Contracepção Hormonal e Sistema Cardiovascular
Hormonal Contraception and Cardiovascular System
Milena Bastos Brito, Fernando Nobre, Carolina Sales Vieira
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil
Resumo
A contracepção hormonal é o método mais utilizado
para prevenção de gestações não planejadas. A literatura
tem demonstrado associação entre risco cardiovascular e
uso de hormonioterapia. A fim de melhorar a orientação
contraceptiva para mulheres com fatores de risco para
doença cardiovascular, realizamos uma revisão da literatura
em relação ao assunto. Esta revisão descreve os dados mais
recentes da literatura científica acerca da influência dos
contraceptivos hormonais em relação a trombose venosa,
arterial e hipertensão arterial sistêmica, doenças cada dia mais
prevalentes na população feminina jovem.
Introdução
Os contraceptivos hormonais são o método reversível mais
utilizado pela população feminina brasileira (± 25%) para
planejamento familiar1 e consiste da associação entre um
estrogênio (em geral, etinilestradiol) e um progestagênio; ou
em apresentações de progestagênio isolado sem o componente
estrogênico. Estão disponíveis em diversas formulações e vias
de administração (oral, intramuscular, implantes subdérmicos,
transdérmica, vaginal e associado a sistema intrauterino). Agem
com a finalidade de bloquear a ovulação, ao inibir a secreção
dos hormônios folículo-estimulante e luteinizante; espessam o
muco cervical dificultando a passagem dos espermatozóides;
tornam o endométrio não receptivo à implantação e; alteram
a secreção e peristalse das trompas de falópio2.
Os efeitos dos hormônios sexuais femininos sobre o
sistema cardiovascular têm sido tema de bastante interesse
científico, porque os vasos sanguíneos são alvo dos efeitos
desses hormônios, uma vez que existem receptores
de estrogênio e progesterona em todas as camadas
constituintes dos vasos sanguíneos.
Palavras-chave
Anticoncepção, anticoncepcionais / contraindicações,
planejamento familiar, trombose venosa, doenças
cardiovasculares.
Correspondência: Milena Bastos Brito •
Av. dos Bandeirantes, 3900 - Campus Universitário - Monte Alegre - 14049-
900 - Ribeirão Preto, SP – Brasil
E-mail:milenabastos@usp.br, milenabastos22@yahoo.com.br
Artigo recebido em 30/10/09; revisado recebido em 27/01/10;
aceito em 23/03/10.
Vários estudos epidemiológicos têm demonstrado uma
associação clara entre o uso de contraceptivos orais combinados
(COC) e o aumento de risco para trombose venosa e arterial3-5.
Apesar de as tromboses venosas e arteriais possuírem alguns
fatores de riscos em comum para sua ocorrência, sabe-se que
a estase sanguínea e a hipercoagulabilidade representam os
principais fatores etiopatogênicos para o desencadeamento
do tromboembolismo venoso (TEV), enquanto a lesão do
endotélio representa a principal determinante da trombose
arterial (TA). Vale ressaltar que a TA é menos frequente na
idade reprodutiva que o TEV (1 caso de TA para cada 5-10
casos de TEV)6.
O objetivo desta revisão é a discussão dos principais efeitos
dos esteroides sexuais sobre os fatores de risco para doença
cardiovascular e expor as evidências científicas disponíveis
para prescrição dos métodos contraceptivos hormonais em
portadoras de trombose venosa e arterial e hipertensão arterial
sistêmica. A maioria dos artigos publicados sobre contracepção
e doenças cardiovasculares é de estudos observacionais
ou ensaios clínicos de desfechos intermediários, o que
diminui a força de evidência das recomendações; porém,
atualmente, são as melhores evidências disponíveis para
guiar a prática clínica. O conhecimento dessas informações
pelos cardiologistas é imperativo, já que muitas vezes são
eles que indicam ou contraindicam os métodos hormonais
para pacientes com risco cardiovascular a pedido dos
ginecologistas. A abordagem será feita de acordo com os
critérios de elegibilidade da Organização Mundial de Saúde
(OMS)7 (tab. 1).
Contracepção hormonal e trombose venosa
O etinilestradiol (EE) induz alterações significativas no
sistema de coagulação, culminando com aumento da
geração de trombina. Ocorre também aumento dos fatores
de coagulação (fibrinogênio, VII, VIII, IX, X, XII e XIII) e
redução dos inibidores naturais da coagulação (proteína S e
antitrombina), produzindo um efeito pró-coagulante leve8,9.
Esses efeitos são mais claramente observados em testes que
avaliam globalmente a hemostasia, que mostram resistência
adquirida à proteína C e aumento de geração de trombina10.
O risco de TEV é dependente da dosagem de EE. A alta
dosagem de EE (≥50 mcg) está associada a um aumento
de duas vezes no risco de TEV quando comparada à baixa
dosagem desse hormônio (<50 mcg)9,11,12. Recentemente,
publicou-se que as formulações contendo 20 mcg de EE
foram associadas menor risco trombótico (OR: 0,8; IC95%:
0,5-1,2) quando comparadas às preparações com 30 mcg de
EE, porém sem diferença significativa11.

Tabela 1 – Critérios de elegibilidade médica para os métodos
contraceptivos segundo a Organização Mundial de Saúde
Categoria Classificação Julgamento Clínico
Condição para a qual não há
Utilize o método em
1 restrição ao uso do método
quaisquer circunstância
contraceptivo.
Condição quando as vantagens
em utilizar-se o método Utilizar de modo geral o
2 pronunciada que previamente descrita entre os diferentes
geralmente superam aos riscos, método
teóricos ou provados.
Não é recomendado uso
Condição na qual os riscos,
do método, a menos que,
comprovados ou teóricos,
3 métodos mais adequados
geralmente superam as
não estejam disponíveis
vantagens do uso do método.
ou, não sejam aceitáveis.
Condição que representa um
risco de saúde inaceitável caso
4 Não utilizar o método
o método anticoncepcional
seja utilizado
Adaptada de WHO7.
Inicialmente, achava-se que a trombose era resultado
apenas da dose de estrogênio utilizado, o que culminou na
redução da dose de EE dos contraceptivos (de 150 mcg para
15-20 mcg). Porém, em 1995, demonstrou-se que COC
contendo progestagênios de terceira geração (gestodeno,
desogestrel) associavam-se a um risco duas vezes maior
de trombose do que os que continham progestagênios de
segunda geração (levonorgestrel)4,13. Dessa forma, o tipo
de progestagênio associado ao estrogênio, e não só a dose
deste último, tornou-se motivo de estudos sobre o papel dos
progestagênios na hemostasia e na determinação da trombose.
Os progestagênios formam um grupo de esteroides que,
apesar de possuírem a característica comum de se ligarem
aos receptores de progesterona, têm efeitos sistêmicos
diferentes e que são mediados não só pela afinidade aos
próprios receptores de progesterona, mas principalmente
pela capacidade de ligação com os receptores de outros
esteroides, como os estrogênios, androgênios, glicocorticoides
e mineralocorticoides14. Essa capacidade de ligar-se a outros
receptores de esteroides, bem como o perfil de afinidade
por cada um desses receptores podem resultar em riscos
diferentes para a trombose, a depender do progestagênio
associado ao estrogênio.
Contraceptivos orais combinados com progestagênios de
terceira geração estão associados ao desenvolvimento de
resistência adquirida à proteína C ativada mais pronunciada15
e a uma tendência de produzir níveis mais altos de fatores de
coagulação e níveis mais baixos de anticoagulantes naturais,
quando comparados a COC contendo progestagênio de
segunda geração10,16,17. Esses achados poderiam explicar as
observações epidemiológicas de risco aumentado para TEV
em usuárias de COC que contêm progestagênios de terceira
geração, já que a resistência à ação da proteína C (adquirida
ou herdada) é um marcador importante para risco aumentado
de TEV18. Outro achado é que a hiperfibrinólise é menos
acentuada em usuárias de COC com progestagênios de
terceira geração do que aqueles com os de segunda geração16.
Brito e cols.
Contracepção hormonal e sistema cardiovascular
Outros progestagênios também foram estudados em relação
ao risco de trombose quando associados ao EE. O estudo mais
recente, coordenado pela Universidade de Leiden, Holanda,
conduzido para avaliar os diferentes progestagênios e risco
para trombose venosa [Multiple Environmental and Genetics
Assessment of Risk Factors for Venous Thrombosis (MEGA)]11
confirmou associação entre o tipo de progestagênio e risco
para trombose, porém evidenciou uma diferença menos
progestagênios. Algumas formulações, contudo, apresentaram
uma amostra pequena para uma conclusão definitiva.
Comparado a não usuárias de contraceptivos hormonais,
o COC contendo levonorgestrel foi associado a um risco
para trombose venosa quatro vezes maior (OR:3,6; 95%IC:
2,9-4,6). O levonorgestrel foi o progestagênio associado ao
menor risco para trombose, seguido do gestodeno (OR:5,6;
95%IC:3,7-8,4); drospirenona (OR: 6,3; 95%IC: 2,9-13,7);
acetato de ciproterona (OR: 6,8; 95%IC: 4,7-10); desogestrel
(OR: 7,3; 95%IC: 5,3-10). Assim, considerando o risco
de TEV, o levonorgestrel oferece menor risco, enquanto
os demais progestagênios parecem ter riscos semelhantes,
superior a associação com levonorgestrel, provavelmente
porque este último é mais androgênico que os demais, uma
vez que progestagênios androgênicos (levonorgestrel) estão
associados a menor resistência à proteína C do que os com
menor potência androgênica (gestodeno e desogestrel) e os
antiandrogênicos (acetato de ciproterona e drosperinona)19.
Apesar dos dados apresentados, isso não quer dizer
que se deva sempre orientar o uso de COC contendo
levonorgestrel, mas que se conheçam os riscos de TEV,
bem como os benefícios adicionais de cada progestagênio,
para uma prescrição adequada aos anseios e características
clínicas da paciente20. Além disso, o ciclo gravídico-puerperal
apresenta maior risco de TEV do que qualquer formulação
contraceptiva apresentada21. Entretanto, quando se estima
que há no mundo cerca de 100 milhões de mulheres em
uso de contracepção hormonal22, o conhecimento de opções
menos trombogênicas torna-se de grande importância,
especialmente em mulheres com outros fatores de risco
associados para desenvolvimento de TEV.
Quando administrados isoladamente, os progestagênios
afetam de forma mínima o sistema de coagulação. Um
aumento modesto e não significativo no risco para TEV tem
sido relatado em usuárias de pílulas contraceptivas somente
de progestagênio (PP)23,24. Os progestagênios isolados não
são associados a alterações marcantes nos parâmetros de
coagulação ou fibrinólise, podendo, por isso, ser indicados
para pacientes com risco para TEV7.
Um estudo randomizado, duplo-cego, comparou os
efeitos no sistema hemostático de duas PP (desogestrel versus
levonorgestrel) e mostrou que ambas apresentaram efeito
favorável sobre este sistema25. Outro estudo recente também
mostrou resultados favoráveis na hemostasia em usuárias das
PP (desogestrel vs levonorgestrel), com redução da resistência
à proteína C ativada e aumento da proteína S15. Dessa forma,
os efeitos negativos dependentes do tipo de progestagênio
provocados pelos COC sobre os parâmetros de coagulação e
anticoagulação não foram observados com o uso de PP, seja
de levonorgestrel ou de desogestrel.
 Brito e cols.
Contracepção hormonal e sistema cardiovascular
Nos últimos 20 anos, têm sido desenvolvidos implantes
subdérmicos que mantêm liberação de baixas doses de
progestagênios. No Brasil, dispomos do implante liberador de
etonogestrel (Implanon®, NV Organon, Oss, The Netherlands).
As variáveis hemostáticas analisadas ou não se modificaram,
ou sofreram alterações discretas, sempre dentro dos valores
de normalidade para os ensaios realizados26-29.
Com relação à via de administração, apesar da via
transdérmica em usuárias de terapia de reposição hormonal
(TH), durante a menopausa, parecer não aumentar o risco
de TEV30, esses dados não podem ser extrapolados para
contracepção, especialmente porque em contracepção é
utilizado o EE, que tem uma potência superior aos estrogênios
utilizados em TH. Em novembro de 2005, o US Food and
Drug Administration (FDA) divulgou um comunicado de que o
adesivo contendo 0,75 mg + 6 mg de norelgestromin (Ortho-
Evra® 20 mcg de EE + 150 mg de norelgestrolmin/dia) liberava
60% a mais do que a quantidade total de EE disponível em um
COC de 35 mcg de EE31 , o que poderia alterar a frequência
de eventos adversos sérios, como o TEV. Posteriormente, foi
realizado um estudo que demonstrou que o adesivo com
liberação diária de 20 mcg de EE tem incidência de TEV
similar a de um COC com 35 mcg de EE, o que significa que
não devemos usar esse método para pacientes de alto risco
para TEV, ao contrário de TH transdérmica32. Outros métodos
de contracepção hormonal combinada não oral, como o
anel vaginal e os injetáveis mensais, foram testados quanto
aos seus efeitos na hemostasia. O anel (15 mcg de EE + 120
mcg de etonogestrel/dia) foi comparado ao COC contendo
30 mcg de EE + 150 mcg de levonorgestrel, mostrando
alterações similares na hemostasia33. Recentemente, um
estudo comparou o efeito das contracepções combinadas
oral e vaginal sobre as variáveis hemostáticas e observou um
efeito pró-coagulante devido ao EE, independentemente
da via de administração34. Entretanto, ainda são necessários
estudos para avaliar o risco de TEV com esse contraceptivo
vaginal. Os injetáveis combinados provocaram menor impacto
na hemostasia que as preparações orais35, diferentemente de
outras formulações não orais (adesivo e anel), provavelmente
porque possuem estrogênios naturais (valerato de estradiol
ou cipionato de estradiol) em sua composição, em vez do
EE. Em termos de risco para trombose, um trabalho com
amostra pequena para esse desfecho mostrou risco pequeno
ou ausente de TEV, IAM e AVE36, porém ainda não temos uma
resposta definitiva se os combinados injetáveis apresentam,
de fato, ausência de risco para TEV.
Normalmente, os eventos tromboembólicos ocorrem
dentro do primeiro ano de uso do contraceptivo hormonal,
especialmente após o quarto mês do início do uso3,9,11.
Porém, após um ano, o tempo de uso de COC não altera o
risco para TEV3,9.
Em resumo, para paciente com trombose prévia ou
trombofilia (herdada ou adquirida) é proscrito o uso de
contracepção hormonal combinada, independente da via
administrada. Por outro lado, os progestagênios isolados
(em qualquer via de administração) e os métodos não
hormonais (condom e dispositivo intrauterino com cobre)
são permitidos segundos critérios da OMS (tab. 2). Em
pacientes de risco para trombose venosa (obesas, presença
de síndrome metabólica, tabagistas, idade superior a 40 anos
e antecedente familiar de trombose) é preferível o uso de
contracepção com progestagênios isolados, apesar de o uso
de EE ser permitido (com exceção de tabagistas com idade
≥ 35 anos). Nessas pacientes de risco é preferível o uso de
contracepção combinada com levonorgestrel, uma vez que
esse progestagênio é o que apresenta menor risco de TEV
quando associado ao EE.
Contracepção hormonal e trombose arterial
Apesar de a ocorrência de TA ser infrequente em mulheres
jovens, as mudanças comportamentais – baixa frequência
de alimentos ricos em fibras, aumento da proporção de
gorduras saturadas e açúcares da dieta, associadas a um
estilo de vida sedentário – têm aumentado os riscos para o
seu aparecimento durante a vida reprodutiva37. Dessa forma,
em mulheres com fatores de risco para doença cardiovascular
(DCV) (como fumantes, hipertensas, obesas, portadoras de
hipercolesterolemia ou diabete melito) os contraceptivos
hormonais devem ser prescritos com cautela.
Assim como para TEV, o uso de COC também está
associado à elevação do risco para TA38-40. Esse risco está
diretamente relacionado à dose do componente estrogênico,
porém mesmo em usuárias das pílulas de baixa dosagem
(EE<50 mcg) observou-se aumento desse risco41.
O uso de COC de baixa dosagem (EE<50 mcg) aumenta
o risco de trombose arterial em aproximadamente duas
vezes entre usuárias do método, mesmo após a correção
das variáveis confundidoras para fatores de risco de doença
cardiovascular42. Ao contrário da TEV, o tipo de progestagênio
associado ao EE não modifica de forma significativa o risco
de TA38,40,41.
O risco de IAM entre usuárias de COC aumenta com a
coexistência de fatores de risco para DCV, como tabagismo,
e esse efeito é mais pronunciado em mulheres acima dos 35
anos de idade. Em mulheres abaixo dos 35 anos e usuárias
de COC, a incidência de IAM em tabagistas (≥ 20 cigarros/
dia) é 10 vezes maior que em não fumantes (3,5 por 100.000
vs. 0,3 por 100.000, respectivamente)38. Em mulheres acima
dos 35 anos de idade em uso de COC, o risco para IAM é
significativamente maior tanto em fumantes (40 por 100.000)
quanto em não fumantes (3 por 100.000)38. Assim, idade
superior a 35 anos e tabagismo merecem sempre cuidado
especial para escolha do contraceptivo. Da mesma forma
que a idade e o tabagismo, outras doenças que aumentam
risco para DCV (como diabetes, hipertensão) também
potencializam o risco de IAM em usuárias de contracepção
hormonal combinada.
Dessa forma, pensando em não aumentar de forma
significativa o risco para IAM, até o presente momento, o
que importa é a dosagem do EE ser menor que 50 mcg e
identificar fatores de risco para DCV previamente à prescrição
do método contraceptivo7,38-41.
Acidente vascular encefálico (AVE) é outra doença arterial
bastante rara em mulheres na idade reprodutiva43; entretanto,
observa-se maior incidência de casos entre usuárias de
COC comparadas a não usuárias44,45. Ao analisar os artigos
epidemiológicos publicados, Heinemann46 concluiu que altas

doses de EE (≥50 mcg) eram associadas a maior risco de AVE
comparadas às formulações com 50 mcg de EE (OR:5,3;
IC95%: 2,6-11 vs OR: 1,53; IC95%: 0,71-3,31)47. Entretanto,
os estudos não demonstraram diferença entre as formulações
dos progestagênios de segunda e terceira gerações47,48, assim
como para IAM.
Mais recentemente, foi publicado um estudo multicêntrico,
caso-controle envolvendo 1.182 mulheres saudáveis entre 18
e 49 anos de idade, que estimou o risco para AVE 2,3 vezes
maior entre usuárias de COC contendo < 50 mcg de EE (OR:
2,3; IC95%: 1,6-3,3) comparadas a usuárias de métodos
não hormonais40. O risco para AVE, assim como nos estudos
anteriores, não foi relacionado ao progestagênio associado40,45.
Estudos revelam que a migrânea com aura duplica o risco
para AVE comparada à sem aura49. Por ser comum em mulheres
no período reprodutivo50, deve-se estar atento à presença
dessa doença (tab. 2). Após a definição pelo neurologista das
manifestações neurológicas que caracterizam a migrânea, se
houver quadro clínico de aura, os contraceptivos contendo EE
são contraindicados em qualquer idade da vida reprodutiva
feminina. Em relação aos progestagênios isolados e migrânea,
os estudos são muito escassos e a maioria não distingue
as formulações orais, se combinada ou de progestagênio
isolado51. Mas, na ausência de outros fatores de risco para
AVE, a OMS libera seu uso em mulheres com migrânea, com
exceção àquelas que apresentarem a doença durante o uso
desse contraceptivo, quando esse deve ser suspenso7 (tab. 2).
Apesar da baixa incidência de TA durante a vida
reprodutiva, o que dificulta conclusões fidedignas acerca
dos estudos disponíveis, não há dados que indiquem a via
mais segura52.
Já no caso dos progestagênios isolados, a OMS é cautelosa
na prescrição desses na via injetável para mulheres com TA
prévia (tab. 2). O acetato de medroxiprogesterona de depósito
(AMPD) inibe a ovulação e ocasiona um declínio nos níveis
de estradiol, induzindo hipoestrogenismo53; dessa forma,
quando administrado de forma prolongada, pode alterar a
função vascular54,55. Além disso, foram observadas em estudos
longitudinais e transversais elevação nos níveis de LDL e
redução do HDL colesterol em usuárias de AMPD, alterações
epidemiologicamente associadas a DCV. Entretanto, essas
alterações no lipidograma não foram relacionadas a eventos
clínicos adversos56. Já o implante, o sistema intrauterino
liberador de levonorgestrel e PP não foram associados a efeitos
adversos sobre o perfil lipídico7,57-59.
Outra complicação vascular arterial rara durante a vida
reprodutiva, porém com prognóstico ruim, é a doença
periférica arterial (DPA), com elevada incidência de oclusão
vascular, amputação e morte. Observou-se um risco três vezes
maior para DPA entre usuárias de COC comparadas a não
usuárias (OR:3,8; IC95%: 2,4-5,8)60; e esse risco foi maior,
assim como nas demais doenças arteriais, na presença de
outros fatores de risco para DCV. Quando comparadas as
três gerações das pílulas contraceptivas separadamente vs
não usuárias de contracepção hormonal, encontrou-se um
risco muito elevado nas formulações com progestagênios
de primeira geração (linestrenol e noretisterona) (OR:8,7,
IC95%:3,6-21,3) e uma elevação em torno de três vezes para
Brito e cols.
Contracepção hormonal e sistema cardiovascular
os progestagênios de segunda (OR: 2,6; IC95%: 1,4-4,9) e
terceira gerações (OR:3,0, IC95%: 1,4-6,6)60.
As PP parecem não aumentar o risco para DCV 61,62.
Uma meta-análise publicada recentemente não encontrou
associação significativa entre contraceptivos contendo apenas
progestagênios e AVE (OR: 0,96; IC95%: 0,70-1,31), apesar
da baixa qualidade dos artigos selecionados62.
Dessa forma, em mulheres portadoras de cardiopatia
isquêmica, AVE, migrânea com áurea ou com múltiplos fatores
de risco para DCV (> 35 anos de idade, diabéticas, tabagistas
e hipertensas), deve-se optar por métodos contraceptivos não
hormonais ou contraceptivos apenas de progestagênio (tab. 2).
Dentre estes últimos, os mais indicados são as PP, o implante
liberador de etonogestrel e o sistema intrauterino liberador
de levonorgestrel.
Contracepção hormonal e hipertensão
arterial sistêmica (HAS)
As substâncias presentes nos COC tentam reproduzir
as propriedades dos esteroides endógenos. Entretanto,
o EE, pela sua elevada potência biológica comparado ao
estradiol (mil vezes mais potente), exacerba a produção
de angiotensinogênio hepático, que, por sua vez, causa
elevação da pressão arterial pelo sistema renina-angiotensina-
aldosterona63. Além disso, o progestagênio associado ao EE
presente nos COC é similar, porém não reproduz todas as
características da progesterona natural64.
Apesar do desenvolvimento de novos
progestagênios somente a drospirenona mantém o
efeito antimineralocorticoide65 da progesterona natural;
mesmo assim, ainda não é possível determinar efeitos
benéficos na PA em usuárias hipertensas dessa formulação
anticonceptiva66. Essa conclusão difere da observada para
TH na pós-menopausa, em que o composto (drospirenona
e estradiol) foi associado à redução nos níveis pressóricos
em hipertensas67, o que não se aplica para associação da
drospirenona com EE na anticoncepção. Em contracepção,
um artigo em normotensas mostrou que a PA reduziu 4
mmHg nas usuárias de EE+drospirenona em avaliação
pontual após seis meses de uso da medicação68. Outro artigo
também em avaliação pontual de 160 mulheres normotensas
comparou os COC contendo drospirenona versus gestodeno
mostrou redução da PA no grupo drospirenona ao longo
do trabalho, porém sem diferença entre os grupos na
avaliação final, após 12 meses69. Não há, contudo, dados
de segurança desse contraceptivo em hipertensas. Dessa
forma, a drospirenona é melhor para PA, porém seu uso com
EE carece de dados de segurança em portadoras de HAS.
Podemos concluir que, até o presente momento, não há
diferença de segurança entre os progestagênios em relação
à PA em contracepção.
Lubianca e cols70. avaliaram, em estudo transversal, 171
mulheres com diagnóstico de HAS e observaram elevação de
na pressão arterial diastólica (PAD), mesmo após correções das
variáveis confundidoras70. Os mesmos autores supracitados
conduziram uma coorte com o objetivo de avaliar se a
interrupção dos COC interferia nos níveis de PA. Encontraram
 Brito e cols.
Contracepção hormonal e sistema cardiovascular

Tabela 2 – Uso contraceptivos hormonais em mulheres de risco para DCV e/ou TVP
Condição Progestagênio Isolado Contraceptivo combinado

Oral Oral
Implante Injetável Vaginal Injetável
SIU-LNG Transdérmico
TVP / EP
a) Antecedente de TVP/EP 2 2 4 4
b) TVP/EP agudas 3 3 4 4
c) TVP/EP em uso ACO 2 2 4 4
d) Antecedentes familiares 1 1 2 2
e) Cirurgia maior
I. Com imobilização prolongada 2 2 4 4
II. Sem imobilização prolongada 1 1 2 2
f) Cirurgia menor sem imobilização 1 1 1 1
2 se I 3 4 4
Doença cardíaca isquêmica (atual ou pregressa)
3 se C
2 se I 3 4 4
AVC
3 se C

Obesidade (IMC≥ 30 Kg/m ) 2 1 1 2 2

Tabagismo
a) Idade < 35 anos 1 1 2 2
b) Idade ≥ 35 anos 1 1 3/4* 3
Cefaléia

a) Não migrânea (leve ou intensa) 1 1 1 se I / 2 se C 1 se I / 2 se C

b) Migrânea
Sem aura
Idade < 35 anos 1 se I / 2 se C† 2 2 se I / 3 se C 2 se I / 3 se C
Idade ≥ 35 anos 1 se I / 2 se C† 2 3 se I / 4 se C 3 se I / 4 se C
Com aura 2 se I / 3 se C 2 se I / 3 se C 4 4

Múltiplos fatores de risco para DCV 2 3 3/4 3/4

HAS
a) História de HAS, quando PA não pode ser aferida 2 2 3 3
b) HAS controlada, quando PA pode ser aferida 2 1 3 3
c) Níveis elevados de PA (mmHg):
PAS: 140-159 ou PAD:90-99 1 2 3 3
PAS ≥160 ou PAD≥100 2 3 4 4
d) Doença vascular 2 3 4 4
e) História HAS na gravidez 1 1 2 2
(Adaptada de WHO7,33. ; TVP – trombose venosa arterial; EP – embolia pulmonar; SIU-LNG – sistema intrauterino liberador de levonorgestrel; ACO – anticoagulante
oral; AVC – acidente cerebrovascular; HAS – hipertensão arterial sistêmica; PA – pressão arterial; C – continuidade; I – início; * Muda para categoria 4 se fumar
≥ 15 cigarros/dia; † O implante de etonogestrel é classificado como categoria 2 tanto para iniciar como continuar o método.

um declínio na PAS (- 15,1 ± 2,6 mmHg) e na PAD
(- 10,4 ± 1,8 mmHg) após seis meses de suspensão do COC
significativamente maior quando comparado a mulheres que
continuaram em uso do contraceptivo combinado71.
A via de administração na contracepção hormonal não
interfere na pressão arterial7. Ao contrário do observado para
TH na pós-menopausa, em que não há alteração negativa
dos níveis pressóricos em mulheres climatéricas hipertensas
usuárias de TH transdérmica comparadas ao placebo72.
Apesar de os COC induzirem uma elevação média nos
níveis da PA entre 2 a 3 mmHg em mulheres saudáveis,
na maioria dos casos não se faz necessária terapia anti-

hipertensiva73. Entretanto, em mulheres com diagnóstico
prévio de HAS, deve-se evitar a prescrição de contraceptivo
contendo EE, pelo risco de piora de prognóstico dessa doença
e aumento de risco de TA.
Os estudos desenhados para avaliar alterações na PA
e progestagênios isolados são poucos, porém consistentes
de que não há associação entre seu uso e hipertensão em
mulheres saudáveis durante seguimento por dois anos7,74.
Em resumo, em mulheres hipertensas devemos orientar
o uso de métodos contraceptivos não hormonais, ou
hormonais que contenham somente progestagênio (tab. 2).
Os contraceptivos combinados, por qualquer via, além de
interferirem na PA, potencializam o risco de TA em pacientes já
predispostas. Em pacientes hipertensas bem controladas, com
menos de 35 anos, pode-se usar o contraceptivo combinado,
porém observando os critérios da OMS, as opções anteriores
têm mais respaldo científico e são mais seguras75.
Resumo das recomendações
Os benefícios do uso dos contraceptivos hormonais
ultrapassam os riscos associados a esses medicamentos. Um bom
aconselhamento contraceptivo às mulheres deve incluir todos
os aspectos benéficos e possíveis eventos adversos para, nesse
contexto, proporcionar uma escolha informada mais apropriada
para cada caso. A seguir, o resumo de algumas recomendações
que devemos sempre levar em consideração na escolha
contraceptiva de mulheres com fatores de risco para DCV:
Os COC aumentam risco de trombose venosa e arterial
mesmo em mulheres sadias, porém esse risco é baixo;
As preparações disponíveis atualmente (EE<50 mg) são
consideradas de baixo risco para trombose venosa e arterial
em pacientes sem risco;
O componente progestagênico associado altera o risco de
TEV de um COC, as evidências atuais sugerem que aqueles
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Brito e cols.
Contracepção hormonal e sistema cardiovascular
que contêm o levonorgestrel possuem o menor risco de TEV.
Para trombose arterial, o tipo de progestagênio não altera o
risco de trombose; assim, em mulheres saudáveis não há uma
opção que produza menores riscos;
Os contraceptivos somente de progestagênio e os não
hormonais não estão associados a aumento de risco para TEV,
sendo dessa forma indicados para pacientes de risco para TEV
ou história pessoal prévia de TEV;
Em pacientes com história prévia ou múltiplos fatores de risco
para TA opta-se pelos contraceptivos não hormonais ou somente
com progestagênio (excetuando-se o injetável trimestral);
O risco para TEV ou TA independe da via de administração
do contraceptivo hormonal combinado;
Os contraceptivos hormonais combinados, por conterem
o etinilestradiol, sempre alteram a PA, mesmo em baixas
doses. Em mulheres saudáveis, essa alteração não traz
repercussões clínicas, porém deve-se evitar o seu uso em
hipertensas. Assim, em mulheres com HAS, preferir os
não hormonais ou somente com progestagênio, pois o
EE potencializa o risco para trombose arterial e altera o
controle da PA nessas pacientes.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento
externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-
graduação.
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