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COLEGIO
BRASILEIRO N
DECIRURGIOES
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Programa de
Auto-Avaliação em
Trauma
-
. Apoio: ;fAventis
CLEXANE@
ENOXAPARINA
SODICA
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w Editor
Newton Marins
. Editores Médicos
JoséAntônioGomesde Souza
JoséReinamRamos
AccyoliMoreiraMaia
Editores Convidados
SavinoGasparini
HamiltonPetryde Souza
CoordenaçãoEditorial
BealrizCoulo
auto-avaliação
emcirurgia Revisão
ClaudiaGouvêa
o trauma alcançou proporções tão alarmantes, que seria supérfluo enfatizar a ProjetoGráficoe
ProgramaçãoVisual
BeatrizCouto
importância de ensinar como conduzir-se perante um traumatizado, principalmente para
aqueles que exercem a cirurgia. EditoraçãoEletrônica
AndréaCeciliaV.Alves
Dados oficiais do Ministério da Saúde revelam que as chamadas "causas externas" ProgramadeAuto-Avaliação em
constituem-se, no momento, na segunda causa de morte no país, superando as neoplasias, Cirurgiaé umapublicaçãode
.
Av.Paulode Frontin707. RioComprido
CEP20261-241 Riode Janeiro-RJ
Telefax:(21)2502-7405
e-mail:editora@diagraphic.com.br
Dario Birolini, Mario Mantovani, Renato Poggetti, Samir Rasslan & Savino Gasparini
Membros titulares do Colégio Brasileiro de Cirurgiões Comercialização
e ContatosMédicos
Comissão de Trauma do CBC
F
FARMÍDIA
;ü:'NUAMENTO GdflCO f '.OMOÇOfS
.-
Trauma
TCRC Savino Gasparini Neto
TCRC Hamilton Petry de Souza
. AVALIAÇÃOE ATENDIMENTOPRIMÁRIO
DO TRAUMATIZADOGRAVE
Uma vez que o tempo é fator essencial no resultado final deste tratamento, é
desejável uma abordagem sistematizada, que inclua seqüência hierarquizada de
prioridades e seja facilmente revista e aplicada.
. PREPARAÇÃOPRÉ-HOSPITALAR
No Brasil, há vários sistemas que diferem de região para região e ainda se está
distante de organização nacional padronizada, decorrente, evidentemente, de falhas
que vêm desde os bancos universitários e sérios problemas de administração.
. TRIAGEM
PROGRAMA
DEAUTO-AVALIAÇÃO
EMCIRURGIA .
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do tipo de hospital para o qual o paciente deverá ser transportado, sendo a deci-
são de responsabilidade do pessoal pré-hospitalar e de seu coordenador médico,
caracterizando a máxima de remover o paciente certo para o hospital apropriado.
B) respiração e ventilação;
I
C) circulação e controle da hemorragia;
PROGRAMA
DEAUTO-AVALIAÇÃO
EMCIRURGIA .
e agressiva com precoce identificação de doenças clínicas preexistentes e a con-
firmação do uso de medicamentos utilizados costumam aumentar a sobrevivên-
cia nesse grupo de pacientes.
Caso o paciente esteja falando, é improvável que a obstrução das vias aéreas
venha representar um risco imediato; no entanto, será prudente a reavaliação em
curtos intervalos de tempo para garantir sua permeabilidade.
. PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEM CIRURGIA
imobilização, um dos membros da equipe médica deverá encarregar-se de imobili-
zar manualmente a cabeça e o pescoço, mantendo-os alinhados aos dispositivos de
imobilização usados para proteger a coluna e, conseqüentemente, a medula, até que
sejam excluídas as possibilidades de lesões. Uma vez que tenha sido encaminhado
o tratamento dos problemas que coloquem o doente em risco de vida imediato ou
em potencial, poderão ser realizados exames na coluna cervical para confirmar ou
excluir a existência de lesões.
Todo o esforço deverá ser feito para identificar, sem demora, o comprometi-
mento da via aérea e assegurar o mais rápido possível a sua permeabilidade, iden- I
Infelizmente, estas e outras armadilhas muitas vezes não podem ser evitadas,
mas deverão ser previstas, para o estabelecimento de medidas capazes de minimizar
o seu impacto.
B) Respiração e ventilação
Uma vez estabelecida a permeabilidade das vias aéreas como primeiro passo
nas prioridades no atendimento dos pacientes gravemente lesados, a seqüência ne-
cessita continuidade, pois, por si só, esta permeabilidade não significa ventilação
adequada. A troca adequada de gases ao nível dos alvéolos pulmonares é absoluta-
mente necessária para que seja possível a eliminação de dióxido de carbono (CO)
e oxigenação adequada. Uma boa ventilação exige funcionamento adequado da
caixa torácica, com a funcionalidade adequada dos pulmões, da parede torácica e
do diafragma. Todos estes componentes devem ser examinados e avaliados rápida
e precisamente.
o doente deverá estar despido, com o seu tórax exposto, para a observação
correta das incursões respiratórias e dos movimentos da parede torácica. A ausculta
deverá ser realizada concomitantemente para se confirmar o fluxo de ar nos pul-
mões. A percussão bem-feita poderá revelar a presença de ar ou de sangue no espa-
ço pleural, e a inspeção visual e a palpação poderão detectar lesões da parede torácica
capazes de comprometer a ventilação.
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o Armadilhas: a diferenciação de problemas respiratórios e obstrução das vias
aéreas pode ser muito difícil. O paciente pode apresentar-se profundamente
taquipnéico e dispnéico, dando a impressão de que o seu problema mais importante
decorra de via aérea inadequada. Nestas circunstâncias, quando a questão ventilatória
decorre de pneumotórax simples ou hipertensivo, a intubação com ventilação vigo-
rosa e pressão positiva pode levar ao agravamento das suas condições.
PROGRAMA
DEAUTO-AVALIAÇÃO
EMCIRURGIA .
2. Cor da pele: a coloração da pele poderá ser importante na avaliação de
paciente traumatizado hipovolêmico. Traumatizado com coloração rósea, especial-
mente na face e nas extremidades, é raro que esteja criticamente hipovolêmico. Ao
contrário, a coloração acinzentada da face e a pele esbranquiçada das extremidades
são sinais evidentes de hipovolemia.
Hemorragias
tar a freqüência cardíaca como resposta às perdas volêmicas. Perde-se, com isso, um
dos sinais precoces de hipovolemia, que é a taquicardia. O débito cardíaco não guarda
D - Resposta à Dor
N - Não responde a estímulo
PROGRAMA
DEAUTO-AVALIAÇÃO
EMCIRURGIA .
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Variáveis Escore
Abertura(O)
Espontânea 4
A estímulo verbal 3
A estímulo doloroso 2
Sem resposta 1
Respostaverbal(V)
Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropiadas 3
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1
Tabela
PROGRAMA
DEAUTO-AVALIAÇÃO
EMCIRURGIA .
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ças de sangue e cristalóides, que, a despeito de todos os esforços agressivos para o
controle da hipotermia, poderão manter a temperatura corpórea baixa. O binômio
reposição volêmica = controle da hemorragia deverá ser constantemente persegui-
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It1:! do pela equipe de socorro, uma vez que o controle da hemorragia deverá fazer
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s:: parte da solução deste problema, exigindo intervenção cirúrgica imediata.
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... Os esforços para reaquecer o paciente e evitar a hipotermia deverão ser consi-
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<C derados tão importantes quanto qualquer outro componente do exame primário ou
\ da fase de reanimação.
. REANIMAÇÃO
Vias aéreas
Estabelecer via aérea definitiva é obrigação de todo aquele que faz o atendi-
mento inicial, caso exista qualquer dúvida quanto à capacidade de o paciente man-
ter a permeabilidade da mesma.
A intubação endotraqueal, por via nasal ou oral, fará o controle definitivo das
vias aéreas, nos pacientes que as apresentam comprometidas por fatores mecâni-
A área de reanimação deve ter temperatura controlada para reduzir a perda de calor
A lesão uretral deverá ser suspeitada, quando alguns sinais estiverem presentes,
como a presença de sangue no meato, equimose perineal, sangue no escroto, desloca-
mento cranial da próstata, ou quando a mesma não é palpável ao toque retal, e fratura
pélvica.
Desta forma, o cateterismo não deve ser tentado antes que os exames do reto
e da genitália sejam realizados. Suspeitando-se da lesão uretral, é necessário con-
firmar a integridade da mesma, através de uretrografia retrógrada antes de inserir
o cateter vesicaI.
Os dados devem estar atualizados e devem ser obtidos logo que se encerre o
exame primário. É sempre prudente proceder a reavaliações periódicas. A freqüên-
cia respiratória e a gasometria arterial deverão ser utilizadas para monitorar o pro-
cesso respiratório.
oxigênio, por método colori métrico, não medindo a pressão parcial de oxigênio. Peque-
nos sensores podem ser posicionados nos dedos das mãos ou dos pés do paciente, na
'> Armadilhas: os sensores dos oxímetros de pulsos não devem ser posicionados
distalmente aos manguitos de aparelhos de pressão, pois, quando estes são insufla-
dos, interrompem o fluxo sangüíneo, podem gerar informações errôneas e interpreta-
ções confusas. A hipotermia e a má perfusão tecidual são outros fatores de confusão,
quando da utilização da oximetria de pulso. Deve-se comparar a saturação de
hemoglobina obtida através da oximetria de pulso com valores obtidos nas amostras
sangüíneas arteriais.
são for adotada, o médico atendente deverá comunicar-se com o colega que vai ::I
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receber o paciente, transmitindo-lhe todas as informações necessárias, obtidas du- QlI
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rante a avaliação e a reanimação. n
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. EXAME SECUNDÁRIO QI
História
Avaliação médica completa deve incluir uma história dos mecanismos do trau-
ma. Em inúmeras ocasiões, no entanto, não se consegue obter uma história do próprio
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEM CIRURGIA . ..
I paciente. Nestes casos devem ser consultados a família, o pessoal de atendimento pré-
hospitalar ou qualquer acompanhante, com o objetivo de se obterem informações que
A - Alergia
M - Medicamentosde uso habitual
P - Passado médico/prenhez
\ L Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
A - Ambiente e eventos relacionados ao trauma
I
As condições do doente são fortemente influenciadas pelo mecanismo de trau-
ma. O pessoal de atendimento pré-hospitalar pode fornecer valiosas informações
I
Alguns tipos de lesões podem ser suspeitados de acordo com a direção da força e a I
quantidade de energia desprendida. O trauma geralmente é classificado em dois
grandes grupos: fechados e penetrantes.
1. Trauma fechado
2. Trauma penetrante
. PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEM CIRURGIA
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rão da região do corpo que foi lesada, dos órgãos próximos ao trajeto do objeto
penetrante e da velocidade do projétil. Portanto a velocidade, o calibre, a trajetória
presumida do projétil e a distância da arma ao doente podem fornecer pistas impor-
tantes para a compreensão da extensão das lesões.
para o adequado transporte do paciente para o centro de referência de trauma, que fará J
o atendimento definitivo.
Bibliografia
5. Maull, K.I.; Cleveland, H.C. & Fliciano, O.v. (Eds.): Advances in trauma and critica I
care. Series 1990-1994, vols. 5-9. ST. Louis: C.v. Mosby.
6. American College of Surgeons. Resources for optimal care of the injured patient.
Chicago, 1997.
7. American College of Surgeons. Technique of helmet removal from injured patients.
ACS Bul/etin October, 1980, p. 19-21.
8. McSwain, N.E.Jr.; Paturas, J.L. & Wertz, E. (Eds.) Prehospital trauma life support:
basic and advanced. 3.ed. St. Louis: Mosby- Year Book, 1994.
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEM CIRURGIA . -.
I Questões
sobretrauma
Para responder as questões I e 2, considere-se a seguinte
situação:
PROGRAMADE AUTO-AVALIAÇÃO
EM CIRURGIA 27. -.
I (b) Intubação nasotraqueal pelo risco de trauma
raquimedular.
(c) 02 a 100%, com máscara, e observar a resposta.
(d) Cricotiroidostomia e cuidados com a coluna cervical.
...
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Respostas
dofascículoanterior: ('J)
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videolaparoscopia 11I
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PROGRAMA
DEAUTO-AVALIAÇÃO
EMCIRURGIA 31.
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ttI A segunda opção é a confecção de uma hepatojejunostomia em Y
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o de Roux. A terceira opção é drenar a cavidade e encaminhar o pa-
Q.
11I
cv ciente para grupos com experiência no tratamento destas lesões.
a:
Lembramos que, em situações como esta, a busca por auxílio de
cirurgiões mais experientes pode trazer grande contribuição ao
tratamento do paciente.
. 34 PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEM CIRURGIA
CLEXANE@
enoxaparina sódica
INFORMAÇÕES TÉCNICAS:
Apresentações: caixas com 10seringas pré-enchidas de 20 ou 40 mg e caixas com 2 seringas pré-enchidas de 60,80 ou 100mg de enoxaparina
sódicapara injeçãosubcutânea.Composição:cadaO,I mlda soluçãocontém10mg de enoxaparina.Indicações: tratamentoda trombose
venosa profunda (TVP) já estabelecida; profilaxia da TVP e recidivas, associadas à cirurgia ortopédica ou à cirurgia geral; profilaxia do
tromboembolismo venoso e recidivas em pacientes acamados, devido a doenças agudas, incluindo insuficiência cardíaca, insuficiência
respiratória, infecções graves e doenças reumáticas, profilaxia do tromboembolismo pulmonar; prevenção da coagulação do circuito
extracorpóreo durante hemodiálise; tratamento da angina instável e infarto do miocárdio sem onda Q, administrado concomitantemente à
aspirina. Contra-indicações: hipersensibilidade à enoxaparina ou a qualquer componente do produto; endocardite bacteriana aguda com
ou sem prótese valvar; alterações graves da hemostasia; lesões orgânicas suscetíveis de sangramento; trombocitopenia em pacientes que
apresentem teste de agregação positiva in vitro na presença de enoxaparina; úlcera gastroduodenal ativa; acidente vascular cerebral (recen-
te), exceto se existir embolização sistêmica; associação com antiplaquetários (ticlopidina, salicilatos, dipiridamol) e antiinflamatórios não-
esteróides. Precauções: não se deve misturar Clexane@com outras infusões. Pode ocorrer trombocitopenia, geralmente entre o 5Qe o 210dia
após o início do tratamento com enoxaparina sódica. Recomenda-se contagem plaquetária antes do início e regularmente durante o trata-
mento, suspendendo o uso se houver queda significativa em relação ao valor inicial. Deve-se ter cautela em indivíduos com lesões suscetí-
veis de sangramento. Foram relatados casos de hematoma intra-espinhal com o uso concomitante de Clexane@eanestesia espinhal/peridura],
raros com doses inferiores a 40 mg/dia, porém com maior risco com doses maiores, uso de cateter epidural pós-operatório, administração
concomitante de medicamentos que alteram a hemostase e traumatismo ou punções espinhais repetidas; a introdução/remoção do cateter
deve ser feita 10-12 horas após a última dose profilática, e 24 horas em quem recebe doses maiores; a dose subseqüente deve ser feita após
pelo menos 2 horas da retirada do cateter; os pacientes devem ser clinicamente monitorizados quanto à possibilidade de hematoma intra-
espinhal. Para minimizar o risco de sangramento em pacientes recebendo C]exane@para angina instável e que serão submetidos a cateterismo
cardíaco percutâneo, recomenda-se não retirar o introdutor/bainha de acesso vascular menos de 6-8 horas após a última dose de C]exane@,
e aguardar 6-8 horas antes da próxima dose. Recomenda-se cautela em idosos recebendo doses acima de 60 mg/dia. Em crianças a dose
segura e eficaz não foi estabelecida. Não é necessário ajuste de posologia em pacientes com insuficiência renal recebendo doses de até
60 mg/dia. Deve-se ter cautela em pacientes com insuficiência hepática. Não se deve administrar por via intramuscular durante o primeiro
trimestre da gravidez e na mãe lactante. Uso adulto. Interações medicamentosas: desaconselha-se o uso concomitante com: ácido
acetilsalicílico, antiinflamatórios não-esteróides, ticlopidina, dipiridam?], dextran, heparina, trombolíticos; o período de transição para
anticoagulantes orais deve ser o mais breve possível; cautela com glicocorticóides. Reações adversas: manifestações hemorrágicas (houve
casos fatais de sangramento retroperitoneal e intracraniano, ocorreram hematomas intra-espinhais), trombocitopenia (raros casos
imunoalérgicos associados a trombose), equimoses, dor, irritação no local das injeções (nódulos endurecidos são raros, desapareceram sem
necessidade de suspender a droga) e elevação das transaminases. Raramente, manifestações alérgicas cutâneas, febre, náusea, anemia
hipocrômica, edema. Posologia e modo de administração: pacientes clínicos: a dose recomendada para pacientes clínicos é de 40 mg de
enoxaparina sódica, uma vez ao dia, administrada por via subcutânea. A duração do tratamento deve ser de, no mínimo, 6 dias, devendo ser
continuado até a deambu]ação total do paciente, por um período máximo de 14 dias. Pacientes cirúrgicos: profilaxia da TVP/EP - risco
moderado: 20 mg (0,2 ml) em dose subcutânea única diária, início 2 horas antes da cirurgia (em anestesia espinhal, iniciar 2 horas após
retirada do cateter); alto risco: 40 mg (0,4 ml) em dose subcutânea única diária, início 12 horas antes da cirurgia. Nos casos cirúrgicos sob
anestesia por bloqueio espinhal, a profilaxia deve ser iniciada 10-]2 horas antes da punção ou 2 horas após a retirada do cateter. A adminis-
tração única diária de CLEXANE@40 mg por mais 3 semanas além da profi]axia inicial comprovou eficácia em pacientes submetidos à
cirurgia ortopédica. Hemodiálise: I mg/kg (no acesso arterial), se houver necessidade mais 0,5 a I mg/kg; se houver risco hemorrágico,
usar 0,50 mg/kg (acesso duplo) ou 0,75 mg/kg (acesso simples). Em tratamento inicial da TVP já estabelecida: I mg/kg em injeção SC
de ]2 em 12 horas ou 1,5 mg/kg em dose única diária SC. O tratamento geralmente dura 10 dias. Tratamento de angina instável e infarto
do miocárdio sem onda Q: ] mg/kg a cada 12 horas, via subcutânea, administrado concomitantemente com aspirina (100 a 325 mg), por
no mínimo 2 dias (norma] 2 a 8). Superdosagem acidental: a atividade anti-lIa da enoxaparina pode ser neutralizada por administração
intravenosa lenta de protamina (sulfato ou cIoridrato) em dose igual à de enoxaparina. A neutralização máxima da atividade anti-Xa é de
60%. Registro MS nO1.1300.0276.
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li)
1. SAMAMA, M. M. el ai. Low molecular weight heparin compared with unlractionated heparin in prevention 01postoperative thrombosis. Sr.J. Surg., 75(2): 128-31, 1988.
2. DRUMMOND, M. el ai. Economic evaluation 01standard heparin and enoxaparin lor prophylaxis against deep vein thrombosis in elective hip surgery. Sr. J. Surg.,
a
81: 1742-6, 1994.
YfAventis
CEP 05693-000 - São Paulo - SP
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