UNIVERSIDAD “CENTRAL DEL ECUADOR”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA MEDICINA
SEXTO SEMESTRE-HEE

HISTORIA CLINICA N°1

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: NN Edad: 53 años Fecha de Nacimiento: 21 de septiembre 1964

Sexo: Femenino Etnia: mestiza Estado Civil: Casada

Lugar Nacimiento: Quito, Pichincha. Lugar Residencia: Quito, Pichincha.

Instrucción: Superior Profesión: Parvularia Ocupación: ama de casa

Religión: católico. Ideas Políticas: Ninguna Número de Hijos: 1

Tipo condición de vivienda: Casa

-Número de Cuartos: 3

-Servicios sanitarios: Todo

RESUMEN DE LA CONDICION CLINICA

Paciente femenina de 53 años, internada desde hace 7 días en el área de medicina interna por presentar
hematuria macroscópica con antecedentes de ITU a repetición, que al examen físico se encuentra masa
pélvica dolorosa se considera posible neoplasia por antecedente de pérdida de peso importante, alza
térmica, disfagia, sensación de llenura precoz.

SUBJETIVO

Paciente proveniente nacida y residente en Quito. Habitualmente la paciente ha perdido el apetito por lo
que comía 1 o máximo dos veces al día, desde que el momento de ser internado se alimenta tres veces al
día, en cuanto a las micciones, son de tres a cuatro veces al día y tres en la noche, hace 10 días empezó a
orinar sangre, había presencia de ardor, la defecación una o dos veces al día, tienen dificultad para conciliar
el sueño y duerme de 3 a 4 horas ,a perdido alrededor de 50kg en los últimos 6 meses. No consume alcohol,
no tiene antecedentes de tabaco ni de drogas ilícitas, no realiza actividad física, refiere no tener tatuajes y
refiere alergias a la penicilina.

Refiere que la menarquia fue a los 12 años, su fecha de ultima menstruación fue en el 2008, ha tenido 1
gestaciones y 1 cesárea nunca uso ningún tipo de método anticonceptivo solo ha tenido una pareja sexual su
actual esposo. En cuanto a los antecedentes patológicos clínicos, la paciente indica haber sido diagnosticada
de fiebre reumática hace 41 años, ovario poli quístico hace 5 años, gastritis hace 1 año que fue tratada con
omeprazol, los antecedentes quirúrgicos, cesárea y ovariotomía

En sus antecedentes familiares encontramos que su padre tenía, hipertensión arterial de su madre padece
de hipertensión arterial y cardiopatía isquémica y una tía materna cáncer de útero

Las funciones mentales superiores se encuentran conservadas, la atención, memoria se encuentran dentro
de la normalidad, tiene un lenguaje adecuado lo que es compatible con un pensamiento correcto y no
presenta alucinaciones ni ilusiones, lo que se puede notar es una disminución de la voluntad, la paciente
refiere que no tiene ganas de hacer las cosas como antes, que no le interesa lo que pasa a su alrededor, que
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SEXTO SEMESTRE-HEE

a partir de una discusión con una compañera de trabajo ella tuvo que renunciar hace 6 meses se siente
triste la mayor parte del día esto mejora cuando su hijo llega del colegio , llora con facilidad.

FAMILIOGRAMA

OBJETIVO

La paciente se encuentra consiente, orientada en tiempo, espacio y persona, durante la se muestra triste, la
expresión decaída, presenta telangiectasias y presenta dolor a la digito presión a nivel frontal, no hace
contacto visual durante la conversación, se le nota distante. En el examen físico se palpa masa pélvica
dolorosa a la que la paciente comprime durante la entreviste y afirma que siente miedo de que sea un
cáncer .La paciente tiene dificultad al movilizarse.

ANALISIS

Luego de la entrevista en la paciente se puede evidenciar signos y síntomas de depresión, Tristeza

patológica, anhedonia, abulia ,pérdida de la confianza y autoestima ,trastornos del sueño, trastornos de la
conducta alimentaria que cumplen con criterios como el tiempo para poder diagnosticarla según los
criterios del CIE-10

PLAN

Educativo: se debe proporcionar información sobre el afrontamiento de problemas en el caso de ser positivo
el diagnóstico de cáncer, incentivar al paciente a que realice actividades o que retome su trabajo, se
recomienda higiene del sueño tener un horario de sueño, dormir en un lugar acogedor.

Diagnóstico: se debe confirmar o descartar diagnóstico de neoplasia, aplicación de test de Depresión de

Beck

Terapéutico: Considere el asesoramiento de psicología interconsulta a psicología, mas farmacoterapia para

el control del ánimo, yoga o un ejercicio que le incentiva, se aconseja compañía de la familia.

ANGELICA GIRON
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HISTORIA CLINICA N°2

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: NN Edad: 43 años Sexo: masculino

Preferencia Sexual: Homosexual pasivo Etnia: mestizo Estado Civil: soltero
Lugar Nacimiento: Loja. Lugar Residencia: Quito, Pichincha. Instrucción: secundaria
Profesión: estilista Religión: católico. Ideas Políticas: Ninguna

Número de Hijos: 0

Tipo condición de vivienda: Casa

-Número de Cuartos: 3

-Servicios sanitarios: Todo

RESUMEN DE LA CONDICION CLINICA

Paciente masculino de 43 años de edad, con antecedente de VIH positivo hace 7 años que hace 4 meses
abandona el tratamiento acude porque hace 15 días y sin causa aparente presenta dolor testicular 10/10

MOTIVO DE CONSULTA: dolor testicular más diarrea

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente masculino de 43 años de edad, con antecedente de VIH positivo hace 7
años que hace 4 meses abandona el tratamiento acude porque hace 15 días y sin causa aparente presenta
dolor testicular 10/10 acompañado de diarrea acuosa de 6 a 10 deposiciones diaria

SUBJETIVO

Paciente proveniente nacida y residente en Quito, homosexual con diagnóstico de VIH hace 7 años que hace
4 meses decide abandonar el tratamiento, antecedente de paperas en la infancia , paciente refiere que
desconoce patología de sus familiares, hábitos alimenticios normales 3 comidas diarias rico en proteínas no
frutas, abundantes bebidas dulces, alcohol ocasional, tabaco 1 al día, consumo de cocaína 2 veces al día
desde hace 4 años la última vez que lo consumió fue el día anterior a la entrevista, no realiza ningún
ejercicio físico

HISTORIA EDUCACIONAL

Ingresa al jardín a los 5años, no recuerda acontecimiento importantes en este, en la escuela se llevaba muy
bien con sus compañeras mujeres, los hombres le molestaban porque no le gustaba jugar al futbol, termino
el colegio a los 19 años perdió 3 el curso dice que le gustaba estudiar y tenía una buena relación con sus
compañeros y maestros, siguió en la academia belleza después de graduarse del colegio

HISTORIA PROFESIONAL /OCUPACIONAL

Trabaja desde los 17 años como vendedor de ropa en el negocio de su tío, desde los 20 años trabaja como
estilista disfruta su trabajo, desde hace 7 años el negocio propio en el que trabajan dos estilistas que
considera parte de su familia

HISTORIA FAMILIAR: paciente refiere que desde los 6 años sus papas le dejaron a vivir son su abuela
materna, tiene 2 hermanas que siempre vivieron con sus padres, su relación con ellos todo el tiempo fue

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fría, pero desde que cumplió 20 años que acepto abiertamente su homosexualidad ha tenido muchos más
conflictos por los que no mantiene contacto con familiares hace 10 años sus abuela murió paciente refiere
que perdió a su único familiar

FAMILIOGRAMA

FUNCIONES PSÍQUICAS

Paciente apático, agresivo. Niega alteraciones sensopercepciones, asegura que ha tenido más 500 parejas
sexuales en toda su vida, afirma que desde su diagnóstico ha tenido más de 70 parejas sexuales de las que
con la mayoría no usaba medidas de protección

Aspecto: hombre con ropa limpia vestido y maquillado de mujer, cabello largo ropa de colores
extravagantes, pasa maquillándose la mayor parte de la entrevista

Conciencia: consciente durante toda la entrevista Atención: tiende a prestar atención al entrevistador y al
entorno. Orientación: paciente orientada las tres esferas Memoria: conservada

Cálculo y Abstracción: conservado Conocimientos: conservados Realidad interna y externa: Conservada

Raciocinio: juicio alterado, piensa en que su enfermedad no es peligrosa y no le importa contagiar a otras
personas

OBJETIVO

SV: TA: 100/80 , FC: 100 ,SAT:91% ,FR:22 , Tº36.4

Paciente despierta, consciente, orientada en tiempo y espacio y persona, febril, deshidratada . Glasgow 15/
15, con pérdida de peso , dentadura en mal estado, dolor en testículo, presencia de manchas tanto en
abdomen como en espalda

ANÁLISIS

La infección por VIH o sida puede provocar desajustes y trastornos psicopatológicos por daño neuronal y
neurotoxicidad y por su fuerte componente social producto del estigma y el temor a la muerte cercana e
inevitable, que impacta la vida afectiva de las personas que viven con VIH sida, provocando devaluación
personal y social

ANGELICA GIRON
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Los rasgos de personalidad, los estilos de afrontamiento, las emociones negativas y las enfermedades
psicopatológicas antes y después del diagnóstico pueden permitir o no a los pacientes con VIH/sida, en
diferente grado, afrontar la enfermedad para lograr adaptación y bienestar. Las estrategias de
afrontamiento que indican mala adaptación se relacionan con mayores síntomas de depresión, sufrimiento y
dolor psíquico y la depresión crónica

CONSUMO DE SUSTANCIAS

MALA ADAPTACION

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HISTORIA CLINICA N°3

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: NN Edad: 22 años Sexo: femenino

Etnia: mestizo Estado Civil: unión libre Lugar Nacimiento: Manabi.

Lugar Residencia: Quito, Pichincha. (hace 20años) Instrucción: primaria

Profesión: Quehaceres domésticos Religión: católico. Ideas Políticas: Ninguna

Número de Hijos: 2

Tipo condición de vivienda: Casa arrendada

-Número de Cuartos: 3

-Servicios sanitarios: Todo

RESUMEN DE LA CONDICIÓN CLÍNICA

MOTIVO DE CONSULTA: dolor abdominal agudo

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 22 años refiere hace 2 días dolor epigástrico con un EVA 9/10 irradiación en cinturón,
no se modifica con cambio de posición se auto medica con lo que controlaba el dolor disminuyendo a un
EVA 5/10, se acompaña de nausea vómito, paciente en las últimas 24 horas presenta alza térmica de 38°

DIAGNÓSTICO: Pancreatitis Aguda Leve

TRATAMIENTO: Hidratación y analgesia (paracetamol 1gr)

SUBJETIVO

Paciente niega antecedentes clínicos y quirúrgicos, no refiere alergias conocidas, los antecedentes familiares
tío con Hipertensión arterial. Micción de 4 a 5 veces al día, defecatorio 1 vez cada dos días, alimentario: 2
veces al día en diferentes horarios, paciente niega consumo de alcohol, tabaco o drogas, los antecedentes
ginecoobstetricos: menarquia a los 13 años con ciclos irregulares con flujo abundante y cólicos menstruales
frecuentes ultima menstruación hace 1 año (por embarazo), inicio de vida sexual a los 13 años, 3 parejas
sexuales, 2 embarazos a termino

HISTORIA EDUCACIONAL

Ingresa a la escuela a los 5 años, no repite años, buena relación con sus compañeros. Ingresa al colegio a los
12 años, buena estudiante hace aproximadamente 4 años abandona el colegio en 5to curso por el motivo de
su embarazo

HISTORIA PROFESIONAL /OCUPACIONAL

ANGELICA GIRON
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CARRERA MEDICINA
SEXTO SEMESTRE-HEE

Trabaja desde los 8 años en restaurantes junto con su mamá, actualmente no trabaja por el nacimiento de
su segunda hija

HISTORIA FAMILIAR: La paciente refiere que su relación familiar no fue buena, a su padre no lo conoció no
sabe el nombre, su madre no compartía tiempo con ella por el trabajo, aunque había personas que no le
alcanzaba para darles de comer, a los 17 años tiene una hija , se separa del padre de su hija porque este era
casado y no se responsabilizó, a los 19 años conoce a su pareja actual y se va a vivir con el hace 3 meses
nace su hija de este compromiso

FAMILIOGRAMA

FUNCIONES PSÍQUICAS

Triste , normopsiquica, euprosexica,hipotimia,hipobulica,anhedonia y niega alteraciones sensopercepciones,

ideas suicidas pasivas por conflictos con el padre de su hija preocupación por no poder alimentar a la niña .

EXAMEN MENTAL

ASPECTO: Mujer con facies normales, consciente, orientada en tiempo lugar y persona, viste bata del
hospital limpia, buena higiene corporal, se muestra colaboradora. Observaciones específicas: mantiene
contacto visual con el entrevistador. Lenguaje corporal: adecuado y coherente con el lenguaje verbal,
conversa con su compañera de habitación, extraña a sus hijas.

PENSAMIENTO: Lógico, normopisquica, coherente

SENSOPERCEPCIÓN: normoestasia al momento del examen.

SENSORIO:

Conciencia: consciente durante toda la entrevista Atención: tiende a prestar atención al entrevistador y al
entorno. Orientación: paciente orientada las tres esferas Memoria: remota,reciente e inmediata
conservada

Cálculo y Abstracción: conservado Conocimientos: conservados Realidad interna y externa: Conservada

Raciocinio: Juicio,raciocinio y razonamiento conservados.

OBJETIVO

ANGELICA GIRON
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CARRERA MEDICINA
SEXTO SEMESTRE-HEE

SV: TA: 100/80 , FC: 100 ,SAT:91% ,FR:22 , Tº36.4

Paciente despierta, consciente, orientada en tiempo y espacio y persona, afebril, hidratada. Glasgow 15/15
(O4 V5 M6) Funciones mentales superiores conservadas. No existe atrofia de grupos musculares,
movimiento articular de 4 extremidades presentes, músculos tónicos, fuerza 5/5 en las cuatro
extremidades, reflejos profundos ++/++ en miembros superiores e inferiores, no reflejos patológicos, reflejo
plantar indeterminado. Sensibilidad superficial conservada, marcha conservada, no se observa inestabilidad
o anormalidades a la bipedestación

ANÁLISIS

Reacción de ajuste normal la paciente demuestra mecanismos de afrontamiento normales maneja

adecuadamente la ansiedad provocada por estar internada, capacidad adecuada de estar sola, capacidad de
establecer relaciones personales adecuadas, controla de manera satisfactoria del dolor hay preocupación
natural por el cuidado de su hija. La marcada diferencia de edad que existe con las parejas que ha tenido se
puede considerar analizar que podría estar ligada a necesidades psicológicas por ausencia del padre, aunque
este no es considerado un trastorno médico o psicológico

PLAN: TERAPÉUTICO

Analgesia para controlar el dolor

La paciente no recibe ningún tipo de psicoterapia, ni psicofármacos.

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HISTORIA CLINICA N°4

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: NN Edad: 59 años Sexo: masculino

Etnia: mestizo Estado Civil: casado Lugar Nacimiento: Salcedo, Cotopaxi

Lugar Residencia: Quito, Pichincha Instrucción: primaria incomp Profesión: trabajo con aluminios
Religión: católico. Ideas Políticas: Ninguna

Número de Hijos: 2

Tipo condición de vivienda: Casa arrendada

-Número de Cuartos: 4

-Servicios sanitarios: Todo

RESUMEN DE LA CONDICIÓN CLÍNICA

MOTIVO DE CONSULTA: dolor de 2 de hombro derecho

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 59 años de edad ingresa por paresia de 2 meses de evolución, no se modifica con
cambios de temperatura, se considera que es una paresia focal a causa metabólicas por de la resección
intestinal se encuentra hipopotasemia e hipocalcemia, refiere que ha perdido aproximadamente 20 libras
en menos de un mes

DIAGNÓSTICO: paresia focal

TRATAMIENTO: control de electrolitos, calcitriol paracetamol 1 gramo intravenoso,

SUBJETIVO

Paciente con antecedentes que hace 18 años se realiza resección intestinal secundaria a isquemia
mesentérica antecedente de colecistectomía , no refiere alergias conocidas, los antecedentes familiares tío
con Ca de estómago Micción de 5 veces al día, de 7 a 10 en la noche defecatorio 1 vez al día , alimentario: 2
veces al día en diferentes horarios comida abundante o calentada, paciente con consumo de alcohol de larga
data desde los 12 años 3 días seguidos hasta llegar al embriagues, padecía amnesia lagunar tras el consumo,
se portaba agresivo con esposa, no consume alcohol desde que está internado en esta casa de salud
paciente niega consumo de tabaco o drogas como antecedentes familiares de importancia Ca de estómago
en su hijo mayor

Historia Educacional

Ingresa a la escuela a los 5 años, en la que estuvo hasta 5to año de educación básica no le gustaba estudiar
por lo que repitió 3 er año, se retiró de la escuela por falta de recursos económicos

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HISTORIA PROFESIONAL /OCUPACIONAL

Trabaja desde 12 años hasta los 18 años como ayudante de carpintería no se sentía cómodo con su trabajo ,
tuvo problemas con un compañero de trabajo que incluso llego a golpearlo después de haber tomado , por
lo que este lo denuncio actualmente trabajo en manejo de aluminio y vidrio negocio propio y trabaja solo
no se siente satisfecho con su trabajo porque no le da grandes ganancias, la desesperación de que el dinero
no le alcance lo llevo a empezar a tomar, paciente refiere que toma para sentirse mejor por no tener lo que
otros tienen y que el dinero no le alcance para darle todo a su familia

HISTORIA FAMILIAR: el paciente refiere que su padre murió cuando él tenía 3 años du madre migro a quito
por lo que hasta los 6 años vivió con sus tíos asevera que su relación familiar no fue buena, ya que sentía la
preferencia de sus tíos por sus hijos, a los 6 años su madre le lleva a vivir a quito, convive con su padrastro
el que es agresivo , hasta los 18 años cuando se casa y va a vivir a casa de sus suegros con los que tiene una
buena relación dice fueron los padres que nuca tuvo por lo que sufrió mucho con su muerte hace 6 meses ,
tiene 4 hijos con los que tiene una buena relación

FAMILIOGRAMA

FUNCIONES PSÍQUICAS

Preocupado por falta de dinero y dependencia al alcohol, normopsiquica, euprosexica, hipotimia, hipobulica,
anhedonia y niega alteraciones sensopercepciones, agresivo tras consumo de alcohol, solitario, le
desagradala compañía de la gente.

EXAMEN MENTAL

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CARRERA MEDICINA
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ASPECTO: hombre con facies algicas, consciente, orientado en tiempo lugar y persona, viste bata del
hospital limpia, buena higiene corporal, se muestra colaborador. Observaciones específicas: mantiene
contacto visual con el entrevistador, Lenguaje corporal: adecuado y coherente con el lenguaje verbal,
manifiesta malestar por la actitud de su compañero de habitación que grita y se queja. Pensamiento lógico,
normopisquica, coherente sensibilidad conservada

SENSORIO:

Atención: tiende a prestar atención al entrevistador y al entorno., Orientación: paciente orientada las tres
esferas, Memoria: conservada dificultad para recordad nombre de sus hijos, y nietos, Cálculo y
Abstracción: conservado, Realidad interna y externa: Conservada Raciocinio: Juicio,raciocinio y
razonamiento conservados.

OBJETIVO

SV: TA: 120/80 , FC: 98 ,SAT:91% ,FR:20 , Tº36.8

Paciente alerta orientada en las tres esferas, Glasgow 15/15 Funciones mentales superiores conservadas,
fuerza muscular conservada 4/5 en 4 extremidades, hipotónico, ausencia de signos meníngeos, dolor en
hombro derecho con EVA 8/10

ANÁLISIS

El paciente padece de un consumo nocivo de alcohol, ya que a consecuencia de esto ha tenido daño
orgánico, consume grandes cantidades de alcohol que llegan a la embriagues esto le trae lo que aumenta su
agresividad con las personas.

Consumo Perjudicial: El diagnóstico requiere que se haya afectado la salud mental o física del que consume
la sustancia. El paciente cumple con los criterios : consumo superior a los 12 meses, Consumo recurrente de
alcohol, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo,Problemas legales repetidos
relacionados con el alcohol, Consumo continuado del alcohol, a pesar de tener problemas sociales continuos
o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos del alcohol

PLAN:

Educacional: terapias conductuales, enseñar habilidades para manejo el estrés y cómo cambiar los
pensamientos que le llevan a querer beber, a identificación de los pros y los contras

Diagnóstico : aplicar encuesta AUDIT, evaluación familiar, ECO hepático

Terapéutico: tratamiento conductivo conductual, recomendación de interconsulta con psiquiatría ,

paracetamol o tramador para el dolor, benzodiacepina para signos o síntomas de abstinencia, recomienda
apoyo de la familia .

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HISTORIA CLINICA N°5

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: NN Edad:30 años Sexo: femenino

Etnia: mestizo Estado Civil: divorciada Lugar Nacimiento: Cotacachi

Lugar Residencia: Quito, Pichincha Instrucción: secundaria Profesión: panaderia

Religión: católico. Ideas Políticas: Ninguna transfusiones: 1 hace 1 año

Número de Hijos: 1

Tipo condición de vivienda: Casa arrendada

-Número de Cuartos: 2

-Servicios sanitarios: Todo.

RESUMEN DE LA CONDICIÓN CLÍNICA

MOTIVO DE CONSULTA: parestesia del hemicuerpo izquierdo

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que desde hace aproximadamente 8 días presenta sensación de parestesias en hemicuerpo
izquierdo que inicia en cara y se extiende a brazo y pierna izquierda, no se modifica con cambios de
temperatura y se acompaña de cefalea nocturna que cede sin administración de fármacos, mareos, ,dolores
articulares en hombro y rodillas por lo que acude a médico particular quien diagnostica de polineuritis y
administra complejo B IM X 4 días, prednisona 20 mg tres veces al días , pregabalina 75 mg VO y diclofenaco
100 mg VO QD x 7 días, pero al aumentar sensación de adormecimientos en cara, mareo y dolor abdominal
epigástrico. Teniendo como causa aparente estrés, cansancio en trabajo y hogar, ya que hace un año regresa
de España el padre de su hija y trabajan juntos en una panadería, hace tres meses la paciente presenta ideas
suicidas acompañado de llanto fácil y sueño no reparador. Polaquiuria hace 10 días.

DIAGNÓSTICO

Adormecimiento en hemicuerpo izquierdo

Depresión

Hiperglicemia secundaria a la administración de corticoides

TRATAMIENTO

Hidratación y protector gástrico

SUBJETIVO

APP: Colon irritable diagnosticado hace 5 años toma medicación ocasional, con último episodio hace 1 mes.
Tendinitis en hombro izquierdo hace 4 años.

APQ: Legrado terapéutico por retención de placenta hace 12 años.

HABITOS:

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Micción: 4 a 5 veces al día

Defecatorio: 1 vez cada dos días

Alimentario: 2 veces al día en diferentes horarios

Tabaco: No refiere

Alcohol: Bebedor social

Drogas: No refiere

ALERGÍAS: No refiere

AGO:

FUM: 22/11/17

G :1; A:0 ; P:1 ; C:0 ; HV:1

PAP TEST: Hace 1 año y medio donde reportan leve infección

IVSA:15 AÑOS

Parejas sexuales: 2

ETS: Infección por virus del papiloma humano diagnosticado hace 4 años

APF: Padre fallece con diagnóstico de Diabetes.

HISTORIA EDUCACIONAL

Ingresa a la escuela a los 5 años, no repite años, buena relación con sus compañeros. Ingresa al colegio a los
11 años, buena estudiante, hace

HISTORIA PROFESIONAL /OCUPACIONAL

Trabaja desde los 14 años en distintos trabajos relacionados con su título, actualmente trabaja en panadería
propia con el padre de su hija.

HISTORIA FAMILIAR: La paciente refiere que su relación familiar no fue buena, y ella se independizó desde
los 12 años, a los 18 años tiene una hija y se va a vivir con el Padre de su hija por 6 años del que se separa a
causa de una infidelidad y después de esto él reside en Estados Unidos por 7 años y hace un año regresa a
Ecuador. Es la tercera de 5 hermanos.

FAMILIOGRAMA

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FUNCIONES PSÍQUICAS

Deprimida, normopsiquica, euprosexica,hipotimia,hipobulica,anhedonia y niega alteraciones

sensopercepciones, ideas suicidas pasivas por conflictos con el padre de su hija y estrés laboral.

EXAMEN MENTAL

ASPECTO: Mujer con facies deprimida, consciente, orientada en tiempo lugar y persona, viste ropa propia
limpia, buena higiene corporal, se muestra colaboradora, conación hipobulica, anhedonia. Observaciones
específicas: voz baja, no mantiene contacto visual con el entrevistador. Lenguaje corporal: adecuado y
coherente con el lenguaje verbal.

AFECTO: Hipertimia displacentera de tipo tristeza.

PENSAMIENTO: Lógico, normopisquica, coherente

SENSOPERCEPCIÓN: normoestasia al momento del examen.

OBJETIVO

SV: TA: 110/60 , FC: 78 ,SAT:92% ,FR:17 , Tº36.4

Paciente despierta, consciente, orientada en tiempo y espacio y persona, afebril, hidratada

EXAMEN NEUROLÓGICO

EG: 15/15 (O4 V5 M6)

Funciones mentales superiores conservadas

SISTEMA MOTOR: No atrofia de grupos musculares, movimiento articular de 4 extremidades presentes,

músculos tónicos, fuerza 5/5 en las cuatro extremidades, reflejos profundos ++/++ en miembros superiores
e inferiores, no reflejos patológicos, reflejo plantar indeterminado

SISTEMA SENSITIVO: Sensibilidad superficial conservada, marcha conservada, no se observa inestabilidad o

anormalidades a la bipedestación

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ANÁLISIS

EPISODIO DEPRESIVO MODERADO

En los episodios depresivos típicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una pérdida de la
capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad que lleva a una reducción
de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo

La paciente manifiesta un síndrome afectivo que corresponde a un episodio depresivo moderado porque
cumple con los siguientes síntomas y criterios del CIE 10: duración más de 2 semanas, más de 4 síntomas
característicos de depresión, la paciente presenta hipobulia, llanto fácil, ideas suicidas, hipertimia
displacentera ,anhedonia, sueño no reparador, cansancio, cefalea y síntomas somáticos de dolor como algias
articulares, polaquiuria, síntomas gástricos. Además dificultad para continuar realizando sus actividades
cotidianas.

PLAN

EDUCATIVO

Informar a los familiares y al paciente sobre la condición del paciente y comorbilidades, así como las
complicaciones que se pudieran presentar.

EXÁMENES

Realizar test de depresión

TERAPÉUTICO

Psicoterapia por el especialista

Psicofármacos como inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina

Sertralina con dosis terapéuticas de 50 a 200 mg/día por seis semanas para su efectividad y luego sostener
dichas dosis seis a nueve meses después de la recuperación.

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CARRERA MEDICINA
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HISTORIA CLINICA N°6

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:NN Edad: 32 Años Sexo: masculino

Etnia: mestizo Estado Civil: Soltero Lugar Nacimiento: Quito

Lugar Residencia: Quito Instrucción: superior (incompleta) Profesión: Estudiante

Religión: no refiere Ideas Políticas: Ninguno Número de Hijos: 0

Tipo condición de vivienda: casa

-Número de Cuartos: 5

-Servicios sanitarios: Todos

RESUMEN DE LA CONDICION CLINICA

MOTIVO DE CONSULTA: Diarrea de 15 días de evolución

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 32 años de edad, con diagnóstico de VIH hace 6 meses que abandono el
tratamiento retroviral hace 4 meses , presenta hace 15 días diarrea en un numero de 12 al día, sin alza
térmica, ni otros síntomas acompañantes

DIAGNÓSTICO: VIH

TRATAMIENTO: Metronidazol , remitidita, Retrovirales

SUBJETIVO

Paciente con antecedentes VIH diagnosticada hace 6 meses, no refiere alergias conocidas, los antecedentes
familiares tio materno con Hipertensión arterial, sus hábitos alimenticios son normales come 2 a 3 veces al
día, Micción de 3 a 6 veces al día dependiendo de la cantidad de agua consumida, defecatorio diarrea
acuosa los últimos 15 días con una frecuencia de 12 veces al día, paciente refiere consumo de alcohol todos
los viernes después de clase y en eventos especiales desde los 15 años, tabaco desde los 15 años 2 a 3 por
semana, drogas afirma haber probado cocaína a los 18 años pero no le gusto por lo que asegura no haberlo
consumido desde esa ves, asegura que no tiene conductas sexuales de riesgo que su única relaciones
sexuales sin protección han sido con su exprometida

Historia Educacional

Ingresa a la escuela a los 5 años, tenía una buena relación con sus compañeros y maestros en el jardín gano
un diploma por ser el mejor estudiante de su clasen la que estuvo hasta 5to año de educación básica no le
gustaba estudiar por lo que repitió 3 er año, se retiró de la escuela por falta de recursos económicos

HISTORIA PROFESIONAL /OCUPACIONAL

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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA MEDICINA
SEXTO SEMESTRE-HEE

Trabaja desde 12 años hasta los 18 años como ayudante de carpintería no se sentía cómodo con su trabajo ,
tuvo problemas con un compañero de trabajo que incluso llego a golpearlo después de haber tomado , por
lo que este lo denuncio actualmente trabajo en manejo de aluminio y vidrio negocio propio y trabaja solo
no se siente satisfecho con su trabajo porque no le da grandes ganancias, la desesperación de que el dinero
no le alcance lo llevo a empezar a tomar, paciente refiere que toma para sentirse mejor por no tener lo que
otros tienen y que el dinero no le alcance para darle todo a su familia

HISTORIA FAMILIAR: el paciente refiere que su padre murió cuando él tenía 3 años du madre migro a quito
por lo que hasta los 6 años vivió con sus tíos asevera que su relación familiar no fue buena, ya que sentía la
preferencia de sus tíos por sus hijos, a los 6 años su madre le lleva a vivir a quito, convive con su padrastro
el que es agresivo , hasta los 18 años cuando se casa y va a vivir a casa de sus suegros con los que tiene una
buena relación dice fueron los padres que nuca tuvo por lo que sufrió mucho con su muerte hace 6 meses ,
tiene 4 hijos con los que tiene una buena relación

FAMILIOGRAMA

FUNCIONES PSÍQUICAS

Triste , normopsiquica, euprosexica,hipotimia,hipobulica,anhedonia y niega alteraciones sensopercepciones,

ideas suicidas pasivas por conflictos con el padre de su hija preocupación por no poder alimentar a la niña .

ANGELICA GIRON
 UNIVERSIDAD “CENTRAL DEL ECUADOR”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA MEDICINA
SEXTO SEMESTRE-HEE

EXAMEN MENTAL

ASPECTO: hombre con facies algicas, consciente, orientado en tiempo lugar y persona, viste bata del
hospital limpia, buena higiene corporal, se muestra colaborador. Observaciones específicas: mantiene
contacto visual con el entrevistador, Lenguaje corporal: adecuado y coherente con el lenguaje verbal,
manifiest malestar por la actitud de su compañero de habitación que grita y se queja. Pensamiento lógico,
normopisquica, coherente sensibilidad conservada

SENSORIO:

Atención: tiende a prestar atención al entrevistador y al entorno., Orientación: paciente orientada las tres
esferas, Memoria: conservada dificultad para recordad nombre de sus hijos, y nietos, Cálculo y
Abstracción: conservado, Realidad interna y externa: Conservada Raciocinio: Juicio,raciocinio y
razonamiento conservados.

OBJETIVO

SV: TA: 120/80 , FC: 98 ,SAT:91% ,FR:20 , Tº36.8

Paciente alerta orientada en las tres esferas, Glasgow 15/15 Funciones mentales superiores conservadas,
fuerza muscular conservada 4/5 en 4 extremidades, hipotónico, ausencia de signos meníngeos, dolor en
hombro derecho con EVA 8/10

ANÁLISIS

El paciente padece de un consumo nocivo de alcohol, ya que a consecuencia de esto a tenido daño
orgánico, consume grandes cantidades de alcohol que llegan a la embriagues esto le trae lo que aumenta su
agresividad con las personas.

Consumo Perjudicial: El diagnóstico requiere que se haya afectado la salud mental o física del que consume
la sustancia. El paciente cumple con los criterios : consumo superior a los 12 meses, Consumo recurrente de
alcohol, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo,Problemas legales repetidos
relacionados con el alcohol, Consumo continuado del alcohol, a pesar de tener problemas sociales continuos
o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos del alcohol

PLAN:

Educacional: terapias conductuales, enseñar habilidades para manejo el estrés y cómo cambiar los
pensamientos que le llevan a querer beber, a identificación de los pros y los contras

Diagnóstico : aplicar encuesta AUDIT, evaluación familiar, ECO hepático

Terapéutico: tratamiento conductivo conductual, recomendación de interconsulta con psiquiatría,

paracetamol o tramador para el dolor, benzodiacepina para signos o síntomas de abstinencia, recomienda
apoyo de la familia .

ANGELICA GIRON
 UNIVERSIDAD “CENTRAL DEL ECUADOR”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA MEDICINA
SEXTO SEMESTRE-HEE

ANGELICA GIRON