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Revista Portuguesa

de Diabetes
Director Prof. J. Filipe Raposo Editorial / Editorial
Dr. Rui Duarte Dr. J. Nunes Correia
Dr. J. Lima Reis Rui Duarte 3
Director Adjunto Prof. J. Luis Medina
Dr. Ana Fagulha Prof. John Jones Artigos Originais / Original Articles
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da Diabetes Mellitus
Sociedade Portuguesa de Diabetologia Carla Guerra, Helder Nunes, Isabel Dias, Manuela Ribeiro

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Dr. Luís Gardete Correia Enf. Sara Pinto
Vice - Presidente Secretários Adjuntos Novas Guidelines para o Controlo da Hiperglicemia na 30
Diabetes Tipo 2
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Dra. Ana Fagulha Dra. Adriana Gonçalves
Secretário-Geral Vogais Carta do Prof. Lefèbvre Respeitante ao Teste da Hb A1c 33
Dr. Rui Duarte Dr. Augusto Duarte
Dr. Pedro Carneiro Melo Artigos de Opinião / Opinion Articles

Presidentes Anteriores da SPD A Terapêutica Farmacológica Anti-Dislipidémica Reduz 34


Dr. M. Hargreaves. Dr. J. Nunes Correia Significativamente o Risco Cardiovascular, mais em Doentes
Prof. Pedro E. Lisboa Prof. Manuela Carvalheiro Diabéticos do que nos Não-Diabéticos
Dr. M. Almeida Ruas António Vaz Carneiro
Dr. Jorge Caldeira
Diabetes Mellitus em Portugal - Nota Epidemiológica 39
Ficha Técnica Salvador Massano Cardoso
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a) do art. 12º do D.R. nº 8/99 de Junho de 1999 • Propriedade: Sociedade
Portuguesa de Diabetologia - Rua Rodrigo da Fonseca,1 1250 - 203 Lisboa Revista Internacional / International Magazine
Tm. 96 825 22 97 - Fax 21385 93 71 - web: www.spd.pt - e-mail: dia-
betes@sapo.pt. • Edição: Cortex - Publicações Técnicas e Científicas, Lda. ADA - 66th Scentific Sessions - Novidades 43
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 3 Editorial


Editorial

A Associação Americana de Diabetes (ADA) e a Associação Europeia para


o Estudo da Diabetes (EASD) acabam de editar em conjunto as suas
Recomendações para o tratamento da hiperglicemia na Diabetes tipo 2; o
Prof. Lefèbvre, actual presidente da Federação Internacional da Diabetes
(IDF), endereça uma carta dirigida a todas as associações associadas aler-
tando para o actual estado da padronização da Hemoglobina A1c. A RPD
divulga ambos os documentos. Porventura, serão estas as páginas mais re-
levantes deste número da Revista numa perspectiva de divulgação e de
impacto na comunidade médica. Contudo, na doença crónica e, em par-
ticular na Diabetes, a divulgação, o conhecimento e a aplicação desses
mesmos conhecimentos só têm êxito se o doente colaborar no seu
próprio tratamento e, até, participar na decisão terapêutica. Se não se
tiver em conta a «pessoa» antes da doença, poder-se-á cair no erro de ao
prescrever esquemas terapêuticos nalguns doentes estar-se a fazer o
mesmo que « regar uma árvore sem reparar na copa que está a arder». É,
por isso que artigos como os da Dra. Madalena Nunes que estudou «Os
Ganhos em Saúde na Diabetes»; do Dr Carlos Gois com «Fobia à
Hipoglicemia» e o da Dra. Cristina Duarte com « A Importância da Família
na Tomada de Decisão» podem ajudar muito na compreensão dos meca-
nismos que levam a um maior ou menor êxito das intervenções terapêu-
ticas.
A família, desta vez não como factor ambiental mas, de risco genético é
objecto do caso clínico muito bem estudado pelo Dr. Miguel Melo. Neste
número temos ainda a Dra. Elisabete Geraldes que nos faz uma muito
actual revisão das novas terapêuticas da Diabetes tipo2, o Prof. Vaz Car-
neiro que nos traz uma súmula da revisão sistematizada com meta-análise
da terapêutica anti-dislipidémica que o seu grupo publicou no prestigiado
BMJ e o Prof. Massano Cardoso resume os seus mais recentes dados epi-
demiológicos acerca da Diabetes em Portugal.
Estreamos, ainda, uma secção dedicada à Pratica Clínica com uma revisão
acerca da importância da prática de actividade física no tratamento da
Diabetes pela Dra. Carla Guerra.
Revisitamos algumas das comunicações científicas do congresso da ADA
e... finalmente, a Página da SPD alerta para as candidaturas às Bolsas e
Prémios anuais da SPD.

Nota final: Os números anteriores da RPD podem, a partir de agora, ser


consultados na integra na página da SPD.

Até Dezembro.

Dr. Rui Duarte

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 5-8 Artigo Original


Original Article

Ganhos em Saúde na Diabetes


M. M. J. C. Nunes
Unidade de Investigação da Escola Superior de Saúde de Viseu – IPV

Resumo Abstract

Introdução: O funcionamento psicossocial pode condicionar o Introduction: Psychosocial functioning may amend diabetes con-
controlo da diabetes. trol.
Objectivos: Analisar a influência das variáveis clínicas e psicossoci- Objectives: To analyse the influence of the clinical and psychologi-
ais na adesão ao tratamento e no controlo metabólico. cal variables in adherence to treatment and diabetics metabolic
Material e Métodos: Estudo transversal desenvolvido numa control.
amostra de 266 diabéticos insulinotratados. Materials and Methods: This transversal study was developed in
Aplicámos uma bateria de testes para avaliar as variáveis clínicas e a 266 diabetics sample.
psicossociais e procedeu-se à análise do nível de hemoglobina gli- We employed a battery of tests to evaluate the clinical and psycho-
cosilada. logical variables. We also analysed the glycated haemoglobin level.
Resultados: Os homens apresentaram pior controlo metabólico Results: Men presented worse metabolic control but higher adhe-
mas maior adesão ao tratamento do que as mulheres. Os diabéti- rence to treatment than women. The aged diabetics present lower
cos com maior idade apresentam menor adesão. O nível de esco- adherence. An higher scholarship level and the clinical variables
laridade mais elevado e as variáveis clínicas (tratamento com insuli- (rapid-acting insulin treatment, glycemic self-control, physical exer-
na rápida, autocontrolo glicémico, exercício físico e hemoglobina cise and glycated haemoglobin), are associated with higher adher-
glicosada), associaram-se com maior adesão. ence.
Constatou-se que, quanto melhor o auto-conceito, o controlo We also verified that, the better the self-concept, the medical con-
médico e a previsibilidade maior a adesão e quanto maior o con- trol and the predictability, the higher the adherence; the higher the
trolo médico melhor o controlo metabólico. medical control, the best the metabolic control.
Conclusões: O funcionamento psicossocial teve efeito significativo Conclusions: The psychosocial functioning had a significant effect
na gestão da diabetes, sugerindo que a conjugação de medidas on diabetes management; the conjunction of concrete disease con-
objectivas do controlo da doença (avaliação do índice de HbA1c) trol measures (evaluation of HbA1c index) with the evaluation of
com a avaliação da adesão ao tratamento parece ser a fórmula mág- adherence to treatment seams to be the magic formula able to pro-
ica capaz de promover a saúde e a qualidade de vida dos diabéticos. mote health and quality of life in diabetics.

INTRODUÇÃO Estes são os resultados terapêuticos que permitem concluir


do controlo duma determinada doença. Na diabetes o con-
Na prática clínica, deparamo-nos com frequência com dia- trolo fisiológico, obtido através do índice analítico da glicose
béticos que embora aptos no plano intelectual têm, e reve- (HbA1c) e a adesão ao tratamento como indicador compor-
lam grandes dificuldades na gestão da doença, tanto na tamental do controlo de diabetes são dois parâmetros a
adesão ao tratamento e autocontrolo glicémico, como até monotorizar.
em banais situações de vida, (controlo do regime alimentar), • A Adesão ao Tratamento refere-se à forma como o indiví-
o que condiciona graves complicações clínicas e conse- duo segue um conjunto de sugestões médicas relativas ao
quentemente pior Qualidade de Vida. controlo da sua doença.
A diabetes mellitus, sendo uma doença crónica, requer edu- • O Controlo Metabólico é definido como a normalização das
cação e cuidados de saúde contínuos para prevenção de concentrações de glicose no sangue, considerando-se a
complicações agudas e redução do risco de complicações Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) como um indicador chave,
crónicas, mantendo assim a saúde e a qualidade de vida. Para para avaliar a percentagem da glicação da Hemoglobina e ana-
isso, a abordagem clínica deve englobar o estudo da adesão lisar o grau de compensação dos 60 a 90 dias anteriores.
ao tratamento e controlo metabólico, pois os mesmos são O seu controlo implica condições técnicas delicadas pelo que
tradutores dos resultados/ganhos em saúde nos diabéticos. os resultados devem ser sempre cotejados com a clínica,
Correspondência:
reavaliando os valores que apareçam fora do contexto,
Madalena Cunha Nunes [Caldeira (3), 1997].
Escola Superior de Saúde de Viseu No estudo presente a variável controlo metabólico foi
Rua D. João Crisóstomo Gomes de Almeida, nº102 operacionalizada em:
3500-848 Viseu – Portugal
Tel.: 232 491 100
- Diabéticos com bom controlo: HbA1c < 6;
Fax: 232 428343 - Diabéticos com controlo metabólico razoável: HbA1c entre
E-mail: madac@iol.pt 6.1 e 7.5;

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- Diabéticos com fraco controlo metabólico: HbA1c > 7.5. Em conformidade com a revisão teórica precedente e o mo-
delo conceptual que nos propomos testar, é nosso objectivo
MÉTODOS determinar se as variáveis psicossociais (auto-conceito, con-
trolo percebido, crenças de saúde, qualidade de vida, de-
O estudo transversal foi realizado numa amostra de 266 dia- pressão, apoio social, funcionalidade familiar) são preditoras
béticos insulinotratados que frequentam a Consulta de Dia- dos Ganhos/Resultados em Saúde na diabetes (Adesão ao
betologia do Hospital S. Teotónio S.A. – Viseu e os Centros Tratamento e Controlo Metabólico).
de Saúde da Sub-região de Saúde de Viseu. A análise estatística dos dados avaliados pelo Programa Sta-
A amostra não probabilística por conveniência, representou tistica 6.0, foi realizada por meio de testes paramétricos (Re-
42,87% dos diabéticos insulinotratados, referenciados na gressão Linear Múltipla, Correlação Linear de Pearson; test t
época para o distrito de Viseu. de Student para amostras indepedentes), sendo os resulta-
Como critérios de inclusão na amostra foram definidos ser dos aceites ao nível de significância de p<0,005.
portador de diabetes há mais de 1 ano e não estar grávida no A pesquisa foi autorizada pela Comissão de Ética, Conselho
caso de ser mulher. de Administração do Hospital S. Teotónio de Viseu. e
Coordenador da Sub-Região de Saúde de Viseu.
Instrumentos de Colheita de Dados
RESULTADOS
Na colheita de dados efectuámos a colheita de sangue ve-
noso para avaliar o nível de Hemoglobina glicosada (contro- O perfil sócio-demográfico do diabético, revela ser do sexo
lo metabólico) e utilizámos os seguintes instrumentos: masculino, casado, com cerca de 50 anos de idade, com
- A Escala de Apgar Familiar de Smilkstein (1978), traduzida residência na zona rural, proveniente de famílias com péssi-
por Azeredo e Matos (1) (1986); mos recursos económicos e possuindo como habilitações
- A Escala de Controlo Percebido para Insulino- literárias o ensino primário.
Dependentes e Insulino-Tratados e a Escala de Crenças de O perfil clínico revela-nos que sofreu em média 3 interna-
Saúde relacionadas com a Diabetes, de Bradley (1984), mentos relacionados com a diabetes, apresentando excesso
traduzidas e adaptadas para a população portuguesa por de peso, cumprindo o regime alimentar mas não praticando
Nunes e Matos (2) (1999); exercício físico e apresentando fraco controlo metabólico.
- A Escala de Adesão ao Tratamento de Matos (4) (1999); Cumpre o tratamento insulínico prescrito pelo médico,
- A Escala de Qualidade de Vida na Diabetes de Matos e administrando em média 37,63 unidades de insulina por dia
Rodrigues (4) (1999); e executa controlo da glicémia capilar. A hipoglicemia severa
- A Escala de Apoio Social de Matos e Ferreira (5) (2000); surgiu em 26,32% dos diabéticos e a hiperglicémia em
- Uma Ficha Clínica que continha dados demográficos e 44,36% (últimas 4 semanas).
clínicos Nunes (6) (1999); Relativamente à HbA1c, a maioria (57,72%) apresentava valo-
- O Inventário Depressivo de Beck (BDI) (1961), traduzido res superiores a 7,5 Hg, e só 12,78% apresentava valores infe-
e adaptado para a população portuguesa por Vaz Serra e riores ou iguais a 6,0%. A percentagem de diabéticos com
Pio Abreu (10) (1973); (HbA1c entre 6,1 e 7,5) foi de 29,70%. Melhor controlo meta-
- O Inventário Clínico de Auto-Conceito, de Vaz Serra (11) bólico (índices de HbA1c mais baixos) estava associado a maior
(1986). adesão ao tratamento (r= -0,137; p=0,026).
Por último um número significativo de diabéticos (69,17%)
Auto - Conceito procedia ao autocontrolo glicémico (Monitorização da Gli-
cemia Capilar) verificando-se que os mesmos apresentavam
Controlo Percebido
melhor Qualidade de Vida (t=6.281; p=0,000).
Crenças de Saúde O perfil psicossocial mostra-nos um diabético com qualidade
de vida de nível médio ( =120.81) gravemente deprimido
Adesão ao Tratamento em
Qualidade de Vida
Controlo Metabólico em
( =39.90) com razoável auto-conceito ( =70.81), com
Diabéticos insulinotratdos Diabéticos insulinotratados razoável adesão ao tratamento ( =79.49), cujo apoio social
Depressão
é de nível médio ( =58.89) e pertencente a uma família
altamente funcional ( =7.59) (7).
Apoio Social
No que concerne ao controlo percebido, as médias indiciam
que os diabéticos foram predominantemente internos nas
Funcionalidade Familiar
suas atribuições de responsabilidade e controlo da diabetes,
( =28.41).
Figura 1 - Modelo de predição dos resultados em saúde em dia- Era mais provável eles atribuírem a responsabilidade pelos
béticos resultados a eles próprios do que às recomendações do
tratamento ( =16.96), e aperceberam-se que os resulta-
Como desenho de investigação ensaiámos que os ganhos em dos estavam mais sob o controlo pessoal ( = 25.14) do
saúde na diabetes são influenciados pelas variáveis psicosso- que médico ( =15.90), evitando atribuir responsabilidade
ciais (cf. Figura 1). pelos resultados a outras pessoas ou circunstâncias (

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=16.53). As pontuações obtidas na escala acaso/sorte ( Sendo objectivo deste estudo contribuir para o estudo da
=18.41), indicaram que um grupo considerável de diabéti- diabetes segundo uma perspectiva multidimensional, procu-
cos tende a atribuir a responsabilidade pelos resultados aos rámos conhecer a associação entre factores psicossociais e
factores acaso/ sorte (7). os resultados de saúde.
Por último, a média das pontuações nas escalas de crenças de Através do Modelo de Regressão Múltipla conseguimos de-
saúde relacionadas com a diabetes indicam que os Benefícios senhar as relações do controlo percebido e do auto-conceito
do Tratamento (Factor 2) ( =22.15) foram percebidos pela com os resultados em saúde (adesão ao tratamento e controlo
maioria como sendo substancialmente maiores do que os metabólico na diabetes). Estes resultados reforçam a impor-
Obstáculos (Factor 1) ( =14.98). tância e a complexidade na relação entre os factores psicos-
As respostas mostram que tendiam a ver-se como mais vul- sociais e os resultados na saúde, indicando-nos que um estu-
neráveis às complicações da diabetes ( =43.38), do que às do unifactorial será demasiado simplista na compreensão
desordens não relacionadas com a diabetes ( =25.62). desta doença.
Estavam também atentos à gravidade dos problemas associ-
ados com o tratamento da diabetes e complicações da CONCLUSÕES
mesma ( =54.83), tendendo a percebê-los como mais
graves do que os não relacionados com a diabetes ( Para concluir, gostaríamos de sublinhar a importância de se
=36.45) (7). investigar a diabetes, à luz das abordagens multidimensionais
e multifactoriais. Apesar de reconhecermos que este traba-
DISCUSSÃO lho oferece apenas uma visão parcelar da complexidade des-
ta doença, parece-nos que alguns dos factores não físicos no
Em que medida as variáveis psicossociais predizem os Resulta- controlo da diabetes, foram reconhecidos.
dos em Saúde (Adesão e Controlo Metabólico) nos diabéticos Esta compreensão poderá contribuir para a realização de
insulinotratados? outros estudos que expliquem como é que as variáveis psi-
A variável Locus-de-Controlo tem sido amplamente estuda- cossociais contribuem para a adopção de um determinado
da no contexto da Psicologia da Saúde, sendo considerada Comportamento em Saúde, e que linhas de força psicosso-
por Ribeiro (9) (1994) como um importante preditor dos ciais aumentam as respostas de adesão ao tratamento.
resultados em saúde. Para um melhor controlo metabólico sublinha-se a necessi-
Neste estudo, verificámos que maiores atribuições ao Con- dade de atender aos seguintes factores:
trolo Percebido [Controlo Médico (Beta=0,132; p=0,000) Um primeiro, consiste em fornecer mais apoio instrumental
e Previsibilidade (Beta=0,439; p=0,000)] e à auto-eficácia relativo à doença por parte dos profissionais de saúde,
[Factor 2 – auto-conceito (Beta=0,132; p=0,000)] predi- nomeadamente através de comportamentos de apoio do
ziam maior adesão ao tratamento. tipo informacional e instrumental como por exemplo, ensino
Por outro lado, maior adesão ao tratamento (Beta = -0,174; de técnicas de injecção de insulina, educação acerca da
p=0,023) e maiores atribuições à Previsibilidade (Beta = importância da dieta, prevenção acerca da possibilidade das
-0,168; p=0,038) prediziam melhor Controlo Metabólico crises de hiper e hipoglicémia. Além deste tipo de apoio,
(índice de HbA1c mais baixo) e quanto maiores atribuições realça-se a importância do apoio de tipo emocional como o
ao Controlo Médico (Beta=0,316; p=0,000) pior Controlo ouvir as “queixas” do diabético quanto ao tratamento da dia-
Metabólico (índice de HbA1c mais alto). betes, encorajar, dar ânimo e incentivar comportamentos
Também Reynaert et al. (8) (1995) concluíram que os dia- positivos do auto-controlo da doença.
béticos predominantemente internos exibiam melhor con- Um segundo factor considera a importância da manutenção
trolo metabólico (HbA1c) e consequentemente melhor de um programa de exercício físico regular como forma de
QDV do que os externos. manter níveis óptimos de controlo metabólico (baixos níveis
Face aos resultados obtidos, o modelo de predição dos de hemoglobina). Por último, a aprendizagem de um conjun-
Resultados em Saúde revela serem possíveis as seguintes to de estratégias de confronto com a diabetes do tipo instru-
relações (Figura 2): mental como a resolução de problemas específicos na
doença, o comportamento assertivo, procurar a ajuda dos
outros, planear analisando informação relevante para o
Autoconceito
Fact. 2 - » auto-eficácia »
problema, que se revelam influenciar o controlo metabólico.
Tanto a família como os profissionais de saúde evidenciam-se
como as fontes privilegiadas para um melhor controlo da
Controlo Percebido:
Adesão ao
Controlo Médico
Controlo doença. Deste modo, manter os membros familiares
Tratamento Metabólico
Previsibilidade (HbA1c)6 envolvidos no cuidado da diabetes através da ajuda em tare-
fas do tratamento e apoio informacional, é essencial para
uma boa adesão ao tratamento desta doença.
Adicionalmente, os profissionais de saúde, devem conside-
Figura 2 rar formas de supervisionar as acções do tratamento bem
como de fornecer apoio emocional relativo à gestão da
doença.

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Gostaríamos de acrescentar que julgamos primordial a BIBLIOGRAFIA


existência duma equipa de saúde multidisciplinar (médico,
1. Azeredo Z, Matos E. Avaliação do relacionamento do idoso com a
enfermeiro, psicólogo da saúde, assistente social, nutricio- família em Medicina Familiar. Geriatria 1989, 89; 2: 24-30.
nista...) para atender o diabético, pois só assim será viável 2. Bradley C, Brewin CR, Gamsu DS, Moses JL. Development of scales to
produzir ganhos em saúde na diabetes. measure perceived control of diabetes mellitus and diabetes related
Acresce salientar que para melhor compreender esta reali- health beliefs. Diabetic Medicine 1984, 1: 213-218.
3. Caldeira J, et al. Tópicos sobre diabetes. 5ª ed. Hospital de Santa Maria
dade, será aconselhável a implementação de investigações – Clínica de Diabetes e Nutrição do Serviço de Medicina IV; 1997.
que apresentem um design longitudinal que permita com- 4. Matos AP. Desenvolvimento de instrumentos de avaliação para o estudo
preender como evoluem a adesão e o controlo metabólico da diabetes: Desenvolvimento da escala de “Adesão ao Tratamento e da
ao longo da duração da doença, pois acreditamos que os escala de “Qualidade de Vida”. No prelo. Jan 1999. Trabalho apresenta-
do nas Jornadas da Associação Portuguesa de Terapia do
doentes, os profissionais de saúde, os investigadores e os Comportamento, Coimbra.
gestores serão melhor servidos, quando a relação entre a 5. Matos AP, Ferreira A. Desenvolvimento de uma escala de apoio social.
adesão, o controlo metabólico e as variáveis biopsicossociais Psiquiatria Clínica 2000, 21; 3: 243-251.
forem bem reconhecidas, devendo estes conhecimentos ser 6. Nunes MMJC. Qualidade de Vida e Diabetes: Influência das Variáveis
Psicossociais [dissertação de Mestrado]. Coimbra: Instituto Superior
utilizados na investigação, prática clínica e tomada de decisão Miguel Torga; 1999.
política. 7. Nunes, MMJC. Qualidade de vida e diabetes: variáveis psicossociais
[tesis doctoral]. Badajoz: Universidade de Extremadura; 2004.
8. Reynaert, et al. Locus of control and metabolic control. Diabete Metab
1995, 21; 3: 180-187.
9. Ribeiro JLP. A importância da qualidade de vida para a Psicologia da
Saúde. Análise Psicológica 1994, XII; 2-3: 179-191.
10. Vaz Serra AS, Abreu JLPC. Aferição dos Quadros Clínicos Depressivos
– Ensaio de Aplicação do «Inventário Depressivo de Beck» a uma
Amostra Portuguesa de Doentes Deprimidos. Separata da Coimbra
Médica 1973, XX; VI: 623-644.
11. Vaz Serra AS. O Inventário Clínico de Auto-Conceito. Psiquiatria
Clínica. Coimbra. 1986, 7; 2: 67-84.

8
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 9-13 C a s o C l í n i c o


C l i n i c a l C a s e

A Importância da Família na Tomada de Decisão na


Doença Crónica – a Propósito de um Caso Clínico.
Cristina Duarte1, Francisco do Rosário2
Médica Terapeuta Familiar, 2Médico Endocrinologista, Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal, Lisboa
1

Resumo Abstract

Os autores descrevem o caso clínico de A.M. com Diabetes The authors describe the clinical case of A. M., a patient with
Mellitus tipo I, com 29 anos de evolução, em que a frequência de Diabetes Mellitus type 2 (29 years of evolution) in which the fre-
episódios de hipoglicémia grave levou à proposta do clínico para quency of serious hypoglycaemia episodes conducted to a propos-
alteração do esquema de insulinoterapia. Para surpresa do médico al of an alteration of the insulin therapy scheme. Surprising his assis-
assistente, de há 14 anos, a doente recusou a proposta de alteração tant clinician for 14 years the patient refused the proposed thera-
terapêutica. Foi ao tentar compreender o motivo desta recusa, que peutic alteration. In the process of trying to understand the motives
o clínico se inteirou de recentes mudanças na estrutura familiar da be-hind that refusal the clinician came across recent changes in the
doente, justificativas da recusa na aceitação das alterações terapêu- patient’s familial structure that justified it.
ticas propostas. Family is the basic social structure and represents a privileged space
A família estrutura social básica representa um espaço privilegiado for the interaction of its members. The profound affective relations
de interacção entre os seus membros. As relações afectivas criadas created in its core are determinant for the social integration of each
no seu seio, profundas, são determinantes na integração social de individual.
cada indivíduo. Conhecer a organização, estrutura, comunicação, Knowing the organization, structure, communication and phases of
fases do ciclo de vida familiar e adaptação a momentos de maior the familial life cycle of the patient and how his family copes with
stress, na família do doente seguido na consulta, ajuda a perceber e stressful moments helps to understand and identify family problems
identificar problemas familiares, que possam ser determinantes no that may be determinant for the following of medical recommenda-
seguimento de recomendações médicas. tions.

CASO CLÍNICO pêutica. Intrigado, tentou compreender o que se passava


com a paciente à sua frente, tão sua conhecida.
Ana M., 54 anos de idade, é seguida por Diabetes Mellitus De facto, seguida na Instituição desde o diagnóstico, aos 25
tipo 1 com 29 anos de evolução. Tem um controlo metabóli- anos de idade, era conhecida por quase todos, tal como as
co razoável, com valores de Hemoglobina A1c oscilando suas filhas Isabel e Catarina que a acompanhavam frequente-
entre 6,5 a 8%. Apresenta retinopatia não proliferativa, sem mente. Professora de Português/Francês no ensino se-
outras complicações crónicas. Após o episódio inaugural de cundário, começara a dar aulas no ano da crise inaugural. A
cetoacidose, nunca mais apresentou crises de hiperglicemia diabetes acompanhara-a desde então, bem como as
grave. No entanto, apresenta valores de glicemia com hipoglicemias – desenvolvera um método de ensinar aos
evolução errática durante o dia, com hipoglicemias impor- alunos logo na primeira aula a noção de hipoglicemia e ensi-
tantes – já foi usada várias vezes a injecção intramuscular de nava-lhes inclusive a usar glucagon. As suas filhas eram cri-
glucagon após episódios de perda de consciência, sendo fre- anças à data do diagnóstico, a mais velha das duas não tendo
quente constatar a ocorrência de hipoglicemias assintomáti- dois anos. Desde cedo acompanharam a mãe à Consulta e
cas para valores de glicemia entre 40 e 50 mg/dl. Após ter espantavam todos – da enfermeira ao médico, passando pela
efectuado vários esquemas de insulinoterapia, actualmente mãe – pelo conhecimento profundo do controlo da doença.
realiza duas injecções diárias de insulina NPH e insulina lispro Várias vezes apresentaram sugestões ao médico a que este
quatro vezes por dia. acabara por aceder. A vontade de ajudar a mãe era apenas
Tendo em vista a frequência dos episódios de hipoglicemia superada pela preocupação, sempre presente, acerca da
grave foi proposta nova alteração do esquema de irregularidade dos valores de glicemia e dos episódios recor-
insulinoterapia – substituição das duas injecções de insulina rentes de hipoglicemia. O marido, Pedro, engenheiro, por
NPH por uma injecção diária de insulina glargina, mantendo vezes ausente no estrangeiro, era também preocupado e
a insulina lispro em quatro administrações. Após ter pedido tentava acompanhar a doença da mulher.
um período de duas semanas para ponderar a proposta, Ana “Estranho - pensou o médico - já há quase um ano que não
M. recusou-a, para grande espanto do médico assistente, vejo as filhas. Nem o marido...”. E perguntou, como se
declarando não ver motivos para trocar o esquema actual. estivesse a ganhar tempo face à recusa da sua paciente:
O seu médico, que a acompanha há 14 anos, foi surpreendi- “Então, como vão a Isabel e a Catarina?”
do pela resposta, tendo em vista sobretudo o receio que Ana -“A Catarina casou-se e vive agora em Espinho. Ela que me
M. sempre evidenciou em relação às crises de hipoglicemia ia comprar os pacotes de sumo que quis que eu passasse a
– um aspecto central do seu quotidiano – e a abertura evi- beber em vez dos pacotes de açúcar. Agora casou com aque-
denciada no passado em relação a outras mudanças de tera- le rapaz…”

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O tom distante assumido surpreendeu-o de novo. Após um Mas a família é também, um grupo institucionalizado, relativa-
compasso de espera, Ana M. continuou – “Parece coisa da mente estável, e que constitui uma importante base da vida
irmã, da Isabel. Não que ela seja uma cabeça no ar, não.” E social.
o tom de voz ficou mais vivo – “Afinal, ela é que descobre A família pode ser considerada como um sistema pois, tal
sempre como é que os aparelhos funcionam e percebe das como em qualquer outro, tem em comum: 1) ser composta
doses. Lembra-se, doutor, quando ela lhe veio falar para por objectos e respectivos atributos e relações, 2) contém
diminuir a dose de insulina do almoço? Tinha razão, não sub-sistemas e é contida por diversos outros sistemas, ou
tinha? Ela já tinha falado dessa insulina que o doutor falou. suprasistemas, todos eles ligados de forma hierarquicamente
Mas agora, vai passar o Natal com o namorado…Eu vou ficar organizada 3) possui limites e fronteiras que a distinguem do
sozinha com o Pedro e devo ficar com valores altíssimos…só seu meio.
se o Pedro ainda comer mais que o costume!”
Quadro 1 - Organização Familiar.
COMENTÁRIO

A situação atrás descrita, adaptada de uma realidade tão


próxima como é a nossa prática clínica, demonstra a
importância de compreender a dinâmica familiar como uma
determinante nas opções dos nossos doentes. Uma diabéti-
ca, conhecida há décadas, decide optar de um modo difer-
ente do seu padrão habitual, recusando a mudança que lhe
poderia ser útil. Após algumas (poucas) questões, o seu
médico fica a conhecer alterações recentes na textura fami-
liar. Parece evidente que estas serão responsáveis por algu-
ma perturbação na vida de Ana M. e, também, no seu posi-
cionamento em relação à doença.
• 1- Como é o relacionamento da doente com as filhas e o mari-
do?
• 2- Como é que a diabetes ajudou a dinâmica familiar?
• 3- Como é que a saída das filhas influencia a tomada da Organização Familiar
decisão na terapêutica a seguir?
A família, estrutura social básica, representa um espaço privi- A família pode ser encarada como um sistema composto por
legiado de interacção entre os seus membros. As relações subsistemas e supra sistemas (Quadro 1) .
afectivas criadas no seu seio, profundas, são determinantes São exemplos de subsistemas: o individual, o parental, o con-
na integração social de cada indivíduo. A sua dinâmica, jugal e o fraternal; mas podem também haver subsistemas
inevitável, tem consequências importantes no posicionamen- entre os rapazes e as raparigas ou compostos pelos filhos
to de cada um perante a sociedade. É necessário conhecer mais velhos ou pelas crianças mais novas.
a história familiar dos nossos doentes para compreender Os supra sistemas a que a família pertencerá incluem a
melhor as variáveis que estes ponderam antes de tomar família alargada, a povoação, o bairro, a comunidade reli-
decisões. As várias dimensões que a família, unidade nuclear, giosa, etc..
assume, serão abordadas de seguida. Cada sistema tem uma fronteira que o demarca do meio circun-
dante. As fronteiras dos sistemas não são visíveis mas são
Família - Definição importantes pois controlam as trocas emocionais, a intimidade
e as acções conjuntas.
Todo o ser humano vive integrado numa família com a sua Algumas famílias têm fronteiras relativamente impenetráveis e
organização, estrutura e modo de funcionamento. ficam assim muito isoladas do ambiente social em que se en-
A Família é o lugar onde naturalmente nascemos, crescemos contram. Outras têm-nas altamente permeáveis e podem por
e morremos, ainda que, nesse longo percurso, possamos ir isso ser excessivamente susceptíveis a acontecimentos e mu-
tendo mais do que uma família. danças no seu ambiente social mais alargado. As fronteiras
Esta é um espaço privilegiado para a elaboração e aprendiza- das famílias ditas saudáveis são até certo ponto, semi-per-
gem de dimensões significativas da interacção: os contactos meáveis, isto é, permitem a passagem de algumas coisas mas
corporais, a linguagem, a comunicação, as relações interpes- não de outras. Por este meio se mantêm a integridade do sis-
soais. É ainda, o espaço de vivência de relações afectivas pro- tema e a sua separação relativamente ao ambiente circun-
fundas: A filiação, a fraternidade, o amor, a sexualidade... dante.
numa trama de emoções e afectos positivos e negativos que,
na sua elaboração, vão dando corpo ao sentimento de ser- Estrutura familiar
mos quem somos e de pertencermos àquela e não a outra
qualquer família. A estrutura é o conjunto de relações que se estabelecem em

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cada etapa da vida da família e que lhe vão conferindo par- no contexto desta interacção que se desenvolve o sentido de
ticularidades sem nunca lhe modificarem a identidade básica. filiação e de pertença familiar.
Ou seja: a rede invisível de necessidades funcionais que organi- O subsistema fraternal, constituído pelos irmãos, representa
za o modo como os membros da família interagem. fundamentalmente, um lugar de socialização e de experimenta-
A família é um sistema que muda a sua estrutura mantendo ção face ao mundo extra familiar, primeiro em relação à esco-
a sua organização face às situações de crise (natural ou aci- la e depois em relação ao grupo de amigos e ao mundo do
dental). trabalho.
Os limites entre cada subsistemas podem ser de três tipos:
Quadro 11 - Organização Familiar: fronteiras claros (ou seja: delimitam o espaço e as funções de cada ele-
mento ou subsistema, permitido contudo trocas de influên-
cias entre os mesmos), difusos (marcados por uma enorme
permeabilidade que faz perigar a diferenciação dos subsis-
temas) e rígidos (que dificultam a comunicação e compreen-
são reciprocas) (Quadro II).

Pai Mãe Pai


Mãe

Filho

Filho

Figura 1

Como exemplo dum limite difuso pode ser um envolvimen-


As interacções que se desenvolvem entre os vários elementos de to exageradamente próximo (ou emaranhamento) entre
uma família organizam-se em sequências repetitivas de tro- mãe e filho, e uma escassa implicação dos pais entre si (Fi-
cas verbais e não verbais que se vão construindo no dia a dia gura 1). Este tipo de relacionamento pode tornar a auto-
familiar, como resultado de adaptações reciprocas, implícitas nomia do filho mais difícil e dificultar a implementação de
e explicitas, entre os seus elementos. Estas sequências, des- regras em momentos de transição como por exemplo na
ignadas por padrões transaccionais, regulam as trocas afecti- adolescência.
vas, cognitivas e comportamentais dos diferentes membros
como lhes especificam papeis particulares. Comunicação na Família
Dois sistemas de forças revelam-se importantes para a orga-
nização e manutenção destes padrões transaccionais: o A comunicação é um processo social que integra múltiplos
primeiro compreende as regras universais de organização da modos de comportamento (tais como a palavra, o gesto, a
família (p.ex: hierarquia de poder e a autoridade pais-filhos, mímica, o olhar), as mensagens só têm sentido quando com-
a complementaridade entre marido e mulher); o segundo diz preendidas no contexto em que ocorrem (espaço inter-indi-
respeito às expectativas específicas de cada sistema familiar vidual)
cuja origem se perde em anos de negociações explícitas e A comunicação refere-se a todo e qualquer comportamento
implícitas, muitas vezes já esquecidas. (verbal, não verbal e para verbal): todo o comportamento nu-
Como vimos, a família está basicamente organizada em qua- ma situação interaccional tem valor de mensagem, isto é, é
tro subsistemas: individual, conjugal, parental e fraternal comunicação, por muito que o indivíduo se esforce é im-
Uma das funções do subsistema conjugal é o desenvolvimento possível não comunicar. Desta forma, não podemos dizer
de limites que protejam o casal da intrusão de outros elemen- que a comunicação só ocorre quando é intencional, cons-
tos (tais como as famílias de origem ou os próprios filhos) de ciente ou bem sucedida, isto é, quando ocorre compreensão
modo a proporcionar-lhe a satisfação das suas necessidades mútua. Todo o comportamento, incluindo o silêncio, consti-
psicológicas. Desta forma, constitui uma plataforma de tui uma comunicação, mesmo quando não é desejado ou
suporte para o casal lidar com o stress intra e extra familiar. consciente.
O subsistema conjugal é ainda vital para o crescimento dos A comunicação funcional define-se pela capacidade de unir, de
filhos, servindo-lhes de modelo relacional para o estabeleci- ligar, de pôr em relação os parceiros comunicacionais e a
mento de futuras relações de intimidade. comunicação disfuncional, ou patológica, é aquela que afasta os
O subsistema parental visa a educação dos filhos e a pro- parceiros ou cria entre eles um écran de incompreensão e
tecção das gerações mais novas. É a partir das interacções ressentimento.
pais-filhos que as crianças aprendem o sentido da autorida- As famílias variam enormemente de composição e o fun-
de, a forma de negociar e de lidar com o conflito. É também cionamento saudável da família pode tomar muitas formas.

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Os valores culturais da família e os seus contextos étnicos 8. Deixar partir - ficar outra vez frente a frente, ao terminar
também constituem factores de importância. Há uma série a educação do filho e o casal confronta-se de novo como
predizível de fases que as famílias têm de atravessar desde ao marido e mulher, sozinhos.
formar-se, ao ter e criar crianças e quando finalmente 9. Aceitação da reforma e/ou velhice, com o estilo diferente
lançam os filhos no mundo. Há sempre que considerar a fase de vida que lhe está associado.
atingida pela família em que o doente se insere e saber se a O stress familiar atinge muitas vezes o máximo nos momentos
família tem ou já teve dificuldade para ultrapassar uma ou de transição de cada fase do processo de evolução familiar.
mais barreiras de desenvolvimento. As crises familiares não se esgotam nos momentos de tran-
O conceito de «funcionamento familiar ideal» diz respeito não sição do ciclo vital; estas são as crises esperadas. Não obs-
apenas à ausência de problemas mas também a saber-se se as tante, outros acontecimentos surgidos ao longo da história
necessidades do casal e dos filhos estão a ser satisfeitas quanto familiar poder-se-ão transformar em crises com todas as
possível. Uma família deveria preencher as necessidades suas implicações. São as crise acidentais
emocionais e psicológicas de todos os elementos, bem como
preparar os filhos para uma existência autónoma no vasto Quadro 1V - Stress e crise familiar.
mundo para onde, em devido tempo, os lançará.

Quadro III - Stress e crise familiar.

Stress e Crise Familiar

Toda a família está sujeita a dois tipos de pressão: interna e a


externa. Enquanto que a primeira resulta das mudanças ine-
Fases de Evolução da Família ou Ciclo de Vida da rentes ao desenvolvimento dos seus membros e dos seus
Família subsistemas, a pressão está relacionada com as exigências de
adaptação dos mesmos às instituições sociais que sobre eles
As fases de evolução da família de Duvall, Barnhill e Longo têm influência. Qualquer uma das situações vai solicitar, ao
(1978) definiram nove pontos de transição que requerem sistema familiar, uma transformação dos seus padrões
renegociação nos momentos em que a família passa de uma transaccionais, de forma a que o próprio sistema evolua sem
fase para a outra. fazer perigar a sua identidade e continuidade.
1. Compromisso mútuo dos elementos do casal. O sistema familiar pode estar sujeito a várias situações gerado-
2. Desenvolvimento de novos papéis parentais quando o ras de stress: contacto de um membro da família com uma
marido e mulher se tornam pai e mãe. fonte de stress extra-familiar, contacto de toda a família com
3. Aceitação, à medida que o filho cresce, da nova personali- uma fonte de stress extra-familiar, stress relativo aos períodos
dade. de transição do ciclo vital da família e o stress provocado por
4. Entrada da criança em instituições externas à família, como problemas particulares (Quadro III)
por exemplo, escola, igreja, escuteiros, grupos despor- Relativamente á primeira fonte, contacto de um membro da
tivos, etc.. família com uma situação de stress extra-familiar, torna-se
5. Aceitação da adolescência, com a mudança de papéis que importante referir que uma das funções da família é exacta-
lhe está associada, e a necessidade de os pais se enten- mente o suporte dos seus membros relativamente a pressões
derem com as rápidas mudanças sociais e sexuais que ocor- externas.
rem no filho ou na filha. Quando um membro da família se encontra numa situação de
6. Permissão para que o filho experimente a independência, no stress, os restantes elementos também sentem essa pressão.
fim da adolescência ou começo da idade adulta. Surge então a necessidade de accionar mudanças no sentido
7. Preparação para o lançamento. Processo através do qual de melhor lidar com o(s) problema(s) criado(s) (Quadro IV).
os pais acabam por aceitar o papel de independência adul- O stress advindo de problemas particulares, não normativos,
ta do seu filho, o que inclui o formação da sua própria fa- diz respeito àqueles acontecimentos inesperados mas que
mília. podem afectar fortemente a organização estrutural de um

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sistema familiar. É o caso do nascimento de uma criança defi- taneamente, ocasião (de crescimento, de evolução) e risco (de
ciente, do aparecimento de uma doença crónica ou prolongada, impasse, de disfuncionamento).
etc... O sistema pode pois, e não será de mais repeti-lo, optar por
Como facilmente se compreende a família tem de reorgani- uma de duas hipóteses: ou foge à mudança, ameaçando a sua
zar os seus padrões transaccionais para poder responder evolução e, em última análise, o seu equilíbrio e a sua própria
vida, ou transforma-se correndo o risco de crescer sem
Quadro V - Conclusões. saber exactamente como. Na forma como se coloca, face à
crise, o sistema familiar tem de compreender que aquilo que a
crise solicita e exige é, com efeito, a transformação do modelo
relacional existente (ao nível da sua estrutura, das suas regras
de funcionamento) e não apenas a reparação de um ou outro
aspecto menos satisfatório.
Na resolução da crise, é extremamente importante o grau de
flexibilidade com que o sistema familiar a enfrenta.
Sistemas rígidos, i.é, sistemas com regras de funcionamento
demasiado estritas, frenam a referida capacidade adaptativa
e dificultam a evolução. É assim que, em certas famílias, algu-
mas passagens do ciclo vital, mais propriamente de uma para
outra etapa do referido ciclo, são vividas como ameaça ca-
tastrófica.
Apesar do seu potencial ansiogéneo, a crise não é má. Diríamos
que ela é a porta de entrada da mudança.
Assim, percebe-se que há famílias que se irão adaptar de
forma mais fácil a crises acidentais como o aparecimento duma
doença crónica num dos seus membros. Serão as famílias ditas
saudáveis em que os limites entre os subsistemas são claros mas
flexíveis ou seja facilmente adaptáveis às mudanças que ocor-
rem ao longo da vida.
Estas famílias lidam com as crises naturais e acidentais permi-
tido mudanças no seu relacionamento de modo a se adap-
tarem às alterações surgidas de forma satisfatória para todos os
seus membros.
Identificar famílias claramente disfuncionais ou momentos dis-
funcionais é tarefa do profissional de saúde face a um doente
com doença crónica.
Sem incluir na habitual história clinica algumas perguntas
sobre a orgânica e funcionamento familiar, dificilmente se
perceberá em que estrutura de suporte familiar está aquele
doente em concreto inserido.
Sugere-se que no final da história clinica se inquira algo como:
em sua casa são quantos? Ou com quem vive? E dão-se bem,
funcionalmente ao stress provocado por estas situações. tem-se sentido apoiada?
É geralmente assumido que toda a mudança causa stress, Pretende-se explorar a organização familiar em termos de
independentemente da carga positiva ou negativa de que se subsistemas e padrões de relacionamento.
faz acompanhar. Com efeito, não é pelo facto de a mudança Pode-se incluir outra pergunta sobre outros momentos de stress
ser mais ou menos desejada, de o novo estado ser mais ou familiar para perceber se foram resolvidos de forma saudável,
menos agradável, que escapamos ao stress ou que lhe caímos como: já passaram todos por algum outro mau momento? E
na teia. como foi?
A crise surge, então, porque o sistema sente-se ameaçado pela
imprevisibilidade que a mudança comporta. Apesar de poder
sentir de forma mais ou menos intensa, essa necessidade de
transformação, de alteração do seu padrão habitual de fun- BIBLIOGRAFIA
cionamento, o sistema teme o desconhecido e, por isso 1. Relvas, Ana Paula. Conversas com famílias. Edições Afrontamento 1999.
mesmo, tem tendência a ancorar-se no padrão de relações 2. Relvas, Ana Paula. O ciclo vital da Família. Edições Afrontamento 1996.
que conhece. 3. Barker, Philip. Fundamentos de terapia familiar. Climepsi editores 2000.
4. Alarcão, Manuela. (des) Equilíbrios familiares. Quarteto editora 2000.
Em grego, crise [krisis] significa momento decisivo e, na reali- 5. Patterson, Joan M; Garwick, Ann W. Coping with chronic illness-a fa-
dade, é isso que ela representa. É um momento de, simul- mily systems perspective on living with diabetes.

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Caso Clínico Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 14-16


C l i n i c a l C a s e

Fobia à Hipoglicemia: Estudo de Caso Clínico


e a Importância de uma Intervençao Terapêutica
Multidisciplinar
C. Gois1, P. Bogalho2, J. Caldeira3
1
Assistente Hospitalar Graduado de Psiquiatria. Serviço de Psiquiatria, Hospital de Santa Maria, Lisboa
2
Assistente Hospitalar de Endocrinologia. Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital de Santa Maria, Lisboa
3
Chefe de Serviço Hospitalar de Diabetologia. Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital de Santa Maria, Lisboa

Resumo Abstract

O período de transição entre o final da adolescência e o início da The transition between late adolescence and young adulthood is an
idade adulta revela-se muito importante para acentuar ou ultrapas- important period of time to put more burdens or alleviate the dif-
sar dificuldades de adaptação à Diabetes Mellitus tipo 1, sobretudo ficulties to adjustment to type 1 Diabetes Mellitus, especially if
se houver alguma perturbação psicológica associada, e com inter- some kind of psychological abnormality, interfering with metabolic
ferência no controlo metabólico. A abordagem clínica e terapêuti- control, is also present. The clinical and therapeutic management of
ca de um caso de fobia a hipoglicemia num jovem adulto demons- a case of hypoglycaemia phobia in a young adult clearly showed the
trou claramente o interesse de uma intervenção pedagógica (edu- importance of a pedagogic intervention (therapeutic education),
cação terapêutica) e motivadora de autonomia, adaptada às parti- fostering autonomy motivation tailored for a particular patient,
cularidades do doente, desenvolvida através de intervenção de uma within an integrated multidisciplinary care team framework.
equipa de cuidados multidisciplinar.

INTRODUÇÃO posterior de consultas de psiquiatria e de admissões recor-


rentes por cetoacidose. A mortalidade global foi de 3,6%, ou
As transições entre as várias fases de desenvolvimento seja, 3 a 4 vezes superior à da população em geral nessa faixa
podem acentuar as dificuldades de adaptação à Diabetes etária (3). Há pois uma continuidade importante entre ado-
Mellitus tipo 1 (DM1) e ao respectivo tratamento. No perío- lescência e adultícia no que respeita a dificuldade no contro-
do da adolescência o indivíduo tem um interesse acrescido lo metabólico e a comorbilidade psiquiátrica. Entre as pes-
no seu futuro, elaborando projectos e fazendo escolhas, soas com DM1, as fobias simples (específicas), nomeada-
como que formatando hábitos e estilos de vida. Desde a mente as associadas com o tratamento com insulina, como o
adolescência até ao início da adultícia é esperado um aumen- medo de agulhas ou injecções e o medo da hipoglicemia têm
to claro e gradual de autonomia e de responsabilidade nas prevalências ao longo da vida que variam entre 21 e 26%,
pessoas com DM1, no que concerne a auto-vigilância e auto- correspondendo ao dobro dos valores das fobias simples na
cuidados da doença. Esta tendência para uma crescente população em geral (4). Assim, torna-se relevante o especial
independência, sublinha a importância duma abordagem te- apoio a certos grupos de doentes com DM1, como é caso
rapêutica baseada na perspectiva do doente, respeitando dos que pertencem a esta faixa etária.
escolhas e prioridades e no desenvolvimento conjunto de
objectivos a atingir no tratamento da diabetes (1).
A prevalência de perturbações depressivas e ansiosas em
adolescentes com DM1 pode atingir um terço ou mesmo
cerca de metade dos doentes e está associada frequente-
mente com uma pior adaptação à DM1 (2). Por outro lado,
num estudo prospectivo observacional de 11 anos não se
verificou melhoria significativa nos níveis de HbA1c entre o
final da adolescência e início da idade adulta, contrariando a
expectativa, pois a acção hiperglicemiante das alterações
hormonais inerentes à puberdade terá cessado. Os sintomas
psiquiátricos na avaliação basal foram preditores da procura

Correspondência:
Carlos Góis
Av. Maria Helena Vieira da Silva, n. 40 – 3 D
1750 – 184 Lisboa
Tel.: 217599004
Fax: 217599004
Figura 1
E-mail: carlosgois@sapo.pt

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Figura 2

CASO CLÍNICO

O doente estudado tinha 21 anos e diagnóstico de DM1 desde


os 13 anos. Tinha tido nos últimos 2 anos, pelo menos 15 inter- Figura 3
namentos por cetoacidose grave (Figura 1), apresentando mau
controlo metabólico, atraso pubertário, baixo índice de massa cente, perde o controlo da glicemia, pois a simples suspeita
corporal, microalbuminúria, retinopatia e neuropatia diabéti- de hipoglicemia desencadeava intensa ansiedade com
cas. Em muitas admissões a cetoacidose estava associada a dis- ingestão imediata de alimentos, sem verificação do valor da
função gastro-intestinal importante (gastroparesia com vómi- glicemia. O coping era ineficaz, utilizando mecanismos como
tos e dejecções diarreicas frequentes). Esta sintomatologia foi o evitamento, a negação ou o pensamento mágico. O engano
investigada através de exames endoscópicos, com biopsia e na determinação subjectiva da glicemia era comum, o que
exames laboratoriais (nomeadamente hormonais, imunológi- corresponde à regra geral, pois mesmo em condições exper-
cos e avaliação da composição e grau digestão das fezes). Os imentais, somente pouco mais de um terço dos sujeitos con-
resultados afastaram várias hipóteses de diagnóstico (doença segue estimar correctamente as variações da glicemia (5).
inflamatória intestinal, doença celíaca e endocrinopatia, entre Os frequentes internamentos em cetoacidose grave origi-
outras), confirmando tratar-se de quadro gastro-intestinal naram múltiplas e importantes perdas (académicas, amiza-
secundário a neuropatia autonómica diabética. O atraso no des, ligações amorosas). O ambiente familiar, que reagiu ao
esvaziamento gástrico interferia com a tentativa de correcção diagnóstico com tolerância e algum excesso de cuidado ma-
da hipoglicemia através da ingestão de alimentos ricos em glu- terno, entrou progressivamente em desgaste (sobretudo o
cose, colocando dificuldades na compreensão pelo doente do pai) com distanciamento, atitude crítica ou momentos de
seu funcionamento e respectivo auto-cuidado. hiperprotecção. A saída de casa do irmão poucos anos mais
A reacção inicial ao diagnóstico da DM1, aos 13 anos, cursou velho acentuou a exigência familiar de maior autonomia do
com sentimentos de desafio a par de auto-desvalorização doente, que por seu lado se revelava cada vez mais depen-
por receio de ser discriminado, por “se injectar à seme- dente.
lhança de um toxicodependente”. No decurso da adolescên-
cia desenvolveu uma reacção depressiva ligeira, assumindo o PLANO TERAPÊUTICO
papel de doente com utilidade para os outros, pelo exem-
plo dado de resistência à adversidade. Por manifesta dificul- O doente aceitou um esquema de tratamento intensivo,
dade em atingir um bom ajustamento psicológico à DM1, compreensivo e multidisciplinar feito por diabetologista,
teve um primeiro seguimento psicológico com adesão irre- psiquiatra e dietista. Inicialmente era observado semanal-
gular num centro destinado a seguimento de doentes com mente por pelo menos um dos técnicos, para avaliação de
diabetes em ambulatório. Entre os 15 e os 17 anos surge um progressos e dificuldades. Estas avaliações eram partilhadas
medo irracional da hipoglicemia, baseado em crenças catas- entre os elementos da equipa técnica, de forma a efectuar
tróficas de eventuais sequelas neurológicas desenvolvido uma intervenção congruente e homogénea e escolher as
após aquisição de informação através da Internet. Com um melhores estratégias terapêuticas. O objectivo do modelo
temperamento ansioso e obsessivo, torna-se irracional- de tratamento apontou sempre para um reforço da moti-
mente evitante de qualquer possível hipoglicemia, oscilando vação para a autonomia, tentando passar ao doente esta
entre a procura da normo e da hiperglicemia. Procura intenção permanente.
aumentar a consciência das sensações corporais correspon- Esta atitude dos técnicos de saúde, motivando os doentes
dentes às variações da glicemia e passa a diminuir voluntari- para o auto-controlo metabólico, tem sido referida na liter-
amente as doses de insulina prescritas. Com frequência cres- atura como preditora de melhoria dos valores da HbA1c (6).

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As alternativas de mudança foram sempre detalhadamente EVOLUÇÃO


discutidas com o doente, implicando-o nas escolhas dos
objectivos e das soluções de problemas detectados, bem Após 2 anos de seguimento houve melhoria no bem-estar,
como na calendarização de novas estratégias e terapêuticas. auto-estima e controlo da DM1 com autonomia progressiva
Quando possível, eram utilizados os seus próprios hábitos e sobre o tratamento. A seu pedido, faz actualmente um
funcionamentos prévios mais adequados, tentando sempre esquema intensivo de insulina (6 injecções por dia) com bom
minimizar a complexidade dos procedimentos e aumentan- controlo metabólico (Figura 2) e progressão positiva do Ín-
do a compreensão do próprio (7,8). dice de Massa Corporal (Figura 3), tendo finalizado o desen-
Diabetologista: O doente foi convidado a encontrar a sua volvimento pubertário. Só teve dois internamentos por
dose mínima de insulina não cetónica, dado que não con- cetoacidose ligeira durante o último ano. Voltou novamente
seguia cumprir as doses prescritas por medo de a estudar e a ter investimento social. Este caso ilustra, ilustra
hipoglicemias e manter simultaneamente uma ingestão míni- bem o interesse de uma intervenção terapêutica e pedagóg-
ma de HC em cada refeição, evitando lípidos e fibras. O ica iniciais (educação terapêutica) ajustada ao doente e à sua
tratamento inicial com insulina (2 injecções intermédias e 3 patologia particular. Quando tal não se verifica aumenta a
rápidas) foi simplificado (2 pré-misturas e 1 rápida). Foi percepção da distância entre o doente e a doença, bem
aconselhado a realizar pesquisas diárias de cetonúria e seguir como do sentimento de incapacidade para lidar com a DM1.
um esquema simples para lidar com um episódio de cetose,
com a possibilidade de apoio através de contacto telefónico
directo com diabetologista. Aos pais possibilitou-se suporte
pedagógico, para aquisição de competência na ajuda a
prestar durante as crises e no desenvolvimento de atitudes
mais responsáveis e activas no apoio na gestão da diabetes.
A insulina e a dieta foram sendo aumentadas à medida que o BIBLIOGRAFIA
doente se sentia mais seguro e os sintomas gastrointestinais
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melhoravam. treatment paradigm (Editorial). Diabetes Care 2001;24(9): 1514-1513
Psiquiatra: O doente foi convidado a formular uma 2. Delamater AM, Jacobson AM, Anderson B, Cox B, Fisher L, Lustman P,
hipótese sobre o seu problema, nomeadamente o que pre- Rubin R, Wysocki T. Psychosocial Therapies in Diabetes. Report of the
dispunha, precipitava e perpetuava o seu controlo metabóli- Psychosocial Therapies Working Group. Diabetes Care 2001;24:1286-
1292
co disfuncional. O ciclo vicioso sobre o evitamento da
3. Bryden KS, Dunger DB, Mayou RA, Peveler RC, Neil HA. Poor progno-
hipoglicemia e da sua detecção objectiva, reforçando uma sis of young adults with type 1. Diabetes. Diabetes Care 2003;26(4):
crença errada de controlo, foi discutida. A importância da 1052-1057
exposição na diminuição ou extinção desta atitude foi expli- 4. Green L, Feher M, Catalan J. Fears and phobias in people with diabetes.
cada e estimulada. A modelagem foi tentada com trabalho Diabetes/Metabolism Research And Reviews 2000;16:287-293
5. Ryan CM, Dulay D, Suprasongsin C, Becker DJ. Detection of Symtoms
voluntário como ajudante em hospital de dia, mas infeliz- by Adolescents and Young Adults with Type 1 Diabetes during
mente o doente ainda estava demasiadamente dependente Experimental Induction of Mild Hypoglycaemia.Role of hormonal and
no seu papel de doente para mudar para o outro papel de Psychological Variables. Diabetes Care 2002;25:852-858
cuidador. A confiança nos outros foi avaliada e as expectati- 6. Williams GC, Freeman ZR, Deci EL. Supporting Autonomy to Motivate
vas clarificadas para ultrapassar a paradoxal independência Patients With Diabetes for Glucose Control. Diabetes Care
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em ter de lidar sozinho com a sua diabetes. Alprazolam foi 7. Funnell MM, Anderson RM. Patient Empowerment. In: Snoeck FJ &
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C l i n i c a l C a s e

A Importância dos Factores Genéticos Protrombóticos


e da sua Associação com Factores de Risco
Cardiovascular Clássicos – a Propósito do Estudo
de uma Família
Miguel Melo1, Ana Fagulha3, Joana Guimarães1, Teresa Martins2, Francisco Carrilho4, Manuela Carvalheiro5
1
Interno do Internato Complementar de Endocrinologia, Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo dos HUC
2
Assistente Hospitalar de Endocrinologia, Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo dos HUC
3
Assistente Graduada de Endocrinologia, Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo dos HUC
4
Chefe de Serviço de Endocrinologia, Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo dos HUC
5
Directora do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo dos HUC e Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Resumo Abstract

O risco cardiovascular global é determinado pela associação de Global cardiovascular risk is determined by the association of sev-
vários factores de risco, cuja coexistência promove o seu aumento eral risk factors which coexistence promotes their exponential
exponencial. Para além dos factores de risco clássicos, outros fac- increase. Beyond classical risk factors, other risk factors denominat-
tores apelidados de «não clássicos» ou «não convencionais» foram ed “non classical” or “non conventional” have been recently
descritos mais recentemente, assumindo uma relevância crescente described and are assuming an increasing relevance because they
à medida que parecem estar implicados na origem de um número seem to be implicated in the origin of a significant number of
significativo de eventos. Entre estes contam-se a hiperhomocis- events. Among those factors are hyperhomocisteinemia, that we
teinemia, que hoje se sabe condicionar de uma forma independente
now know to constitute an independent risk factor of cardiovascu-
um risco acrescido de morbilidade e mortalidade cardiovascular, os
polimorfismos do inibidor-1 do activador do plasminogéneo (PAI) e lar morbidity and mortality, and the polymorphisms of the PAI – 1
da enzima de conversão da angiotensina (ACE), entre outros. (plasminogen activator inhibitor 1) and of the angiotensin convert-
Apresenta-se o caso clínico de uma doente com diabetes mellitus ing enzyme (ACE), among others.
tipo 1 desde os 10 anos de idade, que aos 26 anos sofreu um aci- We present a clinical case of a patient with diabetes mellitus type 1
dente vascular cerebral (AVC) isquémico. Tinha antecedentes de since his ten years of age that suffered an ischemic stroke at 26. She
hipertensão e dislipidemia com vários anos de evolução. Na altura had a history of hypertension and dyslipidemia with several years of
do AVC apresentava complicações macro e micro-vasculares da evolution. At the time of the stroke she presented macro and
diabetes (retinopatia proliferativa bilateral, nefropatia com pro- microvascular complications of diabetes (bilateral proliferative
teinúria não nefrótica, neuropatia sensitivo-motora nos membros retinopathy, nephropathy with non nephrotic proteinuria, neuropa-
inferiores e autonómica cardiovascular e doença vascular documen- thy - both motor and sensitive - of the lower limbs, autonomic car-
tada no território carotídeo). Um mês antes havia iniciado terapêu- diovascular neuropathy and documented vascular disease of the
tica com bomba infusora de insulina, que lhe permitiu pela primeira carotid territory). A month before she had initiated therapy with an
vez um adequado controlo metabólico glucídico e lipídico. Na sua insulin infusion pump that permitted for the first time an adequate
história familiar são de salientar vários episódios tromboembólicos control of glycaemia and lipids. In her family history there are sev-
em idade precoce, alguns dos quais fatais. O estudo genético dos eral precocious thromboembolic episodes, some of them fatal. The
factores pró-trombóticos revelou a presença de homozigotia para genetic study of pro-thrombotic factors revealed the presence of
a mutação A1298C da metilenotetrahidrofolato reductase homozigoty for the A1298C mutation of metilenotetrahidrofolate
(MTHFR). Face a este resultado, procedeu-se ao estudo genético
reductase (MTHFR). Confronted by this result we studied the same
dos mesmos factores na única irmã. Esta não apresenta alterações
genetic factors in the patient’s sister: she doesn’t present alterations
da MTHFR, mas possui homozigotia para as mutações PAI (4G/4G)
e ACE (D/D), ambas associadas a risco cardiovascular acrescido. of MTHFR, but is homozygote for the PAI (4G/4G) and ACE (D/D)
A propósito do estudo desta família, tecem-se alguns comentários mutations, both associated with an increased cardiovascular risk.
sobre a necessidade de actuar de uma forma precoce e eficaz sobre In the context of this clinical case some comments are made on the
os factores de risco clássicos (diabetes, hipertensão, dislipidemia). necessity of acting early and efficaciously over the classical risk fac-
O estudo desta família é também um bom exemplo da importância tors (diabetes, hypertension, dyslipidemia). The study of this family
dos factores protrombóticos genéticos e da sua associação com os is also a good example of the importance of prothrombotic genet-
factores de risco clássicos. O diagnóstico da mutação da MTHFR ic factors and their association with classical risk factors. The diag-
assume particular relevância, uma vez que a intervenção farma- nosis of MTHFR mutation assumes particular relevance, because in
cológica nestes casos permite baixar o risco conferido pelo these cases pharmacological treatment lowers the risk conferred by
património genético. the genetic patrimony.

Correspondência: INTRODUÇÃO
Miguel Melo
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo A importância de vários factores no condicionamento do
Hospitais da Universidade de Coimbra risco cardiovascular está hoje bem estabelecida. Vários estu-
Avenida Bissaya Barreto e Praceta Mota Pinto
3000-075 Coimbra dos epidemiológicos demonstraram que a presença de
Tel.: 239400624, Fax. 239 hipertensão arterial, hábitos tabágicos, dislipidemia, obesi-
E-mail: jmiguelmelo@mail.telepac.pt dade e diabetes mellitus conferem um risco de patologia car-

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Dieta
Ciclo dos folatos

Metionina Tetrahidrofolato

5,10-metileno-
Metionina
Betaína Vit B12 Sintase tetrahidrofolato
5,10 MTHF
Reductase

5-metiltetra- AVC TVP


T AVC
Homocisteína hidrofolato (51 A) (35 A) (51,59 A)
Cistationina
β-sintase Vit B6

Cistationina
Via transsulfurilação

AVC
Cisteína
(26A)

Urina

Figura 1 - Metabolismo da homocisteína. Figura 2 - Heredograma.

diovascular acrescido (1,2); posteriormente, estudos de risco «clássicos» parece ser capaz de predizer menos de
intervenção reforçaram a sua importância, demonstrando metade dos eventos cardiovasculares que ocorrem numa
uma redução significativa do risco quando se procedia à sua determinada população (6). Múltiplos outros factores deno-
correcção ou melhoria (3). Sabe-se também que a presença minados de «não clássicos» ou «não convencionais» foram
de vários destes factores condiciona um aumento exponen- descritos nos últimos anos, sendo a evidência da sua relevân-
cial e não um simples aumento aditivo do risco (4). Pela cia ainda escassa nalguns casos. A hiperhomocisteinemia é
forma aprofundada com que foram estudados nas últimas um dos factores comprovadamente associados a um aumen-
décadas e pela relevância demonstrada na etiologia da to da morbilidade e mortalidade cardiovascular (7). A 5,10
doença aterosclerótica, estes factores de risco são denomi- metilenotetrahidrofolato reductase (MTHFR) é uma enzima
nados de «clássicos» ou «convencionais». De entre estes fac- envolvida no metabolismo da homocisteína e do ácido fólico
tores, a diabetes mellitus assume uma importância fulcral, (Figura 1); a sua menor actividade vai repercutir-se nos níveis
de homocisteína e metionina, entre outros. As mutações
Quadro I – Evolução dos valores de A1C e dos lípidos séricos do
inactivadoras desta enzima C677T e A1298C demonstraram
probando após a colocação de bomba infusora de insulina.
estar associadas a um aumento do risco de doença coronária
Colocação e cerebrovascular (8, 9). De uma forma menos consistente,
bomba 3 meses após os polimorfismos de deleção (4G) do inibidor-1 do activador
Dia do AVC do plasminogéneo (PAI) e os polimorfismos de deleção (D)
(1 mês antes o AVC
do AVC) da enzima de conversão da angiotensina (ACE) parecem
também conferir um risco acrescido (10, 11).
A1C (%) 9,7 7,9 6,8
CT (mg/dL) 470 168 162 CASO CLÍNICO
HDL (mg/dL) 75 33 36
LDL (mg/dL) 301 95 91 O probando desta família (Figura 2) é um indivíduo do sexo
TGs (mg/dL) 422 200 173 feminino que aos 26 anos de idade sofreu um acidente vas-
Terapêutica far- Lisinopril, inda- Lisinopril, inda- cular cerebral (AVC) – enfarte lacunar do hemisfério esquer-
macológica pamida, atorvas- pamida, atorvas- do – do qual resultou uma hemiparésia direita. Trata-se de
tatina, ezeti- tatina, ezeti- uma doente com diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada aos
mibe, gabapenti- mibe, gabapenti- 10 anos de idade, tratada com múltiplas injecções de insulina
na, AAS na, clopidogrel desde os 15 anos, sempre com um deficiente controlo
metabólico apesar de uma boa adesão aos diferentes esque-
sabendo-se que o risco de um doente diabético sem doença mas terapêuticos prescritos. Foi sempre normoponderal. À
coronária conhecida é semelhante ao de um doente não dia- data do AVC estavam já presentes várias complicações
bético com um evento prévio (5). macro e micro-vasculares da diabetes – retinopatia prolifera-
Apesar disto, a verdade é que o conjunto dos factores de tiva bilateral, nefropatia com proteinúria não nefrótica e neu-

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ropatia sensitivo-motora nos membros inferiores e No que diz respeito aos factores de risco convencionais, a
autonómica cardiovascular. Apresentava também hiperten- diabetes mellitus assume certamente um papel fulcral. Esta
são arterial e dislipidemia mista com vários anos de evolução, doente apresentava uma doença com cerca de quinze anos
tendo-se a última revelado de difícil controlo; estava medica- de evolução, sempre com deficiente controlo metabólico e
da com terapêutica farmacológica de associação para ambas já com repercussões macro e microvasculares conhecidas.
as condições (Quadro 1). Cerca de um mês antes do AVC Embora o papel do controlo glicémico na prevenção da
iniciou terapêutica com bomba infusora de insulina, com doença macrovascular não seja tão relevante como na pre-
uma melhoria muito significativa do metabolismo glucídico e venção da doença microvascular, vários estudos demons-
lipídico (Quadro 1). Em relação aos antecedentes familiares traram uma associação independente entre os valores
(Figura 2), são de salientar: no pai, um primeiro AVC aos 45 médios da glicemia, reflectidos na determinação periódica de
anos e um segundo AVC aos 59 anos que o vitimou; na mãe, A1C, e a ocorrência de eventos coronários e cerebrovascu-
a ocorrência de uma trombose venosa profunda aos 35 anos lares (12). Apenas um mês antes da ocorrência do AVC foi
e a presença de dislipidemia mista; um tio materno faleceu possível um adequado controlo glicémico, através da utiliza-
vítima de AVC aos 51 anos. Em nenhum destes familiares ção de uma bomba infusora de insulina. Este caso reflecte
havia sido diagnosticada diabetes mellitus. bem os benefícios que alguns doentes podem ter com o
Face à idade jovem da doente e à existência dos ante- recurso a este tipo de terapêutica.
cedentes familiares referidos, procedeu-se ao estudo genéti- Relativamente à hipertensão arterial, a doente apresentou
co dos factores pró-trombóticos enumerados no Quadro II. desde o diagnóstico valores próximos dos objectivos tera-
Quadro II – Genótipos do probando e da irmã relativamente aos pêuticos, tendo no entanto sido necessário recorrer ao tra-
factores protrombóticos estudados (N – normal; Ht – heterozigo- tamento farmacológico de associação (lisinopril e indapami-
to; HR – homozigoto recessivo). da). Já os valores dos lipidos séricos permaneceram sempre
claramente acima do desejado apesar das várias estratégias
Probando Irmã
terapêuticas específicas utilizadas, que incluíram a associação
Factor V Leiden Arg/Arg (N) Arg/Arg (N) de uma estatina a um fibrato e, posteriormente, a associação
Factor V H1299R H1299H (N) H1299H (N) de uma estatina com o inibidor da absorção do colesterol
Protrombina G20210A G20210G (N) G20210G (N) ezetimibe. Apenas com o início da terapêutica com bomba
MTHFR C677T Ala/Val (Ht) Ala/Val (Ht) infusora de insulina e simultaneamente com a melhoria do
MTHFR A1298C A1298C (HR) A1298A (N) controlo glicémico, foi possível obter valores de triglicerí-
PAI1 4G/5G 4G/5G (Ht) 4G/4G (HR) deos, colesterol total e lipoproteínas séricas dentro dos
Fibrinogénio G/A-455 G/A 455 (Ht) G/A 455 (Ht) objectivos.
Glicoproteínas GP3A PIA1/PIA1 (N) PIA1/PIA1 (N) A hiperhomocisteinemia é hoje reconhecida como um factor
ACE I/D I/D (Ht) D/D (HR) de risco independente de morbilidade e mortalidade cardio-
Apo E 2, 3, 4 E2, E3 E2, E3 vascular. Apesar disto, a amplitude de normalidade ainda não
Apo B R3500Q R3500R (N) R3500R (N) está consensualmente definida (13). O NHANES III (Natio-
Factor XIII V34L V34V (N) V34V (N) nal Health and Nutrition Examination Survey) propõe 11,4
mmol/l no homem e 10,4 mmol/l na mulher como limite
Constatou-se a presença em homozigotia da mutação superior (percentil 95). Dados epidemiológicos sugerem que
A1298C da MTHFR, associada a hiperhomocisteinemia; o o risco aumenta progressivamente com os níveis de homo-
valor da homocisteinemia em jejum era de 15,4 mmol/L. A cisteína, duplicando por volta dos 12mmol/l (7). A MTHFR é
doente era também portadora do polimorfismo de deleção uma enzima que catalisa a redução do 5,10-metilenote-
4G do PAI1 e do polimorfismo de deleção (D) da ACE. trahidrofolato a 5-metiltetrahidrofolato, sendo este último o
Perante estes resultados e uma vez que se trata de uma dador do grupo metil para a conversão de homocisteína em
condição autossómica recessiva, a irmã da doente foi infor- metionina (Figura 1). Deste modo, a consequência imediata
mada do eventual risco de também ser afectada (25%) e da a nível metabólico da inactividade da MTHFR é o aumento
possibilidade de confirmar ou excluir este risco através do dos níveis de homocisteína plasmática total e a diminuição
mesmo estudo genético. Este foi subsequentemente realiza- dos níveis de metionina. Uma vez que o bloqueio não resul-
do por vontade da mesma e revelou a existência de dois ale- ta no aprisionamento de ácido fólico na forma de metileno-
los normais da MTHFR, mas a presença em homozigotia dos tatrahidrofolato, não há interferência com a disponibilidade
polimorfismos 4G/4G do PAI1 e D/D da ACE. De referir que de folatos reduzidos para a síntese de bases púricas e piri-
apresentava também dislipidemia mista que motivou inter- mídicas (14). Isto explica porque estes doentes não têm ane-
venção farmacológica. mia megaloblástica. O défice de actividade da MTHFR é her-
dado como uma condição autossómica recessiva, situando-
DISCUSSÃO E COMENTÁRIOS se o gene que a codifica no cromossoma 1p36. A ausência
total de actividade da enzima manifesta-se na infância por
O estudo desta família é um bom exemplo do aumento uma encefalopatia progressiva que conduz à morte em idade
exponencial do risco conferido pelo efeito aditivo dos vários jovem. Indivíduos com mutações das quais resultem enzimas
factores envolvidos. com actividade intermédia não vão ter manifestações neu-

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rológicas, sendo identificados geralmente pela ocorrência de casos de enfarte agudo do miocárdio em doentes sem ou-
eventos cardiovasculares em idade precoce. É este o caso tros factores de risco (20). Especula-se também que este
das mutações C677T e A1298C; ambas codificam uma enzi- poderá ser um dos mecanismos responsáveis pela protecção
ma termolábil e com actividade diminuída. No caso da pri- conferida pelos inibidores da enzima de conversão da an-
meira, a sua associação com risco aumentado de doença giotensina (IECA) não apenas para o desenvolvimento de
coronária e vascular cerebral está já bem documentada (13, insuficiência cardíaca após enfarte agudo do miocárdio, mas
15). A segunda, descrita mais recentemente, está associada também para a ocorrência de novos episódios isquémicos.
a um risco comprovadamente aumentado quando associada Mais recentemente, uma meta-análise encontrou uma asso-
com a primeira na forma de heterozigotia composta, não ciação significativa entre o genótipo DD e o AVC isquémico
tendo ainda sido publicado um estudo que aborde especifi- (OR=1,21) (21).
camente o seu papel independente na determinação do A existência em simultâneo de dislipidemia juntamente com
risco. No entanto, uma vez que ambas codificam enzimas estes dois factores de risco genético confere um risco
com actividades «in vitro» semelhantes, será de prever que aumentado mas difícil de quantificar à irmã da doente. Isto
o seu papel será idêntico ao da mutação C677T. O diagnós- obriga a uma vigilância regular e ao tratamento rigoroso da
tico destas condições assume particular relevância uma vez dislipidemia e de outros factores de risco convencionais que
que se trata de um dos poucos exemplos em que o risco entretanto venha a apresentar. Neste caso, não existe qual-
conferido por um factor genético pode ser anulado com quer medida que comprovadamente reduza o risco conferi-
sucesso através de uma intervenção farmacológica simples e do pelo património genético. A existência de heterozigotia
económica – a administração de ácido fólico em doses iguais para estes genes no probando levanta a possibilidade de
ou superiores a 1 mg/dia (7). homozigotia para a mutação num dos progenitores; os
A coexistência de mais este factor no probando, juntamente polimorfismos do PAI e ACE poderão eventualmente ser
com uma dieta não suplementada em ácido fólico, poderá responsáveis por uma parte significativa dos eventos cardio-
ter contribuído para o aumento exponencial do risco e sub- vasculares ocorridos em gerações sucessivas nesta família.
sequente desenvolvimento de doença aterosclerótica clínica
em idade jovem. De referir que sendo a irmã homozigota CONCLUSÃO
normal para este gene, os pais serão à partida heterozigotos
e logo não afectados, pelo que os eventos que sofreram não O estudo desta família é um bom exemplo da importância
poderão ser atribuídos à existência deste polimorfismo. O dos factores pró-aterogénicos de origem genética e da sua
tio materno falecido poderia ser homozigoto afectado. associação com os factores de risco denominados «clássi-
Vários estudos demonstraram uma relação entre níveis ele- cos». À medida que o conhecimento sobre a etiopatogenia
vados do PAI e risco aumentado de fenómenos tromboem- molecular da doença aterosclerótica avança, os factores
bólicos (16, 17). A posterior identificação do gene do PAI1 genéticos têm assumido uma importância crescente na expli-
no cromossoma 7q21 e sua sequenciação veio possibilitar o cação dos cerca de 50% de eventos cardiovasculares não
reconhecimento de mutações deste gene. É o caso do explicados pelos factores «convencionais».
polimorfismo de deleção 4G, que abrange o promotor do De entre os factores genéticos, o diagnóstico da mutação da
gene; o alelo 4G liga apenas um activador e não um activador MTHFR assume particular relevância, uma vez que uma
e um repressor como o alelo normal 5G, resultando na intervenção farmacológica simples e económica – a adminis-
sobre-expressão do gene PAI1. Alguns trabalhos demons- tração de ácido fólico – permite nestes casos diminuir o risco
traram uma associação entre este polimorfismo e risco conferido pelo património genético.
acrescido de enfarte agudo do miocárdio (10) e de aneuris- O probando desta família realça a necessidade de uma inter-
ma da aorta abdominal (18). Aguardam-se estudos que inclu- venção sobre os principais factores de risco clássicos (dia-
am um maior número de doentes e que sejam desenhados betes, hipertensão, dislipidemia) não só incisiva como tam-
especificamente para comprovar a relevância deste polimor- bém precoce, pois sendo a doença aterosclerótica um con-
fismo. tínuo, uma intervenção demasiado tardia poderá não ser
A enzima de conversão da angiotensina desempenha um suficiente para prevenir eventos major, mesmo em doentes
papel chave na modulação do tónus vascular e na prolifera- jovens.
ção de células musculares lisas, através da produção de
angiotensina II e da degradação de bradicinina. Em 1988
encontrou-se um defeito genético que parecia ser respon- BIBLIOGRAFIA
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Artigo de Revisão Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 22-26


R e v i e w A r t i c l e

Novas Terapêuticas da Diabetes


Para Além da Insulina
Elizabete Geraldes
Chefe de Serviço de Endocrinologia, Serviço de Endocrinologia Diabetes e Metabolismo, Hospitais da Universidade de Coimbra

Os fármacos disponíveis até 2006 em Portugal para o trata- mitem manter o nível de glicemia dentro das concentrações
mento da diabetes – insulina, sulfonilureias, biguanidas, fisiológicas, quer em jejum quer pós prandial.
inibidores da alfa-glucosidase, meglitinidas e tiazolinedionas – Nas pessoas sem diabetes a ingestão de uma refeição provo-
baseiam-se no tratamento de substituição de insulina por ca um aumento da secreção de insulina e amilina pelas célu-
aumento da sua secreção ou de acção a nível periférico. São las ß pancreáticas e uma diminuição de produção de glucagi-
excepção os inibidores da alfa-glucosidase, que diminuem e na pelas células α dos ilhéus de Langerhans, resultando um
lentificam a absorção da glicose a nível intestinal. estado de euglicemia. Para a homeostasia da glicemia con-
Hoje conhece-se melhor a complexa fisiopatologia da dia- corre também o eixo entero insular com a produção de hor-
betes tipo 2: acção dos fenómenos de glicotoxidade e lipo- monas intestinais, nomeadamente as incretinas (GIP e GLP-
toxidade a nível da célula ß (que alteram a sua função e levam 1), que potencializam o estímulo da glicose na secreção de
à apoptose), associada à resistência à insulina; alteração de insulina (50 a70% da secreção de insulina pós prandial resulta
produção de outras hormonas pancreáticas, glucagina e do “efeito incretina”), diminuem a secreção de glucagina e
amilina (para além da insulina), bem como de hormonas do lentificam o esvaziamento gástrico. O maior determinante da
eixo gastro intestinal (GLP-1”glucagon like peptide-1”e GIP velocidade de absorção intestinal da glicose é a maior ou
“Gastric Inhibitory Polypeptide “). menor rapidez do esvaziamento gástrico, sob controlo da
Estes conhecimentos conduziram à visão conjunta das alte- amilina e das incretinas
rações pluri hormonais na diabetes tipo 2, para além da in- O aumento da secreção de insulina e a diminuição da se-
sulina. creção de glucagina vão permitir a captação da glicose a nível
Há a referir ainda, o papel nocivo das adipocitocinas e a periférico e diminuir o seu débito hepático, contribuindo
diminuição de adiponectina,(1) produzidas pelo tecido adi- assim para a manutenção da euglicemia pós prandial.
poso ectópico (visceral), na génese de factores de risco car- Em estado de jejum a glicemia resulta do balanço entre a
diometabólico associados à insulino resistência e inflamação, captação da glicose pelos tecidos e a glicogenólise e gluco-
frequentemente presentes nas pessoas com diabetes tipo 2. neogenese hepática sob controlo da insulina e da glucagina.
Estes conceitos fisiopatológicos permitem compreender, por Nos diabéticos tipo 2 há uma diminuição ou ausência do
um lado, a necessidade de novas armas terapêuticas para a “efeito incretina”, sendo os valores pós prandiais de glucagina
correcção das anomalias subjacentes e, por outro, a razão paradoxalmente elevados, enquanto os valores de insulina,
porque só uma minoria de diabéticos (apenas 37% a 49,8% amilina e GLP-1 são baixos (7,8).
dos diabéticos têm HbA1c inferior a 7%) atinge uma opti- Estas anomalias hormonais contribuem para a hiperglicemia
mização do controlo metabólico (2,3,4). Lateralmente, os pós prandial nos diabéticos.
tratamentos intensivos da diabetes tipo 2 com os fármacos Em síntese a fisiologiapatologia da diabetes tipo 2 com-
disponíveis em Portugal, têm como efeito secundário um preende:
aumento de episódios de hipoglicemia e/ou ganho de peso
(5,6). 1. Disfunção das células ß e insulino resistência
Assim um dos motivos do insucesso do tratamento da diabetes
deve-se à incapacidade dos tratamentos disponíveis corrigirem 2. Produção aumentada de glicose hepática resultante da
os principais mecanismos fisiopatológicos da doença. acção do excesso de produção de glucagina pelas células
α pancreáticas e da diminuição de produção de insulina e
FISIOLOGIA DA HOMOESTASIA DA GLICOSE amilina pelas células ß

As hormonas reguladoras da homoestasia da glicose onde se 3. Anormal funcionamento dos ilhéus de Langerhans:
inclui, a insulina,a glucagina, a amilina, o GLP-1, a GIP, a - Perda da primeira fase de secreção de insulina
adrenalina, o cortisol e a hormona do crescimento, per- - Diminuição de resposta das células ß ao estimulo da gli-
cose
Correspondência: - Diminuição da massa celular das células ß por aumento
Elizabete Geraldes de apoptose
Serviço de Endocrinologia Diabetes e Metabolismo
Hospitais da Universidade de Coimbra
- Secreção de glucagina, em jejum e pós prandial, aumen-
3000-075 Coimbra tada
E-mail: egeraldes@huc.min-saude.pt - Aumento relativo de massa de células ß

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4. Disfunção celular dos ilhéus de Langerhans, precoce e


progressiva, contribuindo para o desenvolvimento da dia-
betes tipo 2 e para a deterioração do controlo glicémico
ao longo do tempo

5. Diminuição ou ausência do “efeito incretina” (9)

“EFEITO INCRETINA”

O “efeito incretina” foi descrito em 1964 ao verificar-se que


a ingestão oral de glicose estimulava maior produção de
insulina que a mesma quantidade de glicose administrada por
via endovenosa (10,11). Ora, tal só pode significar que há
factores intestinais que potenciam a secreção de insulina,
para lá do estímulo da glicose. Figura 1 - Adaptado de Buse J. B., et al. Clinical Diabetes 20:137-
144, 2002
Em 1979 é descrito o eixo entero insular (12) que evidencia
que após a ingestão de alimentos, a secreção hormonal das
células pancreáticas, (α, ß, λ, e PP) é regulada por uma ou O SYMLIN® é injectado antes das principais refeições, em
mais modalidades: diabéticos sob insulinoterapia.
1. Transmissão endócrina: “Gastric Inhibitory Polypeptide” É de salientar que desde 1922, ano da introdução da insuli-
(GIP); “Glucagon-Like Peptide-1” (GLP-1); Colecistocini- na, é a primeira vez que aparece uma substituição hormonal
na; para a diabetes tipo 1.
2. Neuro-transmissão: Vago; Sistema nervoso simpático e • A terapêutica com pramlintide está indicada em pessoas
nervos entero-pancreáticos; com:
3. Estimulação directa do substrato: Glicose, Amino ácidos - Diabetes tipo1: quando a intensificação da insulinoterapia
e Ác. Gordos Livres. não consegue obter um bom controlo metabólico;
Vários neurotransmissores e hormonas intestinais têm - Diabetes tipo 2: quando a insulinoterapia, com ou sem
“efeito incretina”. sulfonilureias e/ou metformina, não consegue um bom
Os nutrientes de fácil absorção e em pequena quantidade controlo metabólico.
estimulam a secreção de GIP (“Glucose-dependent Insulino- • Efeitos secundários de pramlintide
tropic Peptide”) designação actual do “Gastric Inhibitory Po- - Hipoglicemia nas 3 horas pós administração. É o efeito
lypeptide” nas células K do intestino proximal: duodeno e adverso mais frequente descrito nos ensaios clínicos fei-
jejuno. tos, (em que não se fazia o ajuste de insulinoterapia) e
Os nutrientes mais complexos e em maior quantidade estim- que originou o atraso na aprovação pela FDA (“Food and
ulam a secreção de GLP-1 (“Glucagon-like Peptide-1”) nas Drug Administration”).
células L do intestino distal: ileon e cólon. Evita-se esta complicação reduzindo em 50% a dose de
insulina rápida e aumentando progressivamente a dose de
AMILINA pramlintide.
- Náuseas na 1º semana de uso.
A amilina, descoberta em 1987, apresenta um perfil de • Contra indicações à terapêutica com pramlintide
secreção paralelo ao da insulina, sendo ambas as hormonas - Crianças e diabéticas durante a gravidez.
secretadas pelas células ß pancreáticas. A sua produção está - Diabéticos com gastroparésia.
reduzida nos diabéticos tipo 2 que precisam de insulinotera- O uso de Pramlintide no tratamento da diabetes tem mos-
pia e reduzida ou ausente nos diabéticos tipo 1. trado uma diminuição dos valores da HbA1c e do peso. (14)
A amilina é um péptido de 37 amino ácidos que actua no
cérebro – centros do apetite –, no estômago e nas células _ INCRETINAS: HORMONAS INTESTINAIS
dos ilhéus de Langerhans. Desta actuação resulta (Figura1):
1. Aumento da saciedade e subsequente redução da inges- GIP (Glucose-dependent Insulinotropic Peptide)
tão alimentar (experiência em ratos);
2. Lentificação do esvaziamento gástrico; É um péptido descoberto em 1970, constituído por 42
3. Diminuição da secreção pós prandial de glucagina. aminoácidos e inactivado por uma enzima diptil peptidase IV
O conjunto destas acções leva a uma diminuição da excursão (DPP-4); actua ao nível das células ß dos ilhéus de Langer-
glicémica pós prandial (13). hans, estimulando a secreção de insulina e promovendo a
Foi aprovado em 16 de Março de 2005 pela “Food and Drug neogénese e proliferação das células ß.
Administration” o análogo sintético da amilina (acetato de A secreção de GIP nos diabéticos pode estar normal ou
pramlintide) “SYMLIN®” na dose de 90 e 120 µg, (produto diminuída. O “efeito incretina”, está diminuído (15), pelo
de investigação Amylin Pharmaceutical e Eli Lilly). que não tem interesse a sua utilização terapêutica.

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GLP-1 (Glucagon-like Peptide-1) 50%. Tem uma acção mais duradoura pois apresenta maior
resistência à acção do enzima DPP-4, devido à posição da
É um péptido de 36 aminoácidos com uma semi vida de glicina na da alanina do GLP-1 humano.
cerca de 2 minutos por ser inactivado pelo enzima diptil pep- Em 30 de Abril de 2005 a FDA (Food and Drug Administra-
tidase IV (DPP-4), e cuja secreção se encontra diminuída nos tion) aprovou o uso do exenatide com o nome “BYETTA®”,
diabéticos; todavia, o “efeito incretina” encontra-se preser- na dose de 5 e 10 µg, para administração em canetas pré car-
vado, decorrendo daí o seu uso terapêutico. regadas. Administra-se por via subcutânea uma hora antes
Actua a vários níveis: cerebral (nos centros do apetite), gás- do pequeno-almoço e do jantar, pois a duração de acção
trico e pancreático – nas células α e ß dos ilhéus de Langer- deste péptido é de 12 horas.
hans; nestes estimula a proliferação das células ß e inibe a sua É o primeiro produto farmacêutico com “efeito incretina
apoptose (16). mimético”.
• Eis uma súmula da acção do GLP-1 (Figura 2): Muitos estudos clínicos mostram que a junção do exenatide
1. Favorece a secreção de insulina aos anti diabéticos orais, incluindo as glitazonas, melhora o
a) Potenciando a secreção de insulina induzida pela glucose controlo metabólico, evidenciado pela redução do valor da
b) Melhorando todas as etapas da biossíntese da insulina HbA1c e pela diminuição de peso (17).

Figura 2 - Adaptado de Daniel J. Drucker, Nature Clinical Pratice Figura 3 - Adaptado de Laurie L. Baggio e Daniel J. Drucker,
Endocrinology & Metabolism November 2005. Medscape Diabetes & Endocrinology 04/26/2006.

c) Aumentando a expressão do gene da insulina Este fármaco está também a ser estudado na área da Car-
d) Aumentando a expressão dos genes essenciais para as diologia (18, 19) e Neurologia (20,21) com resultados pro-
funções das células ß (glucoquinase, GLUT 2, etc.) missores.
e) Estimulando a acção mitótica nas células ß Outros fármacos miméticos da incretina com maior duração
f) Promovendo a diferenciação das células ductais proge - da acção, de modo a facilitar a sua administração, estão em
toras em células ß e inibindo a sua apoptose fases avançadas de estudo:
2. Diminui a secreção do glucagon - Liraglutide, investigação Novo Nordisk: administração 1
3. Diminui a secreção e a motilidade gastrointestinais vez por dia
4. Diminui o apetite e a ingestão alimentar - CJC-1131, investigação ConjuChem: administração 1 vez
Este enorme potencial terapêutico foi investigado em duas por semana
vertentes: - Exenatide LAR, investigação Eli Lilly: administração 1 vez
por semana
1) Análogos que mimetizam o “efeito incretina”, com uma
semi vida de duração mais longa Exenatide (“BYETTA®”)
2) Agentes que inibem a actividade do enzima DDP-4.
• A terapêutica com exenatide está indicada:
1) Miméticos da Incretina Na diabetes tipo 2, quando não se consegue um bom con-
trolo metabólico em doentes tratados com metformina e/ou
O exenatide é o primeiro análogo do GLP-1, de 39 amino sulfonilureia.
ácidos, produto de investigação Eli Lilly. • Efeitos secundários do exenatide
O exenatide é um produto sintético do Exendin-4. Este pép- - Hipoglicemia nos diabéticos medicados com sulfonilureia
tido é produzido na saliva do lagarto Gila com uma sequên- (diminuir, nestes casos, a dose de sulfonilureia, e aumen-
cia de amino ácidos homóloga ao GLP-1 humano em mais de tar progressivamente a dose de exenatide).

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- Náuseas (na 1ª semana de tratamento), vómitos, diarreia dados os efeitos pleiomórficos nas células ß pancreáticas e na
e cefaleias. Minimizam-se estes efeitos, aumentando pro- redução de peso.
gressivamente a dose de exenatide. Espera-se, para que tal seja realidade mais estudos de inves-
• Contra indicações à terapêutica com exenatide tigação, muitos destes em curso, cheguem ao fim. Isto per-
- Crianças e mulheres diabéticas durante a gravidez. mitirá mais fármacos no mercado e o seu uso alargado po-
- Diabéticos com gastroparésia e insuficiência renal grave. derá facilitar uma redução dos seus preços.
Esperamos que, a curto prazo os diabéticos portugueses
2) Inibidores da DPP-4 (Dipetil Peptidase-IV) possam beneficiar destes avanços terapêuticos após
aprovação pela EMEA (“European Agency for the Evaluation
Os inibidores do enzima Dipetil Peptidase-IV tem como base of Medicinal Products”), destes três fármacos, o que, infeliz-
o aumento de duração das hormonas intestinais GIP e GLP- mente, não tem acontecido com outras inovações terapêuti-
1, pois ao atrasar a degradação das referidas hormonas, po- cas da diabetes.
tenciam o “efeito incretina endógeno” (Figura 3).
Presentemente, existem vários fármacos em fase de ensaio
clínico que têm a vantagem de poder administrar-se por via BIBLIOGRAFIA
oral.
1. Schulze MB, Rimm EB, Shai I, Rifai N, Hu FB. Relationship Between
Actuam prolongando 2 a 3 vezes a actividade da GLP-1 Adiponectin and Glycemic Control, Blood Lipids, and Inflammatory
endógena, ao inibir a actividade enzimática do DPP-4, po- Markers in Men With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27:1680-
dendo ser administrados 1 vez por dia. Como resultado da 1687
sua acção há diminuição da HbA1c mas não há diminuição do 2. Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fedder DO. Glycemic Control From
1988 to 2000 Among U.S. Adults Diagnosed With Type 2 Diabetes: A
peso dos diabéticos (22) desconhecendo-se o motivo. preliminary report. Diabetes Care, 2004; 27; 17-20
Estes fármacos têm efeito limitado nos diabéticos com níveis 3. Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC. Poor Control of Risk Factors for
reduzidos de GLIP-1. Saliente-se, por outro lado, que o enzi- Vascular Disease Among Adults With Previously Diagnosed Diabetes.
ma DPP-4 tem actividade catalítica sobre muitos péptidos, JAMA 2004; 291: 335-342
4. Resnick HE, Foster GL, Bardsley J, Ratner RE. Achievement of American
incluindo os do sistema imunológico, pelo que pode originar Diabetes Association Clinical Practice Recommendations Among U.S.
alterações imunológicas, o que não tem ocorrido nos ensaios Adults With Diabetes, 1999–2002: The National Health and Nutrition
clínicos realizados. Presentemente, existem vários fármacos Examination Survey. Diabetes Care 2006; 29: 531–537.
em fase de ensaio clínico que têm a vantagem de poder 5. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group DCCT
Research Group. Hypoglycemia in the Diabetes Control and
administrar-se por via oral. Complications Trial. Diabetes.1997; 46: 271
Os fármacos em fase de estudo avançada são: “siltagliptin 6. UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or
“JANUVIA” (investigação Merck Sharp & Dome), vil- insulin compared with conventional treatment and risk of complications
dagliptin “GALVUS” (investigação Novartis) e saxagliptin (in- in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352: 837-853
7. Nauck MA, Homberger E, Siegel EG, et al. Incretin effects of increasing
vestigação Bristol-Myers Squibb). Têm sido usados em mo- glucose loads in man calculated from venous insulin and C-peptide
noterapia quer associados a sulfonilureias e/ou metformina e responses. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492-498.
glitazonas. 8. Nauck MA, Homberger E, Siegel EG, Allen RC, Eaton RP, Ebert R,
Múltiplas comunicações com este novo grupo de fármacos Creutzfeldt W. Incretin effects of increasing glucose loads in man calcu-
lated from venous insulin and C-peptide responses. J Clin Endocrinol
têm sido publicadas. Na reunião da ADA (American Dia- Metab 63: 492-498,1986.
betes Association) em Junho de 2006, foram apresentadas 9. Nauck M, Stockmann F, Ebert R, et al. Reduced incretin effect in type 2
comunicações e cartazes com resultados de estudos com (non-insulin-dependent) diabetes. Diabetologia. 1986; 29: 46-52.
inibidores de DPP-4. 10. Elrick H, Stimmler L, Hlad CJ Jr, et al. Plasma insulin response to oral and
intravenous glucose administration. J Clin Endocrinol Metab.1964;
Súmula da acção dos três grupos de fármacos apresentados 24:1076-1082.
(23) (Quadro I). 11. Perley MJ, Kipnis DM. Plasma insulin responses to oral and intravenous
Os fármacos “incretino miméticos” serão, num futuro que se glucose: studies in normal and diabetic subjects. J Clin Invest. 1967;
antevê breve, usados como monoterapia na prevenção da 46:1954-1962.
12. W. Creutzfeldt.The incretin concept today. Diabetologia 1979;16: 75-
diabetes tipo 2 e, talvez, na síndroma cardiometabólico, 85. 1979
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Quadro I – Adaptado de Matthew C. Riddle e Daniel J. Drucker Type 1 and Type 2 Diabetes: A Physiological Approach to Overcome
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Efeitos de agonistas de Amilina e GLP-1 al. Pramlintide as an Adjunct to Insulin Therapy Improves Long-Term
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 22-26

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 27-29 Prática Clínica


Clinical Practice

Importância da Prática de Actividade Física


no Tratamento da Diabetes Mellitus
Carla Guerra1, Helder Nunes2, Isabel Dias1, Manuela Ribeiro3
Unidade de Nutrição do CHVNG, 2Nutricionista, 3Serviço de Medicina/Endocrinologia do CHVNG
1

Resumo Abstract

O tratamento da diabetes mellitus assenta em três pontos funda- The treatment of diabetes mellitus is based on three fundamental
mentais: alimentação adequada, actividade física e terapêutica pillars: adequate nutrition, physical activity and pharmacological
medicamentosa sempre que se justifique. treatment (whenever justified).
Nos últimos tempos, e devido ao sedentarismo, característico da Due to the sedentary lifestyle, typical of the nowadays “westerniza-
ocidentalização da população mundial, não se verifica uma prática tion” of the world population there is a global decrease in regular
regular de actividade física. São muitos os benefícios decorrentes da physical activity. For diabetic patients the benefits of physical activ-
sua prática regular pelos indivíduos diabéticos. Destaca-se a ity are many: regularization and maintenance of body weight;
manutenção e regularização do peso corporal; o aumento da sensi- increased peripheral insulin sensivity and glucose tolerance which
bilidade periférica à insulina e da tolerância à glicose traduzidas na translates in a more adequate metabolic control; better perform-
obtenção de um controlo metabólico mais adequado; um melhor ance of the cardiovascular system; better self-esteem and physical
funcionamento do sistema cardiovascular; e a auto-estima e o bem- and mental well being.
estar físico e mental. To practice physical exercise the diabetic patient must have a diet
O doente diabético deve ter cuidados especiais na prática do exer- adapted to the type and duration of it, and also to the capillary gly-
cício físico. A suplementação alimentar deve ser adaptada ao tipo e caemia and pharmacological therapy. The monitoring of glycaemia
duração do mesmo, bem como à glicemia capilar e á terapêutica. É in the post physical exercise period, in order to avoid hypogly-
importante uma monitorização glicémica no período pós exercício caemia, is important.
físico de forma a serem evitadas hipoglicemias. In situations of hyperglycaemia or ketosis the diabetic patient must
Em situações de hiperglicemia e ou cetose o indivíduo diabético not practice physical exercise because it can aggravate the acute
não deve praticar exercício, pois esta leva a um agravamento da metabolic status.
situação metabólica aguda.

Há uns milhares de anos atrás, o meio ambiente era muito A actividade física deve ser praticada com regularidade, pre-
desfavorável para a espécie humana. Para sobreviver o ferencialmente todos os dias, pois só assim poderão ser co-
Homem esteve dependente do desenvolvimento e uso da lhidas as suas vantagens. O excesso de peso corporal preju-
sua capacidade de raciocínio e principalmente da sua aptidão dica a regulação metabólica dos indivíduos diabéticos, devi-
física. Esta última importantíssima para a defesa pessoal e do à insulino-resistência provocada pelo aumento da massa
dos territórios, para a caça e mais tarde para a agricultura. gorda, sendo por isso aconselhável que todos eles manten-
Com o avançar dos tempos, o Homem teve e tem, a pre- ham o seu peso dentro de parâmetros adequados para a sua
ocupação crescente de tornar a vida da sua espécie mais altura, idade e sexo. A sua prática diária contribui para a re-
acessível, mais cómoda, e com menores riscos para a sua gularização e/ou manutenção do peso. Permite manter e
existência, verificando-se uma instalação muito rápida e pro- melhorar a função cardíaca, prevenindo ou diminuindo o
gressiva de um estilo de vida sedentário. Este sedentarismo aparecimento de complicações cardiovasculares. Isto acon-
contribui para uma predisposição da espécie humana, para tece quer devido à promoção da descida de colesterol total,
um conjunto de doenças de natureza metabólica, endócrina colesterol LDL, triglicerídeos e tensão arterial, quer devido à
e degenerativa, de entre as quais se destacam a diabetes mel- subida do colesterol HDL. Outra das vantagens é a melhoria
litus e a obesidade. da utilização da glicose pelo músculo. A prática assídua de
O aumento do número de doentes diabéticos na população actividade física contribui ainda para um aumento da sensibi-
mundial é uma situação preocupante, tendo em conta que lidade periférica à insulina e da tolerância à glicose, o que
em 1985 estimava-se a existência de 30 milhões de diabéti- conduz a uma melhoria do controlo metabólico que se veri-
cos prevendo-se para 2025 a existência de 300 milhões. Este fica pela diminuição da hemoglobina glicosilada. Por todas as
aumento exige que sejam desenvolvidas todas as medidas razões referidas anteriormente, a sua prática regular nos
que possibilitem atitudes capazes de retardar esta ver- doentes diabéticos, assim como na população em geral, pro-
dadeira pandemia. Cabe aos profissionais de saúde transmi- move auto-estima e bem estar físico e mental, o que é indis-
tir a importância da prática de actividade física no tratamen- pensável para uma boa regulação metabólica, pois sabe-se
to da diabetes, conjuntamente com uma alimentação ade- que o “stress” pode ter efeitos hipo ou hiperglicemiantes,
quada e, sempre que necessário, terapêutica medicamen- variando de indivíduo para indivíduo.
tosa apropriada. O diabético deverá escolher a actividade ou exercício físico

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 27-29

que mais lhe agrade e que se adapte à sua situação. Não é necessidade de serem cumpridos cuidados especiais para
necessário ir todos os dia ao ginásio. Pode por exemplo fazer que a prática de actividade/exercício físico tenha êxito.
uma caminhada diária de 60 minutos. Porém, antes de iniciar A auto vigilância glicémica deve ser mais rigorosa, facilitando
qualquer tipo de exercício, o diabético deve ser avaliado pela assim, a toma das medidas adequadas por parte do doente,
sua equipa médica de forma a ser pesquisada a existência de para atingir e manter a normoglicemia durante e após a
complicações micro ou macrovasculares, as quais podem ser prática de actividade/exercício físico. Esta medida assume
agravadas por uma inadequada prática física. Por exemplo, um papel principal nos diabéticos que têm como terapêutica
uma jovem diabética com uma retinopatia proliferativa não instituída a insulina.
deve praticar “aeróbica” pois esta actividade aumenta a A desidratação é uma das consequências que se verifica com
pressão intra-ocular e contribui para o agravamento da maior frequência em actividades físicas mais intensas. Por
retinopatia. esta razão a ingestão de líquidos, preferencialmente água,
Há situações em que a prática de actividade/exercício físico durante e após a sua prática, deve ser abundante.
não é aconselhada no diabético: glicemias capilares superi- Os diabéticos tipo 1 e os diabéticos tipo 2 insulinotratados
ores a 250 mg/dl com presença de cetose; glicemias capi- deverão ter em atenção à hora da toma e tipo de insulina,
lares superiores a 300 mg/dl com ou sem cetose; nor- para que o início da prática do exercício físico não coincida
moglicemias acompanhadas da presença de cetose. Nestas com o pico máximo da sua acção, sendo diminuídas assim, as
situações verifica-se um aumento da concentração plasmáti- probabilidades de aparecimento de hipoglicemias.
ca de glicose e uma aceleração da produção de corpos O local da toma de insulina deve ser escolhido de acordo
cetónicos. O aumento da concentração plasmática de glicose com o tipo de exercício que vai ser praticado, devendo ser
acontece devido ao défice de insulina circulante, resultado seleccionado o local de menor actividade muscular. Por
de uma terapia inadequada, que tem como consequência a exemplo, um ciclista antes de qualquer prova de com-
falta de glicose no músculo. Este défice leva concomitante- petição, ou até mesmo antes do treino, nunca deverá tomar
mente à libertação de hormonas de contra-regulação, como a insulina nas coxas, mas sim no braço, isto porque os mem-
por exemplo a glicagina, que agrava a hiperglicemia já exis- bros inferiores são os que têm maior actividade muscular
tente com produção de corpos cetónicos, podendo precipi- neste tipo de exercício.
tar uma cetoacidose diabética. Nestas situações o diabético É importante que os colegas da prática desportiva estejam
deve ser ensinado a normalizar, o melhor possível, as suas devidamente informados acerca da diabetes e do modo de
glicemias antes de dar início à prática de actividade/exercício actuação nas diversas situações. O risco de aparecimento de
físico, evitando assim as complicações agudas e o seu agrava- hipoglicemias é a razão pela qual é desaconselhada a prática
mento. de actividades desportivas isoladas, tais como a caça subma-
Por outro lado, pode verificar-se uma situação de rina ou o mergulho. Para correcção de eventuais
hipoglicemia durante a sua prática, por ingestão alimentar hipoglicemias o diabético deverá ter sempre consigo açúcar.
insuficiente, ou devido à toma de insulina em doses excessi- Antes do início da prática de exercício físico deve ser deter-
vas ou em locais inadequados. minada a glicemia capilar, para que o diabético faça a alimen-
A equipa multidisciplinar, constituída por endocrinologista, tação adequada, a qual também deve ser adaptada ao tipo e
nutricionista, enfermeiro e psicólogo, que promove a edu- duração do exercício. Se o diabético tiver glicemias capilares
cação ao diabético, deve encorajá-lo a não ter uma vida muito baixas ou muito altas, só deverá iniciar o exercício
sedentária, mas também tem obrigação de transmitir a quando a glicemia normalizar. Para que a digestão não coin-
Quadro I – Suplementação alimentar de acordo com tipo de exercício e glicemia capilar
Tipo de exercício Glicemia capilar Suplementação alimentar
<100 mg/dl 10 – 15 g de hidratos de carbono/hora
Curta duração e baixa intensidade
>100 mg/dl Não é necessária suplementação
25 – 50 g de hidratos de carbono antes do início
<100 mg/dl
10 - 15 g de hidratos de carbono/hora
100 – 180 mg/dl 10 - 15 g de hidratos de carbono
Intensidade moderada
180 – 300 mg/dl Não é necessária suplementação
Deverá melhorar o controlo glicémico e só após iniciar o exercício físico. Não é necessário
>300 mg/dl
suplementação.
50 g de hidratos de carbono
<100 mg/dl
Atenção à monitorização da glicemia
100 – 180 mg/dl 25 – 50 g de hidratos de carbono
Alta intensidade
180 – 300 mg/dl 10 – 15 g de hidratos de carbono
Deverá melhorar o controlo glicémico e só após iniciar o exercício físico. Não é necessário
>300 mg/dl
suplementação.

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 27-29

cida com o exercício físico, a suplementação alimentar dev- Mellitus (Position Statement). Diabetes Care 2003 Jan; 26 Suppl 1: S73-
erá ser feita meia hora antes do início do mesmo. Esta suple- 77
2. Devlin JT, Ruderman N. Diabetes and exercise: the risk-benefit profile
mentação será uma refeição ligeira, constituída preferencial- revisited. In Handbook of Exercise in Diabetes. Ruderman N, Devlin JT,
mente por hidratos de carbono, cuja quantidade depende da Schneider SH, Krisra A, Eds. Alexandria, VA, American Diabetes
glicemia capilar, tipo e duração da actividade desportiva. Association, 2002
Poderá ser, por exemplo, pão ou bolachas, e sempre que se 3. Mason NJ, Jenkins AJ, Best JD, Rowley KG. Exercise frequency and arte-
rial compliance in non-diabetic and type 1 diabetic individuals. Eur J
justifique sumo natural de fruta. O nutricionista deverá ensi- Cardiovasc Prev Rehabil 2006 Aug;13(4):598-603.
nar e educar o diabético para que este faça as adaptações ali- 4. Raile K, Kapellen T, Schweiger A, Hunkert F, Nietzschmann U, Dost A,
mentares necessárias, de acordo com o indicado no Quadro Kiess W. Physical activity and competitive sports in children and adoles-
I. cents with type 1 diabetes. Diabetes Care 1999 Nov; 22(11): 1904-
1905
Nas horas após o exercício físico é importante uma monito- 5. Thomas D, Elliott E, Naughton G. Exercise for type 2 diabetes mellitus.
rização mais rigorosa das glicemias capilares para que sejam Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002968.
evitadas eventuais hipoglicemias. 6. Peres E. O 14 de Novembro deste ano. Boletim da Sociedade
Nos doentes diabéticos a prática regular de exercício físico Portuguesa de Diabetologia 2000 Nov; 5-6.
7. Walker KZ, Piers LS, Putt RS, Jones JA, O’Dea K. Effects of regular walk-
conduz, progressivamente, a uma sensação de bem-estar ing on cardiovascular risk factors and body composition in normo-
físico e psíquico. Estes efeitos são preciosos para a obtenção glycemic woman and woman with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999
de uma boa qualidade de vida. Apr; 22(4): 555-561
A actividade/exercício físico é reconhecidamente uma arma 8. Hu FB, Sigal RJ, Rich-Edwards JW, Colditz GA, Solomon CG, Willett
WC, Speizer FE, Manson JE. Walking compared with vigorous physical
terapêutica fundamental para a optimização do controlo me- activity and risk of type 2 diabetes in woman – A prospective study.
tabólico, tão importante quanto a terapêutica medicamen- JAMA 1999 Oct; 282(15): 1433-1439
tosa e/ou nutricional. 9. Franz MJ. Exercise and the management of diabetes mellitus. J Am Diab
Na educação do diabético, os diversos profissionais de saú- Ass 1987 Jul; 87(7): 872-880
10. Caldeira J, Parreira JMB, Sagreira L, André O, Duarte R, Lisboa PE.
de, devem encorajá-lo à prática de um programa de acti- Diabetologia clínica. 1ª Edição. Lisboa, Lidel, Edições Técnicas, 1997.
vidade/exercício regular, agradável e seguro. 11. American Diabetes Association. Evidence-Based nutrition principles and
recommendations for the treatment and prevention of diabetes and
related complications. Diabetes Care 2002 Jan; 25 Suppl 1: S50-60.
12. Franz MJ. Exercise benefits and guidelines for persons with diabetes.
BIBLIOGRAFIA
Handbook of Diabetes Medical Nutrition Therapy. St. Paul, Aspen
Publishers, Inc, 1996.
1. American Diabetes Association. Physical Activity/Exercise and Diabetes

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Recomendações Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 30-32


G u i d e l i n e s

Novas Guidelines para o Controlo da Hiperglicemia


na Diabetes Tipo 2
J. Sequeira Duarte*

Resumo Abstract

A diabetes tipo 2 atingiu aspectos epidémicos. As suas consequên- Type 2 diabetes as reached epidemic proportions; his long term
cias a longo prazo traduzem-se em enorme sofrimento do ser consequences represent enormous human suffering and costs. Is
humano e em custos económicos. Compreendemos agora que now known that much of the morbidity associated with the long
muito da morbilidade associada com as complicações a longo prazo term complications of diabetes may be substantially reduced by
da diabetes, pode ser substancialmente reduzida com intervenções interventions that can maintain the levels of glycaemia close to
que mantenham os níveis da glicose perto dos valores dos não dia- those of non diabetics. Although the new classes of drugs, including
béticos. Embora as novas classes de medicamentos, e as numerosas the numerous combinations, have demonstrated that they can offer
combinações, tenham demonstrado alcançar glicemias mais baixas, a better glycaemic control, in the actual daily practice is difficult to
na prática actual do dia-a-dia não conseguimos manter os níveis maintain adequate glycaemia levels, offering the diabetic patient
glicémicos mais adequados, de modo a fornecer ao doente com optimized care. These guidelines emphasize the need to obtain and
diabetes, cuidados de saúde optimizados. As guidelines e o algorit- maintain normoglycemia. Thy advocate as initial therapy lifestyle
mo do tratamento agora apresentados enfatizam a necessidade de changes and metformin, with rapid association of other drugs and
se alcançar e manter a normoglicemia. Advoga-se como terapia ini- transition to other regimens if the target levels of glycaemia are not
cial a intervenção sobre o estilo de vida e a utilização da metformi- reached or maintained. They also defend again the early institution
na; a adição rápida de outra medicação e a transição para os novos of insulin therapy when patients can’t reach the therapeutic goals.
regimes, quando os objectivos glicémicos alvo não forem consegui-
dos ou se não se mantiverem sustentados. Estas guidelines voltam
a defender a adição precoce da terapêutica com insulina nos
doentes que não se encontram dentro dos objectivos.

A Associação Americana de Diabetes (ADA) e a Associação mento demonstraram reduzir as complicações do mesmo
Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD) criaram modo. Há numerosos trabalhos de revisão sobre o assunto
recomendações de consenso para o controlo da hiper- mas faltam orientações sobre as intervenções mais ade-
glicemia na diabetes tipo 2. As novas guidelines fornecem quadas para os doentes em concreto.
um algoritmo para a iniciação e ajustes da terapia. Foram No processo para se escreverem estas guidelines e encon-
revistas e aprovadas pelo “Professional Practice Committee” trar-se o algoritmo da terapêutica, consideraram-se os en-
da ADA e por um “ad hoc committee” da EASD (Ulf Smith, saios clínicos utilizando diferentes terapêuticas, a experiên-
Gotenburg, Sweden; Stefano Del Prato, Pisa, Italy; Clifford cia e o juízo clínico dos autores. Estes lamentam a falta de
Bailey, Birmingham U.K.; and Bernard Charbonnel, Nantes, qualidade dos ensaios clínicos para comparar diferentes
France). Foram publicadas em Agosto 2006. regimes terapêuticos.
Na introdução, salientam as características epidémicas da Os objectivos do controlo glicémico foram definidos, pon-
diabetes tipo 2 na última parte do século XX e no início do derando os resultados dos principais ensaios clínicos. Al-
século XXI. Realçam que se conseguirmos alcançar os objec- gumas das recomendações correntes já registavam a neces-
tivos glicémicos especificados, podemos reduzir substancial- sidade de manter níveis de glicose perto dos valores dos
mente a morbilidade, fazendo do tratamento eficaz da hiper- não-diabéticos. O objectivo glicémico mais recente reco-
glicemia a maior prioridade. Embora o controlo da hiper- mendado pelo ADA é "em geral" um nível do hemoglobina
glicemia, a alteração metabólica típica associada com a dia- A1C menor que 7%, ou "como perto do normal (< 6%),
betes tipo 2, esteja historicamente no centro do tratamento quando possível, sem hipoglicemia significativa. A opinião do
da diabetes, as terapias dirigidas para as outras doenças asso- consenso é que um nível de hemoglobina A1C de 7% ou
ciadas, como a dislipidemia, a hipertensão, a hipercoagulabil- mais elevado deve servir como uma chamada à acção i.e.
idade, a obesidade, e a resistência à insulina, foram também necessidade de começar ou modificar a terapêutica numa
um foco principal da pesquisa e da terapia. Manter níveis tentativa para conseguir um nível do hemoglobina A1C tão
glicémicos ao nível dos não-diabéticos, tão perto quanto perto quanto possível dos valores dos não-diabéticos.
possível, foi demonstrado ter um poderoso impacto benéfi- O princípio para escolher um agente anti-hiperglicémico
co nas complicações relacionadas com a diabetes, incluindo específico é baseado na sua eficácia em baixar a glicose.
a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia. Quer na diabetes Também são ponderados os efeitos extra-glicémicos que
tipo 1, quer na tipo 2 , as estratégias mais intensivas de trata- podem reduzir as complicações; os perfis de segurança; a
tolerância; e o custo a longo prazo. As guidelines anotam as
* Tradução e adaptação insuficientes evidências para recomendar uma específica

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 30-32

classe de agentes anti-hiperglicémicos ou as vantagens de tivos. As terapêuticas mais antigas para a diabetes tipo 2,
uma combinação de medicamentos sobre outra, no que diz incluem intervenções dirigidas ao estilo de vida, a insulina, as
respeito à eficácia e a complicações. Consequentemente, ao sulfonilureias, e a metformina. O desenvolvimento de novas
seleccionarmos uma intervenção particular devemos em classes de medicamentos anti-hiperglicémicos, isolados ou
princípio ponderar a sua capacidade em atingir e manter os em combinação, aumentou as opções do tratamento mas
adequados objectivos glicémicos. Os efeitos específicos de aumentou a incerteza a respeito dos meios mais apropriados
determinadas terapias em factores de risco da doença car- para o tratamento.
diovascular, tais como a hipertensão ou a dislipidemia, foram O algoritmo inclui as seguintes fases na terapêutica:
considerados também importantes. (Quadro I). • Etapa 1 (inicial): Baseia-se na mudança do estilo de vida, na
As intervenções específicas recomendados são: um diagnós- diminuição do peso e no aumento da actividade física. Esta
tico precoce para um melhor controlo a longo prazo, limi- intervenção é de baixo custo e fornece muitos benefícios
tações calóricas e dietéticas para perda de peso, e correcção mas falha para a maioria dos doentes ao longo do primeiro
do estilos de vida sedentários. Por vezes é só "teórica”, mas ano. O uso da metformina é recomendado pois tem pouco
uma perda eficaz do peso, com seus benefícios pleiotrópi- efeito no peso e é pouco dispendiosa. Tem efeitos adver-
cos, a sua segurança e o baixo custo, deve ser de todos os sos gastrointestinais e está raramente associada a acidose
meios o mais custo-efectivo para controlar a diabetes. láctica
Deveria ser conseguida e mantida a longo prazo. Entretanto, • Etapa 2 (terapia adicional): Inclui a insulina, que não tem
o sucesso a longo prazo dos programas do estilo de vida é nenhum limite na dose, é pouco dispendiosa, e melhora o
limitado e para manter os objectivos glicémicos nos doentes perfil dos lípidos. Entretanto, requer injecções, monitori-

Quadro I – (Adaptado de Ref.1)


PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Intervenções Redução esperada Vantagens Desvantagens
da A1C (%)
1º Passo: terapia adicional
Reduzir o peso e o sedentarismo 1–2 Barato, muitos benefícios Falha na maioria, no 1º ano
Metformina 1.5 O peso mantém-se, barata Efeitos GI, acidose láctica raramente
2º Passo: terapia adicional
Insulina 1.5–2.5 Sem limite de dose, barata, melhora o perfil lipídico Injectável, vigilância das hipoglicemias, aumento de peso
Sulfonilureias 1.5 Baratas Aumento de peso, hipoglicemias
TZDs 0.5–1.4 Melhoram o perfil lipídico Retenção hídrica, aumento de peso, caras
Outros fármacos
Inibidores da Glucosidase 0.5–0.8 O peso mantém-se Efeitos GI frequentes, três doses/dia, caros
Exenatide 0.5–1.0 Perda de peso Injectável, efeitos GI frequentes, caro, pouca experiência
Glinidas 1–1.5 Acção curta Três doses/dia, caras
Pramlintida 0.5–1.0 Perda de peso Injectável, três doses /dia, efeitos GI, frequentes, caro,
pouca experiência

com diabetes tipo 2 obriga a que uma grande maioria dos zação das glicemias capilares e pode ser associada com
doentes necessite de medicamentos no decurso da sua aumento das hipoglicemias e do peso. As sulfonilureias são
doença. pouco dispendiosas mas podem resultar em hipoglicemias
O inicio e o ajuste da terapêutica faz-se (excepto nas situ- e aumento do peso. Entretanto, as hipoglicemias graves
ações de descompensação aguda) em ambulatório. O são relativamente raras na terapia com sulfonilureias. Os
doente tem que receber educação para prevenir e tratar as agentes de longa acção, tais como a cloropropamida,
hipoglicemias e ajustar a medicação para atingir os objectivos glibenclamida, e a glipizida GITS, são as mais prováveis
glicémicos. A autovigilância da glicémica capilar deve como causa de hipoglicemia em relação à glipizida, o
alcançar valores em jejum e pré-prandiais de 70 a 130mg/dl. glimepiride, e a gliclazide. As tiazolidinedionas melhoram o
Se estes valores não são atingidos ou se os valores da Hb A1c perfil lipídico mas são caras e podem causar retenção hídri-
permanecem elevados as glicemias pós prandiais 90 a 120 ca e ganho de peso.
min depois das refeições podem ser pesquisadas. Devem • Etapa 3 (novos terapias): Quando a 2ª medicação não está
estar abaixo dos 180 mg/dl. a resultar e a Hb A1c está próxima de 8% pode-se pon-
No que respeita à medicação, o algoritmo do tratamento derar a adição de um 3º anti-hiperglicémico ou introduzir
enfatiza a terapia inicial com intervenção no estilo de vida e ou intensificar a insulinoterapia. Os outros fármacos: os
a utilização de metformina; a adição rápida de outras me- inibidores da alfa-glucosidase são neutros quanto ao peso
dicações, a transição para os novos regimes quando os do doente, mas têm efeitos adversos gastrointestinais fre-
objectivos glicémicos não forem conseguidos ou mantidos quentes, requerem 3 tomas diárias e são caros. O exe-
de modo sustentado; e a adição precoce da terapêutica com natide causa perda de peso, mas tem as desvantagens de
insulina nos doentes que não se encontram nestes objec- ser injectável, ter frequentes efeitos adversos gastrointesti-

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 30-32

nais, custo elevado, e haver, ainda, pouca experiência na Os autores destas recomendações focalizam as melhores
prática clínica. práticas dos tratamentos para a hiperglicemia baseados nas
• A fundamentação para a selecção de uma determinada características destas medicações.
associação de fármacos anti-hiperglicémicos baseia-se no Para terminar há algumas considerações especiais relativas a
seu mecanismo de acção principal, na eficácia e na tolera- aspectos particulares. Nas situações de diabetes descontro-
bilidade. Alguns dos mecanismos de acção principais, dos lada com hipercatabolismo (glicemias em jejum > 250 mg/dl
medicamentos usados actualmente tratar a hiperglicemia ou qualquer valor >300 mg/dl, Hb A1c >10% , ou a pre-
incluem: sença de cetonúria, ou sintomas de poliúria, polidipsia, e
- Metformina: reduz a produção hepática da glicose; perda de peso) a insulinoterapia e as mudanças do estilo de
- Sulfonilureias: aumenta a secreção de insulina; vida são a 1ª escolha. Alguns destes doentes terão diabetes
- Inibidores da alfa-glucosidase: reduzem a digestão dos tipo 1 outros serão tipo 2 com grande insulinopenia.
polissacáridos no intestino delgado proximal; os eventos
adversos gastrointestinais levaram a uma descontinuação
do tratamento em 25% a 45% dos doentes dos estudos.
Tiazolidinedionas: aumentam a sensibilidade dos tecidos
periféricos à insulina.
As guidelines mencionam ainda outros fármacos ainda não BIBLIOGRAFIA
disponíveis em Portugal: o exenatide: estimula a secreção
1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R,
de insulina, reduz a motilidade gástrica e provoca eventos Zinman B. Management of hiperglicemia in type 2 diabetes: a consensus
adversos gastrointestinais em 30% a 45% dos pacientes. algorithm for te initiation and adjustment of terapia: a consensus state-
O pramlintide: é um agonista da amilina que inibe a pro- ment from te American Diabetes Association and the European
dução do glucagon; aproximadamente 30% de doentes Association for te Studia of Diabetes. Diabetes Care. 2006
Aug;29(8):1963-72
tratados têm náuseas.

32
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 33 Recomendações


G u i d e l i n e s

Carta do Prof. Lefèbvre Respeitante


ao Teste da Hb A1c

No passado mês de Julho receberam a SPD e a APDP (como and that all manufacturers should now adopt the new
sócios da IDF) uma carta do Prof. J. Lefèbvre, presidente da IDF method. However such adoption tentatively implies that the
(“International Diabetes Federation”), referente à necessidade reported A1C numbers would be 1-2% lower than those
de padronização da metodologia do teste da Hemoglobina A1c. currently reported, i.e. the “cut-points” for what is normal,
Como se poderá inferir da leitura da carta, que em seguida or good/poor control would shift downward. Over the past
transcrevemos, existe o desejo por parte da EASD, ADA e IDF two years, there has been considerable discussion within the
de adaptar a nova metodologia de doseamento da Hb A1c mas Working Group and the international diabetes community as
introduzindo uma nova nomenclatura mais compreensível para to the best way to move forward with the new assay wi-
os doentes e de modo a não provocar confusões e erros graves thout negatively impacting the current value of the A1C test
na interpretação dos resultados. Esse nome será o de Média in assessing glycaemic control and setting treatment goals.
da Glicemia ou Glicemia Média aguardando-se, ainda para Given that the very name of the test - “A1C” or“haemoglo-
este ano a divulgação dos primeiros resultados de um estudo bin A1C” - was confusing both to clinicians and especially
multinacional que pretende estabelecer uma correlação entre a patients who do not always understand its connection to glu-
Média da Glicemia e os novos valores da Hb A1c determina- cose / diabetes (since the name suggests a blood disorder)
dos pelo método da IFCC. Serve também a carta para apelar à and that the small numbers (e.g. 7%, 9%) do not readily
IFCC para que tenha em conta a posição das sociedades cien- convey to patients that even a 0.5-1% change has a major
tíficas referenciadas e da IDF e alertar para o verdadeiro risco effect on health, the Working Group saw the opportunity to
para a Saúde Pública que a tomada de medidas pelos Labora- redefine the entire assay.
tórios de Análises Clínicas desinseridas da prática clínica podem More specifically, the Group decided to set up a study to
assumir. A propósito do potencial conflito de posições entre look at the relationship between mean blood glucose (MBG)
bioquímicos e clínicos e dos perigos de uma má adopção da nova and A1C. If this relationship can be confirmed by the study,
metodologia de referência (IFCC), que reduz em cerca de apro- then we will have the opportunity to report the new IFCC
ximadamente 2 % os valores de A1c, sem a respectiva com- figures as to mean blood glucose. Hence the A1C test will
paração com os valores obtidos pelos métodos clássicos, a SPD have a new name (MBG), a new range (in familiar glucose
tomou já posição em consonância com o INS Ricardo Jorge no units), and a more direct and recognizable link to glucose
âmbito da Comissão de Acompanhamento do programa Nacio- levels for people with diabetes and their healthcare profes-
nal da Diabetes e dela damos conhecimento no nosso site e sionals. This multi-site multi-million dollar study has been
publicámo-la no nº1 da RPD (Março de 2006, vol.1 Nº1 p.47). started in several representative countries around the world.
The first results of the study might be available at the 19th
Rui Duarte World Diabetes Congress of the International Diabetes
Federation in December this year in Cape Town, South
Transcrição da Carta do Prof. Lefèbvre Respeitante ao Africa.
Teste da Hb A1c Against this background, we have recently been faced with
an obstacle to the smooth running of the process from the
IFCC who has recently issued a recommendation to their
“We are writing to inform you of some recent developments members to vote to change the name of the current test and
in the Glycated Haemoglobin (HBA1C or A1C) test. The create new units, both of which do not have a clear relation-
International Federation of Clinical Chemists has (IFCC) ship to blood glucose values. Such a change will simply cre-
developed a new reference method for the measurement of ate havoc for both patients and healthcare professionals. The
A1C test, which is more accurate than all the current me- international diabetes community’s efforts to increase dia-
thods. Given the importance of this new method, an interna- betes awareness and improve care will be greatly damaged
tional consultation group called the A1C Standardization by the IFCC recommendations.
Working Group was set up with members from the The Presidents of the ADA, EASD and IDF have written a
American Diabetes Association (ADA) and European joint letter to the IFCC President and Executive suggesting
Association for the Study of Diabetes (EASD) under the that the IFCC recommendation be delayed until the out-
chairmanship of the International Diabetes Federation (IDF), come of our study is known. Given the confusion that such a
with participation from the IFCC and other groups to study recommendation will create in the international diabetes
the problem. community and the devastating effect that it will have on dia-
This Working Group recommended in its meeting held in betes care worldwide, we are writing to ask you to join in
London on 20 January 2004 that the IFCC reference method united action by forwarding your support of our position to
should become the global reference standard (“anchor”), the IFCC. You should address your letters to:”

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90413-Rev_Dia_34-38 06/11/23 13:56 Page 34

Artigo de Opinião Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 2: 34-36


O p i n i o n A r t i c l e

A Terapêutica Farmacológica Anti-Dislipidémica Reduz


Significativamente o Risco Cardiovascular, mais em Doen-
tes Diabéticos do que nos Não-Diabéticos
António Vaz Carneiro
Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidênca, Faculdade de Medicina de Lisboa

Foi recentemente publicado no British Medical Journal um obesidade, a diabetes mellitus e a história familiar de DCV
estudo procurando responder à questão de qual a eficácia da precoce, sendo que o seu controle constitui a medida mais
terapêutica anti-dislipidémica em doentes diabéticos e não- importante para diminuir a taxa de complicações crónicas,
diabéticos, quer em prevenção primária quer secundária da com consequentes diminuições da morbilidade e mortali-
doença cardiovascular (João Costa, Margarida Borges, Cláudio dade.
David and António Vaz Carneiro. Efficacy of lipid lowering drug A diabetes mellitus tipo 2 é um factor de risco independente
treatment for diabetic and non-diabetic patients: meta-analysis para doença cardiovascular, sendo que esta é responsável
of randomised controlled trials. BMJ 2006; 332: 115-8). por 80% da mortalidade nestes doentes (Diabetes Care
1993;16: 434-44). Porque sabemos que existe um risco con-
ANÁLISE DO ENSAIO tínuo entre o colesterol e a doença cardiovascular, importa
reconhecer que não há um nível predeterminado acima do
Este estudo, da autoria do Centro de Estudos de Medicina qual os doentes devem ser tratados, devendo pelo contrário
Baseada na Evidência da Faculdade de Medicina de Lisboa, a decisão de tratar basear-se na redução do risco individual
foi uma revisão sistematizada com meta-análise de ensaios de cada um deles (Lancet 2005; 365:434-41).
aleatorizados, prospectivos e controlados com placebo de Porque não tinha nunca sido determinada a magnitude do
terapêutica anti-dislipidémica, em dupla ocultação, com benefício da terapêutica anti-dislipidémica em amostras que
amostra de diabéticos tipo 2 superior a 500 doentes, com estudassem paralelamente doentes diabéticos com não-dia-
pelo menos 3 anos de seguimento. béticos, decidimos efectuar esta revisão sistematizada e
O resultado (outcome) principal foi um resultado composto meta-análise. Nele procurámos incluir apenas ensaios clíni-
de eventos coronários major, definidos como morte coro- cos de alta qualidade, em que as amostras estudadas in-
nária, enfarte de miocárdio não-fatal, ou técnicas de revascu- cluíssem um subgrupo de diabéticos com dimensões apre-
larização – CABG ou PTCA. ciáveis (pelo menos 500 doentes) e seguidos por um perío-
Dos 12 estudos seleccionados (de 581 que a pesquisa do de tempo significativo (pelo menos 3 anos de seguimen-
forneceu), 6 forneceram dados sobre prevenção primária e to). Esta metodologia permitiu-nos avaliar a redução do risco
8 sobre prevenção secundária (Quadro I). de maneira directa, dentro das mesmas amostras.
Os resultados demonstraram que os doentes diabéticos As conclusões do artigo é que a evidência da redução do
apresentaram um risco substantivamente superior aos não- risco cardiovascular com terapêutica anti-dislipidémica
diabéticos, em ambos os grupos (placebo ou tratamento) e (sobretudo com estatinas) em doentes com ou sem diabetes
na prevenção primária e secundária. Na prevenção primária é robusta e consistente: a diminuição da concentração de
a redução do risco relativo para eventos cardiovasculares foi LDL foi muito benéfica em termos de eventos coronários
de 21% (IC 95% 11-30%; p<0.0001) em diabéticos e 23% em doentes diabéticos e em eventos cardiovasculares em
(IC 95% 12-33%; p=0.0003) em não diabéticos. Em pre- diabéticos e não-diabéticos, em prevenção primária e se-
venção secundária, estes valores foram respectivamente cundária. Para além disso, os doentes diabéticos beneficiam
21% (IC 95% 10-31%; p=0.0005) e 23% (IC 95% 19- mais desta modulação de factores de risco cardiovascular, já
26%; p<0.00001). No entanto, a redução do risco absoluto que o seu risco de base é muito maior.
foi três vezes superior na prevenção secundária dos diabéti- Estes achados podem ter implicações importantes, especial-
cos (NNT=37 vs. 47) e, apesar do grau de redução das con- mente na prevenção primária nos doentes diabéticos, em
centrações séricas de lípidos ter sido semelhante, aqueles que provavelmente se justifica uma abordagem mais agressi-
beneficiaram mais (Quadro II). va na modulação do colesterol como factor de risco cardio-
vascular.
COMENTÁRIO

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte


a nível mundial, tanto em homens como em mulheres. Os
factores de risco major da DCV são o nível de colesterol, a
hipertensão arterial, o tabagismo, a inactividade física, a

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 34-36

Quadro I – Características dos estudos incluídos

Colesterol total médio

Qualidade do ensaio
Seguimento médio
de base (mmol/l)
Média de idades

(escala Jadad)
Medicamento

Mulheres (%)
Tipo

Amostra

DM (%)

(anos)
Resultado
Ensaio de Doentes
principal
prevenção

Lovastatina, 20 EAM fatal or


22% HTA; 13%
mg/d, aumentada não-fatal, angi-
AFCAPS/TexCAPS Primária tabagismo; 35% 6605 58 15 2.3 5.7 5.2 5
a 40 mg/d se LDL na instável, ou
HDL-C baixo
>2.84 mmol/L morte súbita
Pravastatina, 40
HT + 1 outro FR
mg/d versus Mortalidade
ALLHAT-LLA Primária para DC; 10355 66 49 35 5.8 4.8 3
cuidados regulares global
13% com DC
em vez de placebo
Dislipidémia Mortalidade
primária (não- Gemfibrozil, 600 coronária ou
HHS Primária 4081 47 0 3.3 6.3*** 5.0 5
HDL-C >5.2 mg 2xd EAM (fatal ou
mmol/L) não-fatal)
Mortalidade
HTA + 3 outros Atorvastatina, 10
ASCOT-LLA Primária 10305 63 19 11.6 5.5 3.3** coronária ou 5
FR para DCV mg/d
EAM não-fatal

Primária e HTA + 3 outros Simvastatina, 40 Mortalidade


HPS 20536 64 25 29 5.9 5.0 5
secundária FR para DCV mg/d global

44%: doença vas- Mortalidade coro-


Primária e cular (DC, DCV, Pravastatina, 40 nária ou EAM não-
PROSPER 5804 75 52 10.7 5.7 3.2 fatal ou AVC (fatal
5
secundária DAP) 56%: HTA, mg/d
DM ou tabagismo ou não-fatal)
Simvastatina, 20
EAM (80%) ou mg/d, aumentada Mortalidade
4S Secundária 4444 59 19 10.8 6.8 5.4 5
angina pectoris a 40 mg/d se o CT global
>5.17 mmol/L
Pravastatina, 40 Mortalidade coro-
mg/d; colestiramina
CARE Secundária EAM adicionada se LDL
4159 59 14 14.1 5.4 5.0** nária ou EAM 4
>4.53 mmol/L não-fatal

EAM (64%) ou Pravastatina, 40 Mortalidade


LIPID Secundária 9014 62 17 12.1 5.6 6.1 5
angina instável mg/d coronária

Mortalidade coro-
Fluvastatina, 40 nária ou EAM
LIPS Secundária ICP bem sucedida 1677 60 16 12 5.2 3.9** 5
mg 2xd não-fatal ou
revascularização
LDL alvo de
CABG 1.55–2.20 mmol/L Resultados
Post-CABG Secundária vs. 3.36–3.62 1351 62 7.8 8.6 3.5 4.3 3
49% com EAM mmol/L usando angiográficos
lovastatin
EAM (61%), angi-
na, revasculariza- Gemfibrozil, 600 Resultados
VA-HIT Secundária 2531 64 0 30 2.9 5.1** 3
ção ou estenose mg 2xd angiográficos
> 50%
DAP: doença arterial periférica; DC: doença coronária; DCV: doença cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; EAM: enfarte agudo do miocárdio; HDL-C:
colesterol de alta densidade; HTA: hipertensão arterial; ICP: intervenção coronária percutânea; LDL-C: colesterol de baixa densidade.
*Não HDL-C (colesterol total – LDL)
** mediana

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 34-36

Quadro II – Número necessário tratar e benefício por 1.000 doentes


DOENTES DIABÉTICOS DOENTES NÃO-DIABÉTICOS TODOS OS DOENTES
Benefício por Seguimento Benefício por Seguimento Benefício por Seguimento
NNT NNT NNT
1.000 médio (anos) 1.000 médio (anos) 1.000 médio (anos)
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Evento coronário major 37 (24 a 75) 27 4.5 47 (35 a 73) 21 4.3 44 (33 a 64) 23 4.4

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
17 (14 a 20)
Evento coronário major 15 (11 a 24) 67 5.1 59 5.1 16 (14 a 19) 63 5.1
21 (17 a 27)
Morte por DC ou EAM não-fatal 15 (9 a 40) 67 5.0 48 5.0 21 (17 a 26) 48 5.0
61 (31 a 318)
Morte por DC 19 (10 a 90) 53 5.0 16 5.0 54 (36 a 90) 19 5.0
34 (23 a 60)
EAM não fatal 11 (5 a 141) 91 5.0 29 5.0 31 (21 a 56) 32 5.0
25 (20 a 32)
Revascularização 11 (8 a 21) 91 5.6 40 5.3 23 (18 a 29) 43 5.3
84 (53 a
AVC 19 (11 a 50) 53 5.5 12 5.3 66 (47 a 106) 15 5.3
157)

DC: doença coronária; EAM: enfarte agudo do miocárdio; NNT: nº necessário tratar (para evitar um evento)

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 39-40 Artigo de Opinião


O p i n i o n A r t i c l e

Diabetes Mellitus em Portugal


- Nota Epidemiológica
Salvador Massano Cardoso
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

A diabetes mellitus afecta mais de 150 milhões de pessoas a estudo Prevenção Secundária da Doença Coronária – Estudo
nível mundial. Os dados epidemiológicos apontam para um Fármaco-epidemiológico, em que foram estudados cerca de
agravamento da prevalência nos próximos anos, quer nos 8.000 doentes com enfarte do miocárdio e angina instável
países industrializados, quer nos que se encontram em (todos sujeitos a hospitalização), foi possível verificar que a
desenvolvimento. O facto de ser tão prevalente revela que prevalência da diabetes tipo 2 rondava os 21% (Figura 1).
estamos perante uma entidade que reflecte a interacção de Num outro estudo efectuado em 2.300 doentes coronários
vários factores. De facto, os aspectos genéticos, que já são (PIADC – Projecto de Investigação no Âmbito da Doença
relativamente bem conhecidos, traduzem pressões selecti- Coronária em Portugal) tivemos igualmente a oportunidade
vas ambientais. Sendo o homem fruto da interacção entre o de verificar uma elevada prevalência de diabetes na ordem
seu património genético e o ambiente, é fácil de concluir que dos 20% (Figura 2).
determinados genes se tornaram mais prevalentes. Mais recentemente, num estudo sobre a prevalência da
A selecção de genes ditos “económicos”, tais como os que obesidade nos utentes do Serviço Nacional de Saúde,
favorecem ou estão na génese da diabetes do tipo 2 é vital abrangendo cerca de 15.000 pessoas com idade igual a 18
para a sobrevivência da espécie. No entanto, à medida que anos (W-Risk), foi possível verificar que prevalência da dia-
o progresso e o desenvolvimento se vão processando, a pro- betes rondava os 16%. Atendendo ao facto de os utentes do
dução, a disponibilidade e a acessibilidade alimentar transfor-
maram-se numa realidade ao alcance de grande parte dos
seres humanos, nomeadamente, os que se encontram acan-
tonados no mundo ocidental, tornando “obsoletos” certos
genes. Acresce que as melhorias de condições de vida, que
contribuíram significativamente para o prolongamento da
sobrevivência humana, foram determinantes para a
expressão clínica e metabólica de uma das principais doenças
conotadas com a civilização.
O número total de diabéticos irá sofrer um acréscimo muito
significativo nos próximos anos, saltando dos 171 milhões
em 2000, para 366 milhões em 2030.
Neste momento, em certos países, observa-se, pela
primeira vez uma epidemia de diabetes mellitus em jovens e, Figura 2 - Projecto de investigaçao no âmbito da doença coro-
até, mesmo em crianças. Verdadeiras manifestações de nária.
excessos alimentares, das quais a obesidade é um sinal evi-
dente.
Em Portugal a prevalência da diabetes tem vindo a aumentar.
Diversos estudos revelam cifras muito preocupantes. No

Figura 1 - Estudo fármaco-epidemiológico da doença coronária


em Portugal. Figura 3 - Estudo W-Risk.

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 39-40

Figura 5 - Estudo Enjoy Life.

Figura 4 - Estudo SAÚDECENTRO 2005.

S.N.S. serem mais idosos do que a população em geral, pro- doença com maior “peso” em termos nacionais, exigindo
cedemos à padronização. Deste modo a cifra desceu para adequadas medidas de controlo e de prevenção.
9,2%. No tocante aos sexos, a situação é mais grave no sexo Outros aspectos de natureza epidemiológica, nomeada-
masculino (Figura 3). mente obesidade, hipertensão e eventos cardiovasculares
O estudo SAÚDECENTRO2005, que englobou 24.000 adul- serão alvos de próximas notas epidemiológicas.
tos de ambos os sexos, utentes do S.N.S., dos seis distritos
da região Centro do país, veio comprovar a elevada
prevalência da diabetes em Portugal. Conforme se pode BIBLIOGRAFIA
observar na Figura 4.
1. Massano Cardoso (coordenador). Acidentes Vasculares Cerebrais em
A prevalência da diabetes agrava-se com a idade. De facto, Portugal. Probabilidade de Risco a 10 Anos. Rev Port Cardiologia 2004;
num outro estudo, realizado em 20.005 utentes do S.N.S. 23: 1141 - 1155
com idades compreendidas entre os 55 e os 84 anos, veri- 2. Massano Cardoso (coordenador). Prevenção secundária da doença
ficámos que a prevalência chega a atingir os 30% - (Enjoy coronária (dados do projecto de investigação no âmbito da doença
coronária em Portugal). In Saúde Pública 4, pp I-XII. Instituto de Higiene
Life - Acidentes Vasculares Cerebrais em Portugal. Pro- e Medicina Social da Faculdade de Medicina de Coimbra. Coimbra,
babilidade de Risco a 10 Anos) (Figura 5). 2002.
Os dados descritos nesta breve nota têm como objectivo 3. Massano Cardos (co-coordenador) (2004). Prevenção Secundária da
contribuir para o conhecimento da realidade nacional a Doença Coronária-Estudo Fármaco-epidemiológico. Simpósio Funda-
ção MSD (4 de Outubro de 2003). Lisboa.
vários níveis. Podemos afirmar, sem qualquer dúvida, que a 4. Massano Cardoso (co-coordenador). Estudo e Prevalência da Obesi-
diabetes em Portugal atingiu o estatuto de verdadeira epi- dade em Portugal (W-Risk) (a publicar).
demia com dramáticas consequências para os doentes, fami- 5. Massano Cardoso (co-coordenador). SAÚDECENTRO 2005 – Estudo
liares e sociedade, prefigurando, muito provavelmente, a patrocinado pela ARS Centro (a publicar).

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 43-44 Revista Internacional


International Magazine

ADA - 66th Scentific Sessions - Novidades


Elisabete Rodrigues

Este será o primeiro de dois artigos que irão rever al- da função da cél. ß, sem modificação a nível de IMC e de
gumas apresentações efectuadas na Reunião Anual da sensibilidade á insulina. A terapêutica foi bem tolerada, não
“American Diabetes Association (ADA-66th Scientific se tendo verificado diferenças significativas nos eventos
Sessions)”, que decorreu em Washington DC entre 9 e adversos além da maior frequência (31%) de reacções locais
13 de Junho de 2006. no sítio da injecção.
Neste serão apresentados de forma sucinta os estudos Este estudo prova que a IL-1 é um mediador importante dos
clínicos mais recentes (“late breaking clinical trials”). distúrbios glicémicos na diabetes tipo 2 por afectar a função
da cél.b e sugere que a inibição a longo prazo da acção da IL-
1. Tratamento com antagonista do receptor da inter- 1 pode preservar a função da cél. ß em doentes diabéticos
leucina 1 (IL-1) melhora o controlo glicémico tipo 2.
e a função da célula beta em doentes com diabetes
tipo 2. 2. Hiperglicemia e mortalidade em doentes críticos.
Thomas Mandroup-Poulsen - Steno Diabetes Center, Mercedes Falciglia, Universidade de Cincinnati, EUA
Copenhaga, Dinamarca
Está perfeitamente estabelecido que a hiperglicemia é
O racional para este estudo baseia-se no facto de ambas, comum em doentes hospitalizados. Nas enfermarias usuais
disfunção da célula ß e redução da massa de células b resul- de medicina e cirurgia a prevalência de hiperglicemia é de
tante de apoptose contribuírem para a diminuição da se- aproximadamente 40%. Nas unidades de cuidados inten-
creção de insulina em doentes diabéticos tipo 2. Já tinha sido sivos há mais estudos e as estimativas de prevalência de
previamente demonstrado in vitro que a exposição de ilhéus hiperglicemia variam entre 29 a 100%. Esta variabilidade
pancreáticos humanos a concentrações elevadas de glicose está relacionada com a forma como foi definida hiper-
induz apoptose da cél. ß, que pode ser bloqueada pelo glicemia: se usarmos uma definição mais estrita como um
antagonista da IL-1 (IL-1Ra). Também já era conhecido há episódio de glicose> 110 mg/dl será 100%, se um episódio
alguns anos que esta citoquina pró inflamatória IL-1 induz de glicose >200 mg/dl será 31% e se utilizada uma glicose
apoptose de cél. ß de roedores e humanos in vitro, através média > 145 mg/dl será 39%.
da activação das vias de sinalização Fas, ERK e JNK. Por Este estudo avaliou 216775 doentes críticos admitidos
outro lado demonstrou-se que em secções de pâncreas de consecutivamente pela primeira vez em 177 unidades de
diabéticos tipo 2 há evidência de expressão de IL-1 nos cuidados intensivos (UCIs) de diferentes tipos (cirúrgicas,
ilhéus e menor produção de IL-1 Ra. Na diabetes tipo 2 médicas, cardíacas), em 73 centros hospitalares dos EUA, no
parece existir um desequilíbrio entre a expressão de IL-1 e período entre Setembro de 2002 e Março de 2005.
o antagonista do receptor da IL-1 (IL-1 Ra) e portanto ao Nesta população a hiperglicemia associa-se a maior risco de
corrigir-se este desequilíbrio haverá benefícios. mortalidade independentemente da gravidade da doença e
A hipótese testada foi que a administração de IL-1 Ra esta relação é aparente a partir de um valor médio de glicose
humano recombinante (Anakinra, Kinerets®), 100 mg/dia, via de 111mg/dl. A magnitude do risco de mortalidade pela
SC, durante 13 semanas melhora o controlo glicémico em hiperglicemia varia dependendo do diagnóstico de admissão,
diabéticos tipo 2. Tratou-se de um estudo randomizado, du- sendo mais elevado nos que são admitidos após eventos
plamente cego, com placebo, realizado em 2 centros clínicos cardiovasculares, tais como enfarte do miocárdio, angina
(Steno Diabetes Center e Universidade de Zurique), que instável ou AVC. Um achado interessante foi que o risco de
envolveu 70 doentes diabéticos tipo 2 recrutados entre mortalidade associado á hiperglicemia nas UCIs é maior nos
Janeiro de 2004 e Março de 2005, randomizados para doentes que não são diabéticos quando comparados com os
tratamento com IL-1 Ra ou placebo durante 13 semanas e que têm diabetes.
seguidos durante 39 semanas. Os critérios de inclusão fo-
ram: idade > 20 anos, diabetes tipo 2 com duração superior 3. Variantes comuns nos genes TCF7L2, KCNJ11
a 3 meses, HbA1c>7,5% e IMC> 27 Kg/m2. Durante o e PPARG predizem futura diabetes tipo 2 em 7000
estudo os doentes auto ministraram 100 mg IL-1Ra ou pla- indivíduos seguidos durante 22 anos no “Malmo
cebo diariamente, tendo sido instruídos para não alterar a Preventive Project” (MPP)
dieta e as doses de medicação antidiabética habitual durante Valeriya Lyssenko,Universidade de Malmo, Suécia
as 13 semanas de intervenção. Dos 70 doentes randomiza-
dos, 6 foram excluídos, 32 tratados com IL-1 Ra e 32 com O objectivo do estudo foi testar a capacidade de variantes
placebo. No grupo intervenção verificou-se melhoria do comuns de genes que foram associados a diabetes em
controlo glicémico (DHba1c =0,54% ás 13 sem, p=0,02) e estudos de caso controlo, de predizer diabetes tipo 2 em

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 43-44

7000 indivíduos seguidos durante um período de 22 anos. 2005) e á diminuição da densidade da matéria cinzenta
De acordo com este estudo variantes comuns de três genes (Musen. Diabetes 55:326, 2006).
permitem prever o desenvolvimento de diabetes tipo 2. Os resultados do EDIC apoiam fortemente os benefícios do
Cada um destes genes - TCF7L2, KCNJ11 e PPARG - têm tratamento intensivo da diabetes, mas uma vez que ainda há
variantes comuns que são preditores independentes de preocupações acerca da segurança, foi repetida a avaliação
diabetes, cada um actuando de forma diferente para au- cognitiva durante o EDIC, 12 anos após a conclusão do
mentar o risco de diabetes tipo 2. DCCT, ou seja em média 18 anos (15 a 21) após a avaliação
Foram identificados quatro genes específicos que aumentam efectuada á entrada do DCCT. Para serem possíveis
o risco individual de diabetes tipo 2: dois polimorfismos comparações utilizou-se a mesma bateria de testes
diferentes do gene TCF7L2 (os alelos T do TCF7L2 rs organizada em 8 domínios cognitivos. Os investigadores
12255372 e rs7903146), os alelos K do KCNJ11 e o genótipo pretendiam avaliar se as hipoglicemias graves e recorrentes
PPARG PP. Possuir-se mais do que um destes genes ainda durante o DCCT e EDIC influenciaram alterações da função
aumenta mais o risco de diabetes tipo 2. cognitiva e se o nível de controlo glicémico, definido pela
hemoglobina A1c, durante os dois estudos teve influência no
4. Efeitos do tratamento intensivo e convencional desempenho cognitivo. As conclusões após 18 anos de
na função cognitiva doze anos após a conclusão do seguimento, são de que, quer no grupo intensivo quer no
“Diabetes Control and Complications Trial” (DCCT) grupo convencional, a exposição a hipoglicemias graves não
Alan Jacobson, Joslin Diabetes Center, Harvard Medical School, teve qualquer influência na função cognitiva em nenhum dos
EUA oito domínios estudados. Contudo, níveis mais elevados de
hemoglobina A1c associam-se a reduções muito modestas
O DCCT (1983-1993) foi um estudo multicêntrico na velocidade motora e eficiência psico-motora, sem
randomizado, com um seguimento médio de 6,5 anos. O seu qualquer repercussão nos restantes domínios. As alterações
objectivo era determinar se o controlo glicémico previne ou destes dois domínios são consistentes com a literatura
atrasa as complicações da diabetes tendo-se verificado emergente acerca dos efeitos da hiperglicemia persistente na
reduções substanciais no desenvolvimento e progressão das lentificação mental e motora.
complicações microvasculares e da neuropatia periférica.
Logo após a sua conclusão, em 1994, iniciou-se um estudo 5. Redução do peso e factores de risco cardiovascular
de seguimento observacional da população do DCCT, em indivíduos com diabetes tipo 2: resultados de 1
designado de EDIC (“Epidemiology of Diabetes Intervention ano do estudo “Look AHEAD” (Action for Health in
and Complications”) com fim previsto em 2016. Mais de Diabetes)
90% dos doentes têm participado anualmente e actual- F. Xavier Pi-Sunyer, Joslin Diabetes Center
mente temos dados de 12 anos. Já permitiu demonstrar que
a progressão de retinopatia, nefropatia e neuropatia é redu- Este estudo pretende avaliar se a morbilidade e mortalidade
zida pelo prévio tratamento intensivo, mesmo 10 anos após cardiovascular em doentes obesos com diabetes tipo 2 pode
o fim do DCCT. Recentemente demonstrou-se também re- ser reduzida através de um programa intensivo de
dução dos eventos cardiovasculares. modificação do estilo de vida com perda de peso e actividade
Quando foi iniciado o DCCT havia sérias preocupações física acrescida.
quanto ao aumento antecipado de episódios hipoglicémicos Foram randomizados mais de 5100 doentes para receber o
graves e a sua repercussão em termos cognitivos. Por isso programa intensivo ou o tratamento usual, consistindo em
durante o estudo houve avaliações periódicas da função suporte e educação do doente diabético. O objectivo de
cognitiva para determinar a segurança do tratamento perda de peso foi uma redução de 10% do peso basal, con-
intensivo e o impacto de hipoglicemias graves. No grupo seguido através de restrição calórica (de 1200 a 1800 calo-
tratado intensivamente verificou-se um risco três vezes rias, de acordo com o peso do indivíduo). O objectivo de ac-
maior de hipoglicemia, mas no final do estudo não se tividade física foi o aumento gradual da marcha até atingir
verificaram diferenças cognitivas entre os doentes tratados 175 minutos/semana ou os 10000 passos/dia.
de forma intensiva ou convencional. Contudo há que notar Ao fim de um ano os resultados do grupo intervenção mos-
que o período de seguimento foi curto (6,5 anos), a popu- tram perdas de peso clinicamente significativas (8,3% vs
lação do estudo era relativamente jovem e o número de 0,4%), associadas a um melhor controlo glicémico e dos
hipoglicemias graves relativamente pequeno. factores de risco cardiovascular além de uma redução da
Existem ainda questões especificas relativas aos efeitos de medicação usual.
hipoglicemias graves repetidas na estrutura do cérebro e na Será necessário manter a intervenção e o seguimento para
função cognitiva e, recentemente, tem sido sugerido que a determinar se estas alterações serão sustentadas e se irão
hiperglicemia crónica pode causar reduções modestas no reduzir futuros eventos cardiovasculares.
desempenho cognitivo (Brands. Diabetes Care 28: 726,

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 47

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período de seis semanas para efectuar as eventuais modificações propostas. do Index Medicus.
Os artigos originais recebidos que não estejam de acordo com as normas Revistas: relação de todos os autores se não ultrapassar os seis ou dos seis
definidas serão devolvidos aos autores sem serem apreciados pelo primeiros seguido de et al, título do artigo e identificação da revista (nome,
Conselho Científico. ano, volume e páginas). Exemplo: Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Engelgau
MM, Burrows NR, Geiss LS, Valdez R, et al. Type 2 diabetes among North
Normas Gerais American children and adolescents: an epidemiologic review and a public
Os artigos originais, em Português ou Inglês, devem ser enviados, acom- health perspective . J Pediatr. 2000; 136: 664-72.
panhados da declaração de originalidade e da cedência dos direitos de pro- Livros: nome do(s) autor(es) ou editor(es) (seguido de ", editor" no caso dos
priedade, em suporte electrónico (disquete ou CD) e acompanhados de 3 editores), título, nº da edição, cidade e nome da editora, ano de publicação.
cópias impressas para: "Revista Portuguesa de Diabetes" (morada). Exemplo: Ganz M, editor. Prevention of Type 2 Diabetes. First edition.
Devem ser preparados, segundo a seguinte ordem, iniciando-se cada item Chichester: John Wiley & Sons Ltd; 2005. Artigos ou capítulos em livro:
numa página separada: 1. Página do título 2. Resumo 3. Introdução 4. Nome(s) e iniciais do(s) autor(es) do artigo (ou capítulo); título ou número
Material e Métodos 5. Resultados 6. Discussão 7. Bibliografia 8. Legendas do artigo ou capítulo, nomes e iniciais dos editores, título do livro, cidade e
9.Figuras 10. Quadros. nome da casa editora, número de edição, ano de publicação, primeira e últi-
Todas as páginas devem ser numeradas no canto superior direito. A numer- ma páginas do artigo. Exemplo: Zimmet P, Cameron A, Shaw J. The
ação das referências bibliográficas, tabelas e quadros deve ser feita pela Diabetics Epidemic: Genes and Environment Clashing. In: Ganz M, editor.
ordem de aparecimento no texto. Prevention of Type 2 Diabetes. First edition. Chichester: John Wiley & Sons
Ltd; 2005. p. 3-13.
1. Página do Título
Deve conter: 5. Legendas
1. Título - Deve ser conciso, não conter abreviaturas e não ultrapassar os Devem ser dactilografadas a dois espaços em folhas separadas e numeradas
120 caracteres. Poderá englobar um subtítulo com um máximo de 45 car- em sequência. As legendas devem ser numeradas em algarismos árabes pela
acteres. sequência da citação no texto, e fornecerem a informação suficiente para
2. Autores - A identificação dos autores deve ser feita com a(s) inicial(is) permitir a interpretação da figura sem necessidade de consulta do texto.
do(s) primeiro(s) nome(s) e com o apelido. Deverá ser feita a identificação
completa do serviço, departamento ou instituição onde o trabalho foi rea- 6. Figuras
lizado. Todas as figuras e fotografias devem ser enviadas em triplicado. A sua iden-
3. Patrocínios - Deverão ser referidas todas as entidades que patrocinaram tificação será feita através do número e do título da figura e das iniciais do
o trabalho. primeiro autor escritos num autocolante colocado no verso, que deverá
4. Correspondência - Referir o nome, endereço, telefone, fax e e-mail do ainda conter sinalização clara da sua parte superior. As letras e símbolos que
autor a quem deve ser enviada a correspondência. apareçam nas figuras não poderão ser manuscritas (utilizar de preferência
símbolos/letras decalcadas), devendo ser legíveis após eventual diminuição
2. Resumo das dimensões da figura. O número máximo de figuras e quadros será de 8
Os resumos são redigidos em Português e Inglês, não devendo ultrapassar para os artigos originais e de 5 para os casos clínicos. As fotografias a cores
as 200 palavras no caso dos artigos originais e as 120 se se tratar de um caso devem ser enviadas impressas em papel; em alternativa, poderão ser envia-
clínico. Devem ser organizados segundo os seguintes itens: Introdução, das em suporte electrónico, desde que digitalizadas em alta definição.
Objectivos, Material e Métodos, Resultados e Conclusões. Não devem con-
ter abreviações, referências ou notas em rodapé. 7. Quadros
Devem ser enviados em folhas separadas, dactilografados a 2 espaços, iden-
3. Texto tificados com o número de aparecimento no texto (algarismos romanos) e
Não deve ultrapassar as 12 páginas nos artigos originais e as 6 páginas nos com um título informativo na parte superior. Na parte inferior serão colo-
casos clínicos. Deve incluir referência a aprovação da Comissão de Ética da cadas todas as notas informativas (abreviaturas, significado estatístico, etc).
Instituição e aos métodos estatísticos utilizados. Todos os fármacos devem
ser referidos pelo seu nome genérico, sendo eventuais referências a nomes
comerciais, acompanhadas do nome, cidade e país do fabricante, feitas em 8. Revisão
rodapé. As provas tipográficas serão revistas pelos autores. Será claramente especi-
As abreviaturas, que são desaconselhadas, devem ser especificadas na sua ficado o prazo para devolução das provas revistas. O não cumprimento do
primeira utilização. Os parâmetros utilizados devem ser expressos em prazo implica a aceitação pelos autores da revisão das provas efectuada
Unidades Internacionais, com indicação dos valores normais. A identificação pelos serviços da Revista.

Prémio “Ernesto Roma” 2006

O prémio “Ernesto Roma” instituído pela Associação Protectora dos


Diabéticos de Portugal em colaboração com a Roche Sistemas de
Diagnósticos, destina-se a incentivar a realização de trabalhos de investigação
clínica, básica ou epidemiológica no campo da Diabetologia. Para mais infor-
mações contactar. 213 816 101

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S P D P a g e

Este é o período tradicionalmente chamado da «rentrée». É SPD até ao dia 31 de Dezembro de cada ano. No caso de
também o período em que os sócios da SPD se podem envio através do correio será considerada a data do carimbo
candidatar às bolsas até ao final do ano e aos prémios que postal.
recompensem trabalho e dedicação à causa da Diabetologia. O júri será constituído por 5 elementos: Presidente da SPD,
Para mais pormenores aconselha-se a consulta da página da Secretário Geral da SPD, 2 elementos designados pela Di-
SPD na internet: www.spd.pt recção da SPD e 1 representante da Sanofi-Aventis. Não
poderão integrar o júri colaboradores próximos (da mesma
instituição, se aplicável) do candidato.
PRÉMIOS As deliberações do júri serão tomadas por maioria de votos
cabendo ao presidente o voto de qualidade.
A candidatura ao Prémio Hargreaves da SPD encontra-se
aberta até ao dia 31 de Janeiro de 2007.
O fim do prémio é manter e estimular os estudos na área da
diabetes: etiopatogenia, clinica, terapêutica, pre-venção,
investigação experimental ou quaisquer outros.
Para consulta do regulamento aconselha-se a consulta da pá-
gina da SPD na internet: www.spd.pt

Prémio Sanofi-Aventis da Sociedade Portuguesa de


Diabetologia

Este prémio é patrocinado pela Sanofi-Aventis e destina-se


a premiar uma figura da Diabetologia nacional que se tenha
destacado pela actividade desenvolvida na clínica, na
investigação ou na educação terapêutica na área da diabetes
mellitus e das suas complicações.
Este prémio tem o valor pecuniário de 7500 euros.

Critérios de Elegibilidade

O candidato deverá ser um profissional da área da saúde.


A nomeação do candidato deverá ser feita pelos seus pares.
Não existe nenhum limite etário.
O candidato irá ser avaliado e reconhecido pelo trabalho que
desenvolveu em termos de investigação, prática clínica ou na
educação e pelo impacto que as suas actividades tiveram no
âmbito da Diabetologia nacional.
Não serão consideradas candidaturas a título póstumo

Processo de Candidatura A atribuição do prémio será anunciada pela Sociedade Por-


tuguesa de Diabetologia no Congresso ou Reunião Anual.
Todos os candidatos têm que ser nomeados pelos seus
pares.
O processo de candidatura deve incluir os seguintes BOLSAS
elementos:
Curriculum vitae do candidato e bibliografia A SPD oferece bolsas para o pagamento da inscrição e
Carta explicativa das razões que o levam a nomear o can- deslocação (neste caso, até um valor máximo de 1000 euros)
didato aos sócios que tendo trabalhos aceites para serem
Carta(s) de suporte (no máximo de 3), sendo que pelo me- apresentados em Congressos Internacionais de diabetes de
nos uma delas terá de ser de uma instituição à qual o reconhecido valor e não tenham outros apoios de
candidato não possua qualquer vínculo. financiamento.
A decisão da atribuição da bolsa será da responsabilidade da
O processo de candidatura deve ser entregue na sede da

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 3: 50-52

Direcção da SPD após recepção do pedido de financiamento em colaboração com a direcção geral da saúde procurando
que deverá ser acompanhado do comprovativo da aceitação melhorar a assistência ao diabético.
do trabalho no congresso e de uma declaração do pro- Todos os dados obtidos serão tratados estatisticamente na
ponente em como não tem outro financiamento para a sua Universidade de Coimbra e sob a responsabilidade do Prof.
deslocação (apoio da industria farmacêutica, p.ex.). Massano Cardoso que tem sido autor de numerosos estudos
nesta área. O estudo só foi possível com o apoio do labo-
ratório Sanofi-Aventis.
Outras Bolsas a Concurso
Com os meus melhores cumprimentos
Bolsa Dr. M. M. Almeida Ruas, SPD / Novo Nordisk
Luis Gardete Correia
Prazo de Candidaturas: 31 de Dezembro de 2006. Presidente da SPD
A Sociedade Portuguesa de Diabetologia, com o patrocínio
de Novo Nordisk, e com vista a contribuir para o incentivo PS: para consulta em pormenor dos fundamentos do estudo
das actividades de investigação científica e divulgação na área Teddi, poderá consultar a página da SPD.
da Diabetelogia, e, assim, para o progresso das ciências
médicas em Portugal no campo da diabetes, atribuirá
anualmente uma bolsa, designada como bolsa Dr. M. M. PATROCÍNIOS CIENTÍFICOS A REUNIÕES
Almeida Ruas - SPD / Novo Nordisk em diabetes. NACIONAIS

Bolsa Pedro Eurico Lisboa, SPD / Bayer A Sociedade Portuguesa de Diabetologia atribuiu o seu
patrocínio científico às “9ª Jornadas de Diabetes da Madeira”
Prazo de Candidaturas: 31 de Dezembro de 2006. e ao Simpósio Satélite de Patologia Tiroideia, que se vão
A Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD) com o apoio realizar no Funchal, de 19 a 20 de Outubro de 2006, no
da Bayer Portugal S.A., institui uma bolsa de estudo anual Hotel Savoy, e ao “6º Curso do Diabético”, que se vai
sob a designação “Bolsa de Estudo Pedro Eurico Lisboa, realizar de 26 a 30 de Setembro de 2006 no Faial Resort
SPD/ Bayer)”, no valor de 4.000,00 (quatro mil euros) des- Hotel na Horta - Açores.
tinada a subsidiar um projecto de investigação ou um estágio
de formação na área da diabetes mellitus. O projecto de
investigação ou o estágio de formação poderão desenvolver- NEWSLETTERS
se num centro nacional ou estrangeiro.
As newsletters electrónicas têm mantido a periodici-dade
mensal. O seu objectivo principal é o de manter informados
ESTUDO “TEDDI” os sócios acerca das actividades da SPD e noticiar alguns
factos relevantes da Diabetologia Nacional e Internacional.
Caro colega, Esta forma de comunicação será tanto mais útil quanto maior
em nome da Sociedade Portuguesa de Diabetologia venho for o número de sócios que nos enviarem os seus endereços
por este meio agradecer a sua colaboração no estudo “Te- electrónicos assim como a sua actualização.
ddi” que tem, como sabe, o objectivo principal de obter um Poderão fazê-lo logo na página inicial do nosso site
registo da realidade portuguesa no que respeita à aborda- www.spd.pt
gem terapêutica dos doentes diabéticos tipo 1 e 2 seguidos Por favor divulgue esta informação pelos colegas que ainda
nas consultas de diabetes assim como avaliar o seu grau de não recebem a newsletter.
controlo. Com este inquérito será possivel obter dados so-
bre a comorbilidade associada à diabetes e ter informação
nesta área do que se está a passar no nosso país. RPD
O conhecimento desta informação pode ser um importante
instrumento para que a SPD, como parceiro científico do Os números anteriores da RPD podem ser consultados e
Ministério da Saúde, venha a desenvolver acções nacionais visualisados na íntegra já no site da SPD.

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AGENDA DE CONGRESSOS

2006 IDF 2006 – 19th World Diabetes Congress


3 a 7 de Dezembro
Consensus Conference on IFG and IGT: Implications Cidade do Cabo, África do Sul
for Diabetes Care (ADA) Informações: http://www.capetownconvention.com/
http://www.idf2006.org/
16 de Outubro
e-mail: worlddiabetescongress@idf.org
Hilton O'Hare Int'l Airport
Chicago, IL 60666
Online Registration now available. 2007
Contact Information: Program/Conference, Stacey Loflin, 703-549-
1500, ext.1371, sloflin@diabetes.org
4th International Symposium on Diabetes and Pregnancy
Registration,Ann Jennings, 703-549-1500, ext. 2453,
28 a 31 de Março
meetings@diabetes.org
Istanbul, Turkey
Informações: http://www.idf.org/events/index.cfm?id=220
http://www.kenes.com/dip07/gen.asp
2006 CardioMetabolic Health Congress
19 a 21 de Outubro
Marriott Copley Place, Boston
Massachusetts 2nd International Congress on "Prediabetes" and the
Informações: http://www.idf.org/events/index.cfm?id=193 Metabollic Syndrome, Epidemiology, Management and
http://www.cardiometabolichealth.org/ Prevention of Diabetes and Cardiovascular Disease
25 a 28 de Abril
Informações: www.kenes.com/prediabetes2007
World Congress on Controversies in Obesity,
Diabetes, and Hypertension (CODHy)
26 a 29 de Outubro 5th International Symposium on the Diabetic Foot
Berlim, Alemanha 9 a 12 de Maio
Contact: Michal Pink Secretariado: Nicolette van Erven
COMTEC INTERNATIONAL Phone: +31 (0) 348 567 667
9, Rue du Baigneur Fax: +31 (0) 348 446 057
75018 Paris, France e-mail: info@diabeticfoot.nl
Tel.: +33 1 70367820 website: http://www.diabeticfoot.nl/
Fax: +972-3-5666177
e-mail: codhy@codhy.com
website: http://www.codhy.com/ 43rd Annual Meeting of the EASD
17 a 21 de Setembro
Diabetes Technology Meeting Informações: www.eurocongres.com/easd
2 a 4 de Novembro
Atlanta, USA
Informações: http://www.idf.org/events/index.cfm?id=211 2008
http://www.diabetestechnology.org/
1st International Conference on Advanced Technologies
and Treatments for Diabetes (ATTD)
11th AFD Salon du Diabète 28 de Fevereiro a 2 de Março
17 a 18 de Novembro Prague, Czech Republic
Paris, France Informações: http://www.idf.org/events/index.cfm?id=214
Informações: http://www.idf.org/events/index.cfm?id=217 http://www.kenes.com/attd/
http://www.afd.asso.fr/

ERRATA

No índice (pág. 1) do número anterior da Revista Portuguesa de Diabetes (Volume I – Nº 2 – Junho 2006) o nome dos autores
do artigo de revisão “O Bloqueio do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona na Nefropatia Diabética” (publicado nas págs.
27 a 30) saiu trocado, devido a um lapso de pré-impressão. Os autores do referido artigo são os Drs. Joaquim Calado e Sandra
Brum, como correctamente está assinalado na pág. 27 (primeira página do artigo).

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