(ANEXO III)

PLANILHA PARA COMISSÃO DE ÉTICA MÉDICA

(FAVOR PREENCHER A MAQUINA OU LETRA DE FORMA)

DADOS RELATIVOS AO ESTABELECIMENTO DE

SAÚDE
NOME: HOSPITAL AVICCENA S/A
Nº. DE MÉDICOS NO CORPO
Nº. DE REGISTRO NO CREMESP: 14.122 CLÍNICO: 260

ENDEREÇO: R. ADELINO, 901 BAIRRO: BELENZINHO

CIDADE: SÃO PAULO ESTADO: SÃO PAULO

CEP: 03303-000
Nº. DE REGISTRO DA C.E.M.:
FONE: 2602-0000 E-MAIL: AVICCENA@UOL.COM.BR
1752

DADOS RELATIVOS À COMISSÃO DE ÉTICA MÉDICA

MEMBROS EFETIVOS

PRESIDENTE : CRM/SP Nº:

SECRETÁRIO : CRM/SP Nº:

MEMBRO EFETIVO: CRM/SP Nº:

MEMBRO EFETIVO: CRM/SP Nº:

MEMBRO EFETIVO: CRM/SP Nº:

MEMBRO EFETIVO: CRM/SP Nº:

MEMBRO EFETIVO: CRM/SP Nº:

MEMBRO EFETIVO: CRM/SP Nº:

MEMBRO EFETIVO: CRM/SP Nº:

MEMBRO EFETIVO: CRM/SP Nº:

MEMBROS SUPLENTES

MEMBRO CRM/SP Nº:

SUPLENTE:
MEMBRO CRM/SP Nº:
SUPLENTE:
MEMBRO CRM/SP Nº:
SUPLENTE:
MEMBRO CRM/SP Nº:
SUPLENTE:
MEMBRO CRM/SP Nº:
SUPLENTE:
MEMBRO CRM/SP Nº:
SUPLENTE:
MEMBRO CRM/SP Nº:
SUPLENTE:
MEMBRO CRM/SP Nº:
SUPLENTE:
MEMBRO CRM/SP Nº:
SUPLENTE:
MEMBRO CRM/SP Nº:
SUPLENTE:

OBSERVAÇÕES: