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SOBREVIVENDO À SEPSE
Controlando a infecção.
Sobrevivendo à sepse.
Programa de Apoio ao Desenvolvimento
Institucional do Sistema Único de Saúde
(Proadi-SUS)
1
2
Ministério da Saúde
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira
Hospital Albert Einstein
Instituto Latino Americano de Sepse
CONTROLANDO A INFECÇÃO,
SOBREVIVENDO A SEPSE
Manual de abordagem inicial da sepse grave
e choque séptico
São Paulo
2012
3
©2012 Ministério da Saúde, SUS, Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein,
Instituto Latino Americano de Sepse.
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada
a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.
Elaboração:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício-Sede, 8º andar
CEP: 70058-900 Brasília/DF – Brasil
http://www.saude.gov.br
Organizadores:
Eliézer Silva
Flavia Ribeiro Machado
Murillo Santucci Cesar de Assunção
Reinaldo Salomão
Thiago Correia Domingos
Ficha Catalográfica
ISBN: 978-85-65053-02-0
TÍTULO: Controlando a infecção, sobrevivendo a SEPSE: manual de abordagem inicial da sepse
grave e choque séptico
AUTOR: Instituto Latino Americano de Sepse
AUTOR: Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein
AUTOR: Ministério da Saúde
ORGANIZADOR: Eliézer Silva et al
EDIÇÃO: 1
ANO DE EDIÇÃO: 2012
LOCAL DE EDIÇÃO: SÂO PAULO
TIPO DE SUPORTE: PAPEL
PÁGINAS: 60
EDITORA: Hospital Israelita Albert Einstein
4
Índice
1 Conceitos Pág. 06
3 ANTIBIOTICOTERAPIA Pág. 18
5
1. CONCEITOS
Os conceitos a seguir descritos são baseados no
consenso entre a Society of Critical Care Medicine e a
European Society of Intensive Care Medicine (1).
1.2 Sepse
6
1.3 Sepse grave
7
1.4 Choque séptico
8
A concepção e utilização desses pacotes
ocorrem da seguinte forma:
9
Pacote de 6 horas – Abordagem inicial
10
Referências
1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al.
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use
of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus
Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society
of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101(6):1644-55.
2. Assunção M, Akamine N, Cardoso GS, Mello PVC, Teles JMM, Nunes ALB,
et al. Survey on physicians’ knowledge of sepsis: Do they recognize it
promptly? J Crit Care. 2010:1-8.
3. Silva E, Pedro MdA, Sogayar ACB, Mohovic T, Silva CLdO, Janiszewski
M, et al. Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES study). Crit Care.
2004;8(4):R251-60.
4. Sogayar AMC, Machado FR, Rea-Neto A, Dornas A, Grion CMC, Lobo
SMA, et al. A multicentre, prospective study to evaluate costs of septic
patients in Brazilian intensive care units. PharmacoEconomics.
2008;26(5):425-34.
5. Beale R, Reinhart K, Brunkhorst FM, Dobb G, Levy M, Martin G, et al.
Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis (PROGRESS):
Lessons from an International Sepsis Registry. Infection. 2009:1-11.
6. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al.
Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med.
2008;34(1):17-60.
7. Ferrer R, Artigas A, Suarez D, Palencia E, Levy MM, Arenzana A, et
al. Effectiveness of Treatments for Severe Sepsis: A Prospective,
Multicenter, Observational Study. Am J Respir Crit Care Med.
2009;180(9):861-6.
8. Westphal GA, Koenig A, Filho MC, Feijó J, de Oliveira LT, Nunes F, et al.
Reduced mortality after the implementation of a protocol for the early
detection of severe sepsis. J Crit Care. 2011;26(1):76-81.
9. Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance
with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients
with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care.
2005;9(6):R764-70.
10. A.G. de Sousa CJFJ, G.P.D. Santos, C.R. Laselva, J. Polessi, L.F. Lisboa, N
Akamine, and E Silva. The impact of each action in the Surviving Sepsis
Campaign measures on hospital mortality of patients with severe
sepsis/septic shock. Einstein (São Paulo). 2008; 6(3):323 - 7.
11
administração de antibióticos oferece as melhores chances
de identificar o microrganismo causador da sepse grave
e adequar a antibioticoterapia guiada pelo resultado das
culturas de acordo com a sensibilidade do antibiograma.
Esta estratégia pode propiciar o descalonamento do
antibiótico o que contribui para a diminuição dos riscos
de seleção de flora bacteriana. A falha em coletar as
hemoculturas antes da administração dos antibióticos
pode afetar o crescimento de bactéria circulante e tornar
os exames negativos.
12
em ambas hemoculturas, a probabilidade do mesmo ser o
agente causador é muito grande. A hora da coleta deve ser
especificada nos frascos e nos pedidos de hemocultura.
Se a cultura obtida do acesso vascular tornar-se positiva
muito antes da cultura periférica (isto é, mais de 2 horas),
o cateter é, possivelmente, a fonte da infecção.
Cateter tunelizado:
- coletar simultaneamente uma amostra de sangue
periférico por venopunção e outra amostra pelo cateter
13
Quando há manifestação clínica, tal infecção
caracteriza-se pela presença de edema, dor, hiperemia,
ocorrência ou não de secreção ao redor da região de
inserção do cateter a sintomas de bacteremia durante a
infusão por esse cateter. Entretanto, nem sempre os sinais
locais estão presentes e o cateter deve ser considerado
como fonte potencial da sepse se não houver outro
foco suspeito. Nesses casos, o cateter deve ser retirado
e a cultura realizada da porção mais distal do cateter (5
cm). Deve-se fazer antissepsia da pele antes da retirada
do cateter. O resultado da cultura da ponta do cateter
com contagens maiores de 15 UFC por campo está mais
associadas à infecção, embora a colonização não deva ser
totalmente desconsiderada. Contagens abaixo disso estão
associadas à colonização.
14
√ aspirado traqueal: > 106ufc/mL,
com sensibilidade de 38% a 82%
e especificidade de 72% a 85%;
15
sensibilidade de 70% a 100% e especificidade de 100%.
1. Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, Lichtenstein KA. The clínical
significance of positive blood cultures: a comprehensive analysis
of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory
and epidemiologic observations. Reviews of infectious diseases.
1983;5(1):35-53. Epub 1983/01/01.
2. Mermel LA, Maki DG. Detection of bacteremia in adults: consequences
of culturing an inadequate volume of blood. Ann Intern Med.
1993;119(4):270-2. Epub 1993/08/15.
3. Society AT, America IDSo. Guidelines for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416
17
3. ANTIBIOTICOTERAPIA
Fração de sobrevida
Efeito acumulativo do início do antibiótico
Fração total de pacientes
0-
0.
12 .99
24 3.9
> 5.9
5
36 9
0.
-
1.
2.
3.
4.
5.
8.
11
-
49
3
.9
99
99
99
99
99
99
9
18
A avaliação das evidências sugere fortemente que a
administração precoce de antibióticos adequados reduza a
mortalidade em pacientes com sepse por Gram-positivos e
Gram-negativos. O conceito de antibioticoterapia adequada
abrange tanto a susceptibilidade do microorganismo ao
antimicrobiano escolhido quanto a adequação no tempo de
seu início. Assim, a terapia antibiótica inicial empírica deve
incluir uma ou mais drogas com atividade contra todos os
patógenos prováveis (bactéria e/ou fungo) da infecção.
Deve-se lembrar de que nos casos de infecção adquirida
no hospital, a escolha do antibiótico deve estar de acordo
com a prevalência e sensibilidade da flora do local onde
adquiriu a infecção, como UTI ou enfermaria.
19
para infecções por agentes resistentes. Os patógenos
mais comumente associados à administração de terapia
inicial inadequada em pneumonias intra-hospitalares
são bactérias Gram-negativas (Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter sp., Klebsiella pneumoniae e Enterobacter
sp.) e Staphylococcus aureus, especialmente aqueles
resistentes a oxacilina (MRSA). Em pacientes com infecção
da corrente sanguínea, os agentes mais comuns são os
Gram-positivos (MRSA, estafilococos coagulase-negativo
e enterococos resistentes à vancomicina), Candida sp. e,
menos comumente, Gram-negativos.
20
necessitam desse largo espectro até que o agente causador
e a sensibilidade sejam definidos (8). Assim, estratificação
de risco deve ser empregada para identificar infecções
de alto risco para bactérias resistentes a antibióticos. Os
fatores de risco incluem uso prévio de antibióticos, tempo
de internação prolongado e presença de dispositivos
invasivos (cateter venoso central, tubo traqueal, sonda
vesical etc.).
21
mortalidade hospitalar
Porcentagem de
< 12 12 - 24 24 - 48 > 48
Atraso no início da terapia antifúngica (horas)
3.2 Doses
22
3.3 Reavaliação em 48 a 72 horas
23
3.4 Duração da antibioticoterapia
24
A figura 3.3 mostra como se deve utilizar antibióticos
no paciente séptico considerando todas as questões
citadas.
Coleta de culturas
(hemoculturas e outras culturas pertinentes)
Reavaliação em 48 a 72 horas
Checar resultados de culturas
Reavaliar a evolução clínica e
reversão das disfunções orgânicas
25
3.5 Utilização de diretrizes e protocolos
26
• Use antibióticos de espectro restrito quando baseados
por resultados de cultura
• Considere descalonamento de antibióticos baseado em
dados microbiológicos e evolução clínica
• Desenvolva critérios predeterminados para a
descontinuação da terapia antimicrobiana
Modificado de Kollef MH et al (13)
Referências
27
4. LACTATO SÉRICO
Um dos objetivos essenciais no tratamento
do paciente com sepse grave e choque séptico é o
restabelecimento da perfusão tecidual. Assim, todos os
pacientes com suspeita de sepse grave devem ter o seu
lactato sérico dosado o mais rápido possível. Pacientes com
hiperlactatemia apresentam maior risco de morte; mesmo
aqueles com valores moderados entre 2 e 4 mmol/L (18 – 36
mg/dl) podem ter quase 2,5 vezes maior chance de evoluir
para óbito (1). Bakker et al. demonstraram que aqueles
indivíduos com hiperlactatemia persistente por mais de
24 horas têm aumento do risco de morte (2). Entretanto
o dado isolado do lactato não auxilia na avaliação da
resposta terapêutica nem da probabilidade de sobrevida.
Por isso, para ambos os aspectos, o acompanhamento do
clareamento do lactato se faz importante (3-5). Indivíduos
que apresentam clareamento de lactato maior que 10%
nas primeiras 6 horas de tratamento têm maior chance de
sobrevida (3) (Figura 4.1).
10
20
30
40
50
60
Dias
28
Além de marcador prognóstico, o clareamento do
lactato pode ser um alvo terapêutico, assim esforços devem
ser feitos para diminuir e corrigir o mais rápido possível
a hiperlactatemia. Novas dosagens de lactato devem ser
realizadas a cada 2 horas. Estudos têm demonstrado que
a estratégia de otimização hemodinâmica visando diminuir
a concentração de lactato inicial em 10% ou 20% a cada 2
horas é equivalente a meta de otimização da SvcO2 > 70%
(5, 6). Assim, a normalização da saturação venosa central
e normalização do lactato são metas a serem atingidas na
ressuscitação precoce dos pacientes com sepse grave e
choque séptico nas primeiras 6 horas. Esse assunto será
abordado com mais detalhes na sessão sobre terapia
precoce guiada por metas.
Referências
1. Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, Goyal M, Fuchs BD, Shah CV,
et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis
independent of organ failure and shock. Crit Care Med. 2009;37(5):1670-7.
2. Bakker J, Gris P, Coffernils M, Kahn RJ, Vincent J-L. Serial blood lactate
levels can predict the development of multiple organ failure following
septic shock. Am J Surg. 1996;171(2):221-6.
3. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, Jacobsen G, Muzzin A, Ressler JA, et
al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe
sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32(8):1637-42.
4. Nguyen HB, Loomba M, Yang JJ, Jacobsen G, Shah K, Otero RM, et al. Early
lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation,
coagulation, apoptosis, organ dysfunction and mortality in severe
sepsis and septic shock. J Inflamm (Lond). 2010;7:6.
5. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA, et
al. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of
early sepsis therapy: a randomized clínical trial. JAMA. 2010;303(8):739-46.
6. Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, Sleeswijk Visser SJ, van der
Klooster JM, Lima AP, et al. Early Lactate-Guided Therapy in Intensive
Care Unit Patients: A Multicenter, Open-Label, Randomized Controlled
Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(6):752-61.
29
5. REPOSIÇÃO VOLÊMICA
30
mg/dL) necessitam de expansão volêmica agressiva para
restaurar seu volume circulante efetivo visando correção
das alterações da perfusão sistêmica (4).
31
em relação aos coloides. Como consequência, o emprego
de cristaloides pode resultar em edema periférico ou até
mesmo edema pulmonar.
32
Referências
1. Nduka OO, Parrillo JE. The Pathophysiology of Septic Shock. Crit Care
Clin. 2009;25(4):677-702.
2. Fernandes CJ, Jr., de Assuncao MS. Myocardial dysfunction in sepsis:
a large, unsolved puzzle. Crit Care Res Pract. 2012;2012:896430. Epub
2012/04/07.
3. Rabuel C, Mebazaa A. Septic shock: a heart story since the 1960s.
Intensive Care Med. 2006;32(6):799-807. Epub 2006/03/30.
4. Rivers EP, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al.
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-77.
5. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R, et al. A
comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive
care unit. N Engl J Med. 2004;350(22):2247-56.
6. Delaney AP, Dan A, Mccaffrey J, Finfer S. The role of albumin as a
resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic review and
meta-analysis. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91.
7. Delaney AP, Dan A, McCaffrey J, Finfer S. The role of albumin as a
resuscitation fluid for patients with sepsis: a systematic review and
meta-analysis. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91. Epub 2011/01/21.
8. Huter L, Simon TP, Weinmann L, Schuerholz T, Reinhart K, Wolf G, et al.
Hydroxyethylstarch impairs renal function and induces interstitial
proliferation, macrophage infiltration and tubular damage in an isolated
renal perfusion model. Crit Care. 2009;13(1):R23. Epub 2009/02/26.
9. Schortgen F, Girou E, Deye N, Brochard L, Group CS. The risk
associated with hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive
Care Med. 2008;34(12):2157-68.
10. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler
N, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in
severe sepsis. N Engl J Med. 2008;358(2):125-39.
11. The Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial: protocol for a multi-
centre randomised controlled trial of fluid resuscitation with 6%
hydroxyethyl starch (130/0.4) compared to 0.9% sodium chloride (saline)
in intensive care patients on mortality. Intensive Care Med.
2011;37(5):816-23. Epub 2011/02/11.
12. Savage SA, Fitzpatrick CM, Kashyap VS, Clouse WD, Kerby JD. Endothelial
dysfunction after lactated Ringer’s solution resuscitation for
hemorrhagic shock. J Trauma. 2005;59(2):284-90. Epub 2005/11/19.
33
6. TERAPIA GUIADA POR METAS
34
séptico deve ser iniciada precocemente (1, 2). Quanto
mais retardado for o início da ressuscitação, menores
serão os benefícios atingidos. Isso faz sentido, visto que
o propósito da ressuscitação é prevenir a evolução ou
o desenvolvimento de novas disfunções orgânicas. Até
o momento, a única estratégia eficaz é iniciá-la o mais
rápido possível.
O2 suplementar ventilação
mecânica, sedação, cateter,
venoso central e arterial,
sondagem vesical
< 8mmHg
respiração espontânea
ou
8 – 12 mmHg
< 12mmHg
respiração espontânea Cristaloide
ventilação mecânica
ou PVC
12 – 15 mmHg Cristaloide
ventilação mecânica
35
Nesse estudo, os pacientes randomizados ao grupo
EGDT receberam mais fluidos nas primeiras 6 horas de
ressuscitação (4,981 ± 2,984 mL vs. 3,499 ± 2,438 mL, p
< 0,001), mais transfusões de hemácias (64,1% vs. 18,5%,
p < 0,001) e mais inotrópicos (13,7% vs. 0,8%, p < 0,001)
em comparação ao grupo de terapia convencional. Nas
66 horas subsequentes, o grupo-controle recebeu mais
transfusão de hemácias (p < 0,001), mais vasopressores
(p = 0,03), utilizaram mais ventilação mecânica (p <
0,001) e mais cateteres de artéria pulmonar (p = 0,04). A
mortalidade hospitalar foi maior no grupo controle quando
comparado ao grupo da terapia precoce (46,5% versus
30,5%, p = 0,009). Essas diferenças foram mantidas ao
longo de 28 dias (p = 0,01) e 60 dias (p = 0,03) (2). Vários
estudos mais recentes continuam demonstrando que a
adoção dessas metas no atendimento precoce a pacientes
com sepse grave e choque séptico tem o potencial de
reduzir a mortalidade (3-6). Uma sugestão de protocolo
de tratamento pode ser encontrada na figura 6.2.
36
congestiva (ICC) concomitante não deve significar ausência
de necessidade de ressuscitação volêmica ou necessidade
de diuréticos na fase inicial. É importante ressaltar que o
balanço hídrico é tipicamente positivo e não deve ser utilizado
no julgamento das necessidades hídricas nesse período.
Sepse
Sim
Sim Não
Rever necessidade
PAM > 65mmHg Não Noradrenalina e IOT caso noradrenalina
em doses crescentes
Sim
Sim
Não Sim
Monitoração
Não
Transfusão de concentrado
de hemácias para
hematócrito > 30%
37
Algumas considerações sobre monitoração de
PVC devem ser lembradas, sem, no entanto, diminuir a
importância dessa medida dentro das primeiras 6 horas
de ressuscitação. Recentemente, evidências clínicas
crescentes vêm-se acumulando a respeito das limitações
da PVC como indicador de “volemia”. As medidas estáticas
das pressões de enchimento cardíacas, como PVC e pressão
de oclusão da artéria pulmonar (POAP) apresentam apenas
cerca de 50% de sensibilidade e especificidade na predição
de aumento no débito cardíaco (ou volume sistólico) após
prova volêmica (8). Isso, muito provavelmente, em função
das inúmeras interferências sofridas por essas medidas
realizadas em pacientes sépticos de terapia intensiva
(complacência vascular, cardíaca e da caixa torácica,
interferências da pressão pleural e abdominal) (8).
38
de 8 a 12 mL/kg, com valores de pressão expiratória final
positiva (PEEP) inferiores a 10 cmH2O e em ritmo sinusal
(10).
5 cmH2O
A
PA (mmHg)
B
D 40 mmHg
Tempo (s)
PPmax = A - B
VPP = PPmax - PPmin
(PPmax + PPmin)/2
PPmin = C - D
39
6.2 Saturação venosa central (SvcO2) e mista (SvO2) de
oxigênio
40
do organismo em decorrência da disfunção
miocárdica produzida pela sepse. Nestes casos, a
infusão de dobutamina deve ser empregada
para aumentar a oferta de oxigênio e titulada
conforme a necessidade após cada reavaliação (até
o máximo de 20 mcg/kg/minuto)(1).
Se a dobutamina produzir hipotensão arterial,
a noradrenalina deve ser utilizada para
contrabalançar os efeitos vasodilatadores
da dobutamina. Rever a necessidade
de mais fluidos também é pertinente, pois em
estados de pré-carga baixa, o enchimento
diastólico é limitado e a taquicardia induzida pelo
efeito β1 da dobutamina pode piorá-lo,
gerando queda no débito cardíaco e,
consequentemente, na pressão arterial.
O ecocardiograma (evidenciando déficit difuso
de contratilidade) e dosagem de marcadores
cardíacos (notadamente, troponina e peptídeo
cerebral natriurético) também podem ser úteis
nesses casos, para o diagnóstico de disfunção
miocárdica induzida pela sepse. Todas essas
alterações cardíacas são reversíveis com o
tratamento do processo infeccioso, tendo duração
entre 7 a 10 dias (18).
3) Hemotransfusão: durante o protocolo de terapia
precoce, se o paciente estiver anêmico (hematócrito
< 30%), deve-se considerar a transfusão de
concentrado de hemácias. Por outro lado, deve-
se contrabalançar os potenciais riscos e benefícios
das hemotransfusões (principalmente, em situações
de hematócritos limítrofes, presentes de forma
crônica (19).
41
Por fim, em nenhuma circunstância deve-se elevar
o débito cardíaco e/ou a oferta de oxigênio a níveis
supranormais pré-estabelecidos, superando a própria
demanda metabólica, no sentido de reverter hipoxia
tecidual (20). Esse tipo de terapia está contraindicada
em pacientes sépticos. Assim, a SvcO2 constitui meta
terapêutica nas primeiras 6 horas de tratamento e não de
forma tardia. Corrigir e otimizar a SvcO2 nesse período
significa, em última análise, oferecer mais oxigênio para os
tecidos na fase em que mais precisam, e principalmente,
antes da instalação das disfunções orgânicas. Não existe
nenhuma evidência de benefício no uso dessa variável fora
das primeiras 6 horas do desenvolvimento da sepse grave
ou do choque séptico. Realizar esta meta tardiamente
pode aumentar o risco de morte, por isso a necessidade e
importância do reconhecimento e intervenção precoce.
6.3 Vasopressores
42
seis estudos randomizados, com um total de 1.408
pacientes, comparando noradrenalina e dopamina como
vasopressores no choque séptico, a administração de
dopamina foi associada a maior risco de morte em relação
à noradrenalina (risco relativo 1,12; IC95% 1,01 a 1,20; p
= 0.035) e a maior risco para desenvolvimento de arritmias
(risco relativo 2,34; IC95% 1,46 a 3,77; p = 0.001) (21). A
dopamina deve ser considerada como alternativa apenas
em situações especiais, como em pacientes com baixo
risco de arritmia e com disfunção sistólica ou frequência
cardíaca baixa.
43
séricos guarda íntima relação com redução na mortalidade
por sepse grave ou choque séptico (24-26). Jones et al
realizaram um estudo multicêntrico de não inferioridade
para comparar o clareamento do lactato com a SvcO2 como
metas de ressuscitação inicial de pacientes com sepse
grave e choque séptico (25).
44
abaixo de 70% no momento da inclusão, o que dificulta a
interpretação dos resultados.
45
Referências
1. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al.
Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med.
2008;34(1):17-60.
2. Rivers EP, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al.
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-77.
3. Lin S-M, Huang C-D, Lin H-C, Liu C-Y, Wang C-H, Kuo H-P. A modified
goal-directed protocol improves clínical outcomes in intensive care unit
patients with septic shock: a randomized controlled trial. Shock.
2006;26(6):551-7.
4. Ferrer R, Artigas A, Suarez D, Palencia E, Levy MM, Arenzana A, et
al. Effectiveness of Treatments for Severe Sepsis: A Prospective,
Multicenter, Observational Study. Am J Respir Crit Care Med.
2009;180(9):861-6.
5. Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance
with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients
with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care.
2005;9(6):R764-70.
6. Micek ST, Roubinian N, Heuring T, Bode M, Williams J, Harrison C, et al.
Before-after study of a standardized hospital order set for the
management of septic shock. Crit Care Med. 2006;34(11):2707-13.
7. Moreno R. Sepsis guidelines update 2011: what is new this year? In:
http://www.esicm.org/07-congresses/0C-flashconferences/Visu.asp?
booSecurite=1&intIdIntervention=9944&intIdEvenement=13, editor.
The ESICM Congress Berlin LIVES 2011: European Society of Intensive
Care Medicine; 2011.
8. Magder S. Central venous pressure: A useful but not so simple
measurement. Crit Care Med. 2006;34(8):2224-7. Epub 2006/06/10.
9. Vieillard-Baron A, Chergui K, Rabiller A, Peyrouset O, Page B, Beauchet
A, et al. Superior vena caval collapsibility as a gauge of volume status in
ventilated septic patients. Intensive Care Med. 2004;30(9):1734-9.
10. Michard F, Boussat S, Chemla D, Anguel N, Mercat A, Lecarpentier Y,
et al. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure
and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure.
Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(1):134-8.
11. Michard F, Teboul J-L. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a
critical analysis of the evidence. Chest. 2002;121(6):2000-8.
12. Feissel M, Michard F, Faller J-P, Teboul J-L. The respiratory variation
in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care
Med. 2004;30(9):1834-7.
13. Coudray A, Romand J-A, Treggiari M, Bendjelid K. Fluid responsiveness
in spontaneously breathing patients: a review of indexes used in
intensive care. Crit Care Med. 2005;33(12):2757-62.
14. Barbier C, Loubières Y, Schmit C, Hayon J, Ricôme J-L, Jardin F, et al.
Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in
predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive
Care Med. 2004;30(9):1740-6.
15. Reinhart K, Kuhn H-J, Hartog C, Bredle DL. Continuous central venous
and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill.
46
Intensive Care Med. 2004;30(8):1572-8.
16. Bloos F, Reinhart K. Venous oximetry. Intensive Care Med.
2005;31(7):911-3.
17. Rivers EP, Ander DS, Powell D. Central venous oxygen saturation
monitoring in the critically ill patient. Curr Opin Crit Care. 2001;7(3):204-11.
18. Fernandes CJ, Jr., de Assuncao MS. Myocardial dysfunction in sepsis:
a large, unsolved puzzle. Crit Care Res Pract. 2012;2012:896430. Epub
2012/04/07.
19. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et
al. A multicenter, randomized, controlled clínical trial of transfusion
requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care
Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med.
1999;340(6):409-17.
20. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R, Tognoni G, Pesenti A, et al.
A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients.
SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med. 1995;333(16):1025-32. Epub
1995/10/19.
21. De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, Vincent JL. Dopamine versus
norepinephrine in the treatment of septic shock: a meta-analysis*. Crit
Care Med. 2012;40(3):725-30. Epub 2011/11/01.
22. Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, Cooper DJ, et al.
Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic
shock. N Engl J Med. 2008;358(9):877-87.
23. Annane D, Vignon P, Renault A, Bollaert P-E, Charpentier C, Martin C, et
al. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for
management of septic shock: a randomised trial. Lancet.
2007;370(9588):676-84.
24. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, Jacobsen G, Muzzin A, Ressler JA, et
al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe
sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32(8):1637-42.
25. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA, et
al. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of
early sepsis therapy: a randomized clínical trial. JAMA. 2010;303(8):739-46.
26. Nguyen HB, Loomba M, Yang JJ, Jacobsen G, Shah K, Otero RM, et al. Early
lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation,
coagulation, apoptosis, organ dysfunction and mortality in severe
sepsis and septic shock. J Inflamm (Lond). 2010;7:6.
47
7. IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLO ASSISTENCIAL
GERENCIADO
48
2. Elaboração de protocolo de tratamento
49
Quadro 7.1. Delineamento das fases necessárias à execução
do projeto
FASE DEFINIÇÃO
Avaliação e preparo da
Fase 1
infraestrutura e processos
Instituição do programa de
educação continuada e ações
Fase 3
para melhora da aderência ao
tratamento
50
DETALHAMENTO DURAÇÃO
51
4. Elaboração do guia de antibioticoterapia empírica
52
o resultado esteja disponibilizado o mais rápido possível,
idealmente dentro de 30 minutos. Para que isso seja
possível, é necessária a criação de rotina para agilização
da coleta, encaminhamento e processamento prioritário da
amostra. Os responsáveis por cada um desses passos devem
ser bem definidos em cada uma das áreas geográficas de
abrangência do protocolo.
53
pois é esperado aumento do consumo mensal de cateteres.
8. Adequação do banco de sangue
54
7.2 Fase 2 - Coleta de dados basais
55
Quadro 7.2 – Indicadores a serem utilizados no protocolo
– pacote 6 horas
Indicador Descrição
56
Definição
57
7.3 Fase 3 - Fase de intervenção
58
hospital, através da divulgação dos dados presentes nos
relatórios parciais, dos progressos obtidos e das limitações
ainda presentes.
Referências
1. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al. The Surviving Sepsis
Campaign: results of an international guideline-based performance
improvement program targeting severe sepsis. Intensive Care
Med;36(2):222-231.
2. Gao F, Melody T, Daniels DF, et al. The impact of compliance with
6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients
with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care
2005;9(6):R764-770.
3. Micek ST, Roubinian N, Heuring T, et al. Before-after study of a
standardized hospital order set for the management of septic shock.
Crit Care Med 2006;34(11):2707-2713.
4. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, et al. Improvement in process of care and
outcome after a multicenter severe sepsis educational program in
Spain. JAMA 2008;299(19):2294-2303.
5. Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, et al. Implementation of a bundle of
quality indicators for the early management of severe sepsis and septic
shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med
2007;35(4):1105-1112.
6. Jones AE, Troyer JL, Kline JA. Cost-effectiveness of an emergency
department-based early sepsis resuscitation protocol.Crit Care Med
2011;39(6):1306-1312.
7. Zambon M, Ceola M, Almeida-de-Castro R, et al. Implementation of
the Surviving Sepsis Campaign guidelines for severe sepsis and septic
shock: we could go faster. J Crit Care 2008;23(4):455-460.
8. Lin SM, Huang CD, Lin HC, et al. A modified goal-directed protocol
improves clínical outcomes in intensive care unit patients with septic
shock: a randomized controlled trial. Shock 2006;26(6):551-557.
9. Kortgen A, Niederprum P, Bauer M. Implementation of an evidence-
based “standard operating procedure” and outcome in septic shock.
Crit Care Med 2006;34(4):943-949.
10. El Solh AA, Akinnusi ME, Alsawalha LN, et al. Outcome of septic shock
in older adults after implementation of the sepsis “bundle”. J Am
GeriatrSoc 2008;56(2):272-278.
11. Latin America Sepsis Institute. 2011 [cited January 20th]Available
from: http://www.sepsisnet.org/Pages/Home.aspx
12. Surviving Sepsis Campaign - bundles of care. [cited 2011 October
22th ]Available from: http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/
BundlesforImprovement.aspx
59
60