CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA

FORMULÁRIO
BÁSICO
Formulário para apresentação de Projeto

(1/5)

PLANO DE TRABALHO

1. DADOS DO PROPONENTE

Órgão/instituição proponente C.N.P.J.

Endereço e-mail

gerencia@pol.org.br

Cidade UF CEP (DDD) Telefone/Fax E.A.

Conta corrente Banco (nome e nº) Agência (nome e nº) Praça de pagamento

Nome do responsável pela instituição C.P.F.

R.G./Órgão expedidor Cargo Função Matrícula

Endereço completo CEP (DDD) Tel./Fax

2. OUTROS PARTÍCIPES (Interveniente ou Executor)

Órgão/instituição C.N.P.J. E.A.

Endereço completo (DDD) Telefone/Fax CEP

Nome do responsável pela instituição C.P.F.

R.G./Órgão expedidor Cargo Função Matrícula

Endereço completo CEP (DDD) Tel./Fax

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Plano de Trabalho (2/5)

3. DESCRIÇÃO DO PROJETO

Título do projeto Período da execução

Início Término

Identificação do objeto

Justificativa da proposição
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Plano de Trabalho (3/5)

4 - CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO

Indicador Físico Duração

Meta Etapa Especificação
Unidade Quantidade Início Término
5. PLANO DE APLICAÇÃO (R$ 1,00)

39-Natureza da despesa 42- 43- 44-TOTAL

Proponente Concedente
40-Código 41-Especificação

3.1.20.00 1. Materiais de Consumo

3.1.31.00 2. Serviços de Terceiros – P.F.
3.1.32.00 3. Serviços de Terceiros – PJ

Total Geral

Total Geral do Projeto: R$

Valor Solicitado ao Concedente: R$
Valor de Contrapartida do Proponente: R$
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Plano de Trabalho (4/5)

6. CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO (R$ 1,00)

Concedente:
Meta Cat.Econ. Jan/2012 Fev/2012 Mar/2012 Abr/2012 Maio/2012 Junho/2012

Meta Cat.Econ. Julho/2012 Ago/2012 Set/2012 Out/2012 Nov/2012 Dez/2012

Total:

Proponente (Contrapartida):
Meta Cat.Econ. Jan/2012 Fev/2012 Mar/2012 Abr/2012 Maio/2012 Junho/2012

Meta Cat.Econ. Julho/2012 Ago/2012 Set/2012 Out/2012 Nov/2012 Dez/2012

Total:
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Plano de Trabalho (5/5)

7. DECLARAÇÃO

Na qualidade de representante legal do proponente, declaro, para fins de prova junto ao

Conselho Federal de Psicologia, para os efeitos e sob as penas do art. 299 do Código Penal, que inexiste
mora ou débito junto a qualquer órgão ou instituição da Administração Pública Federal direta ou indireta
que impeça a transferência de recursos oriundos do orçamento do CFP, na forma deste plano de trabalho.

Brasília, de de 2012 ______________________________

Local e data Assinatura e carimbo

8. APROVAÇÃO PELO CONCEDENTE

APROVADO

Brasília, ___/___ /____ _______________________________

Assinatura/carimbo do concedente