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Classificação
Síndromes coronarianas agudas incluem
Angina instável
Os dois tipos de IM podem ou não produzir ondas Q no ECG (IM com onda Q, IM sem onda Q).
Etiologia
A causa mais comum das síndromes coronarianas aguda é
Espasmo coronariano
Fisiopatologia
As consequências iniciais variam com tamanho, localização e duração da obstrução,
estendendo-se da isquemia transitória ao infarto. A medição dos marcadores mais recentes e
mais sensíveis indica que ocorre provavelmente algum grau de necrose celular, mesmo nas
formas mais leves; assim, os eventos isquêmicos ocorrem como um continuum e a
classificação em subgrupos, embora útil, é um tanto arbitrária. A sequela do evento agudo
depende principalmente da massa e do tipo de tecido cardíaco infartado.
Disfunção miocárdica
Necrose de uma parte significativa do septo ventricular ou parede interventricular pode levar
à ruptura, com consequências catastróficas. Um aneurisma ventricular ou pseudoaneurisma
pode formar-se,
Disfunção elétrica
Disfunção elétrica pode ser significativa em qualquer forma da SCA. Células isquêmicas e
necróticas perdem a atividade elétrica normal, resultando em várias alterações do ECG
(predomínio de alterações de ST-T), arritmias e alterações da condução. As alterações de ST-T
da isquemia incluem infradesnível do segmento ST (quase sempre descendente a partir do
ponto J), inversão da onda T, supradesnível do segmento ST (em geral, referido como corrente
de lesão) e ondas T pontiagudas na fase hiperaguda do infarto. As alterações da condução
podem refletir a lesão de nó sinusal, nó AV ou tecidos de condução especializados. A maioria
das alterações é transitória, porém algumas são permanentes.
Sinais e sintomas
Os sintomas de SCA dependem um pouco da extensão e localização da obstrução e são muito
variáveis. O estímulo doloroso proveniente de órgãos torácicos, incluindo o coração, pode
causar desconforto, descrito como pressão, dilaceração, gases com ânsia para eructar,
indigestão, queimação, sensação dolorosa, dor em punhalada e, às vezes, dor lancinante
como uma agulhada. Muitos pacientes negam estar sentindo dor e insistem que a dor é
meramente "desconfortável". Exceto quando o infarto é maciço, o reconhecimento da
magnitude da isquemia pelos sintomas de maneira isolada é difícil.
Os sintomas da SCA são semelhantes aos da angina e são discutidos em mais pormenores
nas seções sobre angina instável e infarto agudo do miocárdio.
Após evento agudo, podem ocorrer muitas complicações. Elas normalmente envolvem
Disfunção miocárdica (p. ex., insuficiência cardíaca, ruptura da parede livre ou septo
interventricular, aneurisma ventricular, pseudoaneurisma, formação de trombo mural,
choque cardiogênico)
A disfunção elétrica pode ser significante em qualquer forma de SCA, porém, em geral,
grandes porções do miocárdio devem estar isquêmicas para provocar disfunção miocárdica
significativa. Outras complicações da SCA incluem isquemia recorrente e pericardite. A
pericardite que ocorre de 2 a 10 semanas após um IM é conhecida como síndrome pós-IM ou
síndrome de Dressler.
Diagnóstico
ECG periódicos
Angiografia coronária imediata para pacientes com IMCSST ou complicações (p. ex., dor
torácica persistente, hipotensão, marcadores cardíacos acentuadamente elevados,
arritmias instáveis)
Angiografia tardia (24 a 48 h) para os pacientes com IMSSST ou angina instável sem
complicações como observado acima
Deve-se considerar SCA em homens com > 30 anos e em mulheres com > 40 anos (mais cedo
em pacientes diabéticos) em que os principais sintomas sejam desconforto ou dor torácica. A
dor deve ser diferenciada daquela decorrente de pneumonia, embolia pulmonar, pericardite,
fratura de arco costal, separação costocondral, espasmo esofágico, dissecção aórtica aguda,
cálculo renal, infarto esplênico ou vários distúrbios abdominais. Nos pacientes com
diagnóstico prévio de hérnia de hiato, úlcera péptica ou doença da vesícula biliar, o médico
deve ficar atento ao atribuir novos sintomas a essas enfermidades. (Para a abordagem ao
diagnóstico, ver também Dor no peito.)
A abordagem é a mesma quando houver suspeita de qualquer SCA: registro inicial e seriado
de ECG e avaliações seriadas de marcadores cardíacos, as quais se distinguem de angina
instável, IMSSST e IMCSST. Cada setor de emergência deve ter sistema de triagem para
identificar imediatamente os pacientes com dor torácica para rápida avaliação e ECG. Realiza-
se também oximetria de pulso e radiografia de tórax (particularmente para verificar se há
alargamento mediastinal, o que sugere dissecção aórtica).
ECG
O ECG é o exame mais importante e deve ser realizado dentro de 10 min das manifestações. É
o centro do raciocínio decisivo, pois os fibrinolíticos beneficiam os pacientes com IMCSST, mas
podem aumentar o risco de portadores de IMSSST. Além disso, é indicado cateterismo
cardíaco urgente para os pacientes com IAMCSST, mas não para aqueles com IMSSST.
As ondas Q patológicas não são necessárias ao diagnóstico. O ECG deve ser analisado
cautelosamente porque o supradesnível do segmento ST pode ser sutil, particularmente nas
derivações inferiores (D2, D3 e aVF). às vezes, a atenção do interpretador focaliza
erroneamente as derivações com infradesnível do segmento ST. Se os sintomas forem
característicos, o supradesnível do segmento ST no ECG tem especificidade de 90% e
sensibilidade de 45% para diagnóstico de IM. Os traçados seriados (obtidos a cada 8 h no
primeiro dia e, a seguir, diariamente), os quais revelam a evolução gradual para um padrão
mais normal e estável, ou o desenvolvimento de ondas Q anormais no decorrer de poucos
dias ( Infarto ventricular esquerdo (diafragmático) inferior (após as primeiras 24 h).) tende a
confirmar o diagnóstico.
O diagnóstico de IM por ECG é mais difícil quando existe padrão de bloqueio de ramo
esquerdo, pois ele se assemelha às alterações do IMCSST ( Bloqueio do ramo esquerdo.). O
supradesnível do segmento ST concordante com o complexo QRS sugere fortemente IM, da
mesma forma que o supradesnível do segmento ST > 5 mm em pelo menos duas derivações
precordiais. Mas, geralmente, qualquer paciente com sintomas suspeitos e BRE de
desenvolvimento recente (ou que não se sabe que é antigo) é tratado como se apresentasse
IMCSST.
Marcadores cardíacos
Esses marcadores são liberados na corrente sanguínea após a necrose das células do
miocárdio. Os marcadores surgem em períodos diferentes após a lesão e os níveis diminuem
em proporções diferentes. A sensibilidade e especificidade para lesão celular do miocárdio
variam significativamente entre esses marcadores, mas as troponinas (cTn) são as mais
sensíveis e específicas e são atualmente os marcadores de escolha. Recentemente, vários
novos testes altamente sensíveis para troponina cardíaca (hs-cTn), e também muito precisos,
estão disponíveis. Esses testes podem medir de forma segura os níveis de TN (T ou I) tão
baixos quanto 0,003 a 0,006 ng/mL (3 a 6 pg/mL); alguns testes de pesquisa chegam a níveis
tão baixos quanto 0.001 ng/mL (1 pg/mL).
Era improvável que os testes anteriores menos sensíveis para cTn pudessem detectar Tn,
exceto em pacientes que tiveram doença cardíaca aguda. Assim, uma Tn "positivo" (i. e., acima
do limite de detecção) era muito específico. Mas os novos testes para hs-cTn podem detectar
pequenas quantidades de Tn em muitas pessoas saudáveis. Assim, os níveis de HS-cTn
precisam ser referenciados de acordo com o intervalo normal, e são definidos como
"elevados" somente quando estão acima de 99% da população de referência. Além disso,
embora um nível de troponina elevado indique lesão celular miocárdica, ele não indica a
causa do dano (embora qualquer elevação no nível de troponina aumente o risco de
resultados adversos em muitas doenças). Além da SCA, muitas outras doenças cardíacas e
não-cardíacas podem elevar os níveis de hs-cTn ( Causas da elevação de troponina); nem
todos os níveis elevados de hs-cTn representam IM, e nem todas as necroses miocárdicas
resultam de um evento da síndrome coronariana aguda, mesmo quando a etiologia é
isquêmica. Mas detectando os níveis mais baixos de Tn, ensaios hs-cTn permitem a
identificação mais precoce do IM do que outros testes, e substituíram outros marcadores
cardíacos em muitos centros médicos.
Pacientes com suspeita de SCA devem passar por um teste do nível de hs-cTn na
apresentação e 3 h mais tarde (entre 0 e 6 h se um ensaio Tn padrão for utilizado).
Sintomas
ECG
Alta probabilidade pré-teste associada a nível de hs-cTn elevado são altamente sugestivos de
SCA, enquanto baixa probabilidade pré-teste associado a nível normal de hs-cTn
provavelmente não representa SCA. O diagnóstico é mais desafiador quando os resultados
dos testes são discordantes com a probabilidade pré-teste, caso em que níveis seriados de hs-
cTn muitas vezes ajudam. Um paciente com baixa probabilidade pré-teste e nível inicialmente
um pouco elevado de hs-cTn que permanece estável em outros testes provavelmente tem
doença cardíaca não-SCA (p. ex., insuficiência cardíaca, doença arterial coronária estável). No
entanto, se o nível aumentar significativamente (i. e., de > 20 para 50%) a probabilidade de
SCA é muito mais elevada. Se um paciente com alta probabilidade pré-teste tem um nível
normal de hs-cTn que sobe para > 50%, SCA é provável; níveis normais contínuos (muitas
vezes incluindo 6 h e além quando a suspeita é elevada) sugerem a necessidade de buscar um
diagnóstico alternativo.
Causas da elevação de troponina
Tipo Condições
IM (isquêmico)
IAM clássico
SCA IMCSST
IAMSST
Cocaína ou metanfetamina
Hipoxia
Isquemia global
Não SCA (não coronariana)
hipoperfusão
cirurgia cardiotorácica
Insuficiência cardíaca
Hipertensão
Câncer
SCA = síndrome coronária aguda; IAM = infarto agudo do miocárdio, CRM = cirurgia de revascularização do
miocárdio; IMSSST = IM sem elevação do segmento ST; IPC = intervenção percutânea; IMCSSI = IM com elevação do
segmento ST.
Tipo Condições
Embolia pulmonar
Esforço extremo
Distúrbios sistêmicos
Insuficiência renal
Sepse
Hemorragia subaracnoidea
Analítico
Baixo desempenho
Baseado em ensaio
Erros de calibração
Anticorpos heterófilos
Baseado em amostra
Interferência por substâncias
SCA = síndrome coronária aguda; IAM = infarto agudo do miocárdio, CRM = cirurgia de revascularização do
miocárdio; IMSSST = IM sem elevação do segmento ST; IPC = intervenção percutânea; IMCSSI = IM com elevação do
segmento ST.
Angiografia coronariana
A angiografia coronariana, na maioria das vezes, combina diagnóstico e ICP (i. e., angioplastia,
implantação de stent). Quando possível, a angiografia coronária de emergência e ICP são
feitas o mais rápido possível após o início de IM agudo (ICP primária). Em muitos centros
terciários, essa abordagem reduziu significativamente a morbidade e mortalidade e melhorou
os resultados a longo prazo. Frequentemente, o infarto é realmente evitado quando o tempo
entre a dor e a ICP é curto (< 3 a 4 h).
A angiografia é obtida urgentemente para os pacientes com IMCSST, dor torácica persistente
apesar de terapia medicamentosa máxima, e pacientes com complicações (p. ex., marcadores
cardíacos acentuadamente elevados, presença de choque cardiogênico, insuficiência mitral
aguda, CIV, arritmias instáveis). Os pacientes com IMSSST sem complicação ou angina instável,
cujos sintomas foram resolvidos, normalmente se submetem a angiografia nas primeiras 24
ou 48 h de hospitalização para detectar lesões que podem requerer tratamento.
Após avaliação e terapêutica iniciais, a angiografia coronária pode ser usada em pacientes que
apresentam isquemia em evolução (resultados do ECG e sintomas), instabilidade
hemodinâmica, taquiarritmias ventriculares recorrentes e outras anormalidades que sugerem
a recorrência de eventos isquêmicos. Alguns especialistas também recomendam que a
angiografia deve ser feita antes da saída do hospital em pacientes com IMCSST com isquemia
passível de indução com método de imagem com esforço ou uma fração de ejeção < 40%.
Outros exames
Os exames laboratoriais de rotina não são diagnósticos, mas se obtidos, revelam alterações
inespecíficas compatíveis com necrose tecidual (p. ex., aumento da hemossedimentação e
leucocitose moderada, com desvio para esquerda). Um perfil lipídico em jejum deve ser
obtido nas primeiras 24 h para todos os pacientes hospitalizados com SCA.
Prognóstico
Deve-se estimar o risco global por meio de escores formais de risco clínico (Thrombosis in
Myocardial Infarction [TIMI], Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE], Platelet
Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy
[PURSUIT]) ou uma combinação das seguintes características de alto risco:
Angina/isquemia recorrente em repouso ou durante esforço leve
Insuficiência cardíaca
Instabilidade hemodinâmica
Diabetes melito
CRM prévia
Tratamento
Cuidados pré-hospitalares: oxigênio, aspirina, nitratos e/ou opioides para dor, e
encaminhamento para um centro médico apropriado
Tratamento de suporte
Como a dor torácica do IM em geral regride dentro de 12 a 24 h, investiga-se qualquer dor
torácica que permaneça ou recorra posteriormente. Isso pode indicar complicações, tais
como isquemia recorrente, pericardite, embolia pulmonar, gastrite ou úlcera.
Cuidado pré-hospitalar
Oxigênio
Ácido acetilsalicílico
Nitratos ou morfina
Deve-se estabelecer uma via IV confiável, administrar oxigênio (tipicamente 2 L por cânula
nasal) e instalar monitoramento contínuo de ECG de derivação única. Intervenções pré-
hospitalares pela equipe médica de urgência—incluindo ECG, ácido acetilsalicílico mastigável
[325 mg], tratamento da dor com nitratos ou opioides ( Medicamentos para doença arterial
coronariana*), trombólise precoce quando indicado e possível, bem como encaminhamento
para um hospital apropriado onde ICP primária está disponível—podem reduzir risco de
mortalidade e complicações. Os dados do diagnóstico precoce e a resposta ao tratamento
podem ajudar a determinar a necessidade e a escolha do tempo adequado de
revascularização quando a intervenção coronariana percutânea não é possível.
Internação hospitalar
*Complicado significa que a internação hospitalar foi complicada por angina recorrente ou
infarto, insuficiência cardíaca ou arritmias ventriculares recorrentes sustentadas. A ausência
de qualquer um desses eventos é chamada não complicado.
Diabetes tratada
Quando o diagnóstico não está claro, avaliações de marcadores cardíacos à beira do leito
podem ajudar a identificar pacientes de baixo risco com provável SCA (p. ex., aqueles com
marcadores cardíacos inicialmente negativos e ECG não diagnósticos), os quais podem ser
internados em unidades de observação de 24 h ou centros de dor torácica. Os pacientes em
risco mais elevado devem ser internados em uma unidade de monitoramento de pacientes
ou UCC. Vários aspectos já estabelecidos podem auxiliar a estratificar o risco. Trombólise nos
escores de risco TIMI para IM é a mais amplamente utilizada.
Os pacientes com suspeita de IMCSST e risco intermediário ou elevado devem ser internados
em uma unidade de atendimento ou centro de tratamento coronariano. Os portadores de
IMCSST devem ser internados em UCC.
Consideram-se apenas FC e ritmo, registrados por ECG de derivação única, como sendo
consistentemente úteis para o monitoramento contínuo de rotina. No entanto, alguns
médicos recomendam monitoramento contínuo de múltiplas derivações, com gravação
contínua do segmento ST, a fim de identificar supra ou infradesníveis do segmento ST,
transitórios, recorrentes. Tais achados, mesmo em pacientes sem sintomas, sugerem
isquemia e identificam pacientes de risco mais elevado e que podem exigir avaliação e
tratamento mais agressivos.
Cuidados de suporte
A unidade de tratamento deve ser uma área tranquila, silenciosa e calma. É preferível que
tenha quartos isolados, garantindo privacidade e sendo compatível com o monitoramento.
Geralmente, visitas e chamadas telefônicas devem ser restritas aos membros da família
durante os primeiros dias. Relógio de parede, calendário e janela externa ajudam a orientar o
paciente e previnem a sensação de isolamento, bem como a possibilidade de acessar rádio,
televisão e jornal.
O repouso no leito é obrigatório nas primeiras 24 h. No primeiro dia, os pacientes sem
complicações (p. ex., instabilidade hemodinâmica e isquemia em evolução), incluindo aqueles
em que a reperfusão com fibrinolíticos ou ICP foi bem-sucedida, podem sentar-se em uma
cadeira, iniciar exercícios passivos e usar “comadre”. Logo em seguida, é permitido que
caminhem até o banheiro e realizem trabalhos manuscritos não estressantes. Estudos
recentes têm mostrado que os pacientes com ICP bem-sucedida, descomplicada, para IAM e
podem se tornar deambulatórios e receber alta com rapidez e segurança em 3 ou 4 dias.
A depressão é comum em torno do terceiro dia de doença, sendo quase universal por algum
período durante a recuperação. Após a fase aguda da doença, as tarefas mais importantes
geralmente são: tratamento da depressão, reabilitação e instituição de programas preventivos
a longo prazo. A ênfase excessiva sobre repouso no leito, inatividade e gravidade da doença
reforça a ansiedade e as tendências depressivas, de modo que os pacientes devem ser
encorajados a sentar-se, deixar o leito e engajar-se em atividades apropriadas o mais breve
possível. Deve-se explicar ao paciente os efeitos da doença, prognóstico e programa de
reabilitação individualizado.
A manutenção da função intestinal normal com laxantes (p. ex., bisacodil) é importante para
prevenir o esforço da defecação. É comum a retenção urinária entre pacientes idosos,
especialmente após vários dias de repouso no leito ou se for administrada atropina. Pode ser
necessária utilização de cateter, o que em geral pode ser removido quando o paciente puder
ficar de pé ou sentado para urinar.
Para pacientes com diabetes e IMCSST, o controle intensivo de glicose não é mais
recomendado; orientações exortam uma dieta baseada em insulina para alcançar e manter os
níveis de glicose < 180 mg/dL, evitando hipoglicemia ao mesmo tempo.
Avaliação funcional
Os pacientes que não fizeram angiografia coronariana durante admissão, não têm traços de
alto risco (p. ex., insuficiência cardíaca, angina recorrente, TV ou FV após 24 h, complicações
mecânicas como novos sopros, choque), e têm uma fração de ejeção > 40%, tendo ou não
recebido fibrinolíticos, geralmente devem passar por teste de esforço de algum tipo antes ou
pouco após receber alta ( Avaliação funcional após IM).
Capacidade para
Se o ECG for interpretável Se o ECG não for interpretável
o exercício
Capaz de se ECG de esforço submáximo limitado por sintomas, Ecocardiografia com exercício ou cintilografia
exercitar antes ou depois da alta hospitalar nuclear
Incapaz de se Teste farmacológico por esforço (ecocardiografia ou Teste farmacológico por esforço
exercitar cintilografia nuclear) (ecocardiografia ou cintilografia nuclear)
Atividade
Fatores de risco
Doença aguda e tratamento da SCA devem ser usados para motivar fortemente o paciente a
modificar os fatores de risco. O prognóstico pode ser melhorado pela avaliação dos estados
físico e mental, assim como pela discussão desses aspectos com o paciente, a fim de
aconselhá-lo sobre estilo de vida (p. ex., tabagismo, dieta, trabalho, lazer e exercícios) e
modificação decisiva em tais fatores de risco.
Medicamentos
Vários medicamentos reduzem claramente o risco de mortalidade após IM, sendo utilizadas a
menos que exista contraindicação ou que não sejam toleradas:
Betabloqueadores
Inibidores da ECA
Estatinas
Ácido acetilsalicílico e outras drogas antiplaquetárias reduzem as taxas de mortalidade e
reinfarto em pacientes pós-IM. Recomenda-se 81 mg de ácido acetilsalicílico, 1 vez/dia, com
revestimento entérico para tratamento a longo prazo. Dados sugerem que a varfarina com ou
sem ácido acetilsalicílico reduz as taxas de mortalidade e reinfarto.
Inibidores da ECA também são considerados terapia padrão e são administrados a todos os
pacientes pós-IM, se possível. Tais drogas podem propiciar proteção cardíaca a longo prazo
pela melhora da função endotelial. Se o inibidor de ECA não for tolerado em virtude de tosse
ou erupção cutânea (mas não em virtude de angioedema ou disfunção renal), pode-se
substituí-lo por receptor do bloqueador da angiotensina II.
Estatinas também são terapia padrão e são rotineiramente prescritas. A redução dos níveis de
colesterol após IM diminui os índices de eventos isquêmicos recorrentes e a mortalidade em
pacientes com níveis elevados ou normais de colesterol. As estatinas parecem ser benéficas
para pacientes após IM, independentemente dos níveis iniciais de colesterol. Os pacientes
pós-IM, nos quais o problema primário é HDL baixo ou triglicerídios elevados, podem obter
benefício dos fibratos, mas as evidências desse benefício são menos claras. A droga redutora
de lipídios deve ser mantida indefinidamente, a menos que ocorram efeitos adversos, e a
dose prescrita deve ser aumentada para se atingir um nível de LDL de 70 a 80 mg/dL (1,81 a
2,07 mmol/L).
Pontos-chave
Angina instável, IAMCSSTe IAMCSST representam agravamento da isquemia miocárdica e
necrose; as distinções ajudam a diferenciar o prognóstico orientar o tratamento.
Para IAMCSST, realizar ICP de emergência quando o tempo para insuflar o balão é de <
90 min; fazer fibrinólise se a ICP em tempo hábil não estiver disponível.