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Dr.

 Cesar Romão Martins 

Médico Anestesiologista  – TSA/SBA 
Diretor da SAMMEDI  INTUBAÇÃO TRAQUEAL 
Co­responsável da Residência de 
Anestesiologia  da SAMMEDI 

INTUBAÇÃO TRAQUEAL  AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA 
ESCOLHA DA TÉCNICA  Mallampati 

Distância esterno­ 
Distância esterno 
­mento 
mento 
Eletiva
X  Urgência  Comprimento do pescoço 

Jejum
X  Estômago Cheio  Mobilidade cervical 

Abertura da boca 
Via Aérea Difícil
X  Via Aérea Fácil  Tamanho dos incisivos 

ESTÔMAGO CHEIO  INTUBAÇÃO  TRAQUEAL  NA URGÊNCIA 


CONTEÚDO GÁSTRICO > 0,5 ml.kg ­1 
OBJETIVOS 
Sem jejum  Gestantes > 12 sem 
Minimizar a resposta à laringoscopia 
Trauma  Diabéticos 
Proteger as vias aéreas 
Obstrução Intestinal  Broncorréia 
Manter a reserva fisiológica
Obesos  Uremia 
INTUBAÇÃO  TRAQUEAL  NA URGÊNCIA  INTUBAÇÃO  TRAQUEAL  NA URGÊNCIA 
MATERIAIS 
TÉCNICAS 
•Fonte de O 2  •Aspirador de secreções 
•Máscara Facial  •Seringa 
•Coxin 
•Dispositivo de Ventilação 
•Estetoscópio 
•Capnógrafo* 
Acordado 
•Laringoscópio  • Material parafixar 
•TubosTraqueais 
•Cânula de Guedel 
•Dispositivosalternativos 
•Anestésicos  X 
SequênciaRápida 

INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA  INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA 

É a intubaçãoque  se realizaem menos de 60  O paciente é intubado após perder a 

segundosapós a perdadaconsciência,  consciência 

onde não se aplica ventilação com  A equipe médica garante a proteção das 
pressão positiva sob máscara.  vias aéreas 

SEMPRE POR 2 PESSOAS!!! 

INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA  INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA

Pré­oxigenação com O 2  100% por 5 minutos  POSICIONAMENTO 


INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA  INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA 

POSICIONAMENTO  POSICIONAMENTO 

2  3 

INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA  INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA 

POSICIONAMENTO  POSIÇÃO OLFATIVA 

INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA  INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA

CABEÇA PENDENTE NA MACA  Indução Venosa 

Opioide 

Hipnótico 

BNM 
INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA  INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA 

Indução Venosa  InduçãoVenosaemAdultos 
Opioide  Hipnótico  BNM 

ETOMIDATO  Fentanil 4 mL
SUCCINIL­ 
FENTANIL  TIOPENTAL 
COLINA  
PROPOFOL  Etomidato 1 amp 

diluirpara 10 ml 
1 AMPOLA          100 kg  
1 AMPOLA          100 kg  efazer 1 ml/10 kg 
Succinilcolina 

INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA  INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA 

Succinilcolina  PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS 
Contraindicações 
• IRC com  K + elevado 
Pacientes com K + prévio 
elevado 
•Grandesqueimados 
•Grandes traumas m usculares 
Manobra de 
Pacientes com K + que se 
eleva muito 
•Pacientesacamados 
•Doençasneuromusculares 
Selick  

INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA  INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA

MANOBRA DE SELICK  MANOBRA DE SELICK 
Compressão da cartilagem 
Início da perda de 
Cricoide  Início 
consciência 
Força = 40 N 
(com primir a glabela até sentir dor)  Fim  IOT confirmada 

Realizada pelo mais 
experiente 
INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA  INTUBAÇÃO  EM SEQUÊNCIA  RÁPIDA 
Material pronto e checado 

Posicionamento 
Pré­oxigenação 

5 min  Fentanil 

Hipnótico  IníciodaManobra 
Succinilcolina  de Selick 
30 s 
IOT 

Insuflar cuff echecar IOT  Fim da Manobra 


de Selick 

INTUBAÇÃO ACORDADO  INTUBAÇÃO ACORDADO 

Está indicada nas situações  de 
emergência  quando há suspeita de 
dificuldade de acesso à via aérea e 
estômago cheio. 

INTUBAÇÃO ACORDADO  INTUBAÇÃO ACORDADO

O paciente é intubado sem perder a  N.  L. Interno (sensitivo) 


N.  L. Externo (motor) 
consciência 

O paciente matém  os mecanismos  de 


N.  L. Superior  N. VAGO 
N.  Glossofaríngeo 
proteção das vias aéreas  intactos 

N.  L. Recorrente 
INTUBAÇÃO ACORDADO  INTUBAÇÃO ACORDADO 
POSICIONAMENTO  Lidocaína 10%  spray 
Proclive  Posição Olfativa 
•  1 ml = 100 mg 
•  1 “ puff”  = 0,1 ml 
•  1 “ puff”  = 10 mg 

Dose máxima  = 1 “ puff” /10 kg 

INTUBAÇÃO ACORDADO  INTUBAÇÃO ACORDADO 
Material pronto e checado 
Áreas de inervação 
Posicionamento 
do 
trigêmioeglossofarí  Anestesia tópica 

ngeo  Pré­oxigenação 

Parte posterior da língua  Sedação leve 

Úvula  IOT 

Checar IOT e insuflar cuff 
Pilares am igdalianos 

Hipnótico 
Oro e laringofaringe 

DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS  DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS
QUESTÃO 1  QUESTÃO 1 
Um paciente de 62 anos chega ao pronto ­socorro t razido por fam iliares. Estav a em uma 
Paciente de 62 anos  a)  o  etomidato  é  um  sedativ o  hipnót ico 
festa  e  ingeriu  canapés  de  camarão,  e,  20  m inutos  após,  tev e  iníc io  uma  sensação  de 
sem  propriedade  analgés ica,  e  seu  pior 
prurido  na  garganta,  falta  de  ar  e v ermelhidão  na  pele.  O  exame  clín ico  in ic ial fo i PA  =  Reaçãoalérgica 
efeito  adv erso  é  a  instab ilidade 
150x100mmHg,  FC  = 100bpm,  FR  = 26irpm  e  SpO 2 = 94% em  ar  ambiente.  Está  alerta  e 
Inicialmenteestável  hemodinâmica 
orientado,  porém  com   rash   cutâneo  na  face,  no  dorso  e  nos  membros.  Aparelho 
b)  o  fentanila  pode  lev ar  à  diminu ição  da 
cardiov ascular:  ritmo  card íaco  regu lar  em  2  tempos,  com  bu lhas  no rmofonét icas;  Broncoespasmo 
expansibilidade  torác ica  se  admin istrado 
aparelho  resp irató rio  =  esforço  moderado,  tempo  exp iratório  pro longado  e  s ib ilos 
rapidamente 
expiratórios  d ifusos  impo rtantes;  ru ídos  hidroaéreos  presentes;  e  mais:  dor  difusa  à  Pioraclínica 
c)  a  succinilco lina  é  uma  droga  que  tem 
palpação  abdominal  e  abdome  flác ido.  O  méd ico  que  atendeu  o  paciente  em  pauta 
IOT  alto  índ ice  de  sucesso  nas  intubações 
estabeleceu  um  acesso  venoso  e  o  medicou  com  hid rocort isona  e  prometazina 
quando comparada a outros  b loqueadores 
intrav enosa,  micronebu lização  com  fenoterol  e  brometo  de  ip ratróp io  e  oxigên io  po r 
Fentanil + Etomidato +  neuromusculares 
máscara  facial.  Em  10  m inutos,  houv e  impo rtante  p iora  clín ica,  com  aumento  do  Succinilcolina 
d)  o  fentan ila  pode  lev ar  a  depressão 
esforço respirató rio, c ianose e hipotensão (PAS  = 60mm Hg).  O p lanton ista optou então  ALTERNATIVA INCORRETA 
respirató ria,  hipotensão  e  bradicard ia  se 
pela  intubaçãoorot raqueal  e  prescrev eu  fentanila,  etom idato  e  succinilco lina  para  a 
usado em doses altas 
sequência  rápida  de  in tubação.  Sobre  a  ú lt ima  prescrição,  analise  as  segu intes 
alternativ as e assinale  a incorreta: 

QUESTÃO 1  QUESTÃO 2 
Paciente de 62 anos  a)  o  etomidato  é  um  sedativo 
Reaçãoalérgica  hipnótico  sem  propriedade  O índice de Mallam pati estratifica a dificuldade da intubação traqueal. 
analgésica,  e  seu  pior  efeito  adverso  Sua classificação está relacionada com: 
Inicialmenteestável 
é a instabilidade hemodinâmica 
Broncoespasmo  b)  o  fentanila  pode  lev ar  à  diminu ição  da  a) a m obilidade atlantoccipital 
expansibilidade  torác ica  se  admin istrado 
b) o tam anho, em centímetros, da abertura da boca 
Pioraclínica  rapidamente 
c)  a  succinilco lina  é  uma  droga  que  tem  c) a distância entre os incisivos 
IOT 
alto  índ ice  de  sucesso  nas  intubações  d) a baixa sensibilidade e a alta especificidade 
quando comparada a outros  b loqueadores  e) a desproporção entre a língua e a cavidade oral 
Fentanil + Etomidato + 
Succinilcolina  neuromusculares 

ALTERNATIVA INCORRETA  d)  o  fentan ila  pode  lev ar  a  depressão 


respirató ria,  hipotensão  e  bradicard ia  se 
usado em doses altas 

QUESTÃO 2
MALLAMPATI  O índice de Mallam pati estratifica a dificuldade da intubação traqueal. 
Sua classificação está relacionada com: 

a) a m obilidade atlantoccipital 


b) o tam anho, em centímetros, da abertura da boca 
c) a distância entre os incisivos 
Classe  Classe  Classe  Classe  d) a baixa sensibilidade e a alta especificidade 
1  2  3  4 
e) a desproporção entre a língua e a cavidade oral 
QUESTÃO 3 
Durante  a  avaliação  pré­anestésica,  foi  utilizada  a  classificação 
MALLAMPATI 
de Mallampati para avaliar o acesso à via aérea de um  paciente. 
Percebeu­se  que  durante  a  abertura  da  boca  era  possível 
visualizar  o  palato  mole  e  a  base  da  úvula.  Desse  modo,  o 
paciente foi classificado como: 

a) I 
Classe  Classe  Classe  Classe 
b) II 
1  2  3  4 
c) III 
d) IV 
e) V 

QUESTÃO 3 
Durante  a  avaliação  pré­anestésica,  foi  utilizada  a  classificação 
de Mallampati para avaliar o acesso à via aérea de um  paciente. 
Percebeu­se  que  durante  a  abertura  da  boca  era  possível 
visualizar  o  palato  mole  e  a  base  da  úvula.  Desse  modo,  o 
paciente foi classificado como: 
ANESTESIA LOCAL 

a) I 
b) II 
c) III 
d) IV 
e) V 

QUESTÃO 1  Anestésico local 
Z.A.L.,  32  anos,  do  sexo  feminino,  lav adeira,  procurou  o  ambulatório  com 
inf lamação  no  dedo  médio  da  mão  direita.  O  exame  mostrou  sinais  f log íst icos  Vias de administração 
clássicos,  conf irmando  o  d iagnóst ico  de  panariço.  Fo i  ind icada  drenagem 
cirúrg ica  sob  anestes ia  local  com  bup iv acaína  sem  v asoconstritor,  por  b loqueio  Endovenosa  Tópica  Infiltrativa 
do dedo em sua base. De acordo com este caso e com seus conhecimentos sobre 
anestésicos, assinale a afirmativ a correta: 
“anestesia local”  Regional 
a) a solub ilidade  lip íd ica é um  impo rtante fator  determ inante primário da potênc ia  Bloqueio IV (Bier)
anestésica intrínseca 
b)  o  uso  da  bupiv acaína  em  baixas  doses  tem  a  desvantagem  de  interferir 
Bloqueio de Nervo 
significativ amente no bloqueio  motor 
Bloqueio de Plexo 
c)  o  uso  de  anestésico  associado  a  agente  vasoconstritor  estaria  formalmente  ü Raqui 
contraindicado dev ido à presença de infecção  ü Peridural  Bloqueio Espinhal 
d) optou­se pelo uso  de bup iv acaína dev ido à sua  baixa  af in idade  proteica,  o  que 
ü Duplo Bloqueio 
prolonga sua duração 
Classificação das Fibras Nervosas 

­  ­  + 
­  + 
­  + 
­  + 
­ 

­ impulso  + 
­  ­  ­  ­  ­  Tipo  Diam (mm)  Função 
+  +  +  +  + 
Aa 6­22  Motora, propiocepção 
+  ­  +  Ab
­  +  ­  Tonus muscular 
Ag 3­6 
impulso  Dor, Tato, Temperatura 
­  +  ­  Ad 1­4 
+  ­  + 
SNA 
B  <3 
Concentração Efetiva Mínim a 
Dor, Temperatura 
Canal de Na + 
= Menor concentração de AL 
capaz bloquear  impulso  C  0,3­1,3 
nervoso 

Anestésico local = base 
base fraca 
fraca  Farmacocinética 
Solução de Anestésico local (sal) = base fraca + ácidoclorídrico 
Bloqueio nervoso 

BH  B H + 

BH +  B  +H ++   Ligação tecidos 

N  H +  N+ H +  VASO 

Anel benzeno  Amina 4 ária  Tecidos 


Metabolismo 
sistêmicos 
C.intermediária  Éster  COO – (CH 2 ) n 

Amida  NHCO – (CH 2 ) n  Excreção 

Propriedades Físico­químicas  QUESTÃO 1 
Z.A.L.,  32  anos,  do  sexo  feminino,  lav adeira,  procurou  o  ambulatório  com 
inf lamação  no  dedo  médio  da  mão  direita.  O  exame  mostrou  sinais  f log íst icos 
clássicos,  conf irmando  o  d iagnóst ico  de  panariço.  Fo i  ind icada  drenagem 
Peso Molecular  Difusão  cirúrg ica  sob  anestes ia  local  com  bup iv acaína  sem  v asoconstritor,  por  b loqueio 
do dedo em sua base. De acordo com este caso e com seus conhecimentos sobre 

Lipossolubilidade  Potência  anestésicos, assinale a afirmativ a correta: 

a) a solub ilidade  lip íd ica é um  impo rtante fator  determ inante primário da potênc ia 

pKa  Início de ação  anestésica intrínseca 


b)  o  uso  da  bupiv acaína  em  baixas  doses  tem  a  desvantagem  de  interferir 

Duração de ação  significativ amente no bloqueio  motor 


Ligação protéica  c)  o  uso  de  anestésico  associado  a  agente  vasoconstritor  estaria  formalmente 
contraindicado dev ido à presença de infecção 
d) optou­se pelo uso  de bup iv acaína dev ido à sua  baixa  af in idade  proteica,  o  que 
prolonga sua duração
QUESTÃO 2  Toxicidade dos AL 
Em  relação  à  cardiotoxicidade  dos  anestésicos  locais,  é  correto 
Bloqueio nervoso 
afirmar que: 

a)  a  proporção  entre  as  doses  cardiotóxicas  e  convulsivantes  é  BH +  B  +H ++   Ligação tecidos 
m enor para a bupivacaína do que para a lidocaína 
b)  a  bupivacaína  possui  menor  efeito  cardiodepressor  do  que  a  VASO 
ropivacaína 
c) a gestante é m enos sensível aos anestésicos locais 
Metabolismo 
d)  arritmias  ventriculares  são  menos  frequentes  com  a 
bupivacaína 
e)  a  lidocaína  atua  no  miocárdio,  aumentando  a  excitabilidade  Excreção 
elétrica, frequência de condução e força de contração 

Efeitos Tóxicos Sistêmicos  dos  Toxicidade do Anestésico Local  


Toxicidade do Anestésico Local 
Concentração plasmática de Bupivacaína (µg/ml) 

Anestésicos  Locais 
Concentração plasmática deLidocaína (µg/ml) 

7,5  30
Depressão  CardioVascular  •  Lipossolubilidade 
6,2  25  Anestésico  •  Ligação protéica 
Parada Respiratória 
•  Tempo dissociação  do  canal Na + 
10  20 
Coma  Bupivacaína > Ropi > Lidocaína 
7,5  15 •  Estereoespecificidade 

5 10  Convulsões 
Inconsciência  Técnica 
Abalos Musculares  •Local de injeção 
2,5  5  Alteração Visual  • Drogas adjuvantes 
Delírio 
• Dose (concentração e volume) 
Dormência da Língua, Zumbidos 
0  0 

Concentração plasmática ­ local de  QUESTÃO 2 
injeção  
Em  relação  à  cardiotoxicidade  dos  anestésicos  locais,  é  correto 
afirmar que: 
Lidocaína ­ 400 mg  

Intercostal 
a)  a  proporção  entre  as  doses  cardiotóxicas  e  convulsivantes  é 
Caudal 
m enor para a bupivacaína do que para a lidocaína 
Peridural 
b)  a  bupivacaína  possui  menor  efeito  cardiodepressor  do  que  a 
Plexo braquial  ropivacaína 
Ciático­femoral  c) a gestante é m enos sensível aos anestésicos locais 
Subcutâneo   d)  arritmias  ventriculares  são  menos  frequentes  com  a 
bupivacaína 
e)  a  lidocaína  atua  no  miocárdio,  aumentando  a  excitabilidade 
Nível sangüíneo (mg/ml) 
elétrica, frequência de condução e força de contração
QUESTÃO 3  Adição de vasoconstritor 
Em  qual  dos  seguintes  locais  não  deve  ser  utilizada  Adrenalina 
infiltração de anestésico local com vasoconstritor para a 
ü  Reduz a absorção sistêmica 
sutura de um ferimento corto­contuso? 
ü  Aumenta a intensidade do bloqueio 
a) abdome  ü  Prolonga a duração da anestesia 
b) axila 
ü  Reduz o sangramento operatório 
c) quirodáctilo 
d) tórax 
e) antebraço 

Vasoconstritor: Contra­Indicações   QUESTÃO 3 
Em  qual  dos  seguintes  locais  não  deve  ser  utilizada 
ü Angina  infiltração de anestésico local com vasoconstritor para a 
ü Arritm ias Cardíacas 
sutura de um ferimento corto­contuso? 
ü Hipertensão Arterial não Controlada 
ü Insuficiência útero­placentária 
üHipertireoidismo 
a) abdome 
ü Pacientes com  m edicação (IMAO, Antidepressivos Tricíclicos)  b) axila 
ü Circulação colateral insuficiente(dedos, orelha, pênis)  c) quirodáctilo 
d) tórax 
e) antebraço 

QUESTÃO 4 
Toxicidade Sistêmica 
Em  uma  paciente  grávida  a  termo,  em  que  está  sendo  realizada 
uma  anestesia  peridural lombar  para  uma  cirurgia de  cesariana,  Fatores Predisponentes/Agravantes
com  injeção  de  25mL  de  solução  de  lidocaína  a  2%  com 
adrenalina,  o  aparecimento  imediato  de  convulsão  determina 
Hipoxemia 
com o 1ª m edida a: 

Hipercarbia 
a) intubaçãoorotraqueal e ventilação sob pressão 
b) adm inistração de barbitúrico de ação ultrarrápida 
c) retirada im ediata do feto  Acidose 
d) adm inistração de oxigênio sob m áscara 
Tratamento – Convulsão  Tratamento da Depressão do SNC/SCV 

Prevenção 
ü  Oxigenação 
Oxigenoterapia 
ü  Hidratação 

Benzodiazepínicos  ü  Vasopressor e atropina 

ü  Reanimação cardiorrespiratória 
Barbitúricos 

Relaxantes Musculares 

QUESTÃO 4  QUESTÃO 5 
Em  uma  paciente  grávida  a  termo,  em  que  está  sendo  realizada 
Com  relação  à  cefaleia  pós­punção  da  dura­máter,  assinale  a 
uma  anestesia  peridural lombar  para  uma  cirurgia de  cesariana, 
alternativa correta: 
com  injeção  de  25mL  de  solução  de  lidocaína  a  2%  com 
adrenalina,  o  aparecimento  imediato  de  convulsão  determina 
a) m elhora com o retorno à posição horizontal 
com o 1ª m edida a: 
b) a incidência não tem relação com a idade 
c)  as  fibras  colágenas  da  dura­máter  estão  dispostas 
longitudinalmente 
a) intubaçãoorotraqueal e ventilação sob pressão 
d) o tratam ento conservador está contraindicado 
b) adm inistração de barbitúrico de ação ultrarrápida 
e) a cafeína não é usada para o alívio sintomático 
c) retirada im ediata do feto 
d) adm inistração de oxigênio sob m áscara 

ANESTESIA ESPINHAL  CEFALEIA PÓS­RAQUI 
Perfuraçãodadura­mátereperda de líquor 

Início entre 24 e 72 horas 
dura­máter 
Resoluçãoespontâneaem 7 dias 

Cefaleia postural – melhoraemdecúbito horizontal 

Cefaleiabifrontal, vérticeou occipital 

Náuseas / Vômitos / Fotofobia / Estrabismo 

Tratamentoconservador: analgésicoseenfaixamento abdominal 

Tratamentoinvasivo:  blood patch
Peridural  Raqui 
QUESTÃO 5 
DÚVIDAS 
Com  relação  à  cefaleia  pós­punção  da  dura­máter,  assinale  a 
alternativa correta: 

a) m elhora com o retorno à posição horizontal 


b) a incidência não tem relação com a idade 
c)  as  fibras  colágenas  da  dura­máter  estão  dispostas 
longitudinalmente 
Na área restrita do aluno 
d) o tratam ento conservador está contraindicado  no item “ Envie sua Pergunta”
e) a cafeína não é usada para o alívio sintomático 

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