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Gestantes

No período de gestação, acontecem alterações na fisiologia materna devido e a


maioria dos fármacos administrados tem a capacidade de atravessar a placenta e expor o
ser em formação a seus efeitos teratogênicos e farmacológicos.

As primeiras semanas de gravidez, fase da multiplicação celular até a formação dos


blastóporos, qualquer lesão nesta fase leva à morte do embrião. Nos períodos que vão da
terceira à décima semana (aproximadamente), chamado de período embrionário, o embrião
tem mais chances de sofrer a ação do teratógeno, ou seja, é mais comum haver agressões
químicas devido ao desenvolvimento e ao crescimento em um curto período. Nas semanas
seguintes, que corresponde ao período fetal, o embrião esta com os órgãos e sistemas cada
vez mais maturados, com isso, os defeitos fisiológicos e anormalidades morfológicas são
mínimas. O uso de fármacos no período pré-parto é preocupante, pois as chances de
transmissão de toxicidade são maiores através do leite materno.

Os medicamentos na gravidez são classificados de acordo com um grau de risco. Devido à


dificuldade de se estabelecer, ainda com precisão a ação e a repercussão das drogas, como
quer a medicina baseada em evidências, a “Drug and Food Administration” (Federal
Register, 1980; 44:37434-67) distribuiu os medicamentos nas seguintes categorias:

A. Sem ou baixo risco.

B. Prescrição com cautela.

C. Prescrição com risco.

D. Prescrição com alto Risco.

X. Prescrição com perigo, ou seja, contra-indicada.

Anestésico Local

Quando se trata de anestesia local em pacientes gestantes não há verdade absoluta.


Mas todos concordam que a melhor solução anestésica local é que proporciona melhor
anestesia à gestante. É preciso haver um vasoconstritor na formulação, pois através da sua
ação de retardar a absorção do sal anestésico pela corrente sanguínea aumenta o tempo de
duração da anestesia e diminui os riscos de toxicidade tanto a mãe quanto ao feto
(FERREIRA, 1998).
Segundo ROOD, todos os anestésicos locais são lipossolúveis por isso atravessam
facilmente a placenta por difusão passiva. Havendo fatores que determinam a velocidade
dessa passagem. Conforme ANDRADE são eles:

- Pelo tamanho da molécula, a prilocaína é o anestésico que atravessa a barreira placentária


mais rapidamente. Grau de ligação do anestésico local às proteínas plasmáticas na
circulação materna: Quando este é absorvido ao sangue materno uma porcentagem se liga
às proteínas plasmáticas. A porção que permanece livre é a que tem capacidade de
atravessar a barreira placentária, atingindo o feto. Portanto os anestésicos com mais grau
de ligação às proteínas do plasma materno são as mais seguras ao feto.

- Risco de Meta-hemoglobinemia: Um distúrbio hematológico onde a hemoglobina é oxidada


em metemoglobina, a qual é incapaz de transportar oxigênio. Segundo MALAMED,
conforme os níveis de metemoglobina podem ocorrer desde redução das funções cerebrais
até inconsciência e morte.

Quando possível programar o tratamento, ele deve ser agendado para o segundo
trimestre de gestação, por ser o período mais confortável para a gestante e mais seguro
para o feto. Em caso de urgência em gestação normal o mais indicado é uso de Lidocaína
2% com epinefrina 1:100 000. O mesmo é indicado para qualquer período da gestação para
grávidas com história de anemia ou com hipertensão arterial controlada. No caso de
paciente com hipertensão arterial não controlada deve-se avaliar risco benefício do
atendimento em ambiente hospitalar, juntamente com um médico. Então aplicar Prilocaína
3% com felipressina ou apenas Mepivacaína 3%. (de onde você tirou isso – ou virou
cientista) (caso seja de MALAMED DEVE TER RECUO, LETRA MENOR E ASPAS por mais
de três linhas)

Seja qual for o anestésico aplicado (TÁ ME GOZANDO – SEJA QUAL FOR, TEMOS
VASO CONSTRITORES, VASO DILATADORES,BLOQUEADORES, META
BLOQUEADORES, , a dose (DOSE É DADA POR MM OU CC CUBICO) máxima não deve
ultrapassar dois tubetes com aplicação lenta por aproximadamente dois minutos por tubo .

Após a análise do anestésico a ser aplicado a uma gestante, deve ser imposto o
limite de dois tubetes, com aplicação lenta por aproximadamente dois minutos por tubo,
período de absorção sem reação violenta, tanto para a gestante quanto para o feto.

Veja uma tabela que achei na NETI – tá no final da página.

Anestésicos locais Fármacos com os quais Respostas Observadas


interagem
Anestésicos locais em Bloqueadores Aumento de ação dos
geral neuromusculares bloqueadores neuromusculares
(despolarizantes e
adespolarizantes) Redução de neurotoxicidade, mas
potencialização do efeito
Benzodiazepínicos (pré- cardiodepressor de anestésicos
medicação) locais

Aumento da difusão do
Hialuronidase anestésico local, com maior risco
de reações sistêmicas.

Inibidores da enzima Aumento de risco de bradicardia


conversora de e hipotensão
angiostensina
Anestésicos de tipo amida Indutores de enzimas Aumento do metabolismo desses
microssomais hepáticas agentes anestésicos
(como fenobarbital)
Redução da depuração hepática
do anestésico por diminuir débito
Propranolol cardíaco e fluxo sanguíneo
hepático

Procainamida ou tocainida Aumento do efeito


cardiodepressor do anestésico
Amprenavir
Aumento da toxicidade do
anestésico
Bupivacaína Propranolol Redução em 35% da depuração
hepática do anestésico por
diminuir débito cardíaco e fluxo
sanguíneo hepático
Verapamil
Aumento do risco de bloqueio
cardíaco do anestésico
Prilocaína Fármacos que predispõem Maior risco de metemoglobinemia
à formação de
metemoglobina:
sulfonamidas,
antimaláricos, certos
compostos nítricos
Procaína Succinilcolina Prolongada apneia (hidrólise de
ambos os fármacos por
pseudocolinesterases
plasmáticas)
Tabela 1 - sobre interações medicamentosas com anestésicos locais, retirada do livro
Farmacologia Clínica para Dentistas de Lenita Wannmacher et al.

Segundo De Castro et al., a lidocaína é o anestésico mais apropriado para as gestantes e o


vasoconstritor é a Noradrenalina na concentração 1:50.000.

Conforme Malamed a prilocaína e articaína não devem ser usadas porque podem levar à
meta-hemoglobinemia, tanto na mãe quanto no feto. A bupivacaína é contraindicada, pois
apresenta maior cardiotoxicidade, maior penetrabilidade nas membranas do coração e maior
resistência após eventual parada cardíaca.

Quando se trata de vasoconstritores a felipressina deve ser evitada em gestantes, pois é


derivada da vasopressina e causa contração uterina. Noradrenalina na concentração
1:25.000 e 1:30.000 não deve ser usada devido ao grande número de complicações
cardiovasculares e neurológicas causadas por essa substância. (DE QUE É A CITAÇÃO –
MESMO CASO DE CIMA).

Analgésicos (SÓ SE USAM SIGLAS APÓS A PRIMEIRA CITAÇÃO COMPLETA) CASO


USE UMA ÚNICA VEZ NÃO SE ABREVIA.

Analgésicos que agem no SNC , interações medicamentosas, indicações e contra-


indicações:

Conforme a ADMINSTRAÇÃO DE DROGAS E COMIDAS DOS Estados Unidos da America


- FDA (food and drug administration) fazer uso dos analgésicos Opióides e não-opióides em
gestantes é seguro.(de onde foi tirada a citação tem que ser uma documento – tem que ter
base legal - estudo).

Pelo fato de os analgésicos Opióides atravessarem facilmente a barreira placentária o seu


uso não é recomendado nos últimos meses de gestação. Há um grande risco de depressão
do sistema nervoso central do recém-nascido quando um medicamento como a morfina é
aplicado na gestante. Pode haver letargia, sonolência, hipotonia, depressão respiratória e
dificuldade de sucção. (tirado de onde.....)

Quando o fármaco é administrado por via oral as interações medicamentosas de


analgésicos Opióides são incomuns, e quando ocorrem geralmente não tem grande
importância. (tirado de onde.....)

Pode haver interações do opióide com depressores do SNC, antidepressivos, anestésicos


locais e anticoagulantes orais. Conforme literatura há alguns exemplos de interações.
Quando um opióide é associado a um depressor do SNC a depressão é potencializada.
Quando utilizado simultaneamente a antidepressivos há hipotensão. Quando associado a
anticoagulantes orais o efeito se potencializa e ainda quando utilizado com anestésico local
há toxicidade, pois o anestésico entra em contato direto com o SNC. (tirado de onde.....)

Analgésicos que agem no SNP, interações medicamentosas, indicações e contra-


indicações:

Segundo Lenita Wannmacher, ácido acetilsalicílico e paracetamol, quando usados em doses


convencionais, não propiciam malformações. Mas quando o ácido acetilsalicílico é utilizado
no fim da gestação pode gerar problemas como o prolongamento do trabalho de parto,
aumento do índice de sangramento e prematuridade e ainda diminuição plaquetária do
recém-nato. Os analgésicos não Opióides quando aplicados no ultimo trimestre da gestação
apresentam uma reação em comum, o fechamento precoce do ducto arterioso. (mais de
cinco linhas – recuo – aspas- letra menor, autor e data no final com nº de pagina, etc)

Conforme Eduardo Andrade quando há necessidade da gestante utilizar algum analgésico,


o Paracetamol deve ser a primeira escolha em qualquer período da gestação, com doses
entre 500 e 750 mg, de seis em seis horas sem ultrapassar três doses diárias.

Na gravidez e lactação em casos onde os benefícios superam os riscos o uso de Dipirona


Sódica pode ser considerado. Mas é contra indicado o uso no último trimestre conforme o
fabricante da droga original. (tirado de onde.....)

Conforme John A. Yagiela a aspirina apresenta diversos efeitos colaterais, mas geralmente
são mais incômodos do que grave, geralmente náuseas são relatadas. Deve ser evitada em
pacientes com úlceras gastrointestinais por gerar sangramento oculto. Segundo o livro
Farmacologia Clínica para Dentistas a interação de ácido acetilsalicílico com
anticoagulantes orais ou antiadesivos antiplaquetários gera sangramento. Utilizar mais de
um analgésico não opióide pode somar as reações negativas. O paracetamol quando
utilizado em doses terapêuticas geralmente não apresenta interações medicamentos com
outros fármacos. As interações medicamentosas podem ser favoráveis, quando analgésicos
Opióides são utilizados junto com não-opióides, por exemplo, pois cada um atua sobre um
sítio e tem seu mecanismo de ação. (mais de cinco linhas – recuo – aspas- letra menor,
autor e data no final com nº de pagina, etc)

http://odontogeral.kit.net/doseanestesicos.html

DOSES MÁXIMAS DE ANESTÉSICOS LOCAIS


Concentrações por ml, por tubete e por quilo de peso dos
anestésicos locais e vasoconstritores usados no Brasil.
ANESTÉSICOS mg / ml mg / tubete mg / Kg
Lidocaína 2% 20 mg/ml 36 mg/tubete 4,4 mg/kg (máx. 300 mg)*
Lidocaína 3% 30 mg/ml 54 mg/tubete 4,4 mg/kg (máx. 300 mg)*
Prilocaína 3% 30 mg/ml 54 mg/tubete 6,0 mg/kg (máx. 400 mg)*
Mepivacaína 2% 20 mg/ml 36 mg/tubete 4,4 mg/kg (máx. 300 mg)*
Mepivacaína 3% 30 mg/ml 54 mg/tubete 4,4 mg/kg (máx. 300 mg)*
Articaína 4% 40 mg/ml 72 mg/tubete 7,0 mg/kg para adulto
5,0 mg/kg p/ criança -
Bupivacaína 0,5% 05 mg/ml 09 mg/tubete
1,3 mg/kg (máx.90 mg)
VASOCONSTRITORES mg / ml mg / tubete mg ( ou UI ) / sessão
Adrenalina 1: 50.000 0,02 mg/ml 0,036 mg/tubete máx. 0,20 mg p/sessão**
Adrenalina 1: 100.000 0,01 mg/ml 0,018 mg/tubete máx. 0,20 mg p/sessão**
Noradrenalina 1: 50.000 0,02 mg/ml 0,036 mg/tubete máx. 0,34 mg p/sessão**
Levonordefrina 1: 20.000 0,05 mg/ml 0,090 mg/tubete máx. 1,00 mg p/sessão**
Fenilefrina 1: 2.500 0,40 mg/ml 0,720 mg/tubete máx. 4,00 mg p/sessão**
Felipressina (octapressin) 0,03 UI/ml 0,054 UI/tubete máx. 0,27 UI/ml

* doses máximas consideradas em Odontologia


** doses máximas para pacientes saudáveis

É muito comum haver dúvidas sobre quantos tubetes podem


ser injetados em cada sessão ou ainda se o fator limitante do
número de tubetes é o anestésico ou o vacoconstritor. Também
é variado o número de informações sobre doses máximas de
anestésicos locais em Odontologia, sendo talvez, essa a razão
das dúvidas constantes, ou seja, não se ter uma fonte básica de
orientação sobre o tema.

Para o cálculo correto das doses de anestésicos locais para cada


um dos pacientes é necessário saber:
- O peso do paciente
- a concentração de cada anestésico nos tubetes
- a concentração de cada vasoconstritor nos tubetes
- as doses máximas para cada um deles em mg/Kg
( miligramas por quilo de peso corporal ).