Entorses do Tornozelo

da Lesão Aguda à Instabilidade Crónica

» Rev Medic Desp in forma, 1 (5), pp.12-14, 2010

Marta Massada (1), Alexandre Pereira (1), Ricardo Aido (1), Ricardo Sousa (1), Leandro Massada (2)
(1)
Serviço de Ortopedia, Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto | (2) Departamento
1

de Traumatologia, Faculdade de Desporto, Universidade do Porto

tema

abstract

A entorse do tornozelo encontra-se entre as lesões mais comuns no desportista e na popula-

ção fisicamente activa. Apesar de frequentemente consideradas triviais, estas lesões podem
representar um problema real em termos de saúde pública, face à elevada prevalência de
sintomatologia e incapacidade residuais. O principal factor predisponente da entorse do
tornozelo é a história de entorses prévias desta articulação. Sendo que a sintomatologia
residual destas lesões pode alterar de forma significativa o estado de saúde dos indivíduos
que sofrem de instabilidade recorrente, os autores são da opinião que as entorses do tor-
nozelo não devem ser consideradas lesões ligeiras. Pelo contrário, devem desenvolver-se
abordagens correctas e programas de prevenção adequados.

Ankle sprain is among the most common injuries in sports and in the active population. Although
often regarded as trivial by athletes and coaches, they can represent a significant public health
problem. The primary predisposing factor to suffering an ankle sprain is a history of previous
sprains.As residual symptoms of ankle sprains can alter significantly the health of individuals who
suffer from recurrent instability, it’s the authors’ opinion that they shouldn’t be considered mild
injuries. In contrast, a proper approach to this injury and a prevention programme are required.

palavras-chave Entorse do tornozelo; Entorse recidivante; Instabilidade crónica;

Desporto; Prevenção; (Ankle sprain; Recidivant sprain; Chronic
keywords instability; Sports, Prevention)

Introdução ponentes mais frequentemente asso-

A entorse do tornozelo representa a pa-
tologia traumática mais frequente da
população activa (1,2)
. Nos Estados Unidos
estimam-se cerca de 23000 entorses do
tornozelo diárias (1 entorse/10000 indi-
víduos/dia)(1). No nosso país, os números
atingem particular importância no meio
desportivo, com 30% dos atletas apresen-
tando pelo menos um traumatismo em
inversão do tornozelo durante a carrei-
ra . Apesar de usualmente consideradas
(3)
lesões triviais, as entorses do tornozelo
representam um problema de saúde pú-
blica importante, associado a uma absti-
nência desportiva e laboral significativas.
Factores de risco no desporto
Os desportos com corrida, saltos, mu-
danças de direcção e contacto com ou-
tros jogadores são aqueles em que se ve-
rifica uma maior incidência de entorse
tíbio-társica . Os factores predis-
(2,4-7,9,10)
ciados são a história prévia de entorse,
alterações na proprioceptividade e força
dos músculos eversores do tornozelo e
índice de massa corporal elevado(7-10).
Os autores analisaram num estudo an-
terior a incidência, tempo de abstinên-
cia desportiva, mecanismo de lesão e
sequelas associadas aos traumatismos
agudos em inversão da articulação tí-
bio-társica numa população desportista
portuguesa(11). A entorse do tornozelo
obteve uma prevalência de 25.8%, re-
velando-se a patologia traumática mais
usual entre os futebolistas (29.6%). O
mecanismo causal relacionou-se habi-
tualmente com deslocamentos laterais
e sprints, entrando em jogo o binómio
irregularidade do terreno/aderência da
chuteira ao relvado. Os terrenos de jogo
encharcados e o sapato desportivo com
pitões desadequados mostraram-se fac-
tores relevantes no desencadeamento de

12 Setembro 2010 * www.revdesportiva.pt

situações potencialmente instáveis para o apoio plantar. Entre
os andebolistas, basquetebolistas e voleibolistas, as entorses
do tornozelo surgiram com maior frequência na fase final do
salto (apoio plantar anormal sobre o pé do adversário/colega
de equipa).
Apenas uma entorse?
O mecanismo habitualmente associado com a entorse do tor-
nozelo é um traumatismo em inversão excessiva, com supi-
nação, rotação interna e flexão-plantar do complexo articular
tornozelo-pé(5). Neste tipo de traumatismo, as estruturas mais
frequentemente lesadas são o ligamento peróneo-astragalino
anterior (LPAA), a região ântero-lateral da cápsula articular,
o ligamento calcâneo-peroneal (LCP) e o ligamento peróneo-
astragalino posterior, o que resulta inevitavelmente em dor,
redução do arco de movimento e défice funcional . Os meios
(4,5)
complementares de diagnóstico devem ser utilizados com sen-
Figura 1 - Regras de decisão para realização de Rx nas lesões agu-
das do tornozelo (segundo regras de Ottawa).
so, sendo aconselhados quando a clínica o justifique. Segundo
as regras de Ottawa (Fig. 1), o estudo radiográfico simples tem
indicações precisas podendo ser complementado com o exame
em stress dos dois tornozelos ou com ressonância magnética(12).
Após o primeiro episódio, o risco de desenvolvimento de ins-
tabilidade crónica do tornozelo (ICT) aumenta exponencial-
mente(1,4,16). Yeung reportou uma taxa de recorrência em 73%
dos indivíduos vítimas de um primeiro episódio de entorse e
sintomas residuais e incapacidade que condicionaram inevita-
velmente a prática desportiva em 59%(14). Baseados num estudo
epidemiológico que conduzimos entre jovens atletas de quatro
das principais modalidades em Portugal (voleibol, basque-
tebol, futebol e andebol), pudemos verificar que pelo menos
11.3% dos atletas sofreram entorses recidivantes do tornozelo
e 3.5% da população total desenvolveu sintomas residuais de
instabilidade articular crónica que condicionaram seriamente
a prática desportiva(11). De referir, ainda, que em cada 100 en-
torses passam despercebidas 15 lesões ligamentares externas
graves(3). Anandacoomarasamy et al demonstraram a persis-
tência de pelo menos um sintoma em 74% dos atletas 1.5 a 4
anos após a lesão(15). Os sintomas residuais são responsáveis
por alterações na qualidade de saúde dos indivíduos que so-
frem de instabilidade, podendo persistir até pelo menos 2 anos
após a lesão(10), causando a longo prazo alterações degenerati-
vas determinadas pela alteração da concentração dos esforços
mecânicos articulares(11,15,19).
Tratamento: conservador ou cirúrgico?
1
Não existe um tratamento “óptimo” consensual para as entor-
tema
ses do tornozelo. No atleta jovem com evidência diagnóstica
de rotura aguda do LPAA e/ou LCP o tratamento cirúrgico
imediato é uma opção válida, com resultados demonstrados(16).
A exigência da alta competição e a necessidade de um retorno
rápido à actividade, minimizando a sintomatologia residual e/
ou a instabilidade sequelar podem ser alguns dos factores pro-
postos na “defesa” desta abordagem. No entanto, são vários os
autores que referem não existir diferença significativa entre os
dois tipos de tratamento. Povacz et al numa população não-
atleta, mostraram resultados funcionais semelhantes entre os
dois tipos de tratamento e um período de recuperação mais
rápido no grupo tratado conservadoramente(17). Pijnenburg ve-
rificou que uma estratégia de “não-tratamento” conduz a mais
sintomatologia residual e que o tratamento cirúrgico apresen-
ta melhores resultados que o tratamento funcional e que este
tem melhores resultados que a imobilização gessada por 6 se-
manas(18). Na abordagem inicial da lesão ligamentar aguda, os
autores defendem a análise individual de cada caso, ponderan-
do, para além da gravidade da lesão, os níveis de actividade e
a exigência competitiva do atleta em questão. Na instabilidade
crónica, incapacitante tanto no desportista como no indivíduo
activo, os autores defendem a reparação cirúrgica como única
forma de restaurar a biomecânica do tornozelo. Num estudo
de Hintermann et al, a artroscopia do tornozelo permitiu vi-
sualizar lesões da cartilagem articular em 66% dos tornozelos
com alterações ligamentares externas e em 98% das lesões do
deltóide(19), o que enfatiza a necessidade de correcção desta
anomalia mecânica, potenciadora de lesão adicional.
A prevenção
A prevenção, amplamente discutida, não se acompanha de
evidência científica que suporte os benef ícios da aplicação dos
métodos aconselhados. O treino proprioceptivo, referido insis-
tentemente como uma medida profiláctica eficaz, parece dimi-
nuir a recorrência de lesão nos atletas com história prévia, mas
não naqueles que nunca sofreram uma entorse do tornozelo(27-
. O taping ou bracing do tornozelo é de utilização endémica
29)
nos desportistas. Acredita-se que associado a mecanismos neu-
romusculares reflexos(28,29), o suporte externo pode potenciar a
estabilidade, protegendo as estruturas ligamentares através da
Revista de Medicina Desportiva in forma * Setembro 2010 13
 restrição dos movimentos de inversão severos(30,31). Não existe,
no entanto, evidência comprovando inequivocamente o efeito
protector das ortóteses ou do taping do tornozelo. A escolha do
calçado desportivo, por vezes limitado pelos ditames da moda
ou influência publicitária, pode igualmente influir na história
natural da entorse. A única certeza dos autores é que, não obs-
tante os meios de prevenção adoptados, a entorse do tornozelo
continuará a ser uma lesão frequente no sistema esquelético do
1
Homem, com impacto real na saúde do atleta (Fig. 2).
tema
Figura 2 - A- Rx em stress evidenciando báscula do astrágalo, sinal
de instabilidade ligamentar externa. B- Imagem intra-operatória
demonstrando a rotura completa das estruturas capsulo-ligamen-
tares externas do tornozelo.
Discussão
A entorse do tornozelo é uma das lesões mais frequentes no des-
porto, revelando uma prevalência elevada não só de entorses reci-
divantes, como de instabilidade articular crónica. O não reconheci-
mento da real gravidade da entorse do tornozelo, pode condicionar
o tratamento e o prognóstico destas lesões. Assim sendo, o conceito
de trivialidade associado à entorse do tornozelo deve ser modifi-
cado na prática médico-desportiva, aconselhando-se um exame
clínico cuidadoso, determinando o mecanismo causal com pesqui-
sa sistemática de sinais de instabilidade (sinais de gaveta anterior e
posterior positivos e/ou báscula externa do astrágalo nas manobras
em stress). Torna-se, ainda, fulcral enfatizar a criação de estratégias
preventivas efectivas, como a criação de perfis pré-lesionais de esta-
bilidade ligamentar, protocolos de reabilitação e treino e condicio-
namento pré-época de força, agilidade e flexibilidade, permitindo o
aperfeiçoamento das capacidades motoras em situações de altera-
ção súbita e acidental das fases que constituem o gesto desportivo.
Bibliografia
1. McKeon PO, Mattacol, CG. Interventions for the Prevention of First Time and Recurrent
Ankle Sprains. Clin Sports Med 2008; 27: 371–382.
2. Woods C, Hawkins R, Hulse M, Hodson A. The Football Association Medical Research
Programme: an audit of injuries in professional football: an analysis of ankle sprains. Br J
Sports Med 2003; 37: 233-238.
3. Massada L. Lesões no desporto. Perfil traumatológico do jovem atleta português. 1 ed.
Lisboa: Ed. Caminho, 2003.
4. Hertel J, Denegar CR, Monroe MM, Stokes WL. Talocrural and subtalar joint instability
after lateral ankle sprain. Med Sci Sports Exerc 1999; 31:1501-8
5. Safran MR, Benedetti RS, Bartolozzi AR 3rd, Mandelbaum BR. Lateral ankle sprains:
a comprehensive review, part 1: etiology, pathoanatomy, histopathogenesis and diagnosis.
Med Sci Sports Exerc 1999; 31:S429-37
14 Setembro 2010 * www.revdesportiva.pt
6. Ekstrand J, Tropp H. The incidence of ankle sprains in soccer. Foot Ankle 1983; 11:41-44.
7. Boland AJ, Glick J. Editorial comment. Am J Sports Med 1981; 9: 316-317.
8. Brynhildsen J, Ekstrand J, Jeppsson A. Prevention of anterior cruciate ligaments injuries
in soccer: A prospective controlled study of proprioceptive training. Knee Surg Sports Trau-
matol Arthrosc 1990; 4: 19-21.
9. Ekstrand J, Gillquist J. The frequency of muscle tightness and injuries in soccer players. Am
J Sports Med 1982; 10: 75-78.
10. McKay GD, Goldie PA, Payne WR, Oakes BW. Ankle injuries in basketball: injury rate
and risk factors. Br J Sports Med 2001; 35: 103-108.
11. Massada M, Pereira A, Sousa R, Freitas D, Muras Geada J, Massada, L. Traumatismo
em inversão do tornozelo - Apenas uma entorse? Estudo epidemiológico numa população
desportista jovem. XXIX Congresso Nacional de Ortopedia 2009; CL5.
12. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, Johns
C, Worthington JR. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA. 1994 Mar
16; 271(11): 827-32
13. Beynnon BD, Renström PA, Haugh L, Uh BS, Barker H. A prospective, rando-
mized clinical investigation of the treatment of first-time ankle sprains. Am J Sports
Med 2006; 34:1401
14. Yeung MS, Chan KM, So CH, Yuan WY. An epidemiological survey on ankle sprain. Br
J Sports Med 1994; 28: 112-116.
15. Anandacoomarasamy A, Barnsley L. Long term outcomes of inversion ankle injuries. Br
J Sports Med 2005; 39: e14.
16. Staples OS. Ruptures of the fibular collateral ligaments of the ankle. Result study of im-
mediate surgical treatment. J Bone Joint Surg 1975; 57: 101 - 107.
17. Povacz P, Unger F, Miller, Tockner R, Resch H. A Randomized, Prospective Study of Ope-
rative and Non-Operative Treatment of Injuries of the Fibular Collateral Ligaments of the
Ankle. J Bone Joint Surg 1998; 80: 345 – 51.
18. Pijnenburg ACM, van Dijk C, Bossuyt PMM, Marti RK. Treatment of Ruptures of the
Lateral Ankle Ligaments: A Meta-Analysis. J Bone Joint Surg, 2000; 82: 761.
19. Hintermann B, Boss A, Schäfer D. Arthroscopic Findings in Patients with Chronic Ankle
Instability. Am J Sports Med 2002; 30:402-409.
20. Harrington KD. Degenerative arthritis of the ankle secondary to longstanding lateral
ligament instability. J Bone Joint Surg 1979; 61(A): 354-361.
21. Pinar H, Akseki D, M. Bozkurt, Kovanlikaya I, Araç S, Bozkurt M. Bone bruises detected
by magnetic resonance imaging following lateral ankle sprains. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 1997; 5: 113–117.
22. Schäfer D, Hintermann B. Arthroscopic assessment of the chronic unstable ankle joint.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996; 4: 48-52.
23. Thacker SB, Stroup DF, Branche CM, Gilchrist J, Goodman RA, Weitman, EA. The Pre-
vention of Ankle Sprains in Sports. Am J Sports Med 1999; 27: 753.
24. Volpi P, Pozzoni R, Galli M. The major traumas in youth football. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2003; 11: 399–402.
25. Leanderson J, Nemeth G, Eriksson E. Ankle injuries in basketball players. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 1993; 1:200-202.
26. Beynnon BD, Murphy DF, Alosa DM. Predictive factors for lateral ankle sprains: a lite-
rature review. J Athl Train 2002; 37(4): 376–80.
27. Tyler TF, McHugh MP, Mirabella MR, Mullaney MJ, Nicholas SJ (2006) Risk Factors for
Noncontact Ankle Sprains in High School Football Players. Am J Sports Med 2006 34: 471.
28. Leanderson J, Nemeth G, Eriksson E. Ankle sprain and postural sway in basketball
players. Knee Surg Sports Traumatol Arthroscopy 1993; 1: 203-205
29. Mohammadi F. Comparison of 3 Preventive Methods to Reduce the Recurrence of Ankle
Inversion Sprains in Male Soccer Players. Am J Sports Med 2007; 35: 922.
30. Schmidt-Olsen S, Jorgensen U, Kaalund S. Injuries among young soccer players. Am J
Sports Med 1991; 19: 273-275.
31. Tropp H, Askling C, Gillquist J. Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med 1985; 13:
259-262.
32. Boland AJ, Glick J. Editorial comment. Am J Sports Med 1981; 9: 316-317.
33. Cardoso JF, Guerino CSM, Santos MB, Mustafá TAA, Lopes AR, Paula MC. Influência
da utilização da órtese de tornozelo durante atividades do voleibol: avaliação eletromiográ-
fica. Rev Bras Med Desporto 2005; 11 (5) – Set/Out: 276-280.
34. Boyce SH, Quigley MA, Campbell S. Management of ankle sprains: a randomized con-
trolled trial of the treatment of inversion injuries using an elastic support bandage or an
Aircast ankle brace. Br J Sports Med 2005; 39; 91-96.