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Incontinência Urinária

no Homem

Fabrício B. Carrerette
Ronaldo Damião

Resumo tes têm surgido com resultados satisfatórios.


A incontinência urinária tem grande impacto
A principal causa de incontinência urinária
negativo na qualidade de vida do homem e deve
no homem está relacionada ao tratamento do ser sempre tratada e nunca negligenciada
câncer de próstata localizado por cirurgia ra-
dical. O câncer de próstata é o mais prevalente PALAVRAS-CHAVES: Saúde do homem;
no homem e o diagnóstico precoce vem sendo Incontinência urinária; Câncer de próstata.
cada vez mais realizado; o tratamento padrão
com prostatectomia radical é uma das cirurgias Introdução
mais realizadas pelos urologistas e uma das suas A incontinência urinária no homem está
consequências é a incontinência urinária. A in- muito relacionada com a idade e com as alte-
continência pós-prostatectomia está relacionada rações que se desenvolvem na próstata sejam
à lesão esfincteriana na maioria dos pacientes, elas benignas, como a hiperplasia benigna da
entretanto alterações como a hiperatividade próstata (HPB) ou malignas como o câncer de
do detrusor, a baixa complacência vesical e a próstata. A principal causa de incontinência
obstrução infravesical podem ser responsáveis urinária no homem é a lesão iatrogênica dos
isoladamente ou em associação com a lesão esfíncteres urinários durante a cirurgia para
esfincteriana. O diagnóstico é clínico e con- tratamento do câncer da próstata1.
firmado por exames complementares como a A incontinência urinária causa grande im-
urodinâmica, entretanto deve se esperar um pacto negativo na qualidade de vida do homem
tempo determinado, pois a recuperação da adulto e idoso. Um recente estudo realizado
continência é um processo lento. O tratamento em Nagoya, no Japão, com 7.316 familiares,
depende do diagnóstico preciso e pode ser não cuidadores de idosos, que preenchiam pela in-
cirúrgico, através de fisioterapia especializada e ternet um questionário com 22 questões sobre
drogas como os anticolinérgicos ou cirúrgico. O os cuidados com os idosos, observou-se que a
esfíncter artificial é o padrão ouro, entretanto incontinência urinária era o principal fator de
alternativas mais acessíveis aos nossos pacien- impacto psicológico negativo para o familiar

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cuidador e grande impacto negativo na quali- teriana e esclerose de colo vesical.
dade de vida do idoso. Além das dificuldades Em análise retrospectiva de 12 pacientes
pessoais que sofrem o homem e os cuidadores, incontinentes após cirurgia de prostatectomia
há os custos com a higiene, isolamento social e radical submetidos a estudo videourodinâmico,
distúrbios no sono2. observamos incontinência de esforço em sete
A incontinência urinária também está re- (58%), incontinência de urgência por esclerose
lacionada ao maior índice de queda e fraturas de colo vesical em dois (17%), incontinência
secundárias em pacientes idosos. mista em dois (17%), perda de complacência
Portanto este tema é de extrema importân- em um (8%) (Fig. 1).
cia e muito significativo para a nossa sociedade
que passa por mudanças profundas, principal- Diagnóstico
mente no que diz respeito à expectativa de vida Nos casos de incontinência pós-prosta-
e longevidade da população. tectomia radical, devemos considerar o tempo
necessário para a recuperação espontânea da
Etiopatogenia continência, pois é comum a perda imediata
O adenocarcinoma de próstata é o tumor do controle urinário durante semanas ou me-
mais frequente no homem adulto e a cirurgia ses após a cirurgia. Frequentemente, com seis
de prostatectomia radical é o tratamento padrão meses de pós-operatório, o controle urinário
para esta afecção. A incidência de incontinência alcança o seu patamar de estabilidade. Após este
urinária pós-prostatectomia é alta, variando de período, o homem que permanece com incon-
8 a 77%,3 fazendo desta, a causa mais frequente tinência deve ser detalhadamente investigado,
de incontinência urinária no homem adulto. A começando com história clínica completa e
incontinência causada pela cirurgia de prosta- exame físico minucioso, incluindo toque retal
tectomia radical pode ser decorrente de lesão e exames complementares como a dosagem do
esfincteriana, incontinência de esforço; de PSA, função renal e exame de urina para afastar
alteração no funcionamento da bexiga, incon- infecção urinária.
tinência de urgência; podem ocorrer as duas Embora a incontinência de esforço seja o
situações concomitantes, incontinência mista; tipo mais frequente após a cirurgia radical da
pode ocorrer perda da complacência vesical, próstata, devemos realizar o diagnóstico preciso,
e por fim, a incontinência pode ser decorrente pois o tratamento para esta alteração requer uma
de uma hiperatividade do detrusor secundária nova cirurgia com implante de dispositivos para
a uma obstrução infravesical (esclerose do colo obter a continência. Além do implante de dispo-
vesical, área de anastomose entre a uretra e a sitivo para incontinência ser um procedimento
bexiga). Estas situações podem estar associadas, cirúrgico complexo, alterações como detrusor
levando à incontinência mista com lesão esfinc- hiperativo ou baixa complacência vesical podem

Figura 1: Gráfico mostrando percentagem das alterações encontradas em 12 pacientes incon-


tinentes pós prostatectomia radical.

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afetar o resultado da cirurgia. Tratamento
Na figura 2, mostramos o exame de videou-
Nos casos de incontinência pós-prostatec-
rodinâmica de um paciente com incontinência
tomia radical, devemos iniciar o tratamento
urinária mista seis meses após cirurgia de
precocemente. A fisioterapia com exercícios
prostatectomia radical que também apresentava
para fortalecimento do assoalho pélvico pode
perda da complacência vesical. Neste caso, o
diminuir o tempo de recuperação esfincteria-
implante de dispositivo ou de esfíncter artificial
na, abreviando o período de incontinência e
isoladamente não seria capaz de curar a incon-
também auxiliando na resposta de tratamentos
tinência deste paciente e, pior, a obstrução que
futuros que porventura sejam necessários.
poderia resultar deste procedimento poderia
Agentes injetáveis, como colágeno e micro
levar a um quadro de deteriorização do trato
esferas, podem ser utilizados para provocar obs-
urinário superior podendo culminar com in-
trução uretral nos casos de lesão esfincteriana.
suficiência renal.
Os resultados a longo prazo não são animadores,
Nestes casos, exames complementares mais
principalmente pela absorção do agente injetado
detalhados como a urodinâmica ou até mesmo
e recidiva da incontinência4. O agente ideal
a videourodinâmica podem ser essenciais para
seria aquele que tivesse grande eficácia, fosse
orientar o tratamento ideal.
biocompatível, durável e que não migrasse; este
Embora menos frequente, a incontinên-
agente ainda não existe1.
cia urinária no homem adulto ou idoso pode
O esfíncter urinário artificial é o padrão
estar relacionada com a hiperplasia benigna
ouro para o tratamento da incontinência uri-
da próstata, esta afecção é tão frequente que
nária de esforço no homem. Ele começou a ser
pode ser encontrada em até 80% dos homens utilizado em 1973. Até o presente, já passou por
octogenários. inúmeras modificações, alcançando o modelo
O aumento prostático e a obstrução in- atualmente utilizado (AMS 800), desenvolvido
fravesical causada por este aumento pode pela American Medical Systems, Minnetonka,
levar ao quadro de hiperatividade do detrusor Minnesota, EUA. O seu alto custo e a comple-
secundária à obstrução. Esta hiperatividade é xidade da sua implantação e manipulação pelo
caracterizada por contrações involuntárias do paciente são os maiores obstáculos ao uso em
detrusor, às vezes, de forte intensidade, que larga escala deste dispositivo1.
podem provocar incontinência urinária de O esfíncter artificial é composto de três
urgência como mostra a figura 3. partes conectadas entre si. Um cuff, que é colo-
Muitos pacientes com HPB mesmo na cado em torno da uretra bulbar; um reservatório
vigência de tratamento clínico com alfa bloque- implantado na pelve e uma bomba colocada
adores e inibidores da 5-alfa-redutase podem no escroto. O cuff fica permanentemente cheio
apresentar, como complicação da progressão de líquido, comprimindo a uretra e formando
da doença, a incontinência urinária de urgên- assim o esfíncter artificial. Quando o paciente
cia como descrito acima. Em situações menos desejar urinar, ele acionará a bomba que fica no
frequente, entretanto mais grave, a progressão escroto e o líquido do cuff passa para o reserva-
da HPB pode levar à incontinência paradoxal, tório, abrindo-se e permitindo a passagem da
que é aquela decorrente de retenção urinária por urina (micção); o líquido volta a retornar para
obstrução infravesical com perda de urina por o cuff espontaneamente, o que leva cerca de um
transbordamento. Nestes casos, o tratamento é minuto. Se o paciente não conseguir esvaziar
urgente e a simples colocação de cateter vesical totalmente a bexiga neste tempo, pode acionar
resolve provisoriamente até o tratamento defi- imediatamente a bomba e o cuff se abre, por,
nitivo que pode ser a cirurgia. aproximadamente mais um minuto. É muito

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Figura 2: Videourodinâmica mostrando lesão esfincteriana e contrações involuntárias com
bexiga de baixa complacência em um paciente incontinente seis meses após uma cirurgia de
prostatectomia radical.

Figura 3: Videourodinâmica evidenciado forte contração involuntária do detrusor (alcan-


çando pressão de 170 cmH2O) e provocando perda urinária (setas vermelhas) em um paciente
com aumento prostático, HBP (setas azuis).

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importante salientar que os pacientes que neces- Conclusão
sitam deste procedimento geralmente são idosos
A incontinência urinária no homem é um
com comorbidades, assim, se necessitarem de
problema complexo que ainda necessita de
algum procedimento de cateterismo vesical após
avanços importantes. Embora o esfíncter artifi-
o implante do esfíncter, o cuff deve ser desativa-
cial seja o padrão ouro para o tratamento desta
do durante o tempo de cateterismo para evitar
alteração, alternativas viáveis existem em nosso
isquemia da uretra e complicações decorrentes.
meio para aliviar o sofrimento destes homens.
Esta desativação deve ser feita sempre por pro-
fissional experiente e habituado a lidar com o
esfíncter. Os resultados do esfíncter artificial são
Referências
muito bons, com índice de cura em torno dos 1. Craig V. Comiter. Male incontinence surgery
in the 21st century: past, present, and future.
80%, entretanto existem falhas e complicações; Current Opinion in Urology 2010, 20:302–308.
os índices de revisão são em torno de 8 a 45%
2. M Gotoh, Y Matsukawa, Y Yoshikawa, Y
e a retirada pode ser necessária em cerca de 7 a funahashi, M Kato, R Hattori. Impacto f
17% dos pacientes5. incontinence on the psychological burdenof
family caregivers. Neurourol Urodyn 2009; 28:
Devido à complexidade e ao alto custo 492-496.
do esfíncter artificial, outras alternativas vêm
3. H Christoph Klingler, Michael Marberger.
despertando o interesse dos urologistas. O Incontinence after prostatectomy: surgical
sling masculino é uma alternativa, embora não treatment options. Curr Opin Urol 2006; 16:
60-64.
funcione como um esfíncter, não possui a dinâ-
mica de se abrir sinergicamente com contração 4. Westney OL, Bevan-Thomas R, Palmer JL.
Transurethral collagen injections for male
do detrusor e posteriormente se fechar. O sling intrinsic sphincter deficiency. J Urol 2005: 174:
nada mais é do que a criação de uma obstrução 994-997.
uretral para evitar a perda constante de urina, e 5. Trigo-Rocha F, Gomes CM, Mitre AI, et al. A
a micção deve ser realizada com esforço vesical prospective study evaluating the efficacy of the
artificial sphincter AMS 800 for the treatment of
para vencer esta obstrução. O sling moderno postradical prostatectomy urinary incontinence
é baseado nos modelos descritos por Barry, and the correlation between preoperative
urodynamic and surgical outcomes. Urology
Kaufman e Kishev 6, 7, 8. Shaeffer e colaboradores 2008; 71: 85–89.
publicaram resultados animadores com o sling
6. Berry JL. New procedure for correction of
sub uretral masculino. Eles conseguiram sucesso urinary incontinence. A preliminary report. J
de 64% em 64 pacientes com incontinência uri- Urol 1961; 85:771–775.
nária grave com acompanhamento de 18 meses9. 7. Kaufman JJ. Urethral compression operations
No nosso meio, não conseguimos reproduzir for the treatment of ostprostatectomy
incontinence. J Urol 1973; 110:93–96
estes resultados.
8. Kishev SV. Suprapubic wad suspension.
O constritor periuretral desenvolvido por
Combined perineal-abdominal approach
Salvador Vilar e popularizado por João Luiz for correction of postprostatectomy urinary
Schiavini, professor de Urologia da UERJ, é uma incontinence. Urology 1978; 11:28–32.
alternativa nacional ao sling. Da mesma forma 9. Schaeffer AJ, Clemens JQ, Ferrari M, et al.
que o sling masculino, o constritor provoca mais The male bulbourethral sling procedure for
uma obstrução do que uma ação esfincteriana. postradical prostatectomy incontinence. J Urol
1998; 159:1510–1515.
Em um artigo recentemente publicado com
30 pacientes acompanhados por 42 meses em 10. João Luiz Schiavini, Ronaldo Damião, José
Anacleto Dutra de Resende Júnior, Maria
média, os autores encontraram 73,3% de con- Cristina Dornas, Danilo Souza Cruz Lima da
tinência social. A revisão do dispositivo foi ne- Costa, Cesar Borges Barros. Treatment of Post-
cessária em 4 casos, 4 pacientes tiveram erosão prostate Surgery Urinary Incontinence With
the Periurethral Constrictor: A Retrospective
do constritor e 3 casos de infecção necessitaram Analysis. Urology 2010. Volume 75, Issue 6,
de remoção completa do dispositivo. Pages 1488-1492.

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Abstract: incontinence. The diagnosis is made by clinical
anamnesis and confirmed by additional tests
The main cause of urinary incontinence such as urodynamics; the urologist should pay
in men is related to the treatment of localized attention to the fact that there is a time to regain
prostate cancer performed by every urologist. continence before the diagnosis of incontinen-
The number of radical prostatectomies is ce is done. Treatment depends on an accurate
increasing as long as early diagnosis is beco- diagnosis and may be surgical or not, by means
ming more frequent. One of its consequences of specialized physiotherapy and drugs such as
is urinary incontinence. Incontinence after anticholinergics. The artificial sphincter is the
prostatectomy is related to sphincter injury in gold standard treatment, however alternatives
most patients, however changes as detrusor more accessible to our patients has come up with
overactivity and low compliance bladder con- satisfactory results. Urinary incontinence has a
tributes to bad continence results. However major impact on the quality of men´s life and
these factors added to outlet obstruction may should always be treated and never neglected.
be responsible alone or in combination with KEY WORDS: Men’s Health; Prostate Can-
sphincter injury to post prostatectomy urinary cer; Urinary Incontinence.

Endereço para correspondência:


Setor de Urologia – HU Pedro Ernesto.
Av. 28 de setembro, 77/5º andar, Vila Isabel
Rio de Janeiro - RJ. CEP 20551-030
Telefones: (21) 2587-6223, (21) 2587-6222,
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