GOVERNO DO ESTADO DO AMAZONAS

POLÍCIA CIVIL
DELEGACIA DO 25º DISTRITO POLICIAL

ATESTADO DE POBREZA

Atestante:___________________________________________________________________________
RG:_________________________ Naturalidade:____________________________________________
Idade:_______________________ Data de nascimento:______________________________________
Estado civil:_________________________ Profissão: _______________________________________
Filiação:_____________________________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________________

Declaro que sou pobre na forma da lei.

Atesto que é verídico o declarado acima e confirmado pelas testemunhas.
Nestes Termos,
Declaro a veracidade dos fatos.
Manaus-AM,____________ de_______________________ de_______________
(Dia) (Mês) (Ano)

ATESTANTE

TESTEMUNHAS:
Declaramos para os devidos fins, que conhecemos o (a) requerente e afirmamos que o (a) mesmo (a) é
reconhecidamente pobre, na forma da lei. E, por ser verdade, firmamos abaixo:
Nome: ....................................................................................................................
RG nº. ..........................................
Endereço: ................................................................................................................

Ass. _______________________________

Nome: ........................................................................................................................
RG nº. .........................................
Endereço:......................................................................................................................

Ass._________________________________