Certificação de Competências Pessoais

em Atmosferas Explosivas
FM-214 Rev.00 (Jul/14)

Formulário de inscrição para a certificação de Competências Pessoais em Atmosferas Explosivas

Dados Pessoais:
Nome:

Data de nascimento: CPF: Nº DO SNQC:

Informe apenas se já possuir SNQC/END

Telefone: Celular:

Dados Comerciais:
Empresa:

Pessoa de contato: Departamento:

Telefone (1): Telefone (2):

Dados de Contato:
Tipo de Endereço: Residencial Comercial
Rua: Nº: Complemento:

Bairro: Cidade: Estado: CEP:

E-mail:

Unidade de Competência Ex solicitada:

Ex 001 Ex 002 Ex 003 Ex 004 Ex 005 Ex 006 Ex 007 Ex 008 Ex 009 Ex 010
Limitação de Escopo:
Tipo específico de proteção Ex* Grupo*
d e i t p n __________ I (Minas) II (Gases) III (Poeiras)

Tensão* Outras limitações*:

< 50V 50 a 250 V < 1 kV > 1 kV _______________________________________________
Tipo de produto*
Instrumentação Comunicação Quadros Elétricos Máquinas girantes Transformador de potência
Equipamento de aquecimento Traço elétrico __________

* Limitação de escopo não é aplicável para a Unidade de Competência Ex 001

* A Unidade de Competência Ex 002 pode ser limitada pelo Grupo (I, II ou III)

Certificação:
Desejo me certificar através do processo de certificação por: Reconhecimento

Exames – Desejo realizar o exame em:

É portador de alguma necessidade especial? Sim Não

Caso a resposta foi “sim” descreva a necessidade especial (visão, locomoção, audição, etc)

Declaração:
Eu, candidato à certificação no âmbito do SNQC, declaro que aceito e estou ciente dos requisitos e das condições para a participação
no processo de certificação e obtenção do certificado.
Em caso de suspensão ou cancelamento de minha certificação da Abendi, eu concordo em cessar imediatamente qualquer afirmação
sobre possuir a certificação e devolver todos os certificados e carteiras de identificação para a Abendi.
Declaro que aceito e concordo com o Código de Ética do SNQC e com as regras e pré-requisitos estabelecidos nas normas aplicáveis,
em suas últimas revisões, disponibilizados no site www.abendi.org.br.
Eu me responsabilizo pela veracidade das informações contidas nesta ficha e pela autenticidade dos documentos entregues à Abendi
e que, em caso da ocorrência de fraude ou falsificação de qualquer documento entregue por mim, estou ciente que poderá implicar no
cancelamento do processo de qualificação, na perda da certificação obtida ou mesmo em sanções civis e penais previstas na
legislação vigente.

Assinatura: _________________________________________________________ Data: ______ / ______ / ______

Página 1 de 1