Biblioteca 18811

CASOS DE CUIDADOS GLOBAIS DE SAÚDE

GHD‐018
ABRIL de 2011

HIV / AIDS no Brasil: Provimento de
Prevenção em um
Sistema Descentralizado de
Saúde

ʺNão é de dinheiro que precisamos agora. Precisamos de um novo olhar. Precisamos alterar a
agenda estadual e municipal para que possamos planejar melhor. Encorajar e fortalecer esse tipo de
estrutura é um processo de longo prazo. Não acontecerá durante a minha vida, mas toca diretamente a
alma do governo brasileiro.”

Dr. Mariângela Galvão Simão, diretora do Departamento Nacional Brasileiro
de DST, AIDS e Hepatites Virais.

“A descentralização é uma faca de dois gumes. Às vezes é muito boa e às vezes muito ruim.”
Dr. Francisco Inácio Bastos, epidemiologista da Fundação Oswaldo Cruz

Em dezembro de 2009, a principal autoridade brasileira em HIV/AIDS, a Dra. Mariângela Galvão
Simão, refletiu sobre o avanço de seu país no combate à doença. A resposta brasileira imediata e agressiva ao
HIV/AIDS, baseada em direitos humanos e cooperação entre o governo e a sociedade civil foi considerada
internacionalmente um sucesso. Em 1996, o Brasil se tornou o primeiro país em desenvolvimento a oferecer
tratamento anti‐retroviral, financiado pelo governo, para todos com HIV/AIDS. Em torno do ano 2000, a
epidemia de HIV se estabilizara e parecia com aquela nos Estados Unidos e Europa Ocidental, com as
maiores taxas de infecção concentradas em grupos de alto risco, homens homossexuais, profissionais do sexo
e usuários de drogas injetáveis.

Ainda assim, os desafios perduravam, e ainda havia muito a se fazer. Em 2009, novos casos
aumentavam entre homens homossexuais jovens e entre mulheres de baixa renda em cidades menores, onde
o sistema de saúde e a participação da sociedade civil eram mais fracos. Além disso, as taxas de infecção
cresciam nas cidades onde os programas contra o HIV haviam sido negligenciados após a mudança do poder
financeiro e administrativo do nível federal para os governos estaduais e municipais. Em 2009, seis anos após
o início do processo de descentralização, os resultados eram variados. Em seu escritório no Departamento
Nacional de DST, AIDS e Hepatite Virais em Brasília, Simão disse acreditar que manter os serviços de
1
Prevenção do HIV no Brasil GHD018
prevenção de HIV em todo o Brasil exigia o fortalecimento da capacidade estadual e municipal de prover
serviços de prevenção e tratamento da AIDS por meio do sistema descentralizado de saúde pública do país.
Sarah Arnquist, Andrew Ellner, e Rebecca Weintraub desenvolveram este caso com o objetivo de promover discussão em sala de aula, ao invés de
ilustrar práticas eficientes ou ineficientes de provimento de saúde pública.

O desenvolvimento do caso recebeu em parte o auxílio da Bill & Melinda Gates Foundation. A publicação foi disponibilizada sem
custos graças à Harvard Business Publishing. © 2011 ao Reitor e aos colegas de Harvard. Este caso foi licenciado pelo Creative
Commons Attribution‐NonCommercial‐NoDerivs 3.0 Unported.

Nós os convidamos a acessar as comunidades online da Global Health Delivery, GHDonline.org, e a se juntar a discussão com
milhares de promotores e especialistas de todo o mundo.

.Entretanto, considerando as grandes dimensões do Brasil, o Departamento teve de focar seus investimentos
em auxílio técnico aos locais de maior necessidade.

Visão geral do Brasil

Em 2009, o Brasil era o quinto maior e mais populoso país do mundo, com 191 milhões de habitantes
morando em 8,5 milhões de quilômetros quadrados. A composição racial do Brasil era 53,7% branca, 38,5%
mestiços entre brancos e negros, 6,2% negros e 1,6% de outras identificações. Três quartos dos brasileiros se
identificaram como Católicos Romanos, 15% como Cristãos Protestantes e 7%como não religiosos e o restante
como praticando outras religiões. Os 26 estados brasileiros, seu distrito federal e 5.500 municípios eram
divididos em cinco regiões heterogêneas. As regiões Sudeste e Sul eram as mais populosas, prosperas e
desenvolvidas. As regiões Norte e Nordeste, que inclui a floresta amazônica, eram as áreas mais remotas e
pobres com baixos níveis de desenvolvimento (veja o Anexo 1 para obter um mapa).1

De 1964 a 1984, uma ditadura militar governava o Brasil. Protestos em massa e mobilizações da
sociedade civil contra a ditadura levaram a eleições democráticas no meio da década de oitenta. Em 1989 o
Brasil havia adotado uma nova constituição e se tornou uma república democrática com um sistema federal
de governança.1

Em 2009, o Brasil estava entre as economias emergentes que mais cresciam.2 Após sua eleição em 2002, o
Presidente Luiz Inácio Lula da Silva (Lula) decretou o programa popular e ambicioso anti‐pobreza, o Bolsa
Família,1 que pagava um auxílio para 11 milhões de famílias.3 Entretanto, enquanto o Bolsa e outros
programas anti‐pobreza ajudaram a reduzir a quantidade de brasileiros vivendo na pobreza, o Brasil ainda
tinha uma das maiores diferenças em distribuição de renda. Os 20% mais ricos da população controlavam
59% da renda nacional.4 O Brasil se urbanizava rapidamente e a pobreza era um problema urbano cada vez
maior. Em mega cidades, com crescimento desordenado, incluindo o Rio de Janeiro e São Paulo, um terço
das pessoas moravam em favelas. Disparidades raciais em riquezas e saúde eram comuns.5

Tabela 1: Indicadores socioeconômicos e demográficos básicos2

Indicador ANO
Posição no índice de desenvolvimento humano da 75 2007
ONU
População 191 milhões 2007
População Urbana (%) 85 2009
Acesso à água potável (%) 97 2008
Taxa de pobreza (% vivendo com menos de USD1,25 5,0 2007
Índice de 57 2004
Gini
PIB per capita em PPP (constante, dólar em 2005) 8.949 2006
2

PIB per capita (constante, dólar em 2000) 10.100 2009
Taxa de analfabetismo (%) (adultos, jovens) 90, 97 2007

1 O Bolsa Família foi um programa condicional de transferência de renda que oferecia pagamentos em dinheiro para
famílias pobres que cumpriam certos requisitos comportamentais, normalmente relacionados aos cuidados com a saúde
e com a educação dos filhos.
2 Estes dados foram retirados das seguintes fontes: Nações Unidas (ONU), Fundo das Nações Unidas para a Infância
(UNICEF), Banco
Mundial, Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO).

Saúde no Brasil

Entre os anos de 1990 e 2007, a expectativa de vida média no Brasil cresceu de 67 para 72 anos, e a taxa
de mortalidade infantil caiu de 48 a cada 1.000 nascidos vivos, para 18.6 As taxas de vacinações eram altas e
quase todos os bebês nasciam em hospitais.7 Existiam disparidades significantes na saúde entre as raças.
Geralmente, a população branca era mais saudável que a negra ou indígena. A taxa de mortalidade materna
no Brasil em 2005 variava entre 67 a cada100.000 nascimentos no Nordeste a 41 no Sudeste.8 Na segunda
metade do século vinte, doenças crônicas substituíram doenças infecciosas como os motivos dominantes
para mortalidade e morbidade. Acidentes vasculares cerebrais ou ataques cardíacos eram as principais
causas de óbito, atingindo um terço das mortes no Brasil. Em 2004 o homicídio era a terceira principal causa
de mortalidade, representando 5,3% de todos os óbitos (veja o Anexo 2 para obter a distribuição de
mortalidade por causa no Brasil.8

Sistema de Saúde

Além dos protestos por democracia nos anos 80, sanitaristas (defensores da saúde pública) protestaram
contra as graves desigualdades na saúde da nação. Durante a ditadura, apenas trabalhadores do setor formal
tinham seguro‐saúde, deixando milhões de fazendeiros e outros trabalhadores do setor‐informal sem uma
rede de segurança. Em resposta ao movimento sanitarista, a nova constituição Brasileira declarou o acesso à
saúde um direito humano a ser fornecido pelo governo.9 O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado
imediatamente para coordenar todos os serviços de saúde pública e fornecer cuidados gratuitos para todos.
O sistema particular continuou a existir junto ao sistema público.

Governança

O sistema de saúde pública brasileiro foi organizado em dois subsistemas: o financiado pelo governo, o
SUS, e o Sistema privado Suplementar de Assistência Médica. O SUS era o principal financiador e provedor
de tratamentos para três quartos dos brasileiros. O quarto restante de brasileiros, mais ricos e localizados
principalmente nas regiões urbanizadas do Sudeste e Sul, obteve planos privados de saúde e utilizavam
médicos e hospitais particulares.5 As pessoas com planos particulares permaneceram com o direito de usar o
sistema público.

Cinco princípios guiaram o desenvolvimento do SUS: 1) cobertura gratuita e universal; 2) serviços
abrangentes da prevenção ao tratamento; 3) igualdade; 4) descentralização; e 5) participação pública.7 Nos
anos 90,as leis e políticas descrevendo estes princípios foram adotadas e implantadas.

A governança do SUS era descentralizada, com um único centro de comando nas esferas federal,
estadual e municipal.9 A nível federal, o Ministério da Saúde (MS) desenvolveu e implantou políticas
nacionais. No nível estadual, as secretarias de saúde distribuíram recursos para os municípios e
3
coordenaram diretamente alguns hospitais terciários e serviços médicos universitários. As secretarias
municipais de saúde organizaram e prestaram a maioria dos tratamentos e serviços de saúde pública.
Autoridades eleitas nomearam os administradores da saúde pública. As eleições governamentais
frequentemente geram mudanças administrativas, politicamente motivadas, que desconsideram
competências técnicas ou programas bem sucedidos.10 O princípio de participação pública do SUS (chamado
de “Controle social”) foi executado em todos os níveis de governança nos conselhos de saúde pública. Os
conselhos incluem clínicos, burocratas, pacientes e membros da organização da sociedade civil (CSO) que
ajudaram a definir políticas programáticas e orçamentárias. Os conselhos possuem poder estatutário, mas
seu grau de influência varia por estado e cidade.11

Financiamento

Entre 2000 e 2007, o orçamento federal brasileiro para a saúde mais do que dobrou.12 O SUS foi
financiado com receitas de impostos de cada nível governamental. Por lei, os governos estaduais e
municipais gastavam pelo menos entre 12% e 15% de seus respectivos orçamentos em saúde, e, combinados,
seus gastos representaram mais da metade dos gastos do governo com saúde. Por outro lado, não havia
definição dos gastos na esfera federal. Apesar do aumento do financiamento da saúde, analistas políticos
afirmaram que o sistema sofria de falta crônica de financiamento e distribuição desigual de recursos.11 Em
2002, os gastos per capita com saúde pública na região Nordeste eram equivalentes a US$ 84, enquanto na
Sudeste chegavam a US$ 125.5

Tabela 2: Indicadores epidemiológicos e do sistema de saúde3

INDICADOR ANO

Expectativa média de vida no nascimento (total, feminino, masculino) 73, 77, 70 2008
Taxa de mortalidade maternal (a cada 100.000 nascidos vivos) 110 2005
Taxa de mortalidade abaixo dos 5 anos (a cada1.000 nascidos vivos) 22 2008
Taxa de mortalidade infantil (a cada 1.000 nascidos vivos) 18 2008
Taxas de vacinação (% da cobertura DTP3) 98 2007
Desnutrição (%) 6 2004
Prevalência de HIV (a cada 100.000) em adultos (15‐49 anos) 454 2005
Cobertura da terapia anti‐retroviral contra HIV (%) 78 2006
Prevalência de tuberculose (a cada 100.000) 55 2006
Cobertura DOTS (%) 75 2007
Casos de malária (a cada 1.000) 7,3 2006
Gastos governamentais em saúde em % dos gastos totais
6.0 2008

Gastos per capita governamentais em saúde 398. 318 2008
(dólar internacional, US$)

Gastos per capita totais em saúde 904. 722 2008
(dólar internacional, US$)
4

Densidade de médicos (a cada 10.000) 12 2000
Densidade de enfermagem e parteiras (a cada 10.000) 38 2000
Número de leitos hospitalares (a cada 10.000) 26 2002

Provimento

Após a criação do SUS, os esforços do setor público mudaram de um modelo de tratamento voltado ao
hospital para um modelo focado em ambulatório, com ênfase especial aos cuidados básicos. Em torno de
25.000 das 35.000 novas unidades de saúde criadas entre 1976 e 1999 eram públicas, com 93% delas
concentradas em tratamento ambulatorial. Ainda assim, a demanda por serviços de saúde superava a
oferta, principalmente nas áreas rurais. De acordo com uma Pesquisa da Organização Pan Americana de
Saúde, 58% dos brasileiros relataram estar insatisfeitos com o sistema de saúde do país.5

Em 2001, o Brasil tinha 1,2 médicos e 3,8 enfermeiras por pessoas, mas a densidade de médicos no
Sudeste urbano era duas vezes maior do que no Norte e Nordeste.4,13 A maioria dos hospitais públicos eram
pequenos e superlotados. A equipe era sub‐remunerada e a responsabilidade por qualidade e eficiência
costumava ser fraca.14 Ainda assim, para tratamentos complexos, os hospitais públicos tendiam a ser
melhores equipados do que hospitais particulares. Como consequência,

3 Estes dados foram retirados das seguintes fontes: OMS, UNICEF, ONU.
4 Em comparação, a Suécia em 2002 tinha 3 médicos e 10.2 enfermeiras por 1.000 pessoas.

pessoas com plano particular tendiam a voltar para o sistema público para receber tratamentos gratuitos
para tratar condições mais complexas, como o câncer e a AIDS.

Em 1995, o governo iniciou o Programa Saúde da Família (PSF) para levar serviços básicos de saúde mais
próximos dos pacientes por meio de visitas domiciliares, particularmente para moradores de áreas rurais e
favelas urbanas. Em 2009, o PSF se tornou a espinha dorsal do sistema básico de saúde do Brasil. Cada
equipe PSF incluía um clínico geral, uma enfermeira, um auxiliar de enfermagem e quatro agentes de saúde
selecionados para atender em torno de 1.000 famílias. As equipes faziam visitas domiciliares para
identificar necessidades de saúde, encorajar visitas à unidade pré‐natal e pediatra, e promover o uso dos
medicamentos. Em 2005 mais de 20.000 equipes PSF tratavam 73 milhões de pessoas em 4.800 cidades, ou
aproximadamente 40% da população.5 O PSF foi considerado o motivo para o rápido crescimento das taxas
de vacinação infantil e para a queda da mortalidade infantil.15 O pacote nacional do PSF não exigia
prevenção e educação sobre o HIV ou distribuição de preservativos. Alguns programas incluíam tais
serviços de modo voluntário. Enfatizando a importância do componente de contato do programa e o uso de
agentes de saúde, um diretor do PSF afirmou, ʺAlgumas das áreas são tão remotas ou em favelas tão
perigosas que as ONGs (organizações não governamentais) não vão até lá. Nem mesmo o correio chega lá,
mas o Programa Saúde da Família vaiʺ.

HIV / AIDS no Brasil:

Epidemiologia

Os primeiros casos de AIDS no Brasil foram identificados em São Paulo em 1982, entre homens
homossexuais. Durante os anos 80, o SUS ainda estava em estágios iniciais e não operava nacionalmente. A
infraestrutura de vigilância epidemiológica dificultava rastrear novos casos do HIV. O MS estimou que
entre 1987 e 1989 novos casos da AIDS mais que triplicaram, de 2.600 para 9.000 A grande maioria eram de
homens da classe média alta, que fazem sexo com outros homens (MSM) que viviam no Rio de Janeiro e
São Paulo.16

5
Em 1990, a AIDS foi diagnosticada em hemofílicos, heterossexuais, recebedores de transfusões
sanguíneas e recém‐nascidos. A maioria dos novos casos foi descoberta em usuários de drogas injetáveis
(UDIs) nas áreas urbanas do Sul e em homens homo ou bissexuais nas áreas urbanas do sudeste.17 No início
dos anos 1990, a epidemia de AIDS no Brasil crescia na mesma proporção que na África do Sul. Os casos de
AIDS dobraram entre 1990 e 1992, de 25.000 para 51.000.18
No início da década de 1990, analistas do Banco Mundial previram que em 2000, 1,2 milhões de brasileiros
estariam infectados

Entretanto, em 2009, a prevalência nacional do HIV na população adulta (entre 15‐49) era estimada em
0,6%, ou um total de 630.000. Em comparação, a prevalência em adultos na África do Sul era de 18% com
um número estimado de 5.7 milhões de infecções.19 Aproximadamente 33.000 novos casos de AIDS são
diagnosticados anualmente. A taxa de incidência do HIV era desconhecida. As 11.000 pessoas que
morreram de AIDS representaram 0,01% de todos os óbitos.20 A redução de 15% na incidência entre 1997 e
2007 ocorreu principalmente devido à redução de incidência de novos casos de AIDS em São Paulo e em
outras cidades grandes, onde 85% do total de casos de AIDS foram relatados. Entretanto, na mesma década,
a incidência de AIDS em cidades pequenas quase dobrou de 4,4 para 8,2 a cada 100.000 pessoas (vide os
Anexos 3 e 4 para observar as tabelas de epidemiologia da AIDS.18

Relações sexuais foi o modo de transmissão em 97% dos casos. Pessoas entre 25 e 39 tinham mais
chances de ser infectadas, apesar da AIDS permanecer concentrada em grupos de alto‐risco. As populações
MSM e UDI masculina sofriam os maiores riscos, com taxas de incidência 15 vezes maiores do que a
população geral.20 Entretanto, as taxas de Infecção cresciam com maior velocidade em mulheres e grupos
pobres em pequenas cidades.18 As autoridades brasileiras em AIDS se referiam a estas tendências como
ʺfeminizaçãoʺ, ʺpauperizaçãoʺ e ʺruralizaçãoʺ da epidemia.

A resposta no início dos anos 80

Como em qualquer outra parte do mundo, o HIV carregava um grande estigma no Brasil. O HIV era
frequentemente chamado de ʺcâncer gayʺ ou ʺpraga gayʺ. Os ativistas Sanitaristas adotaram a AIDS como
uma causa de direitos humanos e uniu forças com ativistas dos direitos homossexuais para exigir uma
resposta governamental. O setor brasileiro de saúde nunca havia passado por uma mobilização tão
fervorosa da sociedade civil como a que foi desenvolvida em torno da AIDS.16,21 O estado de São Paulo criou
o primeiro programa de controle da AIDS em 1983. O programa contra AIDS de São Paulo funcionou em
conjunto com várias ONGs recém formadas que auxiliavam pessoas vivendo com o HIV/AIDS (PLWHA),
para levar mensagens de prevenção e distribuindo preservativos. Na época em que o MS criou o Programa
Nacional de Controle da AIDS (PNA) em 1985,
11 dos 26 estados brasileiros já possuíam programas contra a AIDS (veja o Anexo 5 para obter o histórico da
AIDS).22

Os primeiros programas contra a AIDS foram desenvolvidos como medidas de emergência. Os líderes
agiam rapidamente e aprendiam com a prática. “Não havia informações do que fazer ou como lidar com o
problemaʺ, lembrou o Dr. Pedro Chequer, o representante do Programa das Nações Unidas contra a
HIV/AIDS no Brasil e antigo diretor do PNA. O MS criou a Comissão Nacional da AIDS (CNAIDS) em 1985
para guiar a resposta com conselhos e auxílio científico, técnico e político. Os membros do comitê vieram da
sociedade civil, do governo e do meio acadêmico. Eles buscaram auxílio técnico de especialistas em saúde
pública nos Estados Unidos para controlar o suprimento de sangue doado no Brasil, estabelecer um critério
de diagnóstico da AIDS e desenvolver laboratório nacional e sistemas de vigilância. A comissão Nacional
contra a AIDS também foi um veículo muito importante para o ʺcontrole socialʺ e participação pública.

Bases para prevenção

O Programa Contra a AIDS do Estado de São Paulo permaneceu como a base da resposta brasileira ao
HIV por toda a década de 1990. Nele, uma sociedade civil sofisticada exigia incansavelmente que o governo
6

ampliasse os serviços de tratamento e prevenção. Com base no exemplo de São Paulo, em 1992, o diretor do
PNA trabalhou com lideres da sociedade civil para garantir um empréstimo junto ao Banco Mundial para
auxiliar projetos relacionados à AIDS.14 O projeto de cinco anos e US$ 250 milhões chamado de AIDS I
passou a funcionar em 1994 e auxiliou uma grande ampliação de serviços de prevenção voltados para
populações de alto‐risco. Reconhecendo os limites do governo em alcançar populações marginalizadas, o
PNA contratou diretamente ONGs de todo o país para fornecerem os serviços de prevenção. Deste modo, o
PNA superou governos estaduais e municipais mais conservadores e financiou programas controversos,
incluindo: educação e empoderamento de profissionais do sexo; programa de troca de agulhas (PTA) para
usuários de drogas; paradas do orgulho gay e distribuição de preservativos e campanhas de
conscientização durante o famoso carnaval brasileiro, uma celebração de uma semana relacionada à festas e
liberdade sexual, que atraem milhares de turistas domésticos e internacionais. A entrada de novas verbas
contra a AIDS alimentou uma rápida expansão de ONGs e CSOs relacionadas à AIDS, de menos de 50 na
década de 80 para mais de 500, até 2000. 23 Ativistas da sociedade civil desenvolveram lobbies e redes
sofisticadas e poderosas para acelerar questões relacionadas à AIDS e a direitos humanos. Isso era
especialmente verdade para as redes de direitos homossexuais nas grandes cidades.

Mais dois projetos de empréstimo do Banco Mundial, AIDS II e AIDS III, ainda auxiliaram programas
contra a AIDS no Brasil nas décadas de 90 e 2000 (vide Anexo 6 para obter uma visão geral dos AIDS I‐III).
Eles possuíam abordagem parecida com o do AIDS I, financiando serviços de prevenção por meio de
ONGs, mas colocavam mais ênfase na expansão a infraestrutura do programa e no desenvolvimento de
vigilância e monitoramento e avaliação (M&A).

Tratamento

Em 1995, os óbitos anuais por AIDS no Brasil atingiram a máxima, 15.150 óbitos.18 Em países de
economia avançada, uma terapia anti‐retroviral (HAART) altamente ativa se provava eficiente para
aumentar a sobrevida à AIDS, mas apenas São Paulo e alguns poucos estados brasileiros forneciam o
HAART gratuitamente para todos os pacientes. Organizações não governamentais lutavam por acesso
universal ao HAART, com base no direito constitucional de acesso a saúde do país. Este argumento
permitiu que pessoas com o vírus processassem o governo por falha no fornecimento de remédios anti‐
retrovirais (ARVs) e por tratamentos para infecções oportunistas. A decisão judicial a favor das pessoas
com o vírus da AIDS, aliado ao ativismo, pavimentou o caminho para a lei federal de 1996 que garantia
provisões de ARVs para pacientes com AIDS, que atendessem os critérios nacionais de tratamento.5 Muitas
organizações internacionais, incluindo o Banco Mundial, alertaram o Brasil sobre tal lei, levando em
consideração os recursos limitados do país.9 Ao rejeitar estes argumentos, o Brasil se tornou o primeiro país
em desenvolvimento a oferecer tratamento universal gratuito contra a AIDS.16

Todo o atendimento e tratamento eram gratuitos por meio do SUS e oferecidos em centros de saúde
especializados em tratamento ambulatorial de HIV e em hospitais para doenças infecciosas. O PNA
supervisionou um sistema nacional de laboratórios e uma cadeia de suprimento de anti‐retrovirais (ARV) –
da negociação do preço, até a distribuição e o acompanhamento. Os municípios e os estados geriam a maior
parte dos serviços de saúde fornecidos. Os custos dos anti‐retrovirais saiam do orçamento do PNA, mas
quase todos os outros custos de cuidados e tratamentos se originavam do orçamento do SUS.

Ativistas da sociedade civil continuaram a exigir a disponibilização dos remédios mais novos. Estes
remédios caros e importados consumiam uma grande parte do orçamento contra a AIDS da nação. Em
2001, o Brasil solicitou auxílio de outros países em desenvolvimento e iniciou uma campanha internacional
em prol de remédios mais baratos, discursando publicamente contra empresas farmacêuticas
multinacionais e gastando milhões em propaganda nos maiores jornais dos EUA que clamavam por
considerar o tratamento contra a AIDS um direito humano. Entre 2001 e 2007, o Brasil iniciou três vezes
procedimentos jurídicos para quebrar um contrato comercial internacional ao produzir ou comprar versões
genéricas dos ARVs importados mais caros. Em cada vez, o Brasil recuava após os fabricantes de remédios
reduzirem seus preços.24 Em 2006, quase 80% dos US$ 500 milhões que o Brasil gastava em ARVs eram
7
destinados a remédios importados. Então, em 2007, após as negociações falharem, o mundo observou
quando Lula, o Presidente do Brasil, quebrou a patente da Merck sobre o remédio efavirenz. Lula emitiu
uma licença compulsória para produzir o remédio domesticamente, fazendo com que o MS economizasse
cerca de US$ 30 milhões por ano. Lula foi citado pela mídia internacional dizendo, “Entre nosso comércio e
nossa saúde, escolhemos cuidar da nossa saúde.”25

Liderança

Muitos ativistas que lutaram por uma abordagem baseada em direitos humanos para a AIDS,
chegaram a posições de liderança em programas de ONGs e governamentais contra a AIDS. Muitos outros
foram para o meio acadêmico. Pessoas importantes trabalhando em questões relacionadas à AIDS, tendiam
a se revezar em cargos no meio acadêmico, na sociedade civil e no governo. O Programa contra AIDS do
Estado de São Paulo, por exemplo, teve apenas três diretores em três décadas. Os dois primeiros diretores
deixaram o PNA para trabalhar na Organização Mundial da Saúde (OMS). Um forte ativismo civil em São
Paulo garantia que o PNA continuava a ser financiado anualmente e protegia administradores e projetos,
de caprichos políticos em épocas de eleição. Esta estabilidade de liderança reforçava a visão unificada do
PNA e foi fundamental para seu sucesso, afirmou Maria Clara Gianna, diretora do Programa contra a AIDS
do Estado de São Paulo em
2009. De modo similar, os lideres da PNA obtiveram proteção política para seus projetos e orçamentos.
Entretanto, não foi isto que ocorreu em muitas cidades e estados com uma sociedade civil menos
organizada. Pedro Chequer relacionou este capital político a anos contínuos de bons resultados, com base
em boa fundamentação científica e trabalho:

Desde o início, as pessoas no Programa Nacional contra a AIDS estiveram empenhadas com a causa e não
apenas a implantar burocraticamente uma política de saúde pública nacional. Eles trabalharam com muito
afinco. Trabalhavam mais de oito horas por dia. Trabalhavam nos fins de semana. Sempre estavam on‐line
para responder. É bem diferente do sistema de saúde pública normal no Brasil. É por esse motivo que a
resposta contra a AIDS é diferente.

5 Indivíduos precisando de terapia anti‐retroviral eram classificados com contagem de células T‐CD4 de
200/mm3 ou inferior.

Medidas e relatório

Com cada projeto do Banco Mundial, o PNA financiava pesquisas epidemiológicas e sistemas
otimizados de M&A. Entretanto, coletar dados confiáveis e em tempo hábil e usá‐las para guiar a tomada
de decisões era o maior ponto fraco nos programas contra a AIDS, especialmente a nível municipal. O
sistema M&A nacional incluía os seguintes esforços em nível nacional, regional e de fornecimento de
serviços: monitoramento de rotina de programa, monitoramento e inspeções e pesquisa de avaliação.
Mesmo precisando de melhorias, o sistema M&A para o programa contra a AIDS, era o mais eficiente dos
programas de saúde no Brasil.

Casos publicamente divulgados da AIDS e de óbitos forneciam a base para os dados epidemiológicos
no Brasil. A incidência de HIV não era coletada de modo sistemático. Um relatório do Banco Mundial sobre
o Brasil comentava, ʺum sistema que depende do relato de casos de AIDS possui uma utilidade muito
limitada para planejamento e avaliação em tempo real de programas de prevenção que visam reduzir a
transmissão do HIV.”26 Foi proposto, muitas vezes, mudar para notificação de casos de HIV, mas nunca
houve a adoção. A maioria dos estados, principalmente os mais pobres no Norte e Nordeste, se opunha a
regras que adicionariam custos em seus sistemas de saúdes já sobrecarregados.

8

Em 2003, o PNA criou uma unidade M&A independente e, com o financiamento do Banco Mundial,
criou o MonitorAIDS em parceria com o MS, com parceiros técnicos dos EUA e com o Instituto de
Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde. O MonitorAIDS era um sistema baseado na
internet que reunia dados dos sistemas eletrônicos de informação do MS, de várias pesquisas
epidemiológicas e de estudos específicos. Seu objetivo era informar a política e implantação do programa, e
promover a transparência. Noventa indicadores eram informados com base em três áreas: 1) contexto
externo, incluindo indicadores socioeconômicos e demográficos como distribuição etária da população,
índice de pobreza e serviços de saúde disponíveis; 2) indicadores relacionados ao programa para medir
saídas e resultados, como despesas do programa nacional, distribuição e taxas de teste rápido, informações
sobre o HIV e uso de preservativos, e 3) indicadores de morbidade e mortalidade, incluindo incidência de
AIDS, taxas de mortalidade, taxas de transmissão vertical e prevalência de sífilis por estado.

O MonitorAIDS era um avanço para padronizar e consolidar as informações relacionadas à AIDS em
um único espaço público, mas, de acordo com Francisco Inácio Bastos, um epidemiologista do Instituto de
Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, não era de uso fácil, principalmente para
gestores de programa em nível local que tinham dados mínimos ou nenhum para guiar a tomada de
decisões. Ele ainda afirmou ʺbons dados não necessários em todos os níveis para definir responsabilidades
e tomar decisões sobre o uso mais eficiente de recursos, para o fornecimento de prevenção e tratamento.

Descentralização

Em 2001, todos os estados e centenas de cidades tinham seus próprios programas contra a AIDS
financiados principalmente pela arrecadação de impostos. O PNA fornecia auxílio financeiro e técnico para
todos os estados e 150 cidades. O PNA continuava a financiar projetos de ONGs diretamente de Brasília.
Isso permitia o PNA a financiar suas prioridades, mas monitorar centenas de projetos exigia um tempo
significante da equipe. Mais além, a equipe localizada em Brasília reconhecia que nem sempre sabia o que
era necessário em nível local. Portanto, em 2001, os líderes do PNA decidiram abraçar ainda mais o
princípio de descentralização do SUS e planejaram transferir controles financeiros e administrativos
adicionais às secretárias de saúde dos estados e municípios. De acordo com o Dr. Paulo Teixeira, diretor do
PNA em 2001 e diretor fundador do Programa contra a AIDS do Estado de São Paulo, controlar de modo
centralizado o programa com base em Brasília, foi fundamental para o crescimento nos primeiros anos,
quando o sistema de saúde do país era especialmente frágil. Mas, agora era necessário maior controle local
porque o ʺMinistério da Saúde em Brasília era muito afastado do planejamento, execução e criação dos
projetosʺ.

Entre 2001 e 2003, o Dr. Teixeira liderou um processo de planejamento de descentralização que incluía
oficinas e reuniões com diversos interessados, incluindo acadêmicos, líderes de ONGs e autoridades
governamentais de todos os níveis. Todos os níveis do SUS adotaram a política de descentralização em 2003
e o PNA passou a implantá‐la em 2004. Os três objetivos principais da política eram: 1) passar a
responsabilidade de financiar e monitorar projetos de ONGs para os estados 2) melhorar a integração dos
programas contra o HIV/AIDS nos níveis do SUS; e 3) desenvolver programas de capacitação e promover a
comunicação entre governos locais e as ONGs.

De acordo com Teixeira, fortalecer programas estaduais e municipais exigia que a PNA cedesse muito
controle sobre a definição e entrega de prioridades, mas que a troca era necessária para a sustentabilidade a
longo prazo. A PNA transferiu 10% de seu orçamento total para os 26 estados, para o distrito federal e para
480 municípios (de 5.500). Estas cidades continham quase 60% da população e 90% dos casos de AIDS. O
financiamento era alocado com base na prevalência de AIDS da região, da taxa de crescimento da epidemia
e do fortalecimento do programa. Esperava‐se que cada cidade e estado fizesse a transferência com seus
próprios recursos, mas os investimentos locais variavam. Por exemplo, o estado de São Paulo destinou 25%
de seus recursos federais contra a AIDS, enquanto o Amazonas apenas 10%.

Os Planos de Ações e Metas (PAMs) anuais se tornaram a ferramenta básica de gestão do programa. As
PAMs eram acordos baseados em resultados, descrevendo como os programas estaduais e municipais,
9
iriam gastar o financiamento federal para tingir a meta declarada. Os PAMS deveriam ser específicos para
as necessidades de determinadas comunidades, ao mesmo tempo em que, incorporaria as diretrizes
nacionais relacionadas à supervisão, prevenção, tratamento e direitos humanos. Cada estado e cidade devia
atualizar anualmente seu PAM e suas metas ʺespecíficas, mensuráveis, adequadas, realísticas e
temporárias, com uma data de encerramentoʺ objetivos (SMART). Um programa estadual poderia receber
um bônus de até US$ 100.000 por cumprir vários requisitos, como atingir 100% das metas planejadas em
grupos de alto risco, e transferir fundos para ONGs por meio de um processo de licitação. Cidades podem
receber bônus de até US$ 50.000 por cumprir metas similares. Além disso, a cada dois anos é concedido um
bônus de inovação nacional.14

Entre 2004 e 2009, o PNA continuou a ampliar o processo de descentralização, também chamado de
ʺpolítica de incentivosʺ. A ampliação ocorreu de modo desigual, com alguns estados e cidades assumindo
autonomia financeira adicional e outros com dificuldades. De acordo com uma antiga funcionária do PNA
e diretora de programa de ONG no Rio de Janeiro, os procedimentos para transferir recursos e
responsabilidades pelas políticas entre os níveis governamentais, não foram completamente desenvolvidos
antes que as novas regras entrassem em vigor em 2004, contribuindo para um processo orçamentário difícil,
já existente. Ela ainda afirmou que, mais treinamento na execução das novas políticas e procedimentos
poderia ter facilitado o processo. Adicionalmente, como a maioria das ONGs trabalhava diretamente com o
PNA, elas não tinham uma relação bem desenvolvida com os programas estaduais e locais contra a AIDS.
Fortalecer os relacionamentos locais e desenvolver a confiança teria auxiliado na transição. Teixeira
comentou sobre os resultados:

A política de incentivos não teve sucesso em todas as regiões e em todos os estados, mas ainda é o melhor
modo de se avançar. Onde o processo era executado de modo adequado, como em São Paulo e em outros
municípios, você pode ver claramente a adequação das instituições locais. As particularidades da região
local aparecem com mais clareza nos projetos e planos desenvolvidos.

O Departamento Nacional de AIDS em
2009

Em 2009, o PNA se tornou o Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais (ʺDepartamento
Nacionalʺ) fazendo parte do MS. A mudança representou uma institucionalização governamental, mas teve
pouco efeito nas operações diárias. A missão do Departamento Nacional era ʺformular e promover políticas
públicas para HIV, [doenças sexualmente transmissíveis] DSTs e hepatites virais de modo ético, eficiente e
participativo, com base nos direitos humanos e nos princípios e diretrizes do SUSʺ. O Departamento
Nacional rascunhou e executou políticas nacionais e diretrizes, geriu o sistema de vigilância nacional e de
informação, transferiu recursos para estados e cidades, ofereceu treinamento técnico e resolveu conflitos
locais. Enquanto o Departamento Nacional monitorava a implantação do programa local, tinha pouco
controle direto sobre o desenvolvimento e entrega de serviços, e programas nos níveis estaduais e
municipais.

“Se os estados ou cidades não concordarem com algo, se torna difícil empurrar a agendaʺ, disse Simão,
que trabalhou por décadas em secretárias de saúde do município e do estado. ʺDecisões verticais de cima
para baixo não funcionam mais. Você deve conversar com parceirosʺ.

Entre 2007 e 2009, o Departamento Nacional criou metas e diretrizes para evitar o HIV entre três
populações principais: mulheres, incluindo profissionais do sexo e transexuais; homens gays e outros MSM;
e população indígena. Esperava‐se que os estados e municípios incorporassem essas diretrizes nos PAMs
anuais. As diretrizes aplicavam dados epidemiológicos relevantes e estratégias de prevenção baseadas em
provas e, definiam atividades e metas específicas para cada nível do governo. O processo de criação e
adoção das diretrizes de prevenção nacional exigia a entrada dos CSOs e de diversas rodadas de
negociações com as autoridades municipais e estaduais. As diretrizes foram aprovadas pela associação das
secretarias de saúde do município e das cidades, de conselhos de saúde e por fim, da CNAIDS, antes de
10

virarem política oficial. Simão observou que, um processo de aprovação inclusivo era lento e árduo, mas era
a inclusão que legitimava as diretrizes e dava influência política para sua equipe ao impor sua implantação
nos níveis estadual e municipal.

Estrutura
organizacional

O departamento Nacional se localizava em um novo prédio de vidro próximo a escritórios do MS em
Brasília. O departamento nacional era constituído por nove unidades programáticas e sete unidades de
apoio (vide Anexo 7 com o organograma). Os chefes de unidades se sentavam em mesas juntas aos
cubículos da equipe, e não em escritórios fechados. Os cubículos com paredes baixas permitiam uma
comunicação simples no escritório. A unidade de relações entre os direitos humanos e a sociedade civil se
localizava próxima a unidade de prevenção, e a equipe de vigilância epidemiológica ficavam ao lado da
equipe M&A. No andar acima do Departamento Nacional ficava o Centro Internacional para Cooperação
Técnica sobre HIV/AIDS, cujos sete membros auxiliavam 20 países no fortalecimento de seus programas
contra a AIDS desde 2005.

Todos menos 19 dos 219 membros da equipe eram contratados como consultores pelas agências das
Nações Unidas. Esta estrutura de contratação permitiu que o Departamento Nacional pagasse mais para a
equipe do que os funcionários públicos formais e evitou a burocracia governamental para contratação, mas
por outro lado diminuiu a estabilidade empregatícia e contribuiu para a rotatividade da equipe. Ao instituir
um ʺDepartamentoʺ, os gestores planejaram dobrar os funcionários públicos contratados. mais da metade
dos funcionários do Departamento Nacional havia trabalhado em ONGs contra a AIDS, incluindo o Vice‐
Diretor Eduardo Barbosa.27

Para ampliar a cobertura nacional e a compartilhar o financiamento do programa, as autoridades em
AIDS coordenaram seus esforços com outros setores governamentais. Por exemplo, representantes de
outros ministérios, incluindo direitos humanos, educação e defesa, se reuniram no CNAIDS. A secretaria
dos direitos humanos ajudou a organizar e financiar esforços de prevenção baseados em eventos de
promoção, como a parada do orgulho gay. O Departamento Especial de Políticas para Mulheres e três
agências da ONU ajudaram a lançar i Plano Nacional para Combate da Feminização da AIDS. Os
departamentos contra AIDS e de Políticas para Mulheres também se uniram em 2010 para a campanha de
prevenção durante o carnaval que visava jovens mulheres com o slogan, ʺCamisinha. Com amor, paixão ou
só sexo mesmo ‐ use sempreʺ.

O orçamento

Em 2009, o orçamento do Departamento Nacional era de US$ 845 milhões, representando 2,5% do
orçamento do MS. Mais de 75% do orçamento do Departamento Nacional ia para o cuidado e tratamento da
AIDS, e a maior parte dele era para a compra de ARVs. A vigilância e a prevenção representavam 13% do
orçamento, e 11% era transferido para os estados e cidades por meio do plano de descentralização. Quase
todos os gastos com AIDS vinham dos cofres públicos. De acordo com Simão, negociar preços mais baratos
de ARVs era crucial para a sustentabilidade a longo prazo. Os gastos médios com ARVs por paciente
diminuiu em 25% entre 2003 e 2009 quando a oferta de remédios aumentou (veja os Anexos 8‐11 para obter
mais informações). Simão acreditava que o Departamento Nacional era financiado de modo adequado.
Governos Estaduais e locais eram responsáveis pela maior parte do financiamento e entrega de programas
contra a AIDS. O auxílio local dos estados e cidades variava. Na cidade de São Paulo, os recursos federais
representavam apenas 8% do total de gastos com a AIDS.

Em 2009, o Departamento negociou um quarto projeto com o Banco Mundial, chamado AIDS‐SUS
para se iniciar em 2010. Ele se concentrava em fortalecer o sistema de saúde e melhorar a governança em
todos os níveis (veja o Anexo 12 para obter uma visão geral do AIDS‐SUS). O MS financiou a maior parte
do projeto de US$ 200 milhões, exceto US$ 67 milhões. O dinheiro não era mais o principal motivo para se
11
trabalhar com o banco; o Departamento Nacional valorizava o monitoramento de terceiros: “Eles nos
mantiveram organizados,” afirmou a Dra. Simão, “são muito exigentes.”

Política nacional de prevenção

A política de prevenção e controle do HIV consistia em três focos de atividades integradas: 1) garantir
o acesso universal para tratamento e cuidados ARV gratuitos; 2) aumentar o acesso a diagnósticos e
prevenção; e 3) manter um relacionamento proativo com a sociedade civil independente. Simão considerou
que todo o trabalho do departamento contribuía para a prevenção, mas uma equipe de prevenção de 20
pessoas era responsável direta pela coordenação dos esforços de prevenção, incluindo a distribuição de
preservativos, materiais educacionais e testes rápidos de HIV, assim como por gerar procura por tais
serviços por meio de mídia de massa e campanhas de educação. A unidade de prevenção também
concentrava seus esforços para reduzir a vulnerabilidade entre PLWHA, profissionais do sexo, homens
gays e outros MSM, usuários de drogas, prisioneiros, mulheres, travestis, negros e povos indígenas, e
jovens (veja o Anexo 13 para obter exemplos de intervenções em grupos de alto‐risco).

A unidade de prevenção foi organizada em três áreas de foco: 1) integração de serviços de prevenção
no sistema de saúde pública; 2) focar os serviços em grupos vulneráveis; e 3) gerir a aquisição e distribuição
de materiais de prevenção, como preservativos, lubrificantes e panfletos educacionais. O gerente assistente
da unidade de prevenção descreveu a filosofia da unidade:

Nós vemos a prevenção como uma ampliação dos direitos humanos de tratamento de saúde. Nós estamos
tentando avançar mais um pouco ao insistir que o acesso ao que é necessário para ser capaz de se prevenir
contra o HIV ou uma STD é um direito. Caso precise de preservativos, eles precisam estar onde você pode
alcançar. Caso precise de informação, você tem o direito de tê‐las. Mas sabemos que o conhecimento não é
suficiente para mudar comportamentos, e nos perguntamos, o que mais é necessário? Nós tivemos muitos
avanços em prevenção no Brasil por muitos anos, mas precisamos fazer mais, principalmente para grupos
vulneráveis.

Teste e Tratamento

Simão rejeita a crítica que afirma que o Brasil priorizou o tratamento em detrimento da prevenção;
para ela ambas são inseparáveis. ʺCaso não haja AVRsʺ, afirmou, ʺo resto que fazemos vai pelo ralo. Temos
que fazer tudo corretamente.ʺ Ela prosseguiu: “De um ponto de vista médico, não acredito que qualquer
programa de prevenção tenha sucesso se não cobre o acesso universal ao tratamento porque não possui
legitimidade. O âmago de nossa resposta é o acesso universal ao tratamento porque nós podemos
relacionar tudo a ele; nós podemos falar de diagnóstico precoce porque você vai tratá‐losʺ.

O Departamento Nacional foi responsável pela compra de ARV, definição de padrões e diretrizes de
tratamento, certificações de instalações, por manter os sistemas do laboratório nacional e de informação de
rastreamento de medicamentos. As secretárias e de saúde estadual e municipal foram responsáveis pela
distribuição e monitoramento da terapia de ARV. Usando o Sistema Nacional de Controle Logístico de
Medicamentos para rastrear todos os pacientes em tratamento, o Departamento Nacional estimou que 95%
(quase 190.000) dos pacientes diagnosticados com AIDS precisando de tratamento ARV o receberam. A
maior parte dos tratamentos para AIDS foi fornecido nas 625 instalações ambulatoriais de AIDS do país. Os
pacientes receberam seus medicamentos de farmácias selecionadas. Estas instalações se concentravam nas
áreas urbanas; o Sudeste possuía 320 centros distribuição de ARVs, sendo que o norte amplo possuía 29.16
Todos os serviços eram gratuitos por meio do SUS, mas Simão descreveu em 2007 em um artigo no AIDS
journal que ainda existiam barreiras: “Mesmo com acessos gratuitos a instalações ambulatoriais,
laboratórios e a um sistema de distribuição razoavelmente funcional, apesar do tamanho continental do
país, a expansão da epidemia em cidades pequenas e em populações carentes significa que muitos
pacientes não têm acesso a cuidados médicos em pontos de distribuição devido à falta de dinheiro para
transporte.”24

12

Em 2009, pacientes com AIDS tinham acesso a 19 ARVs diferentes e disponíveis em 32 combinações
diferentes, nas quais 13 eram produzidos no Brasil e 19 eram importados.28 Os importados representavam
70% dos custos dos ARVs. Simão passou a maior parte de seu tempo gerenciando logística de ARV,
incluindo negociação de preço com fabricantes internacionais de remédios.

A equipe de prevenção do Departamento Nacional desenvolveu materiais para sensibilizar os
profissionais da saúde sobre as necessidades das populações vulneráveis e para discutir a prevenção com
pessoas portadoras do vírus. A unidade de prevenção também trabalhava com os estados e municípios para
aumentar as taxas de testes de HIV, principalmente no tratamento primário para gestantes. Dois terços de
todos os testes de HIV no Brasil foram feitos pelo sistema de saúde pública. Evidencias sugeriram que as
taxas de testes eram insuficientes; 44% dos pacientes com AIDS eram diagnosticados após terem os
sintomas da deficiência imunológica, e 29% estava tão doentes que morriam no inicio do tratamento.20 Dora
do sistema primário de tratamento, 384 centros de testes e aconselhamento (TCCs) em todo o país ofereciam
testes rápidos e convencionais de HIV e STD e aconselhamento e teste voluntário. Os TCCs se
concentravam em cidades de incidência média ou alta de AIDS, e cidades com TCCs tinham taxas de teste
duas vezes maior que aquelas sem. Uma cidade no estado de São Paulo se tornou um modelo nacional para
oferecer testes de HIV que atendiam diferentes populações. Ela oferecia testes em centros de saúde
especiais para mulheres; alcançava os homens gays e travestis por meio dos TCCs; e uma clínica móvel
levava os testes de HIV para pessoas nas áreas rurais.

O Departamento Nacional trabalhava para aumentar o uso de testes rápidos de HIV desde que o
protocolo nacional foi adotado em 2005. A disponibilidade de testes rápidos era essencial para melhorar a
prevenção de transmissão de mão para filho (PMTCT). Testes rápidos não exigiam equipamentos de
laboratório, tornando‐o o método ideal para áreas isoladas. Os resultados estavam prontos em menos de 30
minutos, permitindo aconselhamento e encaminhamento. Trabalhando com os Centros de Controles de
Doenças dos Estados Unidos e o Global AIDS Program (CDC‐GAP), o Departamento Nacional capacitou
agências estaduais a treinarem seus agentes de saúde no uso de testes rápidos. O processo funcionou bem
em estados organizados com recursos humanos o suficiente, mas não em outros. O Departamento Nacional
forneceu auxílio técnico e financiamento adicional para ajudar os estados a fortalecerem suas cadeias de
suprimento de testes rápidos para evitar falta de estoque.

Preservativos

O principal método do Departamento Nacional para conter a disseminação do HIV foi promover o uso
de preservativos. O Brasil era o maior comprador de preservativos do mundo. Em 2007, o MS comprou 1
bilhão de preservativos masculinos e 8 milhões de preservativos femininos e 15 milhões de unidades de
lubrificante para distribuição para estados e ONGS.14 Em 2009, o Departamento Nacional distribuiu uma
quantidade recorde de 465,2 milhões de preservativos masculinos para estados e ONGS. Os estados
distribuíram seus suprimentos para municípios e ONGs distribuírem em aconselhamentos em locais de
testes, clínicas de saúde, escolas e outros locais. Apenas o estado de São Paulo distribuiu 8 milhões de
preservativos por mês.29 As vendas de preservativos de empresas privadas também vinham aumentando de
modo constante desde 1992 para chegarem a 422 milhões em 2008. Uma lei nacional de 2002 permitiu a
venda de preservativos em qualquer estabelecimento comercial. Em 2009, um pacote com três preservativos
custava cerca de US$ 1.30

Dados de pesquisas indicaram que quase todos os brasileiros sabiam que preservativos evitavam a
transmissão de DSTs e HIV, e mesmo assim, pesquisas nacionais de conhecimento e comportamento
indicavam que apenas metade das pessoas as usava frequentemente. ʺNós chegamos a um ponto de
saturação da divulgação de preservativos pelo modo como o estávamos fazendoʺ, informou um funcionário
da unidade de prevenção. ʺPela primeira vez em 20 anos, nós tivemos uma tendência a diminuição no uso
de preservativos. Este foi um grande desafio. … Por anos nós fizemos grandes avanços na prevenção no
Brasil. Agora estávamos em uma situação em que isso era bom, mas precisávamos fazer mais,
principalmente para grupos vulneráveisʺ.
13

Comunicação e campanhas educacionais

O Departamento Nacional trabalhava com o Ministério da Educação para desenvolver e implantar um
currículo de educação sexual e prevenção a DST/HIV nas escolas do país. Em 2009, 7% das escolas
distribuíam preservativos, e 90% das escolas de ensino médio em todo o país tinham algum tipo de
programa de prevenção de DSTs e HIV.28
Aproximadamente 20% adotaram o currículo expandido criado em 2007, que foi anunciado pelo Presidente
Lula e financiado pelo Ministério da Educação. De acordo com Simão, ʺEsta foi a primeira vez em minha
vida profissional que o Ministério da Educação usou seu orçamento para auxiliar um programa de saúde.ʺ

O Departamento Nacional patrocinou duas campanhas anuais de prevenção em mídia nacional no Dia
Mundial da AIDS em Dezembro e durante o carnaval. Entretanto, grupos da sociedade civil reclamavam
que todos os níveis governamentais não faziam campanhas em mídias de massa o suficiente. Chequer se
juntou aos críticos. Ao invés de duas campanhas todos os anos, ele sugeriu que tivessem pelo menos cinco ‐
‐ cada uma personalizada para cada região do país. ʺAinda não há acesso universal à prevençãoʺ, afirmou.
ʺVisite o Amazonas, por exemplo, ou áreas muito pobres onde falta informaçãoʺ. Simão não concordou.
ʺNós não achamos que a falta de informação entre a população em geral é o grande problema no Brasil
atualmenteʺ, afirmou. ʺEstamos tentando concentrar nossos esforços de prevenção nas populações com
riscos mais altos.ʺ

Monitoramento e
avaliação

Três unidades no Departamento Nacional reuniram dados e conduziram M&A; a unidade M&A, a
unidade de vigilância e a unidade de pesquisa e desenvolvimento (P&D). Não estava claro qual unidade
liderava os esforços e era responsável por desenvolver uma estratégia de longo prazo. Cinco centros
regionais de excelência M&A foram criados em 2005 para oferecer auxílio técnico em nível local, mas três
perderam seus financiamentos quando os estados foram responsabilizados pela manutenção. O
Departamento Nacional desejava criar uma cultura voltada para os dados no nível do sistema de saúde
local e entre a sociedade civil, mas essa era uma luta bloqueada por uma alta rotatividade de funcionários
em todos os níveis. O Banco Mundial relatou em 2009 que, apesar do avanço considerável, as atividades
M&A anteriores tinham sucesso apenas moderado no recolhimento abrangente de dados para guiar as
decisões dos programas. Dados básicos se baseavam em estudos pequenos limitados geograficamente, e
dados em grupos difíceis de alcançar eram remotos e pobres. Em 2009, a unidade M&A do Departamento
Nacional trabalhou em conjunto com pesquisadores de universidades para completar 10 estudos em
grupos de alto‐risco para reunir os primeiros dados básicos nacionais de MSM, UDIs, e profissionais do
sexo.

O Departamento Nacional identificou três questões principais a serem abordadas no quarto projeto do
Banco Mundial: 1) Melhorar a compreensão e a adequação de gerenciamento baseado em resultados,
principalmente nos níveis estadual e local; 2) descentralizar ainda mais o treinamento M&A; e 3) melhorar
a relação entre atividades e monitoramento financeiro usando o sistema de monitoramento PAM. Abordar
estas questões necessitaria de recursos humanos adicionais, recolhimento de dados de melhor qualidade, e
melhor disseminação de dados no nível local para tomada de decisões.

Descentralização em 2009

Desde 2004, o Departamento Nacional monitorava a implantação da política de descentralização por
meio de um sistema de relatório baseado na internet que era disponibilizado ao público. Os objetivos do
sistema de monitoramento eram três: 1) gerar dados o suficiente para informar o processo de planejamento
PAM anual e decisões importantes do programa; 2) garantir a transparência no uso de recursos financeiros
14

e na capacidade dos gestores de saúde de usarem a verba para implantar a resposta local; e 3) monitorar
acordos de implantação firmados entre o SUS em nível municipal, estadual e nacional sobre a
disponibilidade de preservativos e remédios para DST e infecções oportunistas.

O sistema de monitoramento baseado na internet permitiu que os cidadãos observassem o PAM e o
avanço dos estados e municípios contra eles (veja o Anexo 14 para verificar indicadores M&A). Em 2007, o
sistema registrou que 75% dos estados e cidades tinham atingido pelo menos 75% de suas metas.14 No final
de 2009, a cidade de São Paulo tinha alcançado 99% de suas metas. O coordenador do programa contra
AIDS da cidade comentou o motivo por que a política de descentralização era necessária:

O Departamento Nacional funciona com números e estatísticas, mas a cidade funciona com pessoas, e
sabemos as exigências das pessoas. Um único modelo de prevenção ou tratamento não pode atender as
necessidades de uma cidade. São Paulo é grande, e as populações em bairros diferentes possuem prioridades
diferentes. No centro da cidade, os desabrigados e o uso de drogas são os problemas principais. E há áreas
com muitos profissionais do sexo, assim podemos focar suas necessidades.

Em 2009 o PNA transferiu cerca de US$ 90 milhões aos programas estaduais e municipais. 31 Em alguns
lugares, as verbas permaneciam intocadas em contas bancárias. Um problema básico foi à falha na
transferência dos 10% do financiamento federal contra a AIDS para ONGs trabalhando com populações
vulneráveis. Além das dificuldades políticas, alguns estados e municípios não possuíam contas organizadas
para saúde e funcionários o suficiente com experiência em contabilidade para executar as transferências de
fundos. Além disso, as leis orçamentárias complicadas do Brasil tornaram a contratação de ONGs um
grande obstáculo burocrático para muitos estados. Cada orçamento governamental precisava da aprovação
pelo órgão legislativo correspondente, significando que alterar um orçamento no meio do ano fiscal era um
desperdício de tempo, se não impossível. Outras leis limitavam o tamanho de crescimento de um
orçamento de ano a ano e a porcentagem poderia ser gasta em recursos humanos. Um professor de políticas
da saúde afirmou, ʺforam criadas muitas condições e burocracia no gasto de dinheiro para combater o
histórico de corrupção, mas o que criou na verdade foi um sistema muito complicado que restringe a
capacidade dos gestores trabalharemʺ.

Considerando estes desafios e as dificuldades políticas de interrupção de transferência de fundos ou
retirada de fundos de estados com desempenho insatisfatório, o Departamento Nacional decidiu não
penalizar os estados e cidades. Ao invés disso, a divisão de planejamento e orçamento forneceu auxílio
técnico para ajudar programas com dificuldades a melhorarem seu planejamento de orçamento e políticas
de contratação. Primeiro eles ofereceram auxílio por telefone ou vídeo‐conferência, depois, caso fosse
necessário, enviavam consultores para ajudar pessoalmente. O Departamento Nacional também
patrocinava oficinas de criação de orçamento e planejamento para os funcionários estaduais e municipais.

As autoridades nacionais também influenciaram programas locais ao chamar a atenção de programas
que não cooperavam. No dia Mundial da AIDS em 2009, por exemplo, Simão deu uma entrevista coletiva
para anunciar que os casos de AIDS aumentavam mais rapidamente e como aqueles estados e cidades
estavam gastando os fundos federais da AIDS. De acordo com Barbosa, ʺEla comparou publicamente o
desempenho de São Paulo com o do Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul, sabendo que estes governos teriam
que se explicar para a mídia por que eles não gastaram milhões em recursos federais para implantar
programas de prevenção em quanto os casos de AIDS cresciamʺ.

Rio de
Janeiro

Em dezembro de 2009, a cidade do Rio de Janeiro tinha atingido apenas 53% de suas metas PAM e
estava 53 meses atrasada no uso de sua verba federal contra a AIDS. Milhões em fundos federais voltados
para programas contra a AIDs e ONGs permaneciam intocados em uma conta bancária.32 A Da Vida, uma
ONG do Rio de Janeiro auxiliando profissionais do sexo, costumava receber financiamento e preservativos
para seus programas de prevenção e atenção de HIV diretamente do Departamento Nacional. Como a
maioria das ONGs do Rio de Janeiro, a Da Vida não recebia ajuda pública desde 2005, quando o estado se
15
tornou responsável pro financiar as ONGs. O suprimento de preservativos da Da Vida caiu de 20.000 para
5.000 devido a falha no estado em equiparar o fornecimento federal.

Os programas para redução de danos para UDIs no Rio de Janeiro também sofreu com a política de
descentralização. Os programas de trocas de agulhas da cidade funcionaram bem por cerca de 10 anos, mas
a política de descentralização era descrita como ʺo início do fimʺ para eles. Além dos problemas
burocráticos de gestão dos fluxos de financiamento, os líderes políticos do Rio de Janeiro não apoiavam
programas de troca de agulhas.

Rio Grande do
Sul

O estado mais ao sul do Brasil, o Rio Grande do Sul, e sua capital, Porto Alegre, estava entre as regiões
mais ricas e desenvolvidas do país. Em 2009, eles também tinham a maior taxa de casos de AIDS no país. A
taxa de incidência em Porto Alegre era quatro vezes maior o que na cidade de São Paulo;18 Por toda a
década de 1990, os programas de combate a AIDS e CSO do estado eram considerados os melhores do país,
principalmente quanto a redução de danos de UDI. Entretanto, desde dezembro de 2009, o Rio Grande do
Sul e Porto Alegre haviam implantado apenas 70% de suas metas PAM e estavam 23 meses em atraso no
gasto das verbas federais contra AIDS.32 O cargo do coordenador principal do programa de AIDS do estado
não era ocupado há seis meses, e milhões em financiamento federal contra a AIDS não haviam sido gastos.
Em 2009, a maioria das ONGs contra a AIDS haviam se deteriorado devido ao financiamento insuficiente.
Muitas não tinham capacidade para continuar a fornecer serviços ou a protestar publicamente contra a
negligência do governo.

Frustração das ONGs

Veriano Terto Jr., diretor da respeitada ONG nacional, ABIA, junto com outros líderes da sociedade
civil, perdia a paciência com a abordagem descentralizada. Terto defendia a volta ao sistema onde o
Departamento Nacional financiava diretamente os projetos da sociedade civil. O Departamento Nacional
estava relutante em fazê‐lo porque contradizia o princípio do SUS de descentralização e devolveria a
responsabilidade dos projetos das ONGs de volta para o Departamento Nacional enquanto os estados e
municípios recebiam os benefícios. Outra solução proposta pelas ONG foi retirar os fundos não gastos de
estados com desempenho insatisfatório e redistribuir para os estados cumprindo as metas. Apesar de não
poder provar, Terto acreditava que o aumento de casos de AIDS no Rio Grande do Sul estava relacionado à
negligência com os programas de HIV/AIDS. Terto descreveu sua impaciência:

Muitas das iniciativas desenvolvidas nos últimos 15 a 20 anos, como a redução de programas de danos no
Sul estavam sendo negligenciados, abandonados e os estávamos perdendo. Para as ONGs, o sistema
funcionava melhor antes da descentralização. O governo federal anunciava projetos e questões a serem
financiadas, nós enviávamos os projetos para Brasília e havia uma licitação para o financiamento. E ele seria
aprovado ou não. No final de um ou dois anos, quando o projeto terminava, havia o processo de avaliação
de responsabilidade. Nós ouvíamos o ministro da saúde dizer que a descentralização seria algo bom, e uma
boa solução para a administração da saúde, mas de vez em quando a descentralização não é a resposta,
porque a descentralização não é um problema técnico. É um problema político.

Fortalecimento a sociedade civil

Desde que parou de supervisionar todos os contratos com ONGS, a unidade de direitos humanos e
sociedade civil do Departamento Nacional passou a concentrar seus esforços em locais passando com
dificuldade devido à descentralização. Eles costumavam ser áreas onde a sociedade civil era fraca e
encontrava resistência governamental. Um funcionário dos direitos humanos e da sociedade civil afirmou,
ʺo que a unidade vê é que, onde a sociedade civil é bem organizada, como no estado de São Paulo, tudo
acontece de modo eficiente, e os administradores públicos que não são eficientes não permanecem no cargo.
16

Isso não ocorre onde a sociedade civil não é bem organizada.ʺ

A maioria dos 13 funcionários da unidade de direitos humanos e sociedade civil já haviam trabalhado
anteriormente em ONGS contra a AIDS. Suas responsabilidades incluíam coordenar a representação da
sociedade civil em comitês nacionais e redes de apoio de ONGs por meio de ONGs mais maduras
relacionadas com mais fracas para compartilhar conhecimento e desenvolver capacidade política e técnica.
A equipe trabalhou para criar oportunidades para a participação da sociedade civil no processo político
estadual e municipal e administrar relações com os membros do Congresso que lutavam contra a AIDS e
por questões de direitos humanos. Um advogado da equipe oferecia auxílio jurídico para ONGs e
consultoria sobre direitos humanos e questões do HIV para a Suprema Corte brasileira. Os funcionários
federais tomavam cuidado para não infringir a autonomia dos governos em níveis estadual e municipal.
Portanto, mudanças ocorriam mais devagar do que o esperado. Vice‐diretor do Departamento Nacional,
Barbosa defendia o trabalho apoiando a sociedade civil. Ele acreditava que era necessário incluir a AIDS em
agendas políticas locais e aumentar a responsabilidade governamental. Barbosa passava 10 dias por mês no
escritório de Brasília e o resto do tempo viajando pelo país e se reunindo com líderes de programas contra a
AIDS da sociedade covil e municipal. ʺO Principal foco das visitas é tentar ou vir as demandas da
população e ver suas necessidades para que possamos ajudar os programas locais a abordá‐lasʺ, afirmou
Barbosa. ʺNem sempre é fácil porque há muitas diferenças políticas e lutas nestas áreasʺ.

Chequer acreditava que a equipe do Departamento Nacional deveria gastar ainda mais tempo fora de
Brasília para fortalecer as ONGs em áreas rurais. ʺNo Brasil, as ONGs sabem falar com a imprensa sobre
problemas nacionais, mas não são organizadas o suficiente para fazer pressão no governo localʺ, explicou
Chequer. ʺHá cada vez mais necessidade das ONGs se organizarem e aprenderem o processo político.
Localmente, não há pressão social o suficiente em termos de atividades de implantação e uso correto das
verbasʺ.

Considerando sua dependência em financiamentos públicos, a independência dos CSOs do governo
era fonte de debate. Lideres de organizações não‐governamentais reconheceram o conflito de interesses
inerentes na confiança extrema no financiamento governamental, mas em 2009 alguns doadores
financiaram projetos contra AIDS no país. Pelos padrões do Banco Mundial, o Brasil alcançou uma situação
de renda média alta e já era considerado um sucesso por muitos.

Progresso

Uma pesquisa de 2009 mostrou que 97% dos Brasileiros sabiam que o HIV podia ser transmitido
sexualmente e que os preservativos podiam protegê‐los da transmissão. Os resultados da pesquisa nacional
também mostraram que 46% dos brasileiros relataram usar preservativo em relações sexuais com parceiros
causais, um aumento de 9% em relação a 1989.20 Em 2009, 47% das profissionais do sexo receberam auxílio
de programas de prevenção. Destas, 77% receberam preservativos gratuitos e 57% sabiam que podiam fazer
um teste de HIV gratuitamente. Metade das profissionais do sexo informou sempre usar preservativos com
todos os clientes. Dentre os UDIs, 40% informaram ter acesso a programas de prevenção, 49% sabiam que
podiam fazer testes grátis e 28% recebiam preservativos gratuitos. Metade dos UDIs informou não
compartilhar seringas nos últimos 12 meses, e 70% informaram terem usado preservativos na última vez em
que tiveram relações sexuais com um parceiro casual.28

Cerca de um terço dos pacientes com HIV receberam serviços de saúde quando as contagens de CD4
estavam baixas. 200 pacientes indicaram ter a doença avançada, mas as taxas de teste de HIV e mortalidade
variavam em cada região. A distribuição de testes rápidos aumentou de 530.000 em 2005 para 1,75 milhões
em 2008. Em 2008, 41% das pessoas com idade acima de 14 anos na região Sudeste já haviam sido testadas
pelo HIV, em comparação com 27% na região Nordeste.20 O tempo médio de sobrevida entre pacientes com
AIDS na década de 1980 era de cinco meses. Entre aqueles diagnosticados de 1996, era 58 meses, e em 2009,
a média de sobrevida era comparável a de países desenvolvidos, 108 meses.33,14 Entretanto, o risco de óbito
por um diagnóstico de AIDS no Norte e Nordeste era três vezes maior que no Sudeste.14
17

Nacionalmente, 62% das gestantes passavam pelo teste de HIV durante visitas pré‐natais em 2006, um
aumento de 52% em relação a 2000. Mas 19% das mães nunca eram testadas, e outros 19% passavam
apenas por um teste rápido na hora do parto. As taxas de teste variavam de 85% no Sul a 40% no
Nordeste.14 Mulheres em cidades pequenas tinham menores chances de passarem pelo teste (51%) do que
mulheres que viviam em cidades grandes (71%). Em 2007, 323 bebês foram infectados com o HIV de suas
mães, uma redução da máxima de 1.019 uma década antes.18 Entretanto, a porcentagem de bebês nascidos
com o vírus no Norte era duas vezes maior que a média nacional de 6,8%.20

Entre 1997 e 2007, o MS estimou que tinha o acesso ao HAART preveniu 1,3 milhões de
hospitalizações, economizando US$ 1,1 bilhão. O número médio de admissões em hospitais de pacientes
por ano
em 1996 era de 1,65. Nesta taxa, o MS esperava que 1,6 milhões de hospitalizações relacionadas com o
HIV/AIDS na década, mas foram registradas apenas 293.074.34 A média de internações relacionadas à AIDS
em 2007 era de 17 dias comparado com 5,8 para todas as internações em hospitais do SUS.20 Evidências
mostravam que a resistência a remédios de primeira linha era baixa no Brasil, indicando aderência ao
tratamento.24

Olhando para o futuro

Todos os dias Simão pensava sobre os esforços de sua equipe para garantir que todos os 190.000
pacientes precisando de tratamento ARV o receberiam. Ela pensou sobre o que o Departamento Nacional
poderia fazer no curto e no longo prazo para melhorar o tratamento dos pacientes, prevenir novas
infecções de HIV e, por fim, garantir que todos estes esforços seriam mantidos indefinidamente. Ela
acreditava que a prevenção efetiva do HIV no Brasil devia privilegiar as populações de maior risco, ser
descentralizada e trabalhar pelo sistema de saúde, mas cada uma destas áreas apresentava desafios. O
Departamento Nacional era mais progressivo do que muitos estados e cidades quando se tratava de
trabalhar com populações marginalizadas. Como Simão podia forçar a agenda da prevenção do HIV para
proteger e auxiliar pessoas com os maiores riscos de infecção ao mesmo tempo em que respeitava a
autonomia do governo local?

Uma militância forte da sociedade civil e o serviço de ONGs tinham sido a base da resposta brasileira
ao HIV. Entretanto, em 2009, muitas ONGs estavam quase entrando em colapso e as populações de alto‐
risco estavam sendo negligenciadas em locais onde o governo havia falhado em auxiliá‐las. Os ativistas
contra a AIDS ficavam cada vez mais frustrados. O Departamento Nacional deveria continuar a oferecer
auxílio técnico, ou deveria realizar ações mais fortes em locais onde a política de descentralização falhava?

Por fim, reduzir a transmissão mãe‐para‐filho do HIV e garantir acesso em tempo hábil ao teste,
tratamento e cuidados dependiam da força do sistema de saúde primária do Brasil. Como o departamento
de Simão poderia fortalecer o sistema de saúde em meio a tanta desigualdade em um país tão grande?

18

Apêndice Abreviações

ARV Remédio anti‐retroviral
CNAIDS Comissão Nacional da AIDS
CSO Organização da sociedade
civil
DOTS Tratamento diretamente observado de curto prazo
DTP3 Terceira dose da vacina contra difteria, coqueluche e tétano
PIB Produto interno bruto
HAART Terapia anti‐retroviral altamente ativa
UDI Usuários de drogas injetáveis
M&A Monitoramento e avaliação
MS Ministério da Saúde
MSM Homens que fazem sexo com homens
PNA Programa Nacional de DST e AIDS
ONG Organização não governamental
PAM Planos de Ações e Metas
PPP Paridade do poder de compra
PLWHA Pessoas vivendo com o HIV/AIDS
PSF Programa Saúde da Família
DST Doenças sexualmente transmissíveis
SUS Sistema Único de Saúde
TCC Centros de testes e aconselhamento
US$ Dólar dos Estados Unidos
19

Anexo 1 Mapa do Brasil

Fonte: Disponível sob domínio público.

Anexo 2 Óbitos por motivos gerais, 2005

Feriment

Comunicável, os
Doença
maternal e 11%
cardiovascular
perinatal, 32%

desnutrição

17%

Outras doenças
crônicas
Câncer
12%

15%
Doenças

Diabetes respiratória
5% s crônicas

8%
AIDS= 0.01% dos óbitos
Fonte: Organização Mundial da Saúde.
20

Anexo 3 Indicadores epidemiológicos da AIDS

1997 2009
Prevalência total do HIV em adultos 0.6% 0.61%
Taxa de incidência da AIDS (por 100.000 pessoas) 17,2 18,2
Taxa de incidência masculina (por 100.000 23,4 22
Taxa de incidência feminina (por 100.000 pessoas) 11,1 13,9
Proporção 2,1 1,8
Novos casos de AIDS, anualmente 27.403 33.090
Óbitos por AIDS, anualmente 12.078 11.532
Taxa de mortalidade da AIDS (por 100.000 7,6 6,1
Casos de transmissão vertical 1.041 406
Proporção de casos entre MSM 22% 18%
Proporção de casos entre UDIs 22.6% 7.4%
Fonte: Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais

Anexo 4 Incidência de AIDS por região no0 Brasil, 2000-2008*

35

29,3
30

26.225,7
24,2
25 23,6

19,5
18,6
19,2
20
18,2 17,8 2000
17,5
15,9 2005
Casos*

13,9 13,8
15 2008

11,3
11,1
10
6,9 6,7

5

0
Brasil Norte Nordeste
Centro‐Oeste Sudeste Sul

Fonte: Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais
*por população de 100.000
21

Anexo 5 Histórico da resposta brasileira ao HIV/AIDS

1982 Fora diagnosticados sete casos de AIDS entre homossexuais em São Paulo.
1983 O departamento de saúde pública de São Paulo cria o primeiro programa contra a AIDS do
país, exige a notificação obrigatória e inicia uma campanha de conscientização pública.
1984 São diagnosticados dez casos entre hemofílicos.
1985 Eleições democráticas após duas décadas de governo militar. Onze estados tem programas
contra a AIDS, e o Ministério da saúde cria o programa nacional.
1986‐1990 O programa nacional centralizado contra a AIDS começa a implantar programas.
1986 O governo federal brasileiro exige notificação obrigatória de casos de AIDS. O estado de
São Paulo exige teste no suprimento de sangue. As OPAS oferecem auxílio técnico.
1987 O Programa nacional de DST e AIDS inicia atividades de coordenação; 26 bebês são
diagnosticados com HIV.
1988 O Brasil adota uma nova constituição nacional declarando ʺsaúde como direito básico
humanoʺ, exigindo que o governo ofereça serviços gratuitos de saúde. O CNAIDS é criado.
1989 Previna, uma campanha nacional de prevenção é lançada visando grupos de alto‐risco.
Grandes empresas nacionais e as Forças Armadas iniciam programas de prevenção contra o
HIV.
1990‐1992 O Programa nacional de DST e AIDS chega a um impasse. O ministro da saúde desmancha
o programa, mas foi afastado após o presidente do Brasil sofre um impeachment por
corrupção.
1990 O estado de São Paulo inicia o programa de troca de agulhas.
1992 O quinto ministro da saúde em dois anos assume o cargo e re‐estabelece o Programa
nacional de DST e AIDS com seu antigo diretor. Várias leis nacionais são adotadas para
proteger os direitos civis de pacientes e para fornecer tratamento. Um estivo prevê que 1,2
milhões de Brasileiros serão infectados com o HIV até o ano 2000.
1994‐2003 Três projetos do Banco Mundial fornecem US$ 750 milhões para prevenção e programas de
HIV.
1993 O Brasil começa a produzir seu próprio AZT e cancela tarifas e impostos sobre preservativos
importados.
1994 O Programa nacional de DST e AIDS adota a redução de danos como uma política
explicita. Os fundos do primeiro empréstimo do Banco Mundial são distribuídos, e um
número cada vez maior de ONGs passa a prestar serviços.
1996 O Congresso aprova uma lei garantindo acesso universal para a terapia anti‐retroviral. Em
todo o país, estima‐se que 600 ONGS trabalham em questões sobre a AIDS.
1997 O sistema de vigilância do HIV é reformulado e os protocolos nacionais de tratamento são
adotados.
1998 O Brasil passa por uma crise financeira, mas os gastos com HAART aumentam. O USAID e o
Programa de Desenvolvimento das Nações unidas iniciam programas estratégicos de UD$8,4
milhões e US$ 2,5 milhões respectivamente. O Banco Mundial contrata a UNESCO e a
UNDCP para realizarem atividades para a segunda fase do empréstimo contra AIDS
2003 O Programa nacional de DST e AIDS expande suas políticas de descentralização,
passando a responsabilidade aos estados de financiar projetos de ONGs locais e criar
resultados baseados em acordos de gestão por resultados em 480 e cidades em todos
os 26 estados.
2005 O Brasil rejeita o financiamento do USAID devido à falta de acordo sobre atividades
de prevenção para profissionais do sexo.
2007 O presidente Lula emite uma licença compulsória para o remédio efavirenz da Merck,
permitindo o Brasil a fabricar e vender versões genéricas.
2009 O Programa nacional de DST e AIDS se torna um departamento dentro do Ministério da
22

Saúde.

Fonte: Publicado pelos escritores do caso com base em dados disponíveis ao público.
23

Anexo 6 Resumo dos projetos de AIDS do Banco Mundial

Nome do projeto Datas Valor total (em Parte financiada pelo
Milhões de Banco
US$) (US$)
AIDS I 1993‐1997 250 160 (64%)
AIDS II 1998‐2003 300 165 (55%)
AIDS III 2004‐2007 200 100 (50%)
AIDS‐SUS 2010‐2013 200 67 (33,5%)

Fonte: Banco Mundial
24

Anexo 7 Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais,
2009

Fonte:
Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais
25

Anexo 8 Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais, 1998-2009

1.600,0

1.437,9
1.400,0 1.362,4
1.340,7
1.305,3
1.200,0

1.000,0
941,5
880,2
800,0 802,4 737.385
713,1 689,0 694.824
654,5 718,95
600,0 600.438
593,4

400,0 386.015
392.205
271,2 326,37
280,84 299.268
233.232 281.435 227,37
200,0

0.0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Reais US$
*Relatado em milhões
Fonte: Orçamento do Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais.

Anexo 9 Gastos brasileiros com ARVs, 2003-2009

Ano Nº de pacientes Gasto com Gasto com ARV Gasto com ARV
ARV/paciente (como % do PIB) (como % do
(US$) orçamento total
do MS)
2003 139.868 1.377 0,038 1,92
2004 156.670 1.554 0,033 1,73
2005 164.547 1.750 0,031 1,63
2006 174.270 1.830 0,027 1,47
2007 180.640 1.767 0,025 1,30
2008 191.244 1.566 0,019 1,08
2009 197.000 1.435 0,020 1,03
Fonte: Ministério da saúde do Brasil, 2009.
26

Anexo 10 Gastos nacionais com a AIDS por categoria, em milhões de US$, 2006-2008

2006 2007** 2008
% % %
Prevenção* 75,2 6,0 160,8 14,3 76,4 6,7
Atendimento e 1.034,1 83,2 860,2 76,3 956,4 83,9
Tratamento
Administração de
Programa,
por ex., M&A, 55,9 4,5 38,6 3,4 42,9 3,8
planejamento,
vigilância,
infraestrutura
de laboratório
Incentivos para recursos

humanos, por
12,1 1,0 16,9 1,5 15,7 1,4
exemplo,
desenvolvimento e
treinamento de
equipe

Proteção social
e órfãos
29,2 2,3 25,9 2,3 24,8 2,2
Criação de ambiente
capacitador, por ex. 31,4 2,5 14,2 1,3 20,2 1,8
promoção de direitos
Pesquisa 5,7 0,5 10,8 1,0 4,0 0,3
Total 1.243,4 1.127,3 1.140,3
*Não abrange os gastos em nível estadual e local.
**Aumento com gastos em prevenção devido à compra de um bilhão de
preservativos masculinos. Fonte: Orçamento do Departamento Nacional de DST,
AIDS e Hepatites Virais
27

Anexo 11 Gastos nacionais com a AIDS em milhões de US$, 2006-2008

2006* 2007** 2008
Segurança de suprimento de sangue 695.045 1.250.520 1.080.340
Mobilização da comunidade 7.063.584 10.324.440 10.092.046
Programas educacionais para populações
791.787 8.189.819 4.728.571
vulneráveis
Fornecimento de preservativos femininos 2.496.895 6.321.585 ‐
UDIs 757.903 43.683 47.760
Fornecimento de preservativos masculinos ‐ 67.991.988 167.497
Comunicação em mídia de massa 21.785.522 29.834.802 29.720.864
MSM 78.431 ‐ 99.500
Outra 21203112 3.705.315 2707773
Pessoas vivendo com AIDS 59.388 1.422.791 ‐
Transmissão de mãe para filho 11.341.484 7.239.892 6.952.792
Prevenção, diagnóstico e tratamento de DST 2.882.840 3.579.523 4.418.474
Profissionais do sexo 55.676 ‐ 35.820
Teste e aconselhamento voluntário 5.401.381 17.436.693 14.579.160
Jovens 537118 3.431.629 1788687
Total da prevenção 75.150.165 160.772.680 76.419.285
*Recebendo financiamento do Banco Mundial
**Compra completa de um bilhão de preservativos
Fonte: UNAIDS.
28

Anexo 12 Componentes do Projeto AIDS-SUS Brasil do Banco Mundial

Componente 1. Melhora da vigilância, prevenção e controle de DST e HIV/AIDS
Atividade

Desenvolve políticas, diretrizes e regulamentos técnicos para a rede de saúde
Política de
alcançar com mais eficiência grupos sob maiores riscos, melhora o sistema
formulação e
logístico que fornece preservativos e remédios.
regulamentação

Melhora o comportamento e a soroprevalência da vigilância sobre HIV/AIDS e outros
Vigilância
STD,

Desenvolve o programa M&A; coordena vigilância epidemiológica, P&D, e
Gestão de
M&A; monitora e avalia P&D; e desenvolve ferramentas e processo para
Informação
disponibilizar a informação para os principais interessados.
Pesquisa e Promove P&D em áreas inovadoras e prioritárias para alcançar populações
Inovação vulneráveis e desenvolver vacinas e outros produtos para prevenção; desenvolve a
tecnológica. cooperação entre
Gestão Estabelece financiamento baseado em resultado de DST e programas contra
descentralizada HIV/AIDS em estados,
baseada em municípios e CSOs, em vigilância, M&A, prevenção, tratamento e cuidado.
resultados
Organiza uma rede de atendimento integrando atendimentos básico, secundário e
Organiza terciário para ampliar o fornecimento e melhorar a qualidade de serviços em áreas de
ção de prevenção, diagnósticos e tratamento de DSTs e HIV/AIDS, se concentrando em
rede grupos sob maior risco.
Transparência, Fortalece a participação social na criação e no controle de políticas contra o HIV/AIDS
Responsabilidade, e outras DST, e aumentar a transparência e visibilidade de entradas de programa,
Controle Social processos, atividades e resultados.
Desenvolve redes nacionais e internacionais para melhorar a resposta nacional, se
Cooperação concentrando em grupos sob maior risco; integra esforços dos sub‐setores relevantes
nacional e de saúde, principalmente aqueles relacionados à vigilância, cuidados básicos e saúde
internacional reprodutiva, assim como os setores público e privado e a sociedade civil; e aumenta a
cooperação sul‐sul.
Componente 2. Desenvolver governança descentralização e capacidade de inovação
Vigilância Mapeia a epidemia e as atividades de prevenção
 Auditoria independente anual

 Avaliação do impacto de intervenções para diminuir o risco entre grupos sob
M&A
maior risco
 Financiamento baseado em resultados
 Desenvolvimento de capacidade com base em planejamento estratégico,
Financiamento gerenciamento de projeto e M&A para o Departamento Nacional, secretarias de saúde
baseado de estados e municípios e CSOs.
em planos e metas  Desenvolvimento de um sistema com base em resultado e cálculo de custos para
(PAMs) PAMs
 Incentivos de desempenho para secretariados estaduais e municipais e CSOs,
Fonte: Banco Mundial
29

Anexo 13 Intervenções em grupos sob maior risco

Tamanho
Intervençã Agulhas e

Grupos estimado Prevalência Preservativos Teste rápido
o seringas
da
comportam
população
ental

Distribui
Implantação Redução de
ção
Pessoas positiva do danos em 19
nacional
vivendo 630.000 100% Programa de serviços em 5 ND
com com base
Prevenção regiões
HIV/AIDS no Plano
em todos
de
os estados
Necessid
ade
33 milhões,
respectivamente

Distribui

ção Projeto piloto
7,2% Cobertura com nacional em duas regiões
Homossex 1,6 n=602 base no com base metropolitanas:
uais e milhõe Plano no Plano ND Recife
outros s Nacional de e Rio de Janeiro
MSM
Necessid
ade 122
milhões,
2007 45
milhões,
2009

Distribui
Cobertura de
ção
cidades capitais e
6.2% nacional
regiões
Profissionais 634.000
n=2712 de
metropolitanas; e ND ND
do sexo capitais e
áreas de mineração
regiões
no Norte
metropol
itanas. 82
milhões,
2009
30

Distribui Redução de
Cobertura de
ção danos em trocas

capitais, regiões
nacional de agulhas nos
Usuários metropolitanas e
de Drogas
521.000 12% de estados com UDI
fronteiras. ND
Injetáveis capitais e alto; Sul ‐
regiões Sudeste
metropol
itanas.
13 milhões, 2009

Distribui
Cobertura com O Plano O Plano
5.7% ção
n=333
base no Plano Nacional de Nacional de
nacional
Prisioneiro 460.000 Nacional de Saúde Saúde para o Saúde para o
s mascul com base
para o sistema sistema sistema
ino no Plano
carcerário: 463 carcerário inclui carcerário inclui
de
prisões redução de diagnósticos
Necessid
danos
ade 27
milhões,
2009

Distribui
0.04% Plano Nacional Testagem de
Mulheres ção
3 milhões N=20.000 para combater a ND rotina no contexto
grávidas nacional
feminização da de tratamento
com base
epidemia pré‐natal
no Plano
de
Necessid
ade

Distribui
Kit de

Saúde e ção
Criança
prevenção nacional
conscientização

s em
ND ND para teste: Preciso
nas escolas com base ND
idade ser testado?
no Plano
escolar 300.000 kits
de
Necessid
ade
47 milhões, 2008
Fonte: Avaliação do Projeto AIDS-SUS do Banco Mundial, 2009.
31

Anexo 14 Indicadores M&A da Política de descentralização

Meta da diretriz Indicador Quem
deve
seguir
Melhorar a qualidade dos  Número de pacientes adultos sob o ART

serviços públicos oferecidos por médico
para pessoas com  Número de pacientes infantis sob o ART

Estados e
HIV/AIDS e outras DSTs. por médico.
municípios
 Número de pacientes sob o ART por
leitos para pacientes com AIDS.
 Número de unidades de distribuição de
ARV.
Redução de transmissão  Proporção de mulheres grávidas que Estados e
vertical do HIV receberam tratamento perinatal e fizeram municípios

testes de sífilis no primeiro e no terceiro
trimestre de gestação.
 Prevalência de sífilis congenital. Estados

Aumento da cobertura de
 Índice composto relacionado a DSTs. Municípios
diagnóstico e tratamento de
DSTs

Aumento da cobertura de
 Cobertura estimada dos testes de HIV. Municípios
diagnóstico de HIV.
Aumento da cobertura de  Número de MSM que participaram em

prevenção para populações intervenções de prevenção estruturada.
vulneráveis.  Número de profissionais do sexo que
participam em intervenções de

prevenção estruturada.
 Número de travestis / transgêneros /
transexuais que participaram em
intervenções de prevenção estruturada. Municípios
 Número de UDIs participantes em
programas de redução de danos.
 Número de outras mulheres
vulneráveis a infecção de HIV que
participaram em intervenções de
prevenção.
 Número pessoas vivendo com
Redução de estigma e  Porcentagem de organizações da

discriminação. sociedade civil com projetos aprovados se
Estados
concentrando em questões de direitos
humanos, advocacia e controle social.
32

Gestão melhorada e  Proporção de recursos para Estados
sustentabilidade. transferências federais para programas e
HIV/AIDS e outras DSTs. municípi
 número de organização contra a os
AIDS da sociedade civil no
município. Estados
Fonte: Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais.
33

Referências

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Tabela 1: Indicadores socioeconômicos e demográficos básicos2

AIDS III 2004‐2007 200 100 (50%)

AIDS‐SUS 2010‐2013 200 67 (33,5%)

Fonte: Avaliação do Projeto AIDS-SUS do Banco Mundial, 2009.

Fonte: Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais.

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