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CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO LUCAS

CURSO DE ENFERMAGEM
MÁRCIO FERNANDES DA FONSECA
WALENCIO BRAZ

ESTUDO DE CASO

PORTO VELHO - RO
2017/2
CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO LUCAS
CURSO DE ENFERMAGEM

ESTUDO DE CASO

Trabalho apresentado na disciplina


de SUPERVISIONADO I, do 9º
período do Curso de Enfermagem
Noturno, da Faculdade São Lucas,
como requisito avaliativo de N1.

PORTO VELHO - RO
2017/2
SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 2

2 DESENVOLVIMENTO ............................................................................................. 4

2.1 IDENTIFICAÇÃO (HISTORICO DE ENFERMAGEM DO PACIENTE) .................. 4

2.2 FUNDAMENTACAO TEORICA ............................................................................. 4

2.2.1 Definição ............................................................................................................ 4

2.2.2 Etiologia.............................................................................................................. 4

2.2.3 Fisiopatologia ..................................................................................................... 5

2.2.4 Classificação ou tipos ......................................................................................... 5

2.2.5 Quadro clinico .................................................................................................... 6

2.2.6 Diagnóstico Médico ............................................................................................ 6

2.2.7 Tratamento ......................................................................................................... 8

2.2.8 Complicações ..................................................................................................... 9

2.2.9 Assistência de Enfermagem ............................................................................. 10

2.3 RESUMO DOS PROBLEMAS OU ALTERACOES IDENTIFICADOS ................. 12

2.4 ALTERNATIVAS OU PROPOSTA (INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM) .. 13

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 15

4 REFERENCIAS ...................................................................................................... 16
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1 INTRODUÇÃO

A dengue é um dos principais problemas de saúde pública no mundo. A


Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que entre 50 a 100 milhões de pessoas
se infectem anualmente, em mais de 100 países, de todos os continentes, exceto a
Europa. Cerca de 550 mil doentes necessitam de hospitalização e 20 mil morrem em
consequência da dengue. Em nosso país, as condições socioambientais favoráveis à
expansão do Aedes Aegypti possibilitaram a dispersão do vetor desde sua
reintrodução em 1976 e o avanço da doença. Essa reintrodução não conseguiu ser
controlada com os métodos tradicionalmente empregados no combate às doenças
transmitidas por vetores em nosso país e no continente (BRASIL, 2008).
Programas essencialmente centrados no combate químico, com baixíssima ou
mesmo nenhuma participação da comunidade, sem integração intersetorial e com
pequena utilização do instrumental epidemiológico mostraram-se incapazes de conter
um vetor com altíssima capacidade de adaptação ao novo ambiente criado pela
urbanização acelerada e pelos novos hábitos. Ao ser observado o primeiro sintoma,
deve-se buscar orientação médica no posto de saúde mais próximo (BRASIL, 2008).
A prevenção e as medidas de combate exigem a participação e a mobilização
de toda a comunidade a partir da adoção de medidas simples, visando a interrupção
do ciclo de transmissão e contaminação. Caso contrário, as ações isoladas poderão
ser insuficientes para acabar com os focos da doença. Na eventualidade de uma
epidemia de dengue numa comunidade ou município, há a necessidade de serem
executadas medidas de controle como o uso de inseticidas aplicados através de carro-
fumacê ou nebulização, para diminuir o número de mosquitos adultos transmissores
e interromper a disseminação da epidemia. Nessa oportunidade, a comunidade deve
cooperar com o processo de nebulização, mantendo as portas e janelas das casas ,
2abertas, de modo a permitir a entrada do inseticida (BRASIL,2008).
Depois de infectadas, as pessoas que apresentam dengue devem optar pela
reidratação oral que é uma medida importante e deve ser realizada durante todo o
período de duração da doença e, principalmente, da febre. O tratamento da dengue é
de suporte, ou seja, alívio dos sintomas, reposição de líquidos perdidos e manutenção
da atividade sanguínea. A pessoa deve manter-se em repouso, beber muito líquido
(inclusive soro caseiro) e só usar medicamentos prescritos pelo médico, para aliviar
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as dores e a febre. O maior problema da dengue se encontra na falta de higiene nas


residências e ambientes (BRASIL, 2008).
Sendo assim, o objetivo desse trabalho é fazer uma análise de estudo de caso
de um paciente com Dengue e as intervenções de enfermagem para o caso.
4

2 DESENVOLVIMENTO

2.1 IDENTIFICAÇÃO (HISTORICO DE ENFERMAGEM DO PACIENTE)

“X. C. D. L. 24 anos. Compareceu a unidade apresentando queixa de: artralgia,


mialgia, algia retroorbitral, febre, cefaleia, vermelhidão e prurido no corpo há 4 dias.
Ao exame: apresenta-se, febril, (38.2°C), normotenso, normocárdio, eupnéico,
levemente desidratado. Apresenta exantema manulopapular pruriginoso
generalizado. Durante a entrevista relatou que esteve em região rural há 10 dias”.

2.2 FUNDAMENTACAO TEORICA

2.2.1 Definição

A dengue é uma arbovirose com alto potencial de disseminação que pode levar
à epidemia. Dentre as doenças virais, a dengue é a que se constitui um problema
grave de saúde pública, sendo seu quadro clínico muito amplo, variando de forma
assintomática ou não, até formas graves e letais (TAUIL, 2002).

2.2.2 Etiologia

O vírus da dengue pertence à família Flaviridae, do gênero Flavivirus e


apresenta quatro sorotipos (COSTA et al., 2009):
 Vírus (DENV1);
 Vírus (DENV2);
 Vírus (DENV3) e;
 Vírus (DENV4)
O vírus da dengue é um RNA-vírus de faixa simples, cujo genoma se reúne em
três proteínas estruturais, sendo elas: a proteína C (capsídeo) a proteína M
(membrana) e a proteína E (envelope), além de outras setes proteínas não estruturais.
Pois o genoma do vírus é envolto por uma membrana lipídica, recoberta pela proteína
E. Sendo que as propriedades biológicas do vírus da dengue estão relacionadas com
tal proteína, que possibilita a ligação do vírus aos receptores celulares. Ainda existe
variação desta proteína E com o vírus da dengue, inclusive no epítopo (parte menor
do antígeno), onde contém antígenos que determinam a resposta imune e a proteção
5

contra o vírus da dengue em humanos. Tal importância é que define a classificação


do vírus em sorotipos (BRICKS, 2004).
O mosquito transmissor da dengue é o Aedes aegypti, que possui origem
africana e se adaptou a ambientes urbanos, principalmente em áreas tropicais
(BARRETO, TEIXEIRA, 2008). Como na maioria dos mosquitos, o vetor da dengue é
holometábolo, passando por quatro fases, que são de ovo, larva e pupa, até chegar
ao mosquito adulto (EIRAS, 2005). O A. aegypti prefere criadouros artificiais que
contenham água, onde pode haver a proliferação de larvas e pupas. Pois conforme
Torres et al. (2005), ele tem sido encontrado em lugares onde retém-se água limpa e
parada, como pneus, garrafas, pratos de vasos de planta, calhas entupidas e outros.
Porém, ele também é facilmente encontrado em locais de maior densidade
populacional (SOUZA, 1999). O Ministério da Saúde descreve o referido mosquito
como sendo de cor preta com listras brancas, tanto nas pernas como no corpo, mas
a fêmea da espécie é que transmite a doença e costuma picar nas primeiras horas da
manhã ou final da tarde (BRASIL, 2008).

2.2.3 Fisiopatologia

O mosquito infectado pica o homem. O vírus se dissemina pelo sangue; e,


consequentemente se instala sobre o tecido. A multiplicação do vírus sobre o tecido
provoca inflamação dos vasos, e o sangue passa circular mais lentamente. Com a
circulação mais lenta, é comum que os líquidos do sangue extravasem os vasos e,
com isso, o sangue torna-se mais espesso. O sangue espesso pode coagular dentro
dos vasos, provocando trombos. Além disso, a circulação lenta prejudica a oxigenação
e a nutrição ideal dos órgãos. Com o tempo, se não houver tratamento específico,
pode haver um choque circulatório, o sangue deixa de circular, os órgãos ficam
prejudicados e podem parar de funcionar, levando à morte.

2.2.4 Classificação ou tipos

De acordo com Brasil (2002), o Ministério da saúde preconiza um protocolo de


atendimento ao caso suspeito de dengue (todo paciente com febre de até 7 dias,
acompanhado de dois ou mais dos achados: cefaleia, dor retro orbitária, mialgia,
artralgia, prostação e exantema) baseado na classificação, de acordo com a clínica e
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exames complementares, em grupos de gravidade progressiva (A, B, C e D), de modo


a providenciar tratamento adequado para cada grupo. Este artigo priorizará o manejo
dos casos mais graves (C e D). Como resumo:
– Grupo A: sem sangramento ou sinais de alarme; hematócrito normal. Unidade
de atenção primária. Tratar com hidratação oral.
– Grupo B: sangramento espontâneo ou prova do laço positiva; hematócrito 10-
20% acima do basal (ou Ht>38%). Unidade de atenção secundária com leito de
observação. Iniciar com hidratação oral, caso falha, fazer hidratação venosa.
– Grupo C: “sinais de alarme” e/ou derrames cavitários. Unidade de atenção
terciária com leito de internação. Hidratação venosa.
– Grupo D: choque. Unidade de atenção terciária em leito de terapia intensiva.
Hidratação venosa.

2.2.5 Quadro clinico

De acordo com BRASIL (2017), a infecção por dengue pode ser assintomática
ou causar doença cujo espectro inclui desde formas oligossintomáticas até quadros
graves com choque (com ou sem hemorragia), podendo evoluir para o óbito.
Normalmente, a primeira manifestação da dengue é a febre alta (39° a 40°C)
de início abrupto que geralmente dura de 2 a 7 dias, acompanhada de dor de cabeça,
dores no corpo e articulações, prostração, fraqueza, dor atrás dos olhos, erupção e
prurido cutâneo. Perda de peso, náuseas e vômitos são comuns. Nessa fase febril
inicial da doença pode ser difícil diferenciá-la de outras doenças febris, por isso uma
prova do laço positiva aumenta a probabilidade de dengue.
No período de diminuição ou desaparecimento da febre, geralmente entre o 3º
e 7º dia da doença alguns casos irão evoluir para a recuperação e cura da doença,
porém outros podem apresentar sinais de alarme, evoluindo para forma graves da
doença.

2.2.6 Diagnóstico Médico

O diagnóstico descrito a seguir é conforme Brasil (2002):


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No primeiro momento é realizado o exame físico geral: ectoscopia; PA em duas


posições (sentado/deitado e em pé) e pulso; temperatura; ritmo respiratório; e
hidratação.
Depois é feito o exame físico específico, como: pele - manifestações
hemorrágicas, turgor, coloração; segmento torácico: pesquisa de derrame
pleural/pericárdico; segmento abdominal: pesquisa de hepatomegalia, dor e ascite;
neurológico: orientado pela história clínica, nível de consciência, sinais de irritação
meníngea.
Por último deve ser realizado a prova do laço: que é um teste feito seguindo os
seguintes passos: desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma área ao redor do
polegar) no antebraço da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada); calcular o valor
médio = (PAS+PAD)/2 ; insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter
por cinco minutos; contar o número de petéquias no quadrado. Ao final é considerado
positivo para dengue se houver mais de 20 petéquias;
Esse teste é importante para a triagem de pacientes com potencial alteração
da permeabilidade vascular e não há contra-indicações em doenças crônicas (DM,
HAS, etc.).
Os dados de anamnese e exame físico serão utilizados para estadiar os casos
e para orientar as medidas terapêuticas cabíveis. É importante lembrar que a dengue
é uma doença dinâmica, o que permite que o paciente evolua de um estágio a outro
rapidamente.
O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce de
sinais de alerta, do contínuo monitoramento e re-estadiamento dos casos e da pronta
reposição hídrica. Com isso torna-se necessária a revisão da história clínica,
acompanhada do exame físico completo a cada reavaliação do paciente, com o devido
registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento, cartão de
acompanhamento).
A confirmação laboratorial é orientada de acordo com a situação
epidemiológica:
– Em períodos não epidêmicos: solicitar o exame em todos os casos suspeitos;
– Em períodos epidêmicos: solicitar o exame conforme a orientação da
vigilância epidemiológica; é preciso solicitar sempre para gestantes (diagnóstico
diferencial com rubéola);
8

Há também os exames inespecíficos, como o hematócrito, hemoglobina,


plaquetas e leucograma, sendo recomendado para pacientes que se enquadrem nas
seguintes situações: gestantes; idosos (>65 anos); hipertensão arterial, diabete melito,
DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença
renal crônica, doença severa do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica e
doenças auto-imunes; coleta no mesmo dia e resultado em até 24 horas.
Conforme Csvlab (2017), diante das limitações dos métodos acima surge a
necessidade da realização de um diagnóstico que possibilite uma confirmação
precoce da infecção pelo vírus da dengue logo após o início dos sintomas, e que este
teste seja de fácil e rápida realização, apresentando alta sensibilidade e especificidade
diagnóstica. O teste de detecção do antígeno NS1 do vírus da dengue apresenta uma
excelente correlação com a replicação viral e permite uma detecção mais precoce do
vírus (24 horas após o início dos sintomas), além de ser encontrado nas infecções
primárias e secundárias.
Atenção: os sinais de alerta e agravamento do quadro costumam ocorrer na
fase de remissão da febre

2.2.7 Tratamento

De acordo com ABEn (2017) não há tratamento específico para a dengue, o


que o torna eminentemente sintomático ou preventivo das possíveis complicações. As
drogas antivirais, o interferon α e a gamaglobulina, testados até o momento, não
apresentaram resultados satisfatórios que subsidiem sua indicação terapêutica.
O médico e o enfermeiro deve tratar os sintomas (dores de cabeça e no corpo)
com analgésicos e antitérmicos (paracetamol e dipirona). Devem ser evitados os
salicilatos, como o AAS e a Aspirina, já que seu uso pode favorecer o aparecimento
de manifestações hemorrágicas.
De acordo com Pacheco (2015) é importante também que o paciente fique em
repouso e ingira bastante líquido. Já os pacientes com febre hemorrágica do dengue
(fhd) devem ser observados cuidadosamente para identificação dos primeiros sinais
de choque, como a queda de pressão. O período crítico ocorre durante a transição da
fase febril para a sem febre, geralmente após o terceiro dia da doença. A pessoa deixa
de ter febre e isso leva a uma falsa sensação de melhora, mas em seguida o quadro
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clínico do paciente piora. Em casos menos graves, quando os vômitos ameaçarem


causar desidratação, a reidratação pode ser feita em nível ambulatorial.
A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) alerta que alguns dos sintomas da
dengue só podem ser diagnosticados por um médico.

2.2.8 Complicações

Conforme Pacheco (2015), a doença pode evoluir para dengue hemorrágica,


cuja apresenta os mesmos sintomas de dengue clássica. A diferença é que a febre
diminui ou cessa após o terceiro ou quarto dia da doença e surgem hemorragias em
função do sangramento de pequenos vasos na pele e nos órgãos internos. Os sinais
de alerta:
 Dores abdominais fortes e contínuas
 Vômitos persistentes
 Pele pálida, fria e úmida
 Sangramento pelo nariz, boca e gengivas
 Manchas vermelhas na pele
 Comportamento variando de sonolência à agitação
 Confusão mental
 Sede excessiva e boca seca
 Dificuldade respiratória
 Queda da pressão arterial.
Na dengue hemorrágica, o quadro clínico se agrava rapidamente,
apresentando sinais de insuficiência circulatória. A baixa circulação sanguínea pode
levar a pessoa a um estado de choque. Embora a maioria dos pacientes com dengue
não desenvolva choque, a presença de certos sinais alerta para esse quadro:
 Dor abdominal persistente e muito forte
 Mudança de temperatura do corpo e suor excessivo
 Comportamento variando de sonolência à agitação
 Pulso rápido e fraco
 Palidez
 Perda de consciência.
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A síndrome de choque da dengue, quando não tratada, pode levar a pessoa à


morte em até 24 horas. De acordo com estatísticas do Ministério da Saúde, cerca de
5% das pessoas com dengue hemorrágica morrem.
Não há um tratamento específico para a dengue hemorrágica. É importante
apenas tomar muito líquido para evitar a desidratação. Caso você esteja com dores
e febre, pode ser receitado algum medicamento antitérmico, como o paracetamol. Em
alguns casos, é necessária internação para hidratação endovenosa e, nos casos
graves, tratamento em unidade de terapia intensiva.
Pacientes com dengue hemorrágica devem evitar medicamentos a base de
ácido acetilsalicílico (aspirina) ou que contenham a substância associada. Outros anti-
inflamatórios não hormonais (diclofenaco, ibuprofeno e piroxicam) também devem ser
evitados. O uso dessas medicações pode aumentar o risco de sangramentos. No caso
da dengue hemorrágica, outros cuidados podem ser tomados, como:
 Uma transfusão de sangue ou plaquetas pode corrigir os problemas de
sangramento
 Soro ou eletrólitos intravenosos para corrigir o desequilíbrio de eletrólitos
 Oxigenoterapia para tratar um nível excessivamente baixo de oxigênio no
sangue
 Reidratação com soro intravenoso para tratar a desidratação
 Cuidados assistenciais em uma unidade/ambiente de tratamento intensivo.
A síndrome de choque da dengue é a complicação mais séria da dengue
hemorrágica, se caracterizando por uma grande queda ou ausência de pressão
arterial, acompanhado de inquietação, palidez e perda de consciência. Uma pessoa
que sofreu choque por conta da dengue pode sofrer várias complicações neurológicas
e cardiorrespiratórias, além de insuficiência hepática, hemorragia digestiva e derrame
pleural. Além disso, a síndrome de choque da dengue não tratada pode levar a óbito.

2.2.9 Assistência de Enfermagem

De acordo com Brasil (2002) esses pacientes devem ser atendidos


preferencialmente nas unidades de atenção básica por enfermeiros e médicos.
a) Hidratação oral: Calcular o volume de líquidos de 60 a 80ml/kg/dia, sendo um
terço com solução salina e iniciando com volume maior. Para os dois terços
restantes, orientar a ingesta de líquidos caseiros (água, sucos de frutas, soro
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caseiro, chás, água de coco, etc.), utilizando-se os meios mais adequados à


idade e aos hábitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia.
Por exemplo, para um adulto de 70kg, orientar:
– 1º dia: 80ml/kg/dia ≅ 6,0L:
 Período da manhã: 1l de SRO e 2l de líquidos caseiros;
 Período da tarde: 0,5l de SRO, 1,5l de líquidos caseiros e;
 Período da noite: 0,5l de SRO e 0,5l de líquidos caseiros;
– 2º dia: 60ml/kg/dia ≅ 4,0l, distribuídos ao longo do dia, de forma semelhante:
A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação, mas
administrada de acordo com a aceitação do paciente;
Não existe contra-indicação formal para o aleitamento materno;
b) Sintomáticos em casa
b.1. Antitérmicos e analgésicos O uso de antitérmicos é recomendado para
todos os pacientes com febre, principalmente para crianças menores de dois anos que
tenham risco de convulsões:
• Dipirona:
– Crianças – 1 gota/kg até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso e
idade);
– Adultos – 20 a 40 gotas ou 1 comprimido (500mg) até de 6/6 horas;
• Paracetamol:
– Crianças – uma gota/kg até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso
e idade);
– Adultos – 20 a 40 gotas ou um comprimido (500mg a 750mg) até de 6/6 horas;
• Em pacientes de risco (crianças com convulsão febril, adultos com ICC grave,
etc.) em que não há resposta satisfatória à terapia antitérmica, com apenas um
medicamento, pode-se utilizar dipirona e paracetamol alternadamente a cada quatro
horas;
c) Orientar sobre os sinais de alerta;
d) Retornar no primeiro dia sem febre sempre que possível para a população
geral e obrigatoriamente para os pacientes nas situações especiais mencionadas
acima. Para verificar a possibilidade de dengue hemorrágica.
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2.3 RESUMO DOS PROBLEMAS OU ALTERACOES IDENTIFICADOS


Tabela de diagnóstico de enfermagem:
Sintomas e Sintoma Diagnóstic Planejament Intervençõe Avaliação
Sinais do se o de o s
paciente sinais de enfermage
Dengue m
na
Literatur
a
Artralgia Artralgia Artralgia Explicar as Reduzir os Induzir o
(dores causas das esforços paciente a
articulações dores. físicos e descansar
) Orientar a descansar. e ter uma
manter boa
repouso ingestão
nutricional
e hídrica.
Mialgia Mialgia Mialgia Explicar as Reduzir os Induzir o
(dores causas das esforços paciente a
musculares dores. físicos e descansar
) Orientar a descansar e ter uma
manter boa
repouso ingestão
nutricional
e hídrica.
Febre Febre
38,2°C,
Cefaleia Cefaleia
Vermelhidã
oe
Prurido no Prurido
corpo há 4 cutâneo
dias
13

Levemente Déficit de Planejar uma Explicar para Perda de


desidratado volume meta de não confiar peso, pele,
liquido ingestão na sede mucosa
líquida d eno como hipocorada
mínimo 2 L indicador de .
de líquido por necessidade
dia. de líquido,
considerar
perdas de
líquidos
adicionais.
como
vômitos,
diarreia e
febre

2.4 ALTERNATIVAS OU PROPOSTA (INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM)

Fazer o exame físico geral: ectoscopia; PA em duas posições (sentado/deitado


e em pé) e pulso; temperatura; ritmo respiratório; e hidratação. Depois é feito o exame
físico específico, como: pele - manifestações hemorrágicas, turgor, coloração;
segmento torácico: pesquisa de derrame pleural/pericárdico; segmento abdominal:
pesquisa de hepatomegalia, dor e ascite; neurológico: orientado pela história clínica,
nível de consciência, sinais de irritação meníngea.
Por último deve ser realizado a prova do laço: Ao final é considerado positivo
para dengue se houver mais de 20 petéquias. Pode pedir também o teste de detecção
do antígeno NS1 do vírus da dengue apresenta uma excelente correlação com a
replicação viral e permite uma detecção mais precoce do vírus (24 horas após o início
dos sintomas), além de ser encontrado nas infecções primárias e secundárias.

5.4 AÇÕES IMPLEMENTADAS OU RECOMENDADAS


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O enfermeiro ou médico pode fazer as orientações, para o resultado positivo


da dengue. Além de recomendar hidratação oral e o uso de antitérmicos para diminuir
a febre, como a dipirona: 20 a 40 gotas ou 1 comprimido (500mg) até de 6/6 horas;
orientar sobre os sinais de alerta de dengue hemorrágica e pedir para o paciente
retornar no primeiro dia sem febre sempre que possível
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3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O desenvolvimento deste estudo de caso permitiu um aprendizado positivo,


propiciando melhora da capacidade de reflexão crítica e conduzindo a assistência
para uma prática mais científica e menos intuitiva.
No decorrer do trabalho foram encontradas algumas dificuldades, tais como: o
processo de elaboração dos diagnósticos/intervenções de enfermagem visando
adequá-las às necessidades do paciente, com base na literatura específica.
16

4 REFERENCIAS

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<http://www.aben.com.br/dengue6.html>. Acesso em 19 set. 2017.

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BARRETO, M. L.; TEIXEIRA, M G. Dengue no Brasil: Situação epidemiológica e


contribuições para uma agenda de pesquisa. Estudos Avançados, Brasília, v. 22,
n.64, p. 53- 72, 2008.

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17

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