Curso Grannutrille

Cirurgia Bariátrica: como atuar efetivamente em equipe

Intervenção Nutricional
em Cirurgia Bariátrica

Rachel Horta Freire

nutricionista@rachelfreire.com.br
 Intervenção Nutricional em Cirurgia Bariátrica
 Abordagem dietética no período de preparo para a cirurgia

 Acompanhamento nutricional: periodicidade e objetivos

 Avaliação Nutricional: monitoramento através da antropometria e

bioimpedância

 Evolução dietética no pós-operatório de diferentes procedimentos

cirúrgicos

 Tratando as queixas e intercorrências nutricionais no pós-operatório:

intolerâncias alimentares, Síndrome de Dumping, vômitos e alterações
do funcionamento intestinal

 O problema da reaquisição de peso

 Apresentação de casos clínicos reais

Cirurgia Psicologia
Psiquiatria

Equipe
Multidisciplinar

Nutrição Endocrinologia

Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade, 2006

 Acompanhamento
nutricional

Pré- Pós- Reuniões

operatório operatório em grupo

Objetivos e Objetivos e
rotina rotina
 Preparo
pré-operatório
 Preparo pré-operatório

Conjunto de condutas e cuidados a fim de se

otimizar a segurança e os resultados da cirurgia
bariátrica.

Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade, 2006

 Preparo pré-operatório
 Objetivos:
– Incentivar o emagrecimento (± 10% até a cirurgia)

– Detectar as principais complicações relacionadas à nutrição

– Iniciar o processo de mudanças comportamentais

(reeducação alimentar e exercício físico)

– Esclarecer e informar sobre a operação (benefícios, riscos

e consequências)
 Benefícios da perda de peso
 Obesidade grave: contraindicação cirúrgica
 Pacientes obesos: maior incidência de complicações e morte
 Obesidade grave: fator independente para recorrência de
hérnia incisional

 Moderada redução do peso (10%):

 Melhora do risco cardiovascular, risco tromboembólico e
controle glicêmico
 ↓tempo gasto na operação e de internação após a operação
 Preparo pré-operatório
ROTINA DE CONSULTAS

 Periodicidade
 Informações sobre a cirurgia
 Anamnese
 Exames bioquímicos
 Avaliação dietética
 Avaliação antropométrica
 Avaliar a prática de exercício físico
 Orientações nutricionais e plano individualizado
 Plano alimentar individualizado

 VCT: déficit de 500 a 1000 kcal

 Proteína: 1g/kg de massa magra

 Lipídeo: 25%

 Carboidratos: 50 a 60%

 Colesterol: 200 a 300mg

 Fibras: 20 a 30g
 Exercício Físico

 Respeitar os limites impostos pela obesidade

 EF assentado

 EF na água
 Terapia comportamental
 Reeducação alimentar
– Mastigação adequada

– Fracionamento das refeições

– Qualidade da alimentação: adequar consumo de macro e

micronutrientes

– Introdução de adoçante, alimentos light, preparações de

baixo valor calórico, etc
 Informações sobre a cirurgia

 Procedimento cirúrgico
 Benefícios: emagrecimento, melhora das
comorbidades e qualidade de vida
 Riscos e consequências da operação
– Distúrbios gastrointestinais, intolerâncias alimentares,
capacidade gástrica, deficiências nutricionais, uso de
suplementos, risco de reaquisição de peso, etc
 Informações sobre a cirurgia
 Não é tratamento estético
 Perda de peso real: 56,7 – 66,5%
89 ± 8%
77± 9%
67 ± 10%
284 pacientes
49 ± 14%
DGYR ou BGA

KALY et al. Surg Obes Relat Dis 2008;4(6): 6-10

 Operação não é solução definitiva

O sucesso da cirurgia depende do paciente

(mudanças de hábitos)
Intervenção dietética no pré e pós-operatório melhora
os resultados da perda de peso
Acompanhamento
pós-operatório
 Derivação Gástrica em Y de Roux

 Padrão-ouro
 80% do total de procedimentos
 CIRURGIA
BARIÁTRICA

Melhora da Reaquisição de
qualidade de vida peso

Melhora das Deficiências

comorbidades nutricionais

Alteração dos
Perda do excesso
hábitos
de peso
alimentares
 Rotina de consultas
 1 mês
 2 meses
 4 meses
 6 meses
 9 meses
 1 ano
 1 ano e 6 meses
 Anual (caso não haja intercorrências)
 Objetivos
 Promover PEP mínima de 50% no primeiro
ano e garantir a manutenção dessa perda
 Prevenir deficiências nutricionais
 Reduzir ou abolir as comorbidades
 Aumentar a atividade física diária
 Melhorar a qualidade da alimentação e a
qualidade de vida
 Acompanhamento pós-operatório
ROTINA DE CONSULTAS

 Avaliação das comorbidades

 Exames bioquímicos
 Avaliação de queixas
 Avaliação antropométrica
 Avaliação dietética
 Suplementação
 Avaliar e incentivar a prática de atividade física
 Orientações Nutricionais
 Avaliação dietética

 Recordatório 24h
 Registro alimentar
 QFCA
 Anamnese alimentar
– Investigar consumo hídrico
– Investigar intolerâncias alimentares
– Investigar consumo de bebida alcoólica
 Avaliação antropométrica
 Aferição do peso

 IMC
Classificação IMC (kg/m2)

Eutrofia 18,5 - 24,9

Sobrepeso 25,0 - 29,9
Obesidade Grau I 30,0 - 34,9
Obesidade Grau II 35,0 - 39,9
Obesidade Grau III ≥ 40,0
WHO Obesity: Preventing and managing the global epidemic, 2000
Composição corporal por bioimpedância
elétrica

%MG, MG (kg) MM (kg), H2O e TMB

Relação perda MG:MM ideal → 3:1

 Circunferências

Circunferência do braço, cintura, abdome,

quadril...

 Podem ser utilizados para acompanhamento

da evolução do paciente

 Não são muito representativas

 Difícil aferição
Circunferências
Circunferências
 Perda do excesso de peso (PEP)

Sendo:
PPré = Peso corporal pré-operatório
PAtual = Peso corporal avaliado
EP = Excesso de Peso (Peso pré – Peso para IMC de 24,9)

Observação: para pacientes idosos (>60 anos) utilizar para o cálculo do

excesso de peso o IMC de 27kg/m2
 Perda do excesso de peso (PEP)

Sucesso: PEP > 50% mantido em longo prazo

Primeiro ano: perda acentuada

1º mês: 18 a 30%
3º mês: 37 a 41%
1 ano: 54 a 60%
Segundo ano: perda de peso menor

Após 2 anos: estabilização e manutenção

- Risco de reaquisição de peso

 Variação média do peso após a DGYR

150
Média do peso após a operação

140

130

120

110

100

90

80

70
0 3 meses 9 meses 1 ano 2 anos 5 anos 10 anos

FREIRE et al., 2009

 Evolução da dieta no pós-operatório
Recomendações gerais
 Introduzir a dieta gradativamente.
 Alimentar-se bem devagar e mastigar muito bem os alimentos.
 Beber água e outros líquidos em pequenos goles.
 Alimentar-se 3/3h, respeitar horários das refeições.
 Hidratação adequada.
 Servir as refeições em pratos e vasilhas menores.
 Utilizar adoçante e alimentos light. Não usar açúcar.
 Evitar alimentos industrializados.
 Não fazer uso de bebida alcoólica e bebidas gasosas.
 Respeitar a tolerância individual.
 Evolução da dieta no pós-operatório
Te m p o d e PO Dieta Característica
A dieta deve conter apenas líquidos claros.
1ª e 2ª Não deve ter carne ou fibras de legumes e frutas, que
Líquida
semanas devem ser coados
restrita
Quantidade: 30 a 50mL por vez (máx. 150mL/refeição)

Exemplos: vitaminas de frutas com leite desnatado,

3ª semana Líquida
caldo de feijão, feijão batido, iogurte light, coalhada de
completa leite desnatado, mingau, sopa liquidificada

Alimentos em consistência de purê

4ª semana Exemplos: fruta raspada ou amassada, arroz papa,

Pastosa feijão batido, purê de legumes

Manter pequenas quantidades

5ª semana Orientação individualizada
Exemplo de Cardápio (1 e 2ª semana)

7h Chá sem açúcar

10h Gelatina diet
12h Caldo de legumes e de carne coado
15h Suco de fruta coado sem açúcar
18h Caldo de legumes e de carne coado
21h Água de coco
Exemplo de Cardápio (3ª semana)

7h Leite desnatado
10h Suco de fruta sem açúcar
12h Sopa liquidificada
15h Mingau sem açúcar
18h Sopa Liquidificada
21h Chá sem açúcar
 Exemplo de Cardápio (4ª semana)

7h Fruta raspada ou amassada

10h Iogurte light
12h Caldo de feijão, purê de legumes e carne moída
15h Vitamina de fruta
18h Pão macio com requeijão light
21h Água de coco
 Dieta normal: a partir da 5ª semana

 Introduzir apenas se o paciente não apresentar

queixas como vômitos ou náuseas frequentes

 Elaborada individualmente
– Horários,

– Preferências e intolerâncias alimentares

– Comorbidades presente
 Dieta normal: a partir da 5ª semana

 VCT: 1.000 a 1.200kcal/dia

 Proteína: 60 a 70g (25%)
 Carboidratos: 50%
 Lipídeo: 25%

Am J Med Sci 2006; 331(4):207-213

 Orientações Nutricionais
 Orientações nutricionais gerais
 Mastigação adequada
 Respeitar os limites individuais
 Usar adoçante e alimentos light/diet
 Preferência aos alimentos proteicos
 Evitar alimentos calóricos
 Não consumir bagaços e sementes de frutas
Pirâmide
alimentar
EVITAR O CONSUMO – Óleos, gorduras e açúcares
- Gorduras saturadas e gorduras trans
- Alimentos ricos em colesterol
- Alimentos ricos em açúcar
- Bebidas alcoólicas e gaseificadas

CONTROLAR A INGESTÃO - Carboidratos

- Recomendado: 2 porções por dia
- Preferir os alimentos integrais

CONSUMO PREFERENCIAL – Frutas e verduras

- Recomendado: 2 a 3 porções por dia
- Todos os tipos de legumes

CONSUMO PREFERENCIAL - Proteínas

- Dar preferência às carnes magras e peixes: 2 porções por dia
- Preferir os leites e derivados desnatados: 2 a 3 porções por dia
- Leguminosas: 1 porção por dia
- Ovos: até 2 unidades por semana
 Queixas e intercorrências
comuns no pós-operatório
 Presença de distúrbios gastrointestinais

60
48
Presença dos distúrbios

50
gastrointestinais (%)

40

30 26 25

20
11
10

0
Vômito/Náusea Dumping Constipação Diarreia

100 pacientes submetidos à DGYR no HC/UFMG

Tempo pós-operatório: 30 dias a 10 anos
FREIRE et al., 2009
 Náuseas e vômitos

 Ingestão muito rápida e mastigação inadequada

 Ingestão de quantidade superior à capacidade gástrica

 Ingestão de alimentos que podem causar intolerância

 Complicações cirúrgicas (estenose ou obstrução)

 Vômitos persistentes: possibilidade de desidratação,

↓K+ e Mg2+ e tiamina (B1)
 Náuseas e vômitos

Orientações nutricionais:
 Mastigar bem devagar os alimentos

 Atenção à quantidade suportada pela bolsa gástrica

 Reintroduzir os alimentos de vagar, experimentando

um de cada vez

 Observar orientações para desidratação

 Intolerância alimentar

 É importante considerar a individualidade

 Sintomas: dor epigástrica, náuseas e vômitos

– Mais comuns no inicio do pós-operatório
 Principais alimentos causas de intolerância
alimentar após a DGYR
70
65
60 56

50
41
40

30 28 27 28
23 24 24
20 17
11 12 10
10 6 6 7 8
3 5 3
1
0

90% dos pacientes relatou intolerância a pelo menos um alimento

FREIRE et al., 2009
 Intolerância alimentar

Orientações Nutricionais
 Observar a tolerância individual

 Introduzir os alimentos gradativamente

 Experimentar novos tipos de preparações

 Substituir por outros alimentos do mesmo grupo

 Síndrome de Dumping
Resposta fisiológica do organismo à chegada de
líquido hiperosmolar ao intestino

 Pode ser considerado eficiente

para o tratamento

 Sintomas: dor abdominal,

tremores, sudorese, taquicardia,
tonteira e mal-estar
Em alguns casos hipoglicemia
Fisiopatologia do dumping precoce e tardio

(IMERICH, 2004)
 Síndrome de Dumping

Orientações Nutricionais
 Considerar a individualidade

 Evitar a ingestão de alimentos concentrados: açúcar e

doces em geral e alimentos gordurosos

 Fracionamento das refeições e mastigação adequada

 Evitar a ingestão de líquidos junto com as refeições

 ↑ consumo de fibras
 Desidratação
 Atribuída principalmente à redução da ingestão hídrica

 Sintomas: debilidade, cansaço, cefaleia e visão turva

Orientações nutricionais:
 ↑ consumo hídrico – pequenos goles

 Ideal: 1,5 a 2 litros por dia

 Priorizar a ingestão de água de coco, bebidas isotônicas

e soro caseiro para reposição dos eletrólitos.
 Alterações no funcionamento
intestinal
 Diarreia:
– Muito comum nos primeiros meses
– Considerar desidratação
– Considerar intolerância à lactose

 Constipação:
– Cuidado com suplementação de fibras
– Pode ser agravada pelo uso de suplementos
(carbonato de cálcio e sulfato ferroso)
 O problema da
reaquisição de peso
 Taxas da perda e da reaquisição de peso após DGYR
Estudo Observações
Odom et al., 2010
Reaquisição de peso: 79% dos pacientes
Obes Surg 20:349-56
Faria et al., 2010
Reaquisição: 19% (1.200 pacientes avaliados)
Obes Surg 20:135-9
Dois anos PO: PEP > 70%
Barhouch et al., 2010
Cinco anos PO: 50% dos pacientes mantiveram a
Obes Surg 20:1479-83
perda
Magro et al., 2008 Dois anos PO: 46% dos pacientes (reaquisição)
Obes Surg 18:648-51 Quatro anos PO: 63,6%
Pajecki et al., 2007 Dois anos: PEP foi de 80,2%
Obes Surg 17:601-7 Sete anos PO: PEP = 71,8%
Sjöström et al., 2004 Maiores taxas de perda de peso foram
N Engl J Med 351:2683-93 observadas com um ano de pós-operatório.
Entre um e dois anos após a operação a PEP foi
Surgeman et al., 2003
de 66%, entre cinco e sete anos de 59% e de 10
Ann Surg 237:751-6
a 12 anos de 52%.
 Reaquisição de peso
100
Frequência da Reaquisição de peso

84,8

80
69,7 13,5 ± 7,3kg
60
8,8 ± 8,1kg
(%)

40
31,1

20
4,9 ± 4,5kg
0
0
Até 1 ano 1 a 2 anos 2 a 5 anos Após 5 anos

Tempo do pós-operatório

FREIRE et al., 2009

 Possíveis mecanismos envolvidos na
reaquisição de peso

↑ consumo Qualidade da
energético
alimentação Sedentarismo
inadequada

↓ sintomas do
Ausência do
dumping e
↓ TMB intolerâncias
acompanhamento
multidisciplinar
alimentares

Dilatação da bolsa Presença de

gástrica e da Adaptação à
anastomose desordens
cirurgia
gastrojejunal alimentares
Influência do acompanhamento nutricional e prática de exercício
físico no pré e pós-operatório sobre a reaquisição de peso

Requisição de peso
p
Sim Não

Sim 35,8% (19) 64,1% (34)

Acompanhamento nutricional < 0,01
Não 78,7% (37) 21,3% (10)

Sim 25% (7) 75% (13)

Exercício físico pré-operatório < 0,05
Não 61,2% (49) 38,7% (31)

Sim 45,4% (25) 54,5% (30)

Exercício físico pós-operatório < 0,05
Não 68,9% (31) 31,1% (14)

FREIRE et al., 2009

 Influência da ingestão calórica a reaquisição de peso

INGESTÃO CALÓRICA

1.600,0
Ingestão calórica segundo o

*
Recordatório de 24 horas

1.182,3
1.200,0
948,7
(kcal/dia)

800,0

400,0

0,0
Reaquisição de peso: sim Reaquisição de peso: não

FREIRE et al., 2009

 Influência da ingestão calórica a reaquisição de peso

QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR

Reganho de peso: sim Reganho de peso: não

Consumo semanal em porções segundo o

21,2 20,8*
18,8
QFCA (Mediana)

13,9 14,0
12,7
11,5 10,9

8,5
6,8 6,3 6,6
5,9
5,3
3,1*
1,5

Leite e Carnes e Leguminosas Carboidrato Vegetais Frutas Salgadinhos, Óleos e

derivados ovos doces e gorduras
guloseimas

FREIRE et al., 2009

Hipometabolismo
 PO: rápida perda de peso → perda de MM
 TMB: menor em pacientes que apresentaram reaquisição
de peso (260kcal)
 TMB: 300kcal menor que estimada por cálculos
 ↑kg de MM = ↑10,8kcal
 Como lidar com a reaquisição de peso?

 Abordar o risco desde o pré-operatório

 Três pilares principais:

– Acompanhamento multidisciplinar

– ↑ gasto energético

– Controle da ingestão alimentar

 Cirurgião,
Acompanhamento endocrinologista, Rotina de retornos
multidisciplinar psicólogo/psiquiatra, Pré e pós
nutricionista
Estratégias para abordagem da

- Identificar e corrigir erros no padrão

alimentar
reaquisição de peso

Controle da Reeducação
ingestão alimentar alimentar - Adequar os horários
- Melhorar a qualidade da alimentação

- Respeitar os limites impostos pela

obesidade e doenças associadas
- Aumentar a intensidade, frequência
Exercício físico
e duração do exercício
- Incentivar o gasto com atividades
diárias

- ↓ %MG e ↑ MM
Aumento do gasto - Adequar ingestão de proteína (60-
TMB
energético 70g/dia)
- Fracionar as refeições

↑ consumo de alimentos ricos em

Fator térmico dos proteínas e fibras
alimentos ↓ consumo de alimentos ricos em
gordura
Casos clínicos
 PÓS-OPERATÓRIO
4 anos e 7 meses

Paciente SAP, 28 anos

• Peso pré-operatório: 127kg
IMC: 47,2kg/m2

• Peso mínimo: 68kg

IMC: 25,2kg/m2
PO: 2 anos

• Peso atual: 121,4kg

IMC: 45,1kg/m2 15/07/09
Paciente SAPP, 26 anos PÓS-OPERATÓRIO (1 ano)
PRÉ-OPERATÓRIO Peso: 175,3kg (IMC: 58,5kg/m2)
206kg (IMC 80,4kg/m2) PEP: 22,7%
Paciente JCO, 53 anos

PÓS-OPERATÓRIO (1 ano e 9 meses)

PRÉ-OPERATÓRIO Peso: 85,0kg (IMC: 31,3kg/m2)
165kg (IMC 57,7kg/m2) PEP: 81,2%