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A humanização dos serviços


e o direito à saúde

Humanization of healthcare services


and the right to healthcare

Paulo de Tarso Puccini 1


Luiz Carlos de Oliveira Cecílio 2

Abstract Introdução

1 Secretaria de Saúde This article discusses the possibilities and limits Muitas podem ser as compreensões ou defini-
de Itapecerica da Serra,
of proposals for the humanization of health- ções de qualidade. Vuori 1 avalia que a noção
Itapecerica da Serra, Brasil.
2 Faculdade de Ciências care. The theoretical references utilized are the de qualidade varia com o interesse dos diferen-
Médicas, Universidade concept of “reification” as a causative explana- tes grupos sociais, que podem ter pontos de
Estadual de Campinas,
tion for the process of man’s estrangement from vista diferentes sobre o que constitui qualida-
Campinas, Brasil.
his world and the concept of “radical needs” as a de. Para Donabedian, a conceituação de quali-
Correspondência possible way of overcoming traditionalist hu- dade coloca-se como construção de um mode-
P. T. Puccini
manism to achieve transformative practice. lo normativo para avaliar os serviços de saúde,
Secretaria de Saúde
de Itapecerica da Serra From these notions, an understanding of the capaz de monitorar e induzir um balanço cada
Av. Piassanguaba 1923, difficulties and contributions of the movement vez mais favorável entre benefícios e riscos. As-
São Paulo, SP
04060-003, Brasil.
towards humanization is sought, highlighting sim, para esse autor, a qualidade da atenção à
ppuccini@terra.com.br the interdependence and limits of sectoral saúde se define como um arranjo ideal de um
changes within healthcare in light of society’s vasto conjunto de elementos presentes na es-
concepts and general values. The article con- trutura, no processo e no resultado 2.
cludes by suggesting that guidelines for human- Qualidade é uma aspiração declarada, com
ization/satisfaction, in bringing together the cri- distintos objetivos, de empresas privadas e das
tique of society’s general questions concerning instituições do setor público, bem como do con-
the daily difficulties of healthcare services, may sumidor de determinado produto. Sempre foi
keep the comprehensiveness of the right to um objetivo a ser alcançado que, na realidade
healthcare open beyond the limits of current so- cotidiana do fazer, era modulado pelas possi-
cial relations, thereby favoring a stance that op- bilidades da ação prática, dos estilos gerenciais
poses the restrictive trend of minimal public e dos interesses de um determinado corpo pro-
policies towards healthcare. prietário ou dirigente.
Entretanto, a partir das formulações da teo-
Delivery of Health Care; Public Policy; Right ria da “Gestão pela Qualidade Total”, a qualida-
to Health de, em si, vem se afirmando como um conceito
paradigmático para a formulação de modelos
gerenciais, desenvolvidos como resposta a cer-
tas dificuldades das empresas privadas e que,
também, são, muitas vezes, transpostos de for-

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ma acrítica para o setor público. Assim, a idéia Um aspecto característico dessas novas es-
geral de qualidade como qualificação do fazer, colas da teoria geral da administração (TGA) é
naturalmente expressando diferentes significa- o interesse pelas condições sob as quais o tra-
dos conforme a posição social do seu propo- balhador pode ser mais bem induzido a coope-
nente no processo produtivo, estreita-se com o rar no esquema de trabalho organizado. Amar-
movimento pela “Qualidade Total”, e vai ga- gamente, reclama-se das características de
nhando um sentido mais comprometido e arti- uma população trabalhadora que os próprios
culado com os interesses do sistema social pro- “gerentes científicos” modelaram para ajustar-
dutor de mercadorias. se aos seus fins, mas não encontraram, e inces-
Neste movimento “renovador”, os conceitos santemente procuram um jeito de produzir
de qualidade e de satisfação do consumidor trabalhadores que sejam ao mesmo tempo de-
parecem ganhar autonomia e potencialidade gradados em seu lugar no processo de trabalho
determinística sobre o fazer. É como se tudo que e também conscienciosos e orgulhosos de seu
se pensava ter feito bem, em correspondência trabalho. A qualificação e a competência exigi-
a determinadas necessidades, fosse uma ilu- das pelo capital muitas vezes objetivam de fato
são, um turvamento das ações pela presença a confiabilidade que as empresas pretendem
de outros interesses na organização empresari- obter dos trabalhadores, que devem entregar
al (particularmente dos trabalhadores), que im- sua subjetividade à disposição do capital 5,6.
pregnavam negativamente os produtos ou os Discutindo determinados tipos de produ-
serviços prestados. Não se tinha o êxito alme- ção científica, Lukács 4 (p. 22) propõe que “a ci-
jado na satisfação das necessidades porque não ência que reconhece, como fundamento do va-
se concentrava e motivava em fazer com quali- lor científico, o modo como os fatos são imedia-
dade, não se trabalhava adequadamente. tamente dados e, como ponto de partida da
O envolvimento de todos os trabalhadores, conceituação científica, a sua forma de objetivi-
um dos princípios fundamentais do modelo de dade, esta ciência coloca-se muito simples e
“Gestão pela Qualidade”, é entendido como a dogmaticamente no campo da sociedade capi-
busca do alto desempenho da organização, por talista, aceitando sem crítica sua essência, a sua
meio do estímulo à colaboração e ao compro- estrutura de objeto, as suas leis, como funda-
misso dos trabalhadores para atingir objetivos mento imutável da ‘ciência’”.
e metas da organização; exemplificando com Em todo desenrolar das grandes teorias da
as proposições do programa brasileiro de quali- TGA, a contradição essencial entre capital e tra-
dade e produtividade “ (...) o agente público e o balho fica oculta mesmo quando questões po-
Estado não se bipartem, sendo a vontade e a líticas, como o conflito e o poder, são discuti-
ação dos agentes a representação da vontade e das 7. Essa condição não é, portanto, exclusivi-
da ação do Estado. Essa relação orgânica exis- dade desse movimento pela qualidade. A ocul-
tente entre organizações públicas e seus servido- tação da realidade concreta, mantida nas su-
res/empregados evidencia a importância vital cessivas atualizações da TGA, é elemento indis-
da atenção vigorosa à gestão das pessoas” (p. sociável de suas proposições, e essa teoria ge-
56), “ (...) toda organização pública, para aten- rencial da qualidade não foge à regra. Isso não
der sua missão, precisa funcionar como um or- significa que esse movimento não tenha con-
ganismo integrado, com todas as suas ações sis- tribuições, algumas de valor operacional con-
tematizadas e direcionadas para a consecução siderável, mas sim que a modernização pro-
de objetivos comuns. De forma geral, a gestão de posta está inapelavelmente reificada pelos va-
processos compreende a definição, execução, lores da sociedade capitalista. Reificação é aqui
avaliação, análise e melhoria dos processos or- entendida como a situação resultante do tipo
ganizacionais” (p. 62). de processo produtivo da sociedade, e por ele
Como afirma Lukács 4 (p. 103): “em conse- caracterizada, sobretudo, no sistema capitalis-
qüência da racionalização do processo de tra- ta, em que o trabalho humano, cuja base é uma
balho, as propriedades e particularidades hu- relação entre pessoas, se realiza de modo que
manas do trabalhador aparecem cada vez mais produza coisas que são separadas dos homens,
como simples fontes de erro, racionalmente cal- para se transformarem em mercadorias inde-
culado de antemão. (...) O homem não aparece, pendentes ou imaginadas como tal, que, em
nem objetivamente nem no seu comportamen- vez de serem intermediárias entre indivíduos,
to, em relação ao processo de trabalho como convertem-se em realidades soberanas que
verdadeiro portador desse processo (...)”. passam a governar a vida social, submetendo a

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atividade humana que se torna estranha ao em última instância, também uma busca pela
próprio homem 4. qualificação da produção ou prestação de ser-
Sugere-se, então, numa aproximação esque- viços, mas delineia-se, na sua implementação,
mática ao tema da qualidade e dos modelos ge- uma força e um potencial de crítica e ruptura
renciais pela qualidade, que, a depender da vi- com um compromisso mercadológico obriga-
são de mundo sob a qual são analisados, pode- tório de tudo ou, ainda, com uma normaliza-
se compreendê-los como uma busca fenome- ção institucional que diga respeito, apenas, à
nológica de uma resposta ética ao consumidor, lógica tecno-burocrática e à busca obtusa pelo
num plano mercadológico; ou como a defini- desempenho produtivo.
ção de normas de um padrão-ouro no uso da A humanização é um movimento com cres-
técnica; ou, ainda, pelo prisma de uma visão cente e disseminada presença, assumindo di-
contra-hegemônica, buscar criticamente os sig- ferentes sentidos segundo a proposta de inter-
nificados desses temas na relação com a totali- venção eleita. Aparece, à primeira vista, como
dade concreta revelando seus interesses mais a busca de um ideal, pois, surgindo em distin-
profundos, inseridos nos próprios impasses da tas frentes de atividades e com significados va-
produção e reprodução do sistema social 8. Com riados, segundo os seus proponentes, tem re-
a intenção de uma abordagem crítica, adota-se presentado uma síntese de aspirações genéri-
o caminho metodológico enfatizado por Kosik 9, cas por uma perfeição moral das ações e rela-
segundo o qual, sem a compreensão da reali- ções entre os sujeitos humanos envolvidos. Ca-
dade como totalidade concreta – que se trans- da uma dessas frentes arrola e classifica um
forma em estrutura significativa para cada fato conjunto de questões práticas, teóricas, com-
ou conjunto de fatos –, o conhecimento da rea- portamentais e afetivas que teriam uma resul-
lidade concreta não passa de mística, ou coisa tante humanizadora.
incognoscível em si. A concreticidade não nega Nos serviços de saúde, essa intenção huma-
o conhecimento da existência ou da objetivi- nizadora se traduz em diferentes proposições:
dade dos fenômenos, mas reconhece que é ne- melhorar a relação médico-paciente; organizar
cessário articulá-los com uma totalidade con- atividades de convívio, amenizadas e lúdicas
creta, para compreendê-los a partir de suas como as brinquedotecas e outras ligadas às ar-
mútuas determinações. A pseudoconcreticida- tes plásticas, à música e ao teatro; garantir
de é justamente a pretensa existência autôno- acompanhante na internação da criança; im-
ma dos produtos do homem e a redução do ho- plementar novos procedimentos na atenção
mem ao nível da práxis utilitária. A realidade psiquiátrica, na realização do parto – o parto
social não é considerada totalidade concreta se humanizado e na atenção ao recém-nascido de
o homem, no âmbito da totalidade, é conside- baixo peso – programa da mãe-canguru; ame-
rado apenas objeto, e se na práxis histórico-ob- nizar as condições do atendimento aos pacien-
jetiva da humanidade não se reconhece a im- tes em regime de terapia intensiva; denunciar
portância primordial do homem como sujeito. a “mercantilização” da medicina; criticar a “ins-
A adoção formal dos conceitos da “Gestão tituição total” e tantas outras proposições.
pela Qualidade” no setor público brasileiro te- Assim, com as propostas de humanização,
ve início com a criação, em 1991, do Programa cresce uma valorização das inter-relações huma-
Brasileiro de Qualidade e Produtividade. Confi- nas, como uma trincheira de resistência contra o
gurou-se como o Programa 2.057 do Plano Plu- avassalador convencimento da superioridade
rianual 2000-2003 (http://qualidade.planeja- moral do mercado, e eleva-se a um valor super-
mento.gov.br, acessado em 20/Jul/2001). O De- lativo a busca da dignidade humana. Por outro
partamento Nacional de Auditoria do Ministé- lado, seu desenvolvimento fragmentado, segun-
rio da Saúde colocou-se como um núcleo de do diferentes experiências, e o fato de cada um
propagação e organização desse movimento de seus singulares realizadores tentar explicar
gerencial nos diferentes níveis governamentais as dificuldades do mundo com um horizonte de
do Sistema Único de Saúde (SUS). Esse expres- análise reduzido têm colocado as razões e moti-
sivo movimento de “Gestão pela Qualidade To- vações de tal movimento humanizador em ca-
tal”, também presente na área da saúde públi- minhos diferentes e até mesmo conflituosos.
ca, tem convivido, por vezes de forma comple-
mentar e em outras em disputa, com as propo-
sições voltadas para a humanização dos servi- Os distintos caminhos das proposições
ços. De fato, algumas características do movi- humanizadoras na saúde
mento humanizador o impulsionam para uma
possível diferenciação com o ideal da “Quali- Compilando alguns trabalhos publicados nas
dade Total”. O movimento pela humanização é, revistas científicas da área de saúde – Rocha &

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Simões 10, Trezza 11, Oliveira 12, Fernandes 13, 55-6): “o iluminismo elimina a falsa consciên-
Manrique & Altuna 14, Bozzo & Martínez 15, cia da história e descreve a história da falsa con-
Santos 16, Aires et al. 17, Montoya 18, Kloetzel et sciência como história de erros que na realidade
al. 19, Zusman 20, Caprara & Franco 21, Soares 22, não deveriam ter ocorrido se os homens tives-
Gallian 23, Ministério da Saúde 24, Zaicaner 25, sem sido mais perspicazes e os soberanos mais
Martins 26 –, constatam-se algumas direções sábios; a ideologia romântica, ao contrário,
fundamentais dessa preocupação com a hu- considera verdadeira a falsa consciência porque
manização e satisfação do usuário: ora aparece só ela teve eficácia, efeito, influência prática e,
com uma noção de amenização da lógica do portanto, só ela foi realmente história”.
sistema social, centrado sobretudo numa críti- Assim, o caminho proposto de uma “reu-
ca à tecnologia e como tentativa de criar um manização” da medicina guarda forte apego
“capitalismo humanizado”; ora como a busca bucólico, limitando-se à questão da formação
de uma essência humana perdida, ou seja, co- médica e seu caráter clássico perdido por força
mo um movimento de restauração moral; ora da tecnologia. Reduz a questão a um problema
como uma negativa existencialista da realida- no interior da epistemologia médica, procu-
de concreta, imaginando uma autonomia das rando retomar, por meio da volta ao passado, o
emoções e afetividades individuais da práxis caráter técnico e moral perdido, restaurando
humana; ora como processo de organização ins- um médico idealizado na literatura romântica.
titucional que valoriza a escuta no ato assisten- Avalia-se, assim, que essa discussão, sem a de-
cial; ora como valorização de direitos sociais. vida articulação com a evolução das relações
Uma das características mais expressivas sociais, sem a presença da concepção da totali-
desse movimento na área da saúde, sobretudo dade concreta, dos interesses, das classes soci-
nas considerações sobre a prática médica, é a ais, da cultura, do Estado moderno, não conse-
crítica à tecnologia. Veja-se um exemplo: “em gue ultrapassar uma saudade idealizada, uma
razão do acelerado processo de desenvolvimen- inconformada racionalidade religiosa perdida.
to tecnológico em medicina, a singularidade do Após analisar uma variedade de inovações
paciente – emoções, crenças e valores – ficou em tecnológicas e de automação do trabalho, Bra-
segundo plano; sua doença passou a ser objeto verman 5 conclui que o aspecto unificador é o
reconhecido cientificamente. O ato médico, por- mesmo: a eliminação progressiva das funções
tanto, se desumanizou” 26 (p. 27). de controle pelo trabalhador, tanto quanto pos-
Na defesa de uma “reumanização” da medi- sível, e a transferência desse controle para um
cina, outro autor afirma: “os grandes avanços dispositivo que é controlado pela gerência ex-
científicos e técnicos no campo das ciências ex- terna ao processo imediato. “Não é a força pro-
perimentais aplicadas à medicina e às ciências dutiva da maquinaria que enfraquece a espécie
da saúde em geral vêm trazendo uma série de humana, mas a maneira pela qual ela é empre-
transformações nesses campos. O processo de gada nas relações sociais capitalistas. (...) É, sem
desumanização é uma das conseqüências do di- dúvida, este ‘senhor’, por trás da máquina, que
vórcio entre a medicina e as humanidades que domina, drena a força de trabalho viva” 5 (p. 197).
ocorreu, principalmente, a partir de fins do sé- Mas, enfatiza o autor, tornou-se elegante atribu-
culo XIX (...) As causas das doenças, portanto, ir à maquinaria os poderes sobre a humanidade
deveriam ser buscadas não apenas no órgão ou que decorrem, de fato, das relações sociais. A so-
mesmo no organismo enfermo, mas também e ciedade, segundo esse modo de ver, nada mais é
principalmente no que há de essencialmente que uma extrapolação de ciência e tecnologia.
humano no homem: a alma, esse componente Esta é a coisificação de uma relação social, um
espiritual que distingue o homem dos outros or- fetichismo, no sentido que Marx dá ao termo.
ganismos vivos do planeta” 23 (p. 5). E conclui Com base num enfoque mais psicológico,
com atualíssimo tom bucólico: “homem culto, Zusman 20 (p. 946) diz: “a humanização admite
o médico romântico aliava seus conhecimentos o reconhecimento da realidade interna, implica
científicos com os humanísticos e utilizava am- a aquisição de valores que levam ao refinamen-
bos na formulação dos seus diagnósticos e prog- to da consciência moral, da sensibilidade ao so-
nósticos. Conhecedor da alma humana e da cul- frimento alheio, da compaixão, da capacidade
tura em que se inseria, já que invariavelmente empática, da tolerância ao sentimento de culpa
andava muito próximo de seus pacientes – co- e à consciência da finitude e fragilidade huma-
mo médico de família que era –, esse respeitável nas. Implica a admissão estóica ou resignada
doutor sabia que curar não era uma operação dos ‘sofrimentos intrínsecos ao viver’”.
meramente técnica (...)” 23 (p. 6). Proposições como essa reforçam a necessi-
Como contraponto a essas idéias, não é de- dade de valorizar as questões subjetivas envol-
mais citar uma aguda observação de Kosik 9 (p. vidas, particularmente no processo de realiza-

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ção dos cuidados de saúde. Mas é importante fém da razão? Seria um novo ribombar do pe-
incorporar esse tipo de contribuição sem ultra- cado original? Perdemos a fé e estamos pagan-
passar seu limite de possibilidades, entenden- do pela nossa dissidência com o transcenden-
do que os índices de valor com características tal? Maltratamos tanto a natureza que acaba-
ideológicas, ainda que exteriorizados por um mos perdendo a noção da nossa própria con-
indivíduo, constituem índices sociais de valor, duta natural biológica?
com pretensões ao consenso social. A consci- Com essas indagações, que são hipóteses
ência adquire forma e existência nos signos explicativas do movimento humanizador, pro-
criados por um grupo organizado no curso de cura-se alertar para uma dificuldade em se con-
suas relações sociais. É, portanto, indispensá- ceituar uma avalanche de intenções que, situa-
vel que o objeto adquira uma significação inter- das no campo dos justos e politicamente cor-
individual; somente então é que ele poderá retos, trabalham com concepções de mundo
ocasionar a formação de um signo. Evidente- muito diferentes, resultando em distintas pro-
mente, o signo não é determinado pelo arbítrio postas de humanização que, no fundo, só coin-
individual, pois o signo se cria entre indivíduos, cidem enquanto slogan de propaganda. Nesse
no meio social. Eles são o alimento da consciên- sentido, muitos programas de instituições da
cia individual, a matéria de seu desenvolvimen- área da saúde vêm inserindo atividades sob a
to. Como afirma Bakhtin 27 (p. 48), “é impossível denominação do clichê “humanização”. Assim,
reduzir o funcionamento da consciência a al- fixados na propaganda dos efeitos de uma situ-
guns processos que se desenvolvem no interior ação que é explicada com noções genéricas,
do campo fechado de um organismo vivo. Os que estão mais ao alcance do que as realidades
processos que, no essencial, determinam o conte- a que correspondem, iniciativas pontuais cor-
údo do psiquismo desenvolvem-se não no orga- rem o risco de substituir a totalidade da reali-
nismo, mas fora dele, ainda que o organismo in- dade por essas noções elementares dos fatos,
dividual participe deles. O psiquismo subjetivo freqüentemente supervalorizados com motiva-
do homem não constitui um objeto de análise ção demagógica. Esse proceder estabelece um
para as ciências naturais, como se tratasse de novo véu que se interpõe entre a realidade das
uma coisa ou de um processo natural. O psiquis- coisas e os homens, mascarando-a, bem como
mo subjetivo é o objeto de uma análise ideológi- às condições determinantes daquilo que se
ca, de onde se depreende uma interpretação só- pretende mudar 28. Ou, ainda, essa significação
cio-ideológica”. “ (...) A realidade ideológica é social do movimento humanizador, com base
uma superestrutura situada imediatamente aci- em somatório de fatos, resulta na sobreposição
ma da base econômica. A consciência individual fenomenológica da aparência à essência das
não é o arquiteto dessa superestrutura ideológi- coisas, pela perda do sentido da totalidade con-
ca, mas apenas um inquilino do edifício social creta como estrutura significativa para cada fa-
dos signos ideológicos. (...) A consciência indivi- to ou conjunto de fatos 9.
dual é um fato sócio-ideológico” 27 (pp. 35-6). Esse movimento de exigência de humani-
É certo que as modificações existenciais zação das atividades humanas não é, absoluta-
contribuem para as mudanças sociais, mas, co- mente, novidade na área da saúde nem na so-
mo afirma Kosik 9 (p. 90), “na modificação exis- ciedade em geral. Ele expressa o estranhamen-
tencial o sujeito do indivíduo desperta para as to do homem diante de seu mundo. Entretan-
próprias potencialidades e as escolhe. Não mu- to, embora isso seja rotineiro, é interessante
da o mundo, mas muda a própria posição dian- observar o alto risco de seu tom discursivo re-
te do mundo. A modificação existencial não é dundante, tal como de um culto religioso, pois
uma transformação revolucionária do mundo; já sendo as ações humanas (sejam elas julga-
é o drama individual de cada um no mundo”. das boas ou más) pertencentes ao homem, por
que então falar em humanizá-las? Para explicar
esse paradoxo, é necessário cautela para não
Para uma crítica do movimento valorizar as subjetividades abusivamente, ul-
humanizador trapassando o alcance de sua potência trans-
formadora e produzindo uma “psicologização”
Será que no decorrer do tempo a espécie hu- do processo social. Konder 29, discutindo as-
mana, envolvida na luta pela sobrevivência, pectos da alienação, afirma que o refúgio na vi-
perdeu a sua “essência humana”? O que seria da privada não impede que a dilaceração do hu-
então essa essência? Em que remoto tempo e mano sacrifique a unidade e promova a confu-
lugar ela estaria trancada e esquecida, de mo- são. O mundo psíquico atomiza-se tanto quan-
do que um mutirão da boa vontade precisasse to o social e perde o sentido da totalidade, e es-
urgentemente resgatá-la desta situação de re- te choque é inautenticamente vivido sob a for-

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ma caricatural de um conflito entre a “razão e anti-humanismo – pelo fato de recusarem a si-


os sentimentos”, como uma manifestação da tuação à qual o homem chega historicamente –
cisão entre o singular e o universal, entre os in- e de humanismo – pelo fato de proporem um
divíduos e a espécie no interior dos indivíduos. devir mais digno para o ser humano” 31 (p. 233).
Assim, sem a percepção do que há de comum Não se adotou, neste trabalho, o entendi-
com os outros, as diferenciações individuais mento de humanização como busca da “essên-
passam a ser observadas independentemente cia humana” perdida. Optou-se pela conceitu-
da história concreta e das condições materiais ação que compreende a essência humana não
de vida dos homens. como algo abstrato e imanente a cada indiví-
Nessa diversidade conceitual de intenções duo ou como algo universal que se manifesta-
e motivações, cresce uma tendência a se consi- ria nos indivíduos, mas como o conjunto das
derar a concretização da humanização e suas relações sociais. Não é no indivíduo que pode-
possibilidades de alcance como um processo mos encontrar a essência humana, mas sim
dependente da incorporação de algo trazido de nas relações sociais, das quais ele mesmo é um
fora do homem como ser social, quer pela no- produto. Assim, a essência humana passa a ser
ção de Deus como origem ou fonte de uma es- compreendida como algo que só pode ser des-
sência perdida, quer da natureza com seus ins- vendado no conjunto das relações sociais, que
tintos racionais de qualidade, quer pelo resga- produzem tanto a natureza do homem social
te de uma essência humana eterna e imutável como a de indivíduos, pois o indivíduo à mar-
inerente a todos os indivíduos da espécie. O gem dessas relações é uma abstração, e a es-
que têm em comum esses três caminhos é a sência humana, concebida como atributo indi-
resposta a problemas reais, com base em diag- vidual, é tão abstrata quanto ele 32.
nósticos causais e soluções que diluem o cará- A essência humana, portanto, não é o que
ter histórico-social tanto dos problemas como “esteve sempre presente” na humanidade, mas
da própria idéia de humanização. Isto é, o en- a realização gradual e contínua das possibili-
tendimento da humanização como um aspec- dades imanentes à humanidade, dos valores
to da realidade humana mutável com o tempo, próprios do gênero humano, como o trabalho,
tal como o homem, que, por sua natureza his- a socialidade, a universalidade, a consciência e
tórica e social, é um ser cuja “característica é a a liberdade. A expressão e a hierarquia dos va-
de estar se fazendo ou se autoproduzindo cons- lores explicitam ou são as condições de explici-
tantemente tanto no plano de sua existência tação, em cada época, de uma determinada es-
material, prática, como no de sua vida espiri- sência humana 33.
tual, incluída nesta a moral” 30 (p. 25). A liberdade do homem e a produção do
Mas, afinal, o que significa a idéia de huma- mundo humanizado são, por conseguinte, a
nizar diferentes aspectos da vida social e das consciência histórica da necessidade, mas não
ações de saúde em particular? Para responder se reduzem a isso, não se reduzem a transfor-
a essa questão, é preciso optar por um entendi- mar a escravidão espontânea e cega numa es-
mento desse movimento humanizador que cravidão consciente de necessidades, não são
procure articular coerentemente, numa pers- assunto apenas teórico, pois estão ligadas ao
pectiva transformadora, tudo o que haja de po- desenvolvimento do homem como ser prático,
sitivo em cada uma das inúmeras novas expe- transformador ou criador de um devir mais
riências e contribuições em diferentes ativida- digno para o ser humano contextualizado e ca-
des. A primeira tentação é dar por resolvida es- paz de recusar a passividade ante o reino das
sa insuficiência, reafirmando a definição gené- necessidades “necessárias” 32.
rica do humanismo clássico entendido como O homem, este ser sócio-histórico, tem a
qualquer atitude ou teoria que afirme que a dig- capacidade de objetivar suas carências e pode-
nidade humana é o valor supremo e deve, por- res no processo de sociabilidade e historicida-
tanto, ser tão favorecida quanto defendida dos de; assim, em cada objeto concreto, condensa
ataques procedentes dos poderes políticos, eco- os processos de trabalho como processos de
nômicos e religiosos. Mas essa definição impli- reprodução social 34. Marx 35 (p. 40) enfatiza a
ca uma definição preliminar do homem (de compreensão da produção histórica das neces-
uma essência do homem anterior à sua exis- sidades: “(...) satisfeita esta primeira necessida-
tência prática), o que pode acarretar parado- de, a ação de satisfazê-la e o instrumento de sa-
xalmente a exclusão de certos seres humanos tisfação já adquirido conduzem a novas neces-
da humanidade no sentido nobre. Por isso, em sidades – e esta produção de novas necessidades
defesa do ser humano, o humanismo tradicio- é o primeiro ato histórico”.
nal foi tão atacado por propostas filosóficas que A espiral desse processo vai estabelecendo,
“podem ser indiferentemente qualificadas de em cada período, em cada sociedade e em ca-

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da grupo de homens ou classes dessa socieda- cia entre causalidade (objetividade das coisas e
de, de modo sempre dinâmico, um conjunto de das “circunstâncias”) e teleologia (as finalida-
necessidades que se costuma denominar de ne- des a que aspiram os homens) e exigem a re-
cessidades “necessárias”. Essas são, portanto, moção dos obstáculos sócio-históricos à sua
históricas. São sempre conscientes uma vez satisfação 34,36. Ou seja, não é na dimensão in-
que individuais, embora sócio-historicamente terna do trabalho morto, das tecnologias e sua
produzidas. causalidade implícita que uma necessidade se
Prisioneiros das necessidades “necessárias”, torna ou não radical, no sentido proposto. Para
os homens alienaram-se ao domínio das coisas tal confluência, exige-se a expressão dos sujei-
sobre eles, quando as relações inter-humanas tos coletivos, de suas finalidades postas como
aparecem como relações entre coisas, e as ne- questionamentos à ordem das coisas e como
cessidades não são governadas pelas necessi- constituição do bloco de forças capaz de enca-
dades de desenvolvimento e auto-realização minhar as mudanças exigidas.
do indivíduo 36. Essa condição permite com- As necessidades radicais não são nem mais
preender a alienação do homem como fato in- nem menos verdadeiras ou reais do que as ne-
trínseco da ação reificadora das relações soci- cessidades “necessárias”, mas encarnam o ques-
ais capitalistas, fonte primeira deste estranha- tionamento aos limites de progresso imposto
mento, produzida e reproduzida pelo sistema pelo conjunto das relações sociais numa dada
nos diferentes campos da vida social. Assim, é formação social, econômica e política. Esta po-
que o movimento da “Qualidade Total” fixa um tencialidade de ruptura e de geração de forças
compromisso intrínseco de uma metodologia sociais pela mudança estabelece sua vincula-
operativa com o sistema produtor de mercado- ção prática com um processo político radical e
rias em correspondência às chamadas necessi- de ampla participação pela transformação da
dades “necessárias”. ordem vigente.
Portanto, o que importa sobre o movimen-
to humanizador, como contribuição para o
provimento de necessidades, não é julgar seu Possibilidades e limites do movimento
status moral ou seu grau de compromisso com de humanização na saúde
uma eficiência operacional dirigida pelas “ne-
cessidades necessárias”; o que está em jogo é a Optou-se, neste trabalho, por ancorar a discus-
finalidade, o potencial e a direção desse movi- são do movimento de humanização na saúde,
mento para o enriquecimento humano capaz apesar das distintas visões existentes, com a
de colocar socialmente em questão as amarras idéia apresentada das necessidades radicais. Is-
culturais, sociais, políticas e econômicas que to é, uma opção de entendimento que transfor-
travam a conquista de novos padrões univer- ma a doutrina humanista clássica atravessan-
sais e solidários de qualidade de vida 36. do-a com o pulsar histórico dos carecimentos
Para tanto, seria oportuno introduzir o con- humanos concretos construídos socialmente.
ceito de necessidades radicais que, segundo Assim, tal movimento ganha característica
Heller 36, não deixam de ser partes da constitu- de práxis humana radical, e não apenas uma
ição orgânica das necessidades “necessárias” existência no campo das predicações morais.
do corpo social do capitalismo, mas sua satis- Recusou-se, assim, o entendimento da huma-
fação é impossível dentro desta sociedade e, nização limitada a uma coletânea de ações pa-
precisamente por isso, motivam a práxis que ra a amenização das contradições sociais. Este
transcende a sociedade que as determina. Não caminho não difere do movimento da “Quali-
são sonhos ou receitas morais utópicas, pois dade Total” e não traz nada de novo em relação
têm origem nos próprios conflitos e insuficiên- a ele, acrescentado apenas um toque românti-
cias da estrutura das necessidades “necessá- co e sensível no seu proceder.
rias”. Destacam-se do conjunto dessas necessi- Articulando o movimento humanizador na
dades sócio-historicamente produzidas, obje- saúde com a questão do reconhecimento e da
tivadas, conscientes, individuais, como um sub- valorização social das necessidades radicais,
conjunto com essas mesmas características, concebe-se uma linha de identidade das dife-
mas que se opõem, porque opõem seus porta- rentes experiências desse movimento como
dores ao modo de reprodução histórica da so- tentativas de rupturas, de ir além das necessi-
ciabilidade. Configuram, para seus portadores, dades “necessárias”, de valorizar a autonomia
a efetivação das possibilidades imanentes de dos sujeitos e as diferenças. Compreende-se o
“enriquecimento humano” e expansão como imperativo da incorporação do outro, segundo
sujeitos de forma congruente com sua gênese e seu patamar real de acesso aos bens materiais
diferenciação. Expressam a busca de confluên- e culturais, com a humildade de ponderar as

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HUMANIZAÇÃO E O DIREITO À SAÚDE 1349

verdades tecno-científicas. Abandona-se o fo- saúde, ele incorpora de maneira simbiótica a


co da preocupação epistemológica de constru- categoria da satisfação dos usuários. A novida-
ção de uma ciência isenta, neutra e reconcilia- de característica da humanização/satisfação
da internamente com o humanismo clássico, radical é, portanto, a possibilidade de abrir a
para se procurarem respostas no processo so- organização para o cidadão indo além da men-
cial e político dialógico entre os sujeitos. Aban- suração de graus quantitativos de satisfação,
donam-se os nobres e elevados horizontes de incorporando a opinião e reivindicações da po-
compreensão do mundo e dos valores morais, pulação neste processo de mudanças e contri-
recitados religiosamente, para recolocá-los se- buindo para uma tomada de consciência mú-
gundo os limites da vida real, das condições tua dos profissionais e cidadãos de novas fina-
cruentas e primárias da sobrevivência materi- lidades e projetos comuns para a saúde 8.
al, cultural e moral dos homens, segundo as di- A humanização, esvaziada desses conteú-
ferentes vivências da alienação, das desigual- dos, restringe os sentidos e as conseqüências da
dades sociais e da sua reprodução sistêmica. sua ação operacional ao limite da metodologia
Na perspectiva dessa práxis transformado- da “Qualidade Total” com sua preocupação res-
ra, ganha importância a relação entre profissi- trita, focada internamente na organização, nos
onais de saúde e usuários: passagem do ambi- seus processos e no exercício da modulação or-
ente relacional de individualismos com indivi- ganizacional, segundo as necessidades “neces-
dualismos para o ambiente relacional de sujei- sárias”. Assim, o movimento da humanização
tos sociais com sujeitos sociais. Isto é, o subje- também aparece restrito, focado na organiza-
tivo extravasa o plano dos afetos íntimos, sem ção, exaltando conhecimentos, técnicas e habi-
abdicar dele, e ganha, também, significado e lidades interacionais dos profissionais. Nesse
expressão como parte integrante de um proje- caso, apesar de alguma diferença vernácula, se
to social e de seus objetivos. Na área da saúde, tal preocupação não encontrar um fundamento
a perspectiva da conquista social do direito à saú- mais amplo e aberto, poderá limitar-se ao mes-
de constitui a busca de um estágio mais avan- mo horizonte do movimento da qualidade. Re-
çado de autonomia, definido como capacidade conhece-se que isso, sem dúvida, já é um ganho
das pessoas de não apenas eleger e avaliar in- em relação ao rígido fechamento da organiza-
formações com vistas à ação, mas de criticar e, ção para o seu ambiente de atuação, mas repre-
se necessário, mudar as regras e práticas da so- senta o abandono de uma visão mais ampliada
ciedade a que pertencem 37. e potencialmente emancipadora.
No ato de reconhecer e valorizar as necessi- O movimento da humanização radical tem
dades radicais está a fundamental diferença natureza mais flexível, pois está focado para
entre o provimento mínimo e o básico do direi- além da qualificação. O ir além da qualificação
to à saúde, momento no qual se constituem as do fazer numa estrutura social fixada represen-
alianças sociais na defesa para que o alcance e ta a dimensão característica do movimento ra-
a abrangência das políticas públicas não sejam dical de humanização e satisfação. Essa carac-
reduzidos ao mínimo. O ótimo no provimento terística condiciona e limita o alcance autôno-
de um direito social é, certamente, um ponto mo desse movimento, pois ele não se resolve
sempre em fuga, mas o mínimo e o básico não nos limites setoriais, exigindo um projeto polí-
são a mesma coisa; do ponto de vista prático, tico-social amplo.
conceitual e político, são noções assimétricas.
O mínimo tem o significado de menor, de me-
nos, identificado com patamares de satisfa- Humanização radical e o direito à saúde
ção de necessidades que beiram a desproteção,
acompanhado por supressão ou cortes de aten- As novas condições para a organização das
dimentos. Já o provimento do básico expressa ações de saúde no Brasil, concretizadas com a
algo fundamental, principal, primordial, que regulamentação do SUS, na Constituição de
serve de base de sustentação indispensável ao 1988 e na legislação ordinária que se seguiu
que a ela se acrescenta. O básico requer inves- (Lei 8.080/90 e Lei 8.142/90), inauguraram um
timentos sociais de qualidade que preparem o novo ciclo de disputas, qualitativamente dis-
terreno para o surgimento de outras necessida- tinto das questões e problemas que tomavam
des, que questionem os limites da própria es- conta da agenda político-social da área da saú-
trutura social e das relações sociais vigentes 38. de, no período anterior. A saúde como direito
À medida que o movimento pela humani- social é a mudança fundamental anunciada
zação se eleva da predicação moral para uma pelo SUS. A reconstrução do sistema de saúde
preocupação operativa do direito à saúde, com em novas bases, portanto, não é tarefa simples,
a reorganização dos serviços e das práticas em pois ultrapassa um questionamento conceitual

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interno da área, restrito apenas aos seus técni- nos serviços públicos de saúde, pois os valores
cos e profissionais. Assim, para a sua consoli- da ordem social do sistema estão cotidiana-
dação, torna-se gradativamente insuficiente mente disputando com os valores contra-he-
apenas o posicionamento crítico em relação ao gemônicos do bem comum, do interesse geral.
conceito limitado da saúde ou em relação à for- Essa disputa é fundamento para viabilizar o
ma de organização dos serviços – dicotomiza- SUS, segundo os princípios do direito à saúde
da entre as ações individuais e as coletivas e e, também, determinante na desalienação do
entre prevenção e cura, características da situ- trabalho dos servidores públicos e na renova-
ação anterior. A nova arena exige mais. Toman- ção do processo de trabalho de forma conjunta
do a conceituação ampla sobre a saúde, a nova com os usuários. Sugere-se, assim, que essa dis-
arena exige que se criem formas que materiali- puta social e política, ampla e difusa, é uma
zem social e politicamente uma ação cuidado- questão imprescindível, particularmente nesse
ra integral, como direito de cidadania. setor, para uma renovação do processo de tra-
No processo de busca da superação do mo- balho, o qual não pode operar essa mudança
delo médico-privatista e da saúde pública cam- radical com um foco exclusivo nas discussões e
panhista e controlista enfrentam-se polêmicas mudanças tecnogerenciais limitadas a refor-
recorrentes com as concepções restritivas re- mas das “direcionalidades” tecnológicas, do
presentadas pelas propostas de provimento mí- como organizar a assistência.
nimo do direito à saúde, focadas na rede básica Uma mudança na saúde, ainda que setori-
simplificada, com equipe mínima, cumpridora al, está de forma permanente interagindo e de-
de uma “oferta organizada” unilateral e “tecni- pendente da disputa dos valores gerais na socie-
camente” definida, oriundas da concepção da dade na qual se insere. Isto é, novos fins do tra-
“atenção primária à saúde” e, também, com as balho em saúde no setor público, sob a ótica do
concepções da “Gestão pela Qualidade” que, direito social, só encontram sua afirmação de-
comprometida com a funcionalidade do “Esta- mocrática com a incorporação do cidadão na
do Gerencial”, tende a dissolver as arenas de definição de projetos, na afirmação do tipo de
disputa política pela abrangência dos direitos sociedade que se deseja, na ação política como
sociais e pela qualidade de vida. Segundo Oli- materialização das possibilidades de gestação
veira 39, os defensores da crise atual do Estado de projetos de interesse geral.
não propõem o desmantelamento total da fun- Para todos os que têm difundido proposi-
ção do fundo público como antivalor. O que ções humanizadoras, há uma intenção de de-
propõem é a destruição da regulação institucio- bater e influenciar os rumos desse movimento,
nal com a supressão das alteridades entre os disputando a direção das transformações na
sujeitos sócio-econômico-políticos. Ao contrá- área da saúde. Assim, esse movimento huma-
rio das teses de que o “tamanho” do Estado, nizador tende a ganhar musculatura, exercita-
aparentemente, pode ter chegado a limites que do pela crise real do estranhamento do homem
ameacem a acumulação de capital, o que está diante de seu mundo, que, em suas linhas ge-
em jogo é exatamente a disputa dos lugares de rais e pouco precisas, ele denuncia. Seus dife-
utilização e distribuição da riqueza pública. rentes proponentes estão construindo esse mo-
Assim, é necessário reconhecer que há uma vimento, são parte dele e nele disputam suas
integração entre as ações realizadas na esfera concepções de mundo.
pública e a lógica do sistema social e sua repro- Essa é uma tendência particularmente for-
dução, mas, também, que a luta social tem te na área da saúde pelas suas características
conquistado a ampliação da ação pública na próprias. Toda a assistência se funda numa in-
prestação de serviços sociais, segundo princí- ter-relação pessoal muito intensa. A saúde, mais
pios do bem comum, como “antimercadorias e do que outros serviços, depende de um laço in-
antivalores”, a despeito dos interesses imedia- terpessoal particularmente forte e decisivo pa-
tos do capital 5,39. Essa situação, sempre muito ra a própria eficácia do ato. O usuário é um for-
instável e cheia de avanços e reveses, apresen- necedor de valores de uso substantivos, de tal
ta-se nos dilemas e dificuldades da implemen- modo que ele é co-partícipe do processo de tra-
tação do SUS, na disputa pelo provimento mí- balho e co-responsável pelo êxito ou malogro
nimo versus o básico do direito à saúde, na dis- da ação terapêutica 40. Trata-se, portanto, de en-
puta pelos fundos públicos. Isto é, a ética do tender a relação sujeito-objeto como uma rela-
direito à saúde abrangente e radical é, no seu ção cognitiva, em que o sujeito e o objeto se
âmago, antagônica à lógica social de funciona- determinam mutuamente, se modificam reci-
mento do sistema capitalista. procamente, se transformando no processo 41.
Nessas condições, é ainda mais decisiva a Na dimensão da organização dos serviços e
questão da finalidade do processo de trabalho das práticas, os princípios do SUS, em especial

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HUMANIZAÇÃO E O DIREITO À SAÚDE 1351

o da integralidade das ações, são qualificado- não; pode ser a gota d’água” (Chico Buarque,
res do direito social, são elementos que impul- Gota d’Água).
sionam a expressão de novas necessidades. Is- Num mundo de muitos potes de mágoa e
to é, se no plano mais geral da política o emba- sofrimentos, qualquer desatenção, particular-
te dos projetos da saúde concentra-se na dis- mente, quando o assunto é o próprio corpo, a
puta pelos princípios da universalidade, da au- própria vida, torna-se de forma abrupta uma
tonomia crítica do controle social, da formata- questão agressiva. A tensão entre o geral e o
ção da eqüidade e da conseqüente política de particular desaba sobre o convívio singular dos
financiamento do sistema; no plano da organi- atos cuidadores, e os afetos tornam-se reativos
zação cotidiana dos serviços e das práticas, é diante do estranhamento que todos vivem. São
sobre a integralidade do cuidado que se trava a cúmplices e ao mesmo tempo vítimas insatis-
disputa entre o mínimo e o básico. feitas com a situação diuturnamente reprodu-
Assim, sugere-se que, sob a influência do zida. Reconhecida essa situação, resta saber
movimento de humanização, a integralidade que tipo de projeto aquela gota a mais do coti-
assistencial pode ser desenvolvida não, apenas, diano dos convívios vai detonar. Individualista,
como superação de dicotomias técnicas entre mesquinho, insensatamente agressivo ou cole-
preventivo e curativo, entre ações individuais e tivo e solidário? Conformista, demagogicamen-
coletivas, mas como valorização e priorização te reparador de conflitos, ou transformador?
da responsabilidade pela pessoa, do zelo e da Um dos momentos que exige uma resposta
dedicação profissional por alguém, como outra rápida, sob pena de implodir o SUS e com ele o
forma de superar os lados dessas dicotomias. direito à saúde, é certamente o desencontro, o
Isto é, a humanização induz a pensar que não descrédito e a desconfiança dos usuários em
é possível equacionar a questão da integralida- relação aos serviços públicos de saúde. Essa si-
de sem valorizar um encontro muito além de tuação corrói a base de sustentação do SUS,
soluções com modelos técnicos de programa- para contentamento dos inimigos da saúde co-
ção de “oferta organizada” de serviços. mo direito social. É um momento de inflexão
A integralidade do cuidado deixa de ser, no qual todos os defensores do SUS, em espe-
portanto, uma simples junção técnica das ati- cial os envolvidos na sua organização, têm que
vidades preventivas e curativas, individuais e demonstrar que o direito à saúde é para os ho-
coletivas. Os diferentes saberes e práticas, o mens, e não para a racionalização do Estado.
cuidado e a atenção dispensados a uma pessoa Como afirma Fleury 42, expondo um dos gran-
pelos profissionais de saúde são necessários des desafios na construção do SUS: evitar que
para a sua realização. A integralidade, para as perspectivas da reforma sanitária sejam fil-
concretizar-se, depende do reconhecimento e tradas pelo Estado apenas nos aspectos racio-
da valorização do encontro singular entre os nalizadores dessa proposta, minando a sua ba-
indivíduos, que se processa no necessário con- se política, é o dilema reformista, “enigma que
vívio do ato cuidador. Esse reconhecimento es- poderá ser decifrado a partir da afirmação da
palha-se como rastilho de afetividades e de ne- saúde como núcleo permanentemente subversi-
cessidades radicais dos indivíduos, contami- vo da estrutura social, o que indica uma possi-
nando a atmosfera tonal do convívio cotidiano bilidade sempre inacabada no processo de cons-
com uma nova força estruturante e de defesa trução social” 42 (p. 45).
dos princípios do direito à saúde. Integralidade Será a concepção teórico-prática da huma-
e cuidado reúnem, portanto, em um mesmo nização/satisfação radical uma via para contri-
novo princípio, uma nova tendência de reco- buir na afirmação da saúde com essas caracte-
nhecimento do outro, um direcionamento da rísticas? Este artigo procurou problematizar
materialização do direito à saúde que não é em que medida uma diretriz de humanização e
mais a simples soma aritmética de aspectos satisfação pode contribuir ao aproximar as re-
técnicos das ações de saúde 8. ferências do interesse geral com a reflexão crí-
tica e com a ação sobre as dificuldades cotidia-
nas existentes nos serviços de saúde. Assim, a
Conclusões humanização radical pode criar possibilidades
de induzir transformações, mobilizar para no-
“Já lhe dei meu corpo, minha alegria; já estan- vas questões e reconhecer novas necessidades,
quei meu sangue quando fervia; olha a voz mantendo em aberto a abrangência do direito
que me resta; olha a veia que salta; olha a gota à saúde e orientando-o para além dos limites
que falta pro desfecho da festa; por favor; dei- da própria estrutura social e das relações soci-
xe em paz meu coração; que ele é um pote até ais vigentes.
aqui de mágoa; e qualquer desatenção, faça

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Resumo Referências

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