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Cesar Romão Martins
Médico Anestesiologista – TSA/SBA
Diretor da SAMMEDI INTUBAÇÃO TRAQUEAL
Coresponsável da Residência de
Anestesiologia da SAMMEDI
INTUBAÇÃO TRAQUEAL AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA
ESCOLHA DA TÉCNICA Mallampati
Distância esterno
Distância esterno
mento
mento
Eletiva
X Urgência Comprimento do pescoço
Jejum
X Estômago Cheio Mobilidade cervical
Abertura da boca
Via Aérea Difícil
X Via Aérea Fácil Tamanho dos incisivos
segundosapós a perdadaconsciência, consciência
onde não se aplica ventilação com A equipe médica garante a proteção das
pressão positiva sob máscara. vias aéreas
SEMPRE POR 2 PESSOAS!!!
1
INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA
POSICIONAMENTO POSICIONAMENTO
2 3
POSICIONAMENTO POSIÇÃO OLFATIVA
4
CABEÇA PENDENTE NA MACA Indução Venosa
Opioide
Hipnótico
BNM
INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA
Indução Venosa InduçãoVenosaemAdultos
Opioide Hipnótico BNM
ETOMIDATO Fentanil 4 mL
SUCCINIL
FENTANIL TIOPENTAL
COLINA
PROPOFOL Etomidato 1 amp
diluirpara 10 ml
1 AMPOLA 100 kg
1 AMPOLA 100 kg efazer 1 ml/10 kg
Succinilcolina
Succinilcolina PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS
Contraindicações
• IRC com K + elevado
Pacientes com K + prévio
elevado
•Grandesqueimados
•Grandes traumas m usculares
Manobra de
Pacientes com K + que se
eleva muito
•Pacientesacamados
•Doençasneuromusculares
Selick
MANOBRA DE SELICK MANOBRA DE SELICK
Compressão da cartilagem
Início da perda de
Cricoide Início
consciência
Força = 40 N
(com primir a glabela até sentir dor) Fim IOT confirmada
Realizada pelo mais
experiente
INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA
Material pronto e checado
Posicionamento
Préoxigenação
5 min Fentanil
Hipnótico IníciodaManobra
Succinilcolina de Selick
30 s
IOT
INTUBAÇÃO ACORDADO INTUBAÇÃO ACORDADO
Está indicada nas situações de
emergência quando há suspeita de
dificuldade de acesso à via aérea e
estômago cheio.
INTUBAÇÃO ACORDADO INTUBAÇÃO ACORDADO
N. L. Recorrente
INTUBAÇÃO ACORDADO INTUBAÇÃO ACORDADO
POSICIONAMENTO Lidocaína 10% spray
Proclive Posição Olfativa
• 1 ml = 100 mg
• 1 “ puff” = 0,1 ml
• 1 “ puff” = 10 mg
INTUBAÇÃO ACORDADO INTUBAÇÃO ACORDADO
Material pronto e checado
Áreas de inervação
Posicionamento
do
trigêmioeglossofarí Anestesia tópica
ngeo Préoxigenação
Parte posterior da língua Sedação leve
Úvula IOT
Checar IOT e insuflar cuff
Pilares am igdalianos
Hipnótico
Oro e laringofaringe
DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS
QUESTÃO 1 QUESTÃO 1
Um paciente de 62 anos chega ao pronto socorro t razido por fam iliares. Estav a em uma
Paciente de 62 anos a) o etomidato é um sedativ o hipnót ico
festa e ingeriu canapés de camarão, e, 20 m inutos após, tev e iníc io uma sensação de
sem propriedade analgés ica, e seu pior
prurido na garganta, falta de ar e v ermelhidão na pele. O exame clín ico in ic ial fo i PA = Reaçãoalérgica
efeito adv erso é a instab ilidade
150x100mmHg, FC = 100bpm, FR = 26irpm e SpO 2 = 94% em ar ambiente. Está alerta e
Inicialmenteestável hemodinâmica
orientado, porém com rash cutâneo na face, no dorso e nos membros. Aparelho
b) o fentanila pode lev ar à diminu ição da
cardiov ascular: ritmo card íaco regu lar em 2 tempos, com bu lhas no rmofonét icas; Broncoespasmo
expansibilidade torác ica se admin istrado
aparelho resp irató rio = esforço moderado, tempo exp iratório pro longado e s ib ilos
rapidamente
expiratórios d ifusos impo rtantes; ru ídos hidroaéreos presentes; e mais: dor difusa à Pioraclínica
c) a succinilco lina é uma droga que tem
palpação abdominal e abdome flác ido. O méd ico que atendeu o paciente em pauta
IOT alto índ ice de sucesso nas intubações
estabeleceu um acesso venoso e o medicou com hid rocort isona e prometazina
quando comparada a outros b loqueadores
intrav enosa, micronebu lização com fenoterol e brometo de ip ratróp io e oxigên io po r
Fentanil + Etomidato + neuromusculares
máscara facial. Em 10 m inutos, houv e impo rtante p iora clín ica, com aumento do Succinilcolina
d) o fentan ila pode lev ar a depressão
esforço respirató rio, c ianose e hipotensão (PAS = 60mm Hg). O p lanton ista optou então ALTERNATIVA INCORRETA
respirató ria, hipotensão e bradicard ia se
pela intubaçãoorot raqueal e prescrev eu fentanila, etom idato e succinilco lina para a
usado em doses altas
sequência rápida de in tubação. Sobre a ú lt ima prescrição, analise as segu intes
alternativ as e assinale a incorreta:
QUESTÃO 1 QUESTÃO 2
Paciente de 62 anos a) o etomidato é um sedativo
Reaçãoalérgica hipnótico sem propriedade O índice de Mallam pati estratifica a dificuldade da intubação traqueal.
analgésica, e seu pior efeito adverso Sua classificação está relacionada com:
Inicialmenteestável
é a instabilidade hemodinâmica
Broncoespasmo b) o fentanila pode lev ar à diminu ição da a) a m obilidade atlantoccipital
expansibilidade torác ica se admin istrado
b) o tam anho, em centímetros, da abertura da boca
Pioraclínica rapidamente
c) a succinilco lina é uma droga que tem c) a distância entre os incisivos
IOT
alto índ ice de sucesso nas intubações d) a baixa sensibilidade e a alta especificidade
quando comparada a outros b loqueadores e) a desproporção entre a língua e a cavidade oral
Fentanil + Etomidato +
Succinilcolina neuromusculares
QUESTÃO 2
MALLAMPATI O índice de Mallam pati estratifica a dificuldade da intubação traqueal.
Sua classificação está relacionada com:
a) I
Classe Classe Classe Classe
b) II
1 2 3 4
c) III
d) IV
e) V
QUESTÃO 3
Durante a avaliação préanestésica, foi utilizada a classificação
de Mallampati para avaliar o acesso à via aérea de um paciente.
Percebeuse que durante a abertura da boca era possível
visualizar o palato mole e a base da úvula. Desse modo, o
paciente foi classificado como:
ANESTESIA LOCAL
a) I
b) II
c) III
d) IV
e) V
QUESTÃO 1 Anestésico local
Z.A.L., 32 anos, do sexo feminino, lav adeira, procurou o ambulatório com
inf lamação no dedo médio da mão direita. O exame mostrou sinais f log íst icos Vias de administração
clássicos, conf irmando o d iagnóst ico de panariço. Fo i ind icada drenagem
cirúrg ica sob anestes ia local com bup iv acaína sem v asoconstritor, por b loqueio Endovenosa Tópica Infiltrativa
do dedo em sua base. De acordo com este caso e com seus conhecimentos sobre
anestésicos, assinale a afirmativ a correta:
“anestesia local” Regional
a) a solub ilidade lip íd ica é um impo rtante fator determ inante primário da potênc ia Bloqueio IV (Bier)
anestésica intrínseca
b) o uso da bupiv acaína em baixas doses tem a desvantagem de interferir
Bloqueio de Nervo
significativ amente no bloqueio motor
Bloqueio de Plexo
c) o uso de anestésico associado a agente vasoconstritor estaria formalmente ü Raqui
contraindicado dev ido à presença de infecção ü Peridural Bloqueio Espinhal
d) optouse pelo uso de bup iv acaína dev ido à sua baixa af in idade proteica, o que
ü Duplo Bloqueio
prolonga sua duração
Classificação das Fibras Nervosas
+
+
+
+
+
+
impulso +
Tipo Diam (mm) Função
+ + + + +
Aa 622 Motora, propiocepção
+ + Ab
+ Tonus muscular
Ag 36
impulso Dor, Tato, Temperatura
+ Ad 14
+ +
SNA
B <3
Concentração Efetiva Mínim a
Dor, Temperatura
Canal de Na +
= Menor concentração de AL
capaz bloquear impulso C 0,31,3
nervoso
Anestésico local = base
base fraca
fraca Farmacocinética
Solução de Anestésico local (sal) = base fraca + ácidoclorídrico
Bloqueio nervoso
BH B H +
+
BH + B +H ++ Ligação tecidos
Propriedades Físicoquímicas QUESTÃO 1
Z.A.L., 32 anos, do sexo feminino, lav adeira, procurou o ambulatório com
inf lamação no dedo médio da mão direita. O exame mostrou sinais f log íst icos
clássicos, conf irmando o d iagnóst ico de panariço. Fo i ind icada drenagem
Peso Molecular Difusão cirúrg ica sob anestes ia local com bup iv acaína sem v asoconstritor, por b loqueio
do dedo em sua base. De acordo com este caso e com seus conhecimentos sobre
a) a proporção entre as doses cardiotóxicas e convulsivantes é BH + B +H ++ Ligação tecidos
m enor para a bupivacaína do que para a lidocaína
b) a bupivacaína possui menor efeito cardiodepressor do que a VASO
ropivacaína
c) a gestante é m enos sensível aos anestésicos locais
Metabolismo
d) arritmias ventriculares são menos frequentes com a
bupivacaína
e) a lidocaína atua no miocárdio, aumentando a excitabilidade Excreção
elétrica, frequência de condução e força de contração
Anestésicos Locais
Concentração plasmática deLidocaína (µg/ml)
7,5 30
Depressão CardioVascular • Lipossolubilidade
6,2 25 Anestésico • Ligação protéica
Parada Respiratória
• Tempo dissociação do canal Na +
10 20
Coma Bupivacaína > Ropi > Lidocaína
7,5 15 • Estereoespecificidade
5 10 Convulsões
Inconsciência Técnica
Abalos Musculares •Local de injeção
2,5 5 Alteração Visual • Drogas adjuvantes
Delírio
• Dose (concentração e volume)
Dormência da Língua, Zumbidos
0 0
Concentração plasmática local de QUESTÃO 2
injeção
Em relação à cardiotoxicidade dos anestésicos locais, é correto
afirmar que:
Lidocaína 400 mg
Intercostal
a) a proporção entre as doses cardiotóxicas e convulsivantes é
Caudal
m enor para a bupivacaína do que para a lidocaína
Peridural
b) a bupivacaína possui menor efeito cardiodepressor do que a
Plexo braquial ropivacaína
Ciáticofemoral c) a gestante é m enos sensível aos anestésicos locais
Subcutâneo d) arritmias ventriculares são menos frequentes com a
bupivacaína
e) a lidocaína atua no miocárdio, aumentando a excitabilidade
Nível sangüíneo (mg/ml)
elétrica, frequência de condução e força de contração
QUESTÃO 3 Adição de vasoconstritor
Em qual dos seguintes locais não deve ser utilizada Adrenalina
infiltração de anestésico local com vasoconstritor para a
ü Reduz a absorção sistêmica
sutura de um ferimento cortocontuso?
ü Aumenta a intensidade do bloqueio
a) abdome ü Prolonga a duração da anestesia
b) axila
ü Reduz o sangramento operatório
c) quirodáctilo
d) tórax
e) antebraço
Vasoconstritor: ContraIndicações QUESTÃO 3
Em qual dos seguintes locais não deve ser utilizada
ü Angina infiltração de anestésico local com vasoconstritor para a
ü Arritm ias Cardíacas
sutura de um ferimento cortocontuso?
ü Hipertensão Arterial não Controlada
ü Insuficiência úteroplacentária
üHipertireoidismo
a) abdome
ü Pacientes com m edicação (IMAO, Antidepressivos Tricíclicos) b) axila
ü Circulação colateral insuficiente(dedos, orelha, pênis) c) quirodáctilo
d) tórax
e) antebraço
QUESTÃO 4
Toxicidade Sistêmica
Em uma paciente grávida a termo, em que está sendo realizada
uma anestesia peridural lombar para uma cirurgia de cesariana, Fatores Predisponentes/Agravantes
com injeção de 25mL de solução de lidocaína a 2% com
adrenalina, o aparecimento imediato de convulsão determina
Hipoxemia
com o 1ª m edida a:
Hipercarbia
a) intubaçãoorotraqueal e ventilação sob pressão
b) adm inistração de barbitúrico de ação ultrarrápida
c) retirada im ediata do feto Acidose
d) adm inistração de oxigênio sob m áscara
Tratamento – Convulsão Tratamento da Depressão do SNC/SCV
Prevenção
ü Oxigenação
Oxigenoterapia
ü Hidratação
Benzodiazepínicos ü Vasopressor e atropina
ü Reanimação cardiorrespiratória
Barbitúricos
Relaxantes Musculares
QUESTÃO 4 QUESTÃO 5
Em uma paciente grávida a termo, em que está sendo realizada
Com relação à cefaleia póspunção da duramáter, assinale a
uma anestesia peridural lombar para uma cirurgia de cesariana,
alternativa correta:
com injeção de 25mL de solução de lidocaína a 2% com
adrenalina, o aparecimento imediato de convulsão determina
a) m elhora com o retorno à posição horizontal
com o 1ª m edida a:
b) a incidência não tem relação com a idade
c) as fibras colágenas da duramáter estão dispostas
longitudinalmente
a) intubaçãoorotraqueal e ventilação sob pressão
d) o tratam ento conservador está contraindicado
b) adm inistração de barbitúrico de ação ultrarrápida
e) a cafeína não é usada para o alívio sintomático
c) retirada im ediata do feto
d) adm inistração de oxigênio sob m áscara
ANESTESIA ESPINHAL CEFALEIA PÓSRAQUI
Perfuraçãodaduramátereperda de líquor
Início entre 24 e 72 horas
duramáter
Resoluçãoespontâneaem 7 dias
Cefaleia postural – melhoraemdecúbito horizontal
Cefaleiabifrontal, vérticeou occipital
Náuseas / Vômitos / Fotofobia / Estrabismo
Tratamentoconservador: analgésicoseenfaixamento abdominal
Tratamentoinvasivo: blood patch
Peridural Raqui
QUESTÃO 5
DÚVIDAS
Com relação à cefaleia póspunção da duramáter, assinale a
alternativa correta: