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All content following this page was uploaded by Mayla Cosmo Monteiro on 11 May 2017.
• Promover acolhimento;
• Identificar os aspectos psicossociais;
• Minimizar os agentes estressores e geradores de ansiedade;
• Avaliar a percepção do paciente sobre sua doença, gravidade e prognóstico;
• Orientar e/ou desmistificar sobre rotinas e questões práticas;
• Proporcionar expressões de sentimentos e emoções através de uma escuta empática e
• Favorecer a comunicação paciente – família – equipe.
Esses itens serão esmiuçados nos tópicos subsequentes. Dessa forma, cabe ao psicólogo,
neste ambiente, impregnado da mais alta tecnologia voltada para a recuperação do doente, desvelar
a singularidade de cada paciente e compreender o significado biográfico de sua doença.
A seguir abordaremos as especificidades relacionadas às etapas do desenvolvimento bem
como ao tipo de CTI (Neonatal, Pediátrico e Adulto).
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1.1 ) Cuidados da Equipe de Psicologia para com o bebê em sua chegada à UTI Neonatal
- A notícia de que um bebê vem sendo transferido para a UTI Neonatal implica em começar a
se falar sobre o mesmo, buscar informações e repassar para a equipe, comunicar os demais
pais da chegada de um novo bebê para criação de um espaço para este novo habitante. Cria-
se uma expectativa e organiza-se um espaço que o possa acolher.
- Logo que possível, após sua chegada, depois de cuidado pela equipe, nos apresentamos ao
bebê e explicamos o que está acontecendo. Onde ele está, onde está sua família, o que vem
sendo feito com ele.
- Entrada de um representante da família, sempre priorizando o pai para primeiros contatos
com o recém-nascido. Neste primeiro contato, apresenta-se o filho ao pai, facilita-se o
contato físico, mas isto não é imposto ou cobrado. A espontaneidade do gesto e a
disponibilidade paterna são essenciais. Posteriormente os deixamos um pouco sós, mas
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1.2) Cuidados da Equipe de Psicologia para com o bebê durante sua permanência em UTI
Neonatal
- Realizar contatos sistemáticos com os pais e o bebê quando da presença dos pais e
acompanhamento das visitas dos avós, irmãos dos bebês ou outros familiares.
- Realizar entrevistas familiares sempre que necessário e avaliá-las junto com os demais
responsáveis pelo cuidado do bebê .
- Conversar com o bebê a respeito do que vem acontecendo com ele.
- Estimular e promover o aleitamento materno em parceria com as diferentes equipes de
cuidado intensivo neonatal.
- Realizar grupos de pais, de avós e de irmãos dos bebês para esclarecimentos, informações,
apoio e para estimular a formação de rede de suporte entre os pais dos bebês internados.
(MORSCH; CARVALHO & LOPES, 1997).
- Estimular a posição pele-a-pele (canguru) e o colo o mais rápido possível.
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- Informar ao bebê sobre as grandes mudanças que ocorrem – retirada de tubo, mudanças do
suporte respiratório, retirada de sondas, catéteres, mudanças de lugar na UTI ou de
ambiente.
Durante sua permanência na UTI, o quadro clínico do bebê pode se agravar e o risco de morte
ser estabelecido pela equipe médica. Diante disso, o psicólogo deve trabalhar com a família desde o
momento do agravamento do quadro até a ocorrência do óbito, cabendo a ele:
- Participar junto com o médico da comunicação das más-notícias aos pais, buscando que o
casal esteja presente e, se possível, mais algum familiar. Após a conversa médica, o
psicólogo deve permanecer disponível para conversarem.
- Orientar da importância dos pais pensarem em pessoas que eles gostariam que conhecessem
o bebê, para que pudessem convidá-los a realizar uma visita. Permitir uma presença mais
constante de outros familiares escolhidos pelos pais, junto ao bebê. Vale lembrar que o uso
de mecanismos de negação neste período é frequente. Aceitar esta forma de reagir, mas não
estimulá-la, e sempre que eles desejarem conversar sobre a possibilidade da morte, é
essencial.
- Conversar com os pais, se possível, sobre como ocorrem os trâmites hospitalares e oficiais a
partir do óbito do bebê.
- Oferecer um local privado, após o óbito, para a permanência dos pais com o corpo do bebê
bem como facilitar a presença de familiares ou amigos escolhidos por eles.
Nesse momento, vale ressaltar algumas orientações que devem nortear o trabalho do psicólogo
em UTI Neonatal. São elas:
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Informações deste método encontram-se no Manual do Ministério da Saúde
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
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mais sérios pelos quais vai passar é fundamental. Sempre que possível estas notícias devem
ser colocadas pelos pais com o apoio do psicólogo e da equipe.
- Estimular que a equipe o mais rápido possível libere o uso de roupas no bebê, o que
promove uma aproximação maior dos pais nos cuidados para com o filho.
- A internação na UTI gera insegurança e medo pois expõe que estamos diante de um
quadro grave. Em geral, os acompanhantes não são autorizados a estarem presentes
durante a internação ou mesmo nas primeiras medidas de avaliação ou de intervenção
realizadas com seu filho. Esta ausência do familiar aumenta a ansiedade e oferece uma
sensação de impotência à criança frente às ordens médicas e dos pais que são
confrontados com a impossibilidade de atenderem às necessidades do filho. Enquanto
pais/acompanhantes aguardam o momento de sua entrada é importante que, junto com a
equipe de enfermagem, o psicólogo converse com estes informando sobre a rotina da
UTI, reforçando a importância da participação dos mesmos na internação da criança, ou
ainda esclareça dúvidas que normalmente surgem neste momento. Muito comum é que a
família passe a narrar a história de vida da criança sendo fundamental escutá-la de forma
atenta, sem interrupções, mostrando interesse, pois através desta narrativa ocorre a
diminuição de seu estresse inicial. Ao mesmo tempo esta escuta sugere uma preocupação
individualizada para com a criança ou adolescente.
- Enfatizar aspectos subjetivos do paciente ao lidar com ele, resgatando junto aos
pais/acompanhantes e equipe, as características da criança para além de sua doença.
- Sempre que houver alguma situação mais difícil na UTI, como a piora de algum quadro ou
morte de um paciente, investigar como isto mobilizou e como foi compreendido pelos outros
acompanhantes, adolescentes e crianças. Discutir com a equipe médica quando houver a
necessidade de esclarecimento da situação ocorrida, diferenciando junto às diferentes
famílias, os desafios que estão enfrentando.
- É fundamental que os avós , babás ou tios que possuem um significado na vida da criança
ou adolescente, possam em alguns momentos substituir mãe/pai como acompanhantes na UTI
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pediátrico. Isto oferece formas alternativas de cuidado e atenção, permite que pai/mãe
descansem e também que a história da doença seja compartilhada por todos. Situação especial
dos adolescentes onde figuras próximas como amigos, primos devem ser avaliados como
indicados para o visitarem na UTI.
- Sensação de culpabilização por estar doente. A criança tem uma tendência egocêntrica de se
sentir responsável pelo que acontece a sua volta. Dependendo da faixa etária isso pode se
manifestar com mais ou menos intensidade.
2.3) Estratégias para que a criança se organize para o enfrentamento dos desafios da
internação:
- Investigar junto à criança qual a sua compreensão em relação ao seu adoecimento;
- Fornecer recursos para que a criança possa se organizar no tempo e dentro da rotina da UTI,
ajudando a construir uma narrativa da sua vivência durante a internação;
- Promover o lúdico como instrumento de elaboração e linguagem da criança, através do
fornecimento de materiais como brinquedos, livros, etc;
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Importante lembrar que a UTI Pediátrica engloba uma faixa etária extensa, que representa
pacientes com uma variedade de estágios de desenvolvimento diferenciados, sendo que algumas
patologias comprometem as possibilidades cognitivas, motoras ou mesmo afetivas destas crianças.
Logo, torna-se necessário que a equipe de psicologia dedique-se a diagnosticar o funcionamento de
cada uma destas crianças ou adolescentes, para identificar os recursos individuais de cada um, o
que permitirá um cuidado realmente subjetivo e individualizado.
A assistência psicológica ao paciente adulto tem como objetivo principal permitir o alívio da
angústia advinda da situação de doença e internação e melhorar a qualidade de permanência no CTI.
Além disso, deve-se buscar promover acolhimento, minimizar a ansiedade, dar sentido e
compreender os sentimentos, as fantasias e as crenças presentes nessa situação, identificar e intervir
em situações de desajustes comportamentais, adaptativos e em quadros psicopatológicos, além de
promover a autonomia e participação do doente sempre que possível.
O paciente em UTI, dependendo de sua condição clínica, pode apresentar:
A diferença das respostas emocionais está relacionada com a gravidade da doença percebida
pelo paciente, nem sempre compatível com a gravidade real do caso. Por isso é importante ter uma
escuta ativa e empática a fim de compreender a singularidade do doente.
O psicólogo deverá acompanhar o paciente desde o momento de sua internação até a alta para o
quarto, ou até o momento de sua morte. É importante atentarmos para as intercorrências, processo
de tomada de decisões e mudanças no quadro clinico. Ademais, existem situações específicas que
demandam um atendimento diferenciado, como: paciente em ventilação mecânica (TOT / TQT); em
desmame; sem interação devido a estado comatoso; sem interação por sedação e em fase final de
vida.
A seguir enumeramos algumas condições apresentadas pelos pacientes e descrevemos as formas
de intervenção.
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Atualmente, encontramos na UTI muitos pacientes acordados, lúcidos, que podem ter saído da
sedação ou do estado comatoso. São pacientes que interagem com o examinador de forma verbal ou
não verbal.
Com esses pacientes é importante realizar um acolhimento inicial, apresentando a unidade e
suas rotinas, passando informações a respeito da função dos aparelhos e da monitorização, a fim de
promover segurança e confiança no ambiente e nas ações da equipe.
Nesse primeiro encontro deve-se realizar também uma entrevista inicial com objetivo de
conhecer a história do doente, avaliar seu estado emocional e mental (consciência, orientação,
memória, atenção, linguagem, pensamento e humor), sua compreensão sobre a doença (diagnóstico
e prognóstico), a presença de mecanismos de defesa e de enfrentamento, a relação com equipe e sua
rede de suporte familiar e social. Importante lembrar que nem sempre conseguimos essas
informações num único atendimento, pois as condições físicas (dor, dispneia, sede, tubo
orotraqueal, náusea, etc) e ambientais (necessidade de exames, realização de procedimentos, ruído
dos aparelhos, etc) podem interferir nesse processo. Ademais, precisa-se considerar que o ambiente
da UTI pode precipitar quadros psicológicos e psiquiátricos, em função de suas especificidades –
iluminação constante, ruído excessivo, movimentação constante de pessoas, imobilidade, privação
do sono, etc.
A partir dessa avaliação inicial, cabe ao psicólogo identificar demanda para atendimento
psicológico e/ou necessidade de avaliação psiquiátrica complementar. Os atendimentos psicológicos
são individuais e acontecem à beira do leito. O plano terapêutico (frequência e duração) varia de
acordo com a necessidade de cada paciente.
Os primeiros dias de internação em terapia intensiva para o paciente interativo, principalmente
as primeiras 24 horas, são geradores de ansiedade, pois normalmente a hospitalização acontece de
forma súbita e abrupta, afastando o doente de sua família e de seu meio social. Este precisa se
adaptar ao novo ambiente, à necessidade de procedimentos invasivos e de monitorização e sente-se
muito exposto, frágil, impotente e vulnerável. A ansiedade tende a decrescer a partir do terceiro dia.
Se a internação tende a prolongar-se, precisa-se atentar para o aparecimento de quadros depressivos,
pois a depressão não tratada diminui a sobrevida e aumenta a morbidade e mortalidade. Nesse
quadro há presença de desesperança e apatia (falta de investimento psíquico em si mesmo), falta de
interesse em tudo o que cerca o paciente, apetite diminuído, insônia ou sonolência exacerbada,
agitação ou lentidão psicomotora, sentimento de culpa e desvalia e pensamento recorrente de morte
(ZIMMERMANN ET AL, 2006).
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Em geral, há piora vespertina dos sintomas e podem ocorrer ainda ilusões, alucinações e
delírios. Neste caso o delírio é pouco estruturado e, geralmente, persecutório. O humor pode
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apresentar variações, como depressão, ansiedade, irritabilidade, medo, apatia, raiva e euforia. As
mudanças de humor ocorrem de forma rápida e imprevisível.
Com relação à classificação, o delirium pode ser dividido em três subtipos: hiperativo,
hipoativo e misto. O hiperativo é a forma mais evidente e tem melhor prognóstico, pois observa-se
que há inquietude ou agitação psicomotora, agressividade, ansiedade, discurso confuso, podendo
ocorrer alucinações visuais e ilusões. O delirium denominado hipoativo configura-se com
hipersonolência e diminuição da expressão tanto motora quanto afetiva, o que dificulta a realização
do diagnóstico, pois pode ser confundido com depressão grave. Já no subtipo misto ocorrem
períodos alternados de hiperatividade e hipoatividade (DALGALARRONDO, 2008; SANTOS,
2008).
Além do tratamento farmacológico do delirium, existem intervenções psicossociais que os
profissionais da equipe de saúde (médicos, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas,
fonoaudiólogos, entre outros) podem realizar e que vão da prevenção à reabilitação. De acordo com
Santos (2008), existe um consenso de que o manejo deve começar com a educação dos profissionais
da equipe de saúde para o reconhecimento de sinais, sintomas e estratégias para prevenção. Entre as
intervenções consideradas importantes, enfatiza-se as seguintes: intervenção aguda, intervenção
ambiental e intervenção de apoio, somáticas e de planejamento pós-delirium, conforme
apresentadas abaixo:
a) Intervenção aguda:
- Supervisão constante do estado mental;
- Identificar fatores etiológicos;
- Avaliar estado psiquiátrico do paciente e estimular psicoeducação com equipe hospitalar e
familiares;
- Revisão sistemática da medicação (reavaliação de sua manutenção ou retirada), hidratação
e nutrição.
b) Intervenção ambiental:
- Remoção de objetos perigosos próximos ao paciente;
- Visitas breves, mas constantes de familiares e suportes como relógios, fotos de ente
queridos, calendários, comunicação clara e concisa, bem como ambiente adequadamente
iluminado, que pode ajudar na localização temporo-espacial e reduzir atividade
alucinatória visual;
- Encorajar padrões de horário para regular sono, bem como a manutenção de ambientes
calmos;
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Além das intervenções supra-citadas, durante e após o quadro de delirium, o psicólogo deve
avaliar o grau de comprometimento emocional produzido pela doença favorecendo condições para o
surgimento ou manutenção de capacidades ou funções que não estejam prejudicadas; facilitar a
compreensão do delirium, do tratamento e favorecer ao paciente a oportunidade de expressão de
sentimentos sobre a experiência, bem como sobre o tratamento e hospitalização (SAAVEDRA,
2011).
Grande parte dos pacientes internados necessita de suporte respiratório através de tubo
orotraqueal (TOT), da traqueostomia (TQT) ou da ventilação não invasiva (VNI). Nessas
circunstâncias, podem estar acordados, com sedação diminuída e em processo de desmame (retirada
gradual do suporte ventilatório). Esse é um processo delicado e importante para o paciente que
começa a ter capacidade de respirar por conta própria. Dependendo do tempo em que ele se
encontra atrelado ao respirador, esse processo pode ser mais longo e complicado, e a ansiedade
pode interferir nesse momento. De acordo com a literatura médica, uma faixa entre 5% a 30% dos
pacientes apresentam dificuldades de desmame (OLIVEIRA, 2006; ROTHMAN; BARBAS &
BUENO, 1998) em função de fatores físicos, o que pode ser extremamente frustrante para o
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paciente, visto que esses podem prolongar sua permanência na UTI em função dessa dificuldade.
Tal fator gera insegurança e angústia, o que deve ser trabalhado pela equipe de psicologia.
O paciente que se encontra com tubo orotraqueal, ou seja, intubado, tem o seu nível de
sedação diminuído gradativamente, até que fique desperto e apto para a extubação, o que pode
durar alguns dias. Durante esse percurso é muito importante a troca com a equipe de saúde para
saber a condição do paciente e o planejamento para a retirada do tubo. Já com o paciente
traqueostomizado, os níveis de consciência podem ser mais amplos. Muitas vezes, encontra-se
lúcido e orientado, mas impossibilitado de falar. Em ambas as situações, deve-se avaliar o nível de
consciência e minimizar a ansiedade presente, buscando orientar o paciente e compreender seus
sentimentos, suas dúvidas, seus medos e suas angústias, que pode ser obtido com ajuda de
comunicação não verbal – escrita (se o paciente tiver força muscular), pranchetas com figuras e
letras, mímica, tablets e leitura labial. A família tem um papel fundamental, pois pode ser a
intermediária e porta-voz desse paciente, sendo facilitadora do processo de comunicação entre
paciente e equipe. Muito importante é a disponibilidade do psicólogo e sua presença criativa,
através de um bom holding.
Há também o paciente que necessita de Ventilação Não-Invasiva (VNI), indicada em casos
de insuficiência respiratória para correção do quadro a fim de evitar a via área artificial - tubo
orotraqueal - ou pós-retirada deste. Utiliza-se uma mascara que pode ser nasal, orofacial ou facial
total. Esse procedimento é realizado e acompanhado pela equipe de Fisioterapia. A adaptação à
mascara é incômoda e limitante pois cobre parte da face e dificulta a comunicação. Deve-se
conversar com a equipe sobre planejamento do uso da VNI (programação da frequência e tempo) e
atender o paciente, preferencialmente, quando estiver sem a máscara, de forma breve, tendo o
cuidado com a sua respiração para que o atendimento não se torne cansativo. Às vezes é
contraindicado que o paciente converse para não descompensar. Podem ser utilizados recursos de
comunicação não verbal, como citado acima.
Aqui se encaixam os pacientes não interativos, ou seja, sem capacidade de comunicação verbal
ou não verbal devido à estado comatoso ou por sedação.
As alterações do nível de consciência podem variar entre dois extremos, desde uma
desorientação têmporo-espacial até um estado de coma profundo. Coma pode ser definido como o
estado de inconsciência de si mesmo e do ambiente, mesmo após estímulos de diversas
modalidades e intensidades, do qual o paciente pode ou não emergir (ANDRADE ET al, 2007).
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Diferente do que se acreditava anos atrás, estudos recentes sobre atividade cerebral
mostraram que parte desses pacientes pode recobrar a consciência ou lembrar do que foi vivenciado
durante o tempo da internação. Existem escalas que avaliam o grau de coma do paciente. A mais
utilizada e aceita é a escala de coma de Glasglow. Essa escala tem três elementos para a avaliação
da pontuação: abertura ocular, fala e capacidade motora. Somando os pontos dessas três
características chega-se a pontuação total de 3 a 15, sendo 3 indicativo de coma mais profundo e 15
o equivalente ao paciente acordado. Como marcos da escala, tem-se a pontuação 11 que aponta para
um estado de coma superficial e a pontuação 7, para o coma intermediário (ANDRADE et al,
2007).
De acordo com Bennum (2001 apud HABERKORN, 2008), a audição é o último órgão do
sentido a ser afetado no paciente comatoso. Por isso, é importante atender esse paciente, passando-
lhe informações de tempo e espaço, tempo de internação, informação sobre o ambiente, sobre sua
condição clínica, sobre os membros da equipe que o assistem, etc. Para tal é necessário saber qual o
nível de coma, se profundo ou mais superficial.
Durante o atendimento com esse paciente o psicólogo deve utilizar tom de voz claro, falar
pausadamente, ser objetivo, tendo o cuidado de não exagerar na diversidade de temas e no numero
de informações. O psicólogo pode perceber se o paciente consegue responder intencionalmente ao
comando verbal e movimentar algum membro. Deve-se estimular o contato com a realidade e
propiciar sentimento de segurança e sensação de existência, a fim de colaborar na reversão do
estado atual e não permitir que o doente se sinta só nesse momento tão crítico de vida
(HABERKORN, 2008).
Após o atendimento com o paciente comatoso, o psicólogo pode trocar informações e
impressões com a família e a equipe.
Dependendo da condição clínica o paciente necessita ser sedado para recobrar suas funções
vitais. A sedação pode provocar letargia ou coma profundo, dependendo da dose medicamentosa.
Os atendimentos psicológicos são voltados para pacientes com grau leve de sedação e buscam
orientar no tempo e no espaço, informar sobre ambiente e procedimentos e diminuir níveis de
ansiedade e confusão mental (HABERKORN, 2008).
A participação da família deve ser estimulada como auxilio na recuperação e despertar desse
paciente.
Entretanto, em alguns casos estes permanecem lúcidos e não querem ser sedados completamente.
Os atendimentos psicológicos devem objetivar a preservação da autonomia e da dignidade do
paciente e o respeito às suas necessidades e desejos. Busca-se oferecer conforto, alívio do
sofrimento e alguma escolha de como gostaria de viver até a sua morte. Podemos nesse momento
conversar com a equipe de saúde e flexibilizar o horário de visita, bem como permitir realização de
rituais religiosos e de despedida.
durante hospitalização e pode acarretar piora no tratamento clínico e aumento de doenças físicas
(CHIU, 2000).
Os transtornos demenciais acabam tendo uma prevalência significativa dentro das UTIs.
Muitos pacientes internam por conta de complicações clinicas da demência. O trabalho com esses
pacientes pode ser muito limitado pelo ponto de vista cognitivo. O psicólogo pode trabalhar
juntamente com a família e com a equipe a fim de prover uma melhor qualidade de vida e prevenir
quadros de “Síndrome da UTI”, comumente encontrado nesses pacientes. Cabe ao psicólogo
investigar a história da doença e trabalhar com os idosos que apresentam demência em estágio
inicial. A mudança na rotina, a internação em um ambiente diferente e estressante como a UTI pode
acarretar quadros de confusão mental. O psicólogo, juntamente com a equipe, pode avaliar a
possibilidade de ampliar o horário de visita ou permitir a permanência de um um membro da
família ou de um cuidador, quando a unidade tem estrutura para tal.
Na maior parte dos casos, a dificuldade de uma recuperação plena do idoso é uma realidade
e o psicólogo deve estar ciente dessa característica e trabalhar a readaptação desse paciente. Para
tal, deve conhecer as características específicas desse tipo de paciente e atuar na melhora ou na
promoção de qualidade de vida dentro desta nova perspectiva.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANDRADE ET AL. Coma e outros estados de consciência Rev Med (São Paulo). 2007 jul.-
set.;86(3):123-31.
ARAGÃO, PM & MORSCH, DS. A criança, sua família e o hospital in: DESLANDEZ, S.
Humanização dos cuidados em saúde: conceitos, dilemas e práticas. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz; 2006
CHIU, E. Demência, depressão e qualidade de vida. In: FORLENZA O.V & CARAMELLI,
P. Neuropsiquiatria geriátrica. São Paulo: Ed Atheneu, 2000
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto
Alegre: Artmed, 2008.
HABERKORN, A. Atuação psicológica na UTI. In: BRUSCATO, W, BENEDETTI, C &
LOPES, SRA (Orgs). A prática da psicologia hospitalar na Santa Casa de São Paulo: novas
páginas em uma história antiga. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2008
MOREIRA, E.;BRAGA, N. & MORSCH, D.S.(orgs). Quando a vida começa diferente. Rio
de Janeiro: Ed.Fiocruz; 2003
MORSCH DS, CARVALHO M & LOPES JM. Programa de visitação dos irmãos aos bebês
internados em UTI neonatal. Pediatria Moderna 1997; vol 3(7):481-488