TERMO DE CONSENTIMENTO PARA CONSULTA

Nome__________________________________ CPF:__________________
RG:___________ data de nascimento:__/__/__, email para contato
_________________________________, telefone (__)______-____

e (__) _____-____. ENDEREÇO: Rua (av.)___________________________,

número___________, complemento_______________________,
bairro ____________________, cidade____________________,
CEP_____________.

Paciente_______________________,espécie(canina/felina)___________,
raça____________________, sexo (macho/fêmea)
___________________, cor_____________________, idade__/__/__
anos:________. Castrado ( ) sim ou ( ) não.

Eu _____________________________ autorizo o paciente acima descrito

ser avaliado clinicamente por um médico veterinário mediante realização
de uma consulta clínica, a qual abrange tanto a avaliação clínica do
paciente como avaliação física objetivando direcionamento diagnóstico
individual. Para melhor conduta poderá ser necessário realização de
exames complementares e/ou procedimentos clínicos e cirúrgicos, não
estando inclusos no valor pago para consulta.

Essa consulta vale por 30 dias para acompanhamento do paciente

através de retornos para a queixa relatada e não para outras divergentes
da consulta inicial, de acordo com a orientação do Médico Veterinário
sem ônus para o tutor do paciente.

ASS:_______________________________ Data: __/__/____

SEGUNDA A SEXTA (08-20HS)- R$80,00 / (20-00HS)- R$100,00 /

(00-08HS)- R$120,00

SÁBADO (08-13HS)- R$80,00 / (13-20HS)- R$100,00 / (20-08HS)-

R$120,00

DOMINGO E FERIADO (08-20HS)- R$100,00 / (20-08HS)- R$120,00