchaço nas pernas.
12. Você sentiu alguma sensação incomum no peito depois de tossi sangue
onde
13. Faz uso de anticoncepcional oral
Perguntas para fazer – cianose :

1. Onde a cianose está presente


2. Há quanto tempo a cianose está presente
3. Você tem conhecimento de algum problema pulmonar problema cardíaco
problema sanguíneo
4. O que faz piorar a cianose
5. Há falta de ar associada, tosse, sangramento
6. Que tipo de trabalho você já desempenhou 
7. Existe mais alguém na sua família que tenha cianose.

Massa Cervical
O sintoma mais comum é um nódulo ou tumefação no pescoço. Uma vez que o
paciente se queixe de um nódulo no pescoço, faça as seguintes perguntas:
1. Quando notou o caroço pela primeira vez?
2. Ele dói?"
3. O caroço muda de tamanho?"
4. Você teve algumas infecções de ouvido? Infecções da boca?"
5. Existe rouquidão associada à massa?"
6. Há história familiar de câncer de tireoide?"
7. Há história anterior de irradiação do pescoço ou da glândula tireoide?"

Dor Ocular

A dor ocular pode ter várias causas. Faça ao paciente as seguintes perguntas:
1. Você consegue descrever a dor?
2. A dor começou de forma súbita?
3. A luz incomoda seus olhos?"
4. Sente dor ao piscar?"
5. Você tem sensação de corpo estranho no olho?"
6. Sente dor de cabeça?"
7. Sente dor quando movimenta os olhos?"
8. Sente dor acima da sobrancelha no mesmo lado?"
9. Faz uso de lentes de contato?"