R. Dr.

Albino Magalhães, 162 Farol

Fone: 82 3326-1283 Maceió/AL CEP 57050-080
CNPJ: 08.578.455/0001-09 Insc. Est.:900.75645-4

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, ________________________________________________, RG_________________, declaro para fins de

avaliação neuropsicocológica que foi devidamente esclarecido(a) sobre os princípios que regem todo o processo de
Avaliação Neuropsicológica desenvolvidos pelos(as) profissionais/alunos(as) do Estágio Supervisionado em
Neuropsicologia do Curso de Pós-graduação em Neuropsicologia Clínica, oferecido por esta instituição, quanto aos
seguintes aspectos:

1. Os atendimentos serão realizados na Clínica Escola de Psicologia da instituição, localizada na R. Dr. Albino
Magalhães, 162 Farol, Maceió/AL.
2. Os atendimentos serão prestados para pacientes da clínica da instituição e realizados por profissionais
alunos(as) do curso de pós-graduação em Neuropsicologia Clínica oferecido pela instituição sob a
supervisão do Neuropsicólogo e professor Aluízio Costa.
3. O sigilo profissional é condição primordial na avaliação neuropsicológica e será garantido neste contexto.
4. As pessoas idosas deverão ter um acompanhante que permaneça na clínica durante todo o atendimento.
5. Os atendimentos terão duração em torno de 50 minutos cada. E para fins de avaliação poderão ser
registrados áudio-visualmente.
6. Após o termino da avaliação o(a) profissional-estagiário(a) compromete-se a informar aos responsáveis
todos os dados levantados explicando-lhes as implicações destes na vida do(a) paciente, bem como
entregando um relatório impresso acerca da avaliação.
7. Os pacientes que forem atendidos na clínica de psicologia e, portanto já paguem o valor de sessão não
precisarão pagar valor adicional pela avaliação neuropsicológica.
8. É compromisso do paciente adulto, bem como do responsável pelo(a) idoso(a) comunicar com até 24h de
antecedência ao atendimento sua impossibilidade de comparecimento. Em caso de atraso, o comunicado
deve ocorrer até uma hora antes até uma hora antes do horário agendado para a sessão de avaliação,
ficando o horário de encerramento da sessão inalterado, sendo que atraso superior a 30 minutos invalida a
sessão (sendo considerada falta). Na existência de sessões subsequentes fica(m) mantido(s) o(s) dia(s) e
horário(s) do(s) outro(s) encontro(s) já previamente estabelecido(s).
9. Em caso de 2 faltas sem justificativas, o profissional/estagiário poderá optar por arquivar o caso, sem o
compromisso de emissão de qualquer documento referente a questões relativas ao caso.
Após devidamente esclarecido(s) pelo profissional-estagiário, aceito/consinto voluntariamente permitir que realize a
avaliação neuropsicológica nos moldes aqui tratados/esclarecidos. Sei que em qualquer momento poderei solicitar
novas informações e esclarecimentos. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido
(composto de uma página e me foi dada a oportunidade de ler (ou o termo foi lido para mim) e todas as minhas
dúvidas foram esclarecidas.

Maceió, _____ de _____________ de 2018

__________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal (idoso)
Parentesco ______________________

Representante legal de ______________________________________________________________

RG ____________________ Data de nascimento _____/_____/_________ Sexo ( )F ( )M

______________________________ ______________________________
Assinatura do(a) profissional-estagiário(a) Professor de Estágio Supervisionado
em Neuropsicologia