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História da Esquizofrenia
Esquizofrenia

•  História do conceito
•  Sintomas
Kraepelin (1896):
•  Diagnóstico Evolução com deterioração
Bleuler (1911):
•  Evolução Perturbações do afecto
Kurt Schneider (1939):
•  Tratamento Sintomas primários
Kretschmer (1921):
biótipos
•  Factores de risco Klaus Konrad (1958):
Incapacidade de
transcendência

História da Esquizofrenia

1. SINTOMAS FUNDAMENTAIS (Eugen Bleuler)


Esquizofrenia Associações irregulares
Perturbações da Associação de ideias Bloqueio
Pressão dos pensamentos
Rigidez
•  História do conceito Perturbações do Afecto Embotamento
Inapropriação
•  Sintomas Afectiva
Ambivalência Volitiva
•  Diagnóstico Cognitiva
Simbolismo

•  Evolução Autismo Fragmentação


Analogias

•  Tratamento 2. SINTOMAS DE 1ª. ORDEM (Kurt Schneider)


Percepção delirante primária
Eco do pensamento
•  Factores de risco Vozes dialogadas
Vozes comentadoras da actividade
Roubo / divulgação / Inserção do pensamento
Vivências de influência corporal
Sentimentos ou acções interferidos

3. DETERIORAÇÃO DA PERSONALIDADE (Kraepelin)

Critérios DSMIV

Esquizofrenia
CCritérios para Esquizofrenia (DSMIV)
A. Dois ou mais dos seguintes sintomas, cada um deles significativamente presente durante um mês
(ou menos se, entretanto, for tratado):
(1)ideias delirantes,
(2)alucinações;
•  História do conceito
(3)discurso desorganizado (por exemplo descarrilamento ou incoerência frequentes);
(4)comportamento claramente desorganizado ou catatónico: •  Sintomas
(5)sintomas negativos, ou seja, embotamento afectivo, alogia ou abulia:
B. (Deterioração) Desde o início da perturbação, e por um período significativo de tempo, existiu
prejuízo de uma ou mais áreas de funcionamento, nomeadamente profissional, interpessoal ou cuidado •  Diagnóstico
com o próprio, que ficam claramente abaixo do nível prévio de funcionamento.
C. (Duração) Os sinais da perturbação persistem continuamente durante seis meses ou mais. Neste
período deve incluir-se pelo menos um mês (a menos que tratados com êxito) de claros sintomas do
•  Evolução
critério «A», sendo o resto do tempo preenchido por sintomas prodrómicos ou residuais, ou seja,
sintomas mais atenuados deste critério (por exemplo, crenças bizarras ou experiências perceptivas
pouco habituais).
•  Tratamento
D. Exclusão de Perturbação esquizo-afectiva ou do humor (Depressão major, mania ou episódio
misto), a não ser que estes episódios tenham ocorrido fora do período indicado em «B» ou com uma
duração mais curta que o actual.
•  Factores de risco
Exclusão de perturbações directamente relacionadas com a ingestão de drogas ou com doença física.
F. No caso de existir história de Autismo ou Perturbação global do desenvolvimento, o diagnóstico
adicional de esquizofrenia só se coloca se existirem ideias delirantes ou alucinações durante um período
mínimo de um mês (ou menos, se tratadas com êxito).

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Formas de esquizofrenia e outras psicoses


DSMIV ICD-10 Diagnóstico diferencial da Esquizofrenia

F20 ESQUIZOFRENIA ESQUIZOFRENIA


F20.0x Paranóide Paranóide
F20.1x Desorganizada Hebefrénica
F20.2x Catatónica Catatónica Magnan Escola Francesa (Henry Ey)
F20.3x Indiferenciada Indiferenciada
• "Boufée delirante" • Delírios crónicos
F20.5x Residual Residual
F20.6x Simples Krapelin Kraepelin
F20.8 P. ESQUIZOFRENIFORME • Amência • Parafrenias / Paranóias
c/ fact. bom prognóstico
s/ fact. bom prognóstico Mayer Gross Leonhard

F22.8 P. DELIRANTE (erotomania, P. DELIRANTE PERSISTENTE • Estado oniróide • Esquizofrenias marginais


grandiosidade, ciume, Langfelt
persecutório, somático, misto.
• Psicose esquizofreniforme
F23 P. PSICÓTICA TRANSITÓRIA
Leonhard-Perris
F23.o polimórfica aguda c/ sint esquiz
F23.1 polimórfica aguda s/ sint esquiz • Psicoses ciclóides
F23.2 P. Esquizofreniforme aguda Kasanin
F23.3 Psicose delirante aguda
F28.8 PERT. PSICÓTICA BEVE Outras • Psicose esquizo-afectiva
F28.80 com factores de stress com stress
F28.81 sem factores de stress sem stress

Diagnóstico diferencial da esquizofrenia

FACTORES DE BOM PROGNÓSTICO DA ESQUIZOFRENIA


Esquizofrenia
Bom ajustamento afectivo e familiar
Inteligência e/ou educação elevados
Personalidade prévia adequada
Início em idade tardia
Existência de factor precipitante
•  História do conceito
Início agudo
Sintomas depressivos e/ou obnubilação •  Sintomas
Perturbação do humor na família
Sintomas paranóides
•  Diagnóstico
PSICOSES POLIMÓRFICAS
 Evolução aguda
PARANÓIA / PARAFRENIA
 Evolução progressiva
•  Evolução
 Existência de precipitante  Início tardio
 Duração de semanas  Proeminência do delírio •  Tratamento
 "Restitutio ad integrum"  (perseguição, grandiosidade)
 Sintomas polimorfos (confusão, Acividade paralela normal
depressão, êxtase, alucinações  Personalidade não
•  Factores de risco
visuais) deteriorada
 Agravamento para-hípnico  Afecto conservado
 Sintomas histriónicos e
fóbicos.

Fluência verbal (recrutamento do DLPFC SINTOMAS DE 1ª. ORDEM (Kurt Schneider)


direito)
(Estudo do primeiro episódio)
Percepção delirante primária
Eco do pensamento
Vozes dialogadas
Vozes comentadoras da actividade
Roubo / Divulgação / Inserção do pensamento
Normais Esquizofrénicos “Portadores obrigatórios” Vivências de influência corporal
Sentimentos ou acções interferidos
Spence et al, (2000): Brit. J. Psychiatry: 176: 52-60

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Primeiro episódio psicótico Sinais precoces da esquizofrenia

•  Crenças bizarras (messiânicas) ou pensamento


PRÓDROMOS mágico
PRÓDROMOS PRECOCES
TARDIOS •  Confusão ou linguagem confusa
(PSICÓTICOS)
•  Isolamento social
•  Perda dos cuidados de higiene
Adulto jovem
•  Perda de interesse na escola ou trabalho
•  Explosões de raiva

1º EPISÓDIO
•  Comportamento estranho ou sem compaixão
•  Ansiedade
•  Medo pouco razoável de alguma coisa ou alguém
•  Depressão e perturbações do sono

Sinais precoces da esquizofrenia (validados) Sinais prodrómicos (Parnas, 2005)


•  Desconfiança ou “sensitividade”
interpessoal •  Perspectiva de 1ª pessoa instável, com
•  Isolamento social / Mutismo electivo variedades de despersonalização
•  Relacionamentos extra-familiares •  Sensações de pertença e agência da
perturbados experiência e acção perturbados
•  Fluidez do sentimento básico de
•  Perturbação do sono identidade
•  Depressão mórbida •  Distorção da corrente de consciência e
experiências de desincorporação
•  Ansiedade mórbida
Cannon, M, Walsh, E, Hollis, et al (2001): Brit. J. Psychiatry: 420-426. Joseph Parnas: British Journal of Psychiatry (2005), 187 (suppl 48), s111-s112.

Precipitação do episódio psicótico Esquizofrenia evolução

 Jovem adulto Esquizofrenia latente (Conrad)


Fase activa Fase trema
Humor delirante
 Emoção expressa (sintomas positivos)
Fase apofânica
Eclosão do delírio
(Envolvimento amoroso perturbador) Fase apocalíptica
Fase residual
Deterioração Consolidação
 Mudança de residência (sintomas negativos)
Fase residual
(Incorporação no serviço militar)

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Evolução pré-psicótica
Esquizofrenia
DUP

PRÓDROMOS PRECOCES PRÓDROMOS •  História do conceito


TARDIOS
(PSICÓTICOS) •  Sintomas
•  Diagnóstico
6 anos 5 anos 4 anos 3 anos 2 anos 1 ano 0 •  Evolução

1º EPISÓDIO

TRATAMENTO
•  Tratamento
•  Factores de risco

História dos anti-psicóticos DUP e gravidade da evolução


1950
CLORPROMAZINA Linha de base
Todos os sintomas (615)
Depressão/Ansiedade (575)
HALOPERIDOL Sintomas Desorganização (136)
Sintomas negativos (1401)
1960 Funcionamento global (367)
Sintomas positivos (1135)
TIORIDAZINA, LEVOMEPROMAZINA, Outros Qualidade de vida (330)
Funcionamento social (243)
6 meses
DECANOATOS Todos os sintomas (530)
DISCINÉSIAS TARDIAS Depressão/Ansiedade (530)
1970 Sintomas Desorganização (74) Metanálise
CLOZAPINA (EUROPA) Sintomas negativos (933)
Funcionamento global (634)
11478 artigos verificados
Sintomas positivos (933) 35 estudos eleitos (172 publicações)
Qualidade de vida (74)
Funcionamento social (103) Analisados 26 estudos
1980 12 meses Com 4490 participantes
Todos os sintomas (385)
Depressão/Ansiedade (376)
CLOZAPINA (EUA) Sintomas negativos (779)
Funcionamento global (287)
ATÌPICOS Sintomas positivos (777)
Qualidade de vida (403)
1990 RISPERIDONA Funcionamento social (191)
OLANZAPINA 24 meses
Sintomas negativos (164)
Funcionamento global (68)
Sintomas positivos (164)
Qualidade de vida (184)
2000 Funcionamento social (55)
ARIPIPRAZOL Marshal et al (2005) Arch Gen Psychiatry

Estratégias de tratamento Terapias complementares

•  Apoio e informação às famílias


•  Tratamento contínuo
•  Manutenção com dose mínima •  Formação e emprego apoiado
–  Quando parar?
•  Tratamento intermitente
•  Psicoterapia (cognitivo-comportamental)
•  Tratamento apenas dos sintomas positivos

Robinson et al. (2005) Schizophrenia Bulletin Lehman et al. (2004) Schizophrenia Bulletin

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Terapia cognitivo-comportamental Esquizofrenia

•  Aliança terapêutica baseada na •  História do conceito


perspectiva do paciente •  Sintomas
•  Desenvolver explicações alternativas para •  Diagnóstico
os sintomas •  Evolução
•  Reduzir o impacto dos sintomas positivos •  Tratamento
–  Questionamento periférico
•  Factores de risco
–  Encadeamento de inferências
–  Discussão dos detalhes da experiência

Turkington, Kingdon & Weiden (2006) Am J Psychiatry

Epidemiologia esquizofrenia Esquizofrenia: Factores de risco

•  -Existência de um familiar esquizofrénico


•  -Nascimento em zonas urbanas, de classe social baixa
•  -Nascimento nos meses frios
•  -Nascimento de parto complicado
•  -Pai ou mãe afectivamente sobreenvolvido, crítico e culpabilizador
•  -Alta expressividade emocional e perturbações da comunicação na
família
•  -Institucionalização precoce
•  -Personalidade sonhadora, fria, bizarra
•  -Anomalias nos movimentos oculares
•  -Aumento e persistência das respostas psicofisiológicas (R.G.P.)
•  -Perturbações da atenção (hipervigilância inapropriada e não discriminação
do material relevante))
•  -Experiência com haxixe, alucinogéneos ou excitantes do S.N.C.
•  -Digressão por "ciências ocultas"

Esquizofrenia: anomalias estruturais Esquizofrenia: anomalias estruturais

Cavum septi pellucidi


aberto
Aumento dos (20% esquizofrenicos)
ventrículos
laterais

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Esquizofrenia: anomalias estruturais Esquizofrenia: perturbação da


conectividade

Massa cinzenta ectópica


(5% esquizofrenicos)

Estudo da assimetria cerebral (e dos feixes axonais) pela


DTMR – Tensor de Difusão baseado na Ressonância
Magnética (Park et al, 2004)

Dispersão da actividade cerebral


Sensação de auto-agência

Parietal Inferior DLPFC

Kim et al (2003), Am. J. Psychiatry

Des-regulação dopaminérgica Reorganização dopaminérgica dos circuitos cerebrais

Winterer & Weinberger (2004) TINS


Schultz (2002) Neuron