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Resumo
Apresenta-se neste trabalho uma revisão referente ao Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica,
principalmente, quanto ao processo de revisão e seleção de doenças de Notificação Compulsória. Foi elaborada
uma proposta da Lista Brasileira de Doenças de Notificação Compulsória, fruto de um exercício de seleção
baseado na avaliação de doenças com relação a 13 critérios e de debates com técnicos de áreas específicas do
Ministério da Saúde, das Secretarias Estaduais/Municipais de Saúde, de institições acadêmicas e da
Organização Pan-Americana da Saúde. Várias recomendações são feitas, úteis para as três esferas do
governo no processo de definição das doenças e agravos de notificação compulsória, levando-se em consideração
o principal objetivo desse instrumento - fornecer informação de forma rápida e ágil, servir de base para a
tomada de decisões e implementação de ações de controle e/ou prevenção.
Palavras-Chave: Vigilância Epidemiológica; Doenças de Notificação Compulsória.
Summary
This paper reviews the National Epidemilogical Surveillance System, particularly the process of revision
and selection of obligatory notifiable diseases. A proposal for a Brazilian List of Obligatory Notifiable
Diseases was elaborated, resulting from a selection process based on the assessment of diseases against 13
criteria and on discussions with staff from specific areas of the Ministry of Health, The State and Municipal
Health Secretaries and Pan-American Health Organization. The recommendations made are useful for
the process of establishing the reportable diseases and conditions, taking into account the purpose of this tool
to provide information in a quick and agile manner, and to serve as a basis for decision-making and for the
implementation of control and/or prevention activities.
Key-Words: Epidemiological Surveillance; Reportable Diseases.
1
Instituto de Saúde Coletiva/UFBa; Secretaria de Saúde da Bahia-SESAB; ABRASCO;
2
Hospital Universitário de Brasília/UnB;
3
Organização Pan-Americana de Saúde;
4
Instituto de Medicina Social/UERJ;
5
Centro Nacional de Epidemiologia/FNS/MS;
6
Centro de Vigilância Epidemiológica/SES-SP;
*
Responsáveis pela elaboração do texto.
**
Colaboradores.
Maria da Glória Teixeira e cols
18
são dirigidas à empresa ou aos seus profissionais determinantes (Constituição de 1988) e que
que não exercem o dever da notificação ou que incorpora a proposta de descentralização na qual
as escondem por razões econômicas. Esta o município é a instância privilegiada para o
legislação tem sido considerada pelos órgãos desenvolvimento das ações de saúde (Lei n°
10
governamentais e não-governamentais que 8.080) , recoloca para os gestores das três
atuam nesta área, particularmente pelos esferas de governo a necessidade cotidiana de
sindicatos, como importante e fundamental no aperfeiçoar o SDNC na perspectiva do
sentido de se conferir maior proteção à saúde desenvolvimento do SUS. Assim, impõe-se o
dos trabalhadores de um modo geral. Observa- estudo de estratégias que melhorem a qualidade
se contudo, que os sub-registros das doenças deste sistema visando à superação da sua
profissionais, na previdência social, são ainda configuração tradicional e estabelecendo
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mais elevados que os estimados para o SDNC. relações flexíveis de comunicação .
A Lei n° 8.080 transferiu para a rede de serviços
Neste sentido, começou a ser
do SUS a responsabilidade da atenção à Saúde
desenvolvido em 1992 o Sistema de Informação
do Trabalhador, incluindo as notificações das
9 de Agravos Notificáveis (SINAN),
doenças do trabalho ; e tem-se conseguido
considerando-se o progressivo uso dos
melhorar a qualidade e quantidade destas
instrumentos de informática nas secretarias de
informações, em áreas onde se implantaram
saúde estaduais e municipais do país, e que
serviços ligados às Secretarias Estaduais da
deveria ir paulatinamente substituindo os
Saúde. Estes serviços têm solicitado a inclusão
instrumentos manuais de transferência de
das doenças profissionais no SDNC do setor
informações, entre as três esferas do sistema de
saúde, e algumas Secretarias Estaduais vêm 13, 14
saúde . O SINAN foi concebido com o
acatando esta sugestão.
propósito de ser utilizado a partir do nível local,
As subnotificações do SDNC visando à racionalização do processo de coleta
constituem-se em uma das principais e transferência de dados relacionados às doenças
dificuldades para a VE, e têm causas variadas e agravos de notificação compulsória. Embora
que vão desde a pouca sensibilidade e até hoje não esteja implantado em todo o país,
informação dos profissionais de saúde, vem recebendo seguidas adesões dos Estados,
14
particularmente dos médicos da rede privada, e, principalmente, dos municípios .
até mesmo à falta de prioridade da notificação 1.2 Fontes Complementares de Dados
das doenças na rede de serviços enquanto
atividade básica e fundamental da saúde. Por Embora a notificação constitua um
outro lado, o SDNC tem mantido um fluxo instrumento valioso e dos mais utilizados na
extremamente lento e inoperante, mesmo após ter vigilância epidemiológica, não é o único e, em
sido iniciado o esforço para sua informatização determinadas circunstâncias, nem mesmo é o
pelo Centro Nacional de Epidemiologia em mais importante. O conceito de VE pressupõe
1992
13, 14
. As informações geradas (com algumas a análise de todas as informações sobre a
exceções em áreas limitadas e/ou para algumas ocorrência de doenças e de seus fatores
doenças objetos de programas especiais) não são condicionantes, com vistas à orientação de
disponíveis nos diversos níveis do sistema de medidas de prevenção e controle. Muitas dessas
modo ágil e oportuno de maneira a responder informações estão disponíveis em sistemas de
prontamente ao processo informação registro preexistentes, outras terão que ser
decisão ação, principal objetivo da coletadas diretamente, de diferentes formas.
Vigilância Epidemiológica
14, 15, 16, 17
. Fundamental é não se perderem de vista os fins
específicos para os quais essas informações se
O debate atual ao reconhecer um destinam: a compreensão do quadro
conceito mais ampliado de saúde e dos seus epidemiológico - suas tendências e fatores que
conhecimento de todos os casos para a adoção qualidade às informações produzidas, ainda que
de medidas de controle pode-se lançar mão de não se pretenda conhecer o universo de
outras técnicas de coleta de informações ocorrências.
igualmente efetivas. Para cada situação específica
Esta estratégia de formação de
deve-se estudar qual a melhor estratégia para o
Sistemas de Vigilância Sentinela tem como
alcance dos objetivos de VE.
objetivo monitorar indicadores chaves na
Existem métodos epidemiológicos que população geral ou em grupos especiais, que
permitem com razoável grau de precisão apontar sirvam como alerta precoce para o sistema, não
a freqüência de doenças, estimar riscos e tendo a preocupação com estimativas precisas
recomendar a adoção de medidas adequadas de de incidência ou prevalência da população geral.
controle, sem que seja necessário coletar Apesar de Woodhall observar que vigilância
informações de todos os casos diagnosticados sentinela seria uma tentativa de se conhecerem
na rede de assistência médica. Estes métodos algumas medidas de incidência de doença em
podem ser mais ou menos complexos, muito países que não dispõem de bons sistemas de
ou pouco dispendiosos, de acordo com o vigilância, sem ter que recorrer a levantamentos
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problema que se quer conhecer, devendo-se dispendiosos , Stroup e colaboradores colocam
então buscar a sua adequação à disponibilidade que esta estratégia não está limitada a países
de recursos dos serviços, para que tenha em desenvolvimento, e vem sendo utilizada
factibilidade operacional. Dentre estes podemos freqüentemente em países da Europa e nos
22
destacar: E.U.A. . Entendemos que Vigilância Sentinela
é um modo de se utilizar modernas técnicas da
a) Estudos epidemiológicos
epidemiologia aliadas a formas de simplificar a
Inquéritos amostrais periódicos podem operacionalidade de coleta de dados.
ser a melhor alternativa para analisar e
Existem várias técnicas de
acompanhar um determinado problema, cujo
monitoramento para esta forma complementar
controle não depende, necessariamente, do
de informações à vigilância tradicional, e uma
monitoramento contínuo de sua ocorrência.
delas está baseada na ocorrência de evento
Mais importante, nesses casos, é o rigor
sentinela. De acordo com Rutstein e
científico na coleta dos dados, de forma a
colaboradores, evento sentinela é a detecção de
permitir a análise e comparabilidade dos
doença prevenível, incapacidade, ou morte
achados. Outros tipos de estudos
inesperada cuja ocorrência serve como um sinal
epidemiológicos como os de caso-controle,
de alerta de que a qualidade da terapêutica ou
ecológicos e séries de casos, que têm indicação 23
prevenção deve ser questionada . Assim, toda
mais restrita como instrumento prático para os
vez que se detecta evento desta natureza o
serviços de saúde, podem ser úteis em
sistema de vigilância deve ser acionado para que
circunstâncias específicas.
as medidas indicadas possam ser rapidamente
b) Sistemas sentinelas acionadas.
Uma importante estratégia de No Brasil, tem-se utilizado com
informação para vigilância seria a organização freqüência a técnica de se eleger unidades de
de redes constituídas de fontes de notificação saúde sentinelas, que na grande maioria são
especializadas, suficientemente motivadas para os hospitais que internam doenças infecciosas e
participar de esforços colaborativos comuns, parasitárias, que informam diariamente aos
voltados ao estudo de problemas de saúde ou de órgãos de vigilância os seus internamentos e
doenças específicas. As chamadas fontes atendimentos ambulatoriais. Desse modo,
sentinelas, quando bem selecionadas, são detecta-se com rapidez as doenças que
capazes de assegurar representatividade e necessitam de atenção hospitalar, e estão sob
iniciativa de acrescentar novos agravos à lista, das quais as mais importantes são: a severidade
elaborem com antecedência as normas técnicas medida pelas taxas de letalidade, hospitalizações
e operacionais com particular atenção para as e seqüelas; a relevância social que
definições de caso. subjetivamente significa o valor que a sociedade
imputa à ocorrência do evento através da
5. Critérios de Seleção
estigmatização dos doentes, medo, indignação
Dada a natureza específica de cada quando incide em determinadas classes sociais;
doença ou agravo à saúde, o processo da e as que podem afetar o desenvolvimento o que
notificação é dinâmico, variável em função das as caracteriza como de relevância econômica
mudanças no perfil epidemiológico, dos devido a restrições comerciais, perdas de vidas,
resultados obtidos com as ações de controle e absenteísmo ao trabalho, custo de diagnóstico
da disponibilidade de novos conhecimentos e tratamento, etc.
científicos e tecnológicos. As normas de
notificação devem adequar-se no tempo e no · Vulnerabilidade - doenças para as
espaço, quanto às doenças consideradas, áreas quais existem instrumentos específicos de
geográficas abrangidas, conteúdo de informação prevenção e controle permitindo a atuação
requerido, critérios de definição de casos, concreta e efetiva dos serviços de saúde sob
periodicidade da transmissão dos dados, indivíduos ou coletividades.
modalidades de notificação e fontes de · Compromissos internacionais
informação utilizadas. Neste sentido, a cada o governo brasileiro vem firmando acordos
revisão, faz-se importante a explicitação dos juntamente com os países membros da
critérios utilizados para seleção das listas Organização Panamericana de Saúde /
nacional, regionais, estaduais, municipais e Organização Munidal de Saúde (OPS/OMS),
locais. que visam empreender esforços conjuntos para
As doenças sujeitas ao Regulamento o alcance de metas continentais ou até mesmo
Sanitário Internacional (hoje restrito a três mundiais de controle, eliminação ou erradicação
enfermidades: cólera, peste e febre amarela) de algumas doenças. Exemplo mais expressivo
previsivelmente fazem parte de todas as listas é o do Programa de Erradicação do Poliovírus
dos países membros da OMS. A seleção de outras Selvagem, que alcançou a meta de erradicação
doenças e agravos tem obedecido a uma série proposta para as Américas. Desta forma,
de critérios e os mais utilizados têm sido os teoricamente a poliomielite deveria ser excluída
15, 16, 35, 36
seguintes . da lista, mas, este programa preconiza a sua
manutenção e sugere ainda que se acrescentem
· Magnitude - doenças com elevada as Paralisias Flácidas Agudas, visando à
freqüência que afetam grandes contingentes manutenção da vigilância ativa do vírus, para
populacionais, que se traduzem pela incidência, que se detecte a sua introdução em países
prevalência, mortalidade, anos potenciais de vida indenes, visto que o mesmo continua circulando
perdidos. em áreas fora do continente americano.
· Potencial de disseminação
Estes critérios devem ser observados e
expressa-se pela transmissibilidade da doença,
analisados em conjunto e, obviamente, não é
possibilidade da sua disseminação através de
necessário para a inclusão de uma doença o
vetores e demais fontes de infecção, colocando
atendimento de todos eles. Por outro lado, nem
sob risco outros indivíduos ou coletividades.
sempre podem ser aplicados de modo linear,
· Transcendência que se tem desde quando a lista que vai gerar este sistema
definido como um conjunto de características de informação irá subsidiar a VE, e esta tem
apresentadas por doenças e agravos, de acordo que se alicerçar sob bases factíveis e aceitáveis
com sua apresentação clínica e epidemiológica, por quem alimenta o sistema, que são
Tabela 4 - Reavaliação das doenças que obtiveram pontuação igual ou inferior a 24 pontos
Tabela 4 - Reavaliação das doenças que obtiveram pontuação igual ou inferior a 24 pontos
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