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NOME: ----------------------------------------------------------NASCIMENTO-------------------IDADE----------------SEXO--------------------
ESTADO CIVIL------------------------FILHO (S)-----------QUANTOS?----------------------------------------------------------------------------
NOME DO PAI------------------------------------------------------------------NOME DA MÃE ---------------------------------------------------
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IRMÃO(S)--------------QUANTOS?---------------ONDE SE SITUA NA HIERARQUIA?--------------------------------------------------------
ESCOLARIDADE----------------------------------------------------------------PROFISSÃO----------------------------------------------------------
QUEIXA(s)-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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MEDICAMENTO?---------QUAL(s)?-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------