MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA II

SEMIOLOGIA RESUMIDA
(Professor A. Sarmento)

O encontro mais importante com o paciente o exame inicial, durante o qual o deve
empenhar-se para ganhar a por parte do doente e -lo a comunicar-se abertamente. da
abordagem que podemos definir o que o paciente tem em verdade, principalmente no que diz respeito a

A norteada por duas principais: a primeira busca saber se sintomas e sinais

de a segunda, por sua vez, refere-se topografia da Muitas vezes, a se encerra com
a resposta primeira pois existem sinais sem comprometimento
No ambiente surpresa que as de imagem como a nuclear
(RM) e a tomografia computadorizada (TC) tenham ou suplementado uma parte significativa do julgamento
Contudo, mesmo os achados de exame mais podem se mostrar irrelevantes sem a
adequada. Fazer com que os pacientes sejam submetidos desnecessariamente cirurgia, devido a achados de RM que
t m nenhuma com as suas queixas, pode levar a resultados
A semiologia assim como a abordagem de qualquer outro sistema consiste
em uma inicial bastante generalizada do paciente seguida de uma mais minuciosa e voltada para
seus dados Esta deve constar de uma (queixa atual, do
atual, antecedentes pessoais e antecedentes pessoais e antecedentes familiares, medicamentos,
social), de um exame generalizado de grau de e sinais vitais, etc.),
de um exame (exame do estado mental, teste das dos nervos cranianos, exame da
motricidade, exame da sensibilidade) e, sempre que e/ou exames complementares
(tomografia computadorizada, nuclear do sangue, do etc.).

Todo e qualquer paciente, antes de ser submetido a qualquer exame, deve ser devidamente identificado. Na
do paciente, do nome, devemos questionar sobre a sua idade, a estado civil, naturalidade e
atual (atual e anteriores). Estes passos importantes para que podem ser
decisivas durante o exame, de firmar um bom -paciente.
A dentro da neurologia, assim como em todas as outras se baseia na queixa principal e
da mesma (Ex: dor de 2 dias). A queixa principal deve conduzir toda a Uma
acurada requer a a detalhes, a leitura da linguagem corporal do paciente e a entrevista de membros da
e, s vezes, de testemunhas das dificuldades do paciente. A coleta da uma arte que demanda mais
tempo do que um exame completo, cuidadoso.
da queixa principal, o neurologista deve verificar a anterior, a familiar e a
social, sempre buscando que possam estar relacionados queixa principal. A deve
constar, sempre que uma objetiva dos demais sistemas
Muitos pacientes que buscam atendimento apresentam apenas sintomas sem sinais objetivos.
Assim, em casos de de crises convulsivas ou de tonturas, o pode depender exclusivamente dos
dados da anamnese.
Uma acurada do estado mental e da linguagem pode ser obtida ouvindo-se o paciente e
observando-se as suas respostas. Embora a tome muito tempo, ela o principal fator para um
acurado.
Na devem constar os seguintes
dos sintomas. agudo, subagudo, ou insidioso. Dor de bita e intensa, por
exemplo, de intensidade que o paciente nunca experimentou antes, isto uma dor repentina, intensa e que
passou por um aumento gradativo, conduz suspeita de hemorragia por aneurisma cerebral. Caso a dor de
tenha uma de modo que o paciente relate ter apresentado de dor
como esta, pode indicar um aneurisma cerebral, uma vez que bastante o rompimento repetitivo
de um aneurisma (duas vezes, no o modo de como o sintoma teve isto se ou
se agudo, pode diferenciar muitas Um tumor cerebral, por exemplo, cursa com dor aguda
devido ao seu expansivo, o que comprime as estruturas gradativamente, na medida
em que ele cresce, de modo que a dor vai aumentando durante dias, semanas e meses. Do mesmo modo, um
paciente que afirma estar perdendo a muscular do lado direito aproximadamente 6 meses diferente de
um paciente que afirma ter perdido a do lado direito subitamente, da noite para o dia. Neste caso, se a
fraqueza ocorreu de modo muito mais um caso de AVC, enquanto que, se foi progressivo,
mais que seja um tumor.
1
 e o curso da Se o curso da ocorre de modo se progride ou se
Uma paciente com 40 anos, por exemplo, refere que 1 ano, teve perda de nos membros mas relatou
melhora; 6 meses, experimentou dos mesmos sintomas novamente, melhorou e depois, de algum
tempo, sofreu novamente com o mesmo quadro. Neste caso, sintomas que se manifestam, mas com
Por esta podemos desconfiar de um AVC, a ser em casos de pacientes adultos que
sofrem de isquemia (isto um vaso sofre e, depois, o mesmo tem a integridade de sua luz
por si mas, em seguida, obstrui novamente). Normalmente, um quadro como o exemplo em
mais comum na esclerose (que caracterizada por surtos e Deve-se observar
sinais ou sintomas associados queixa principal, como dor, fraqueza e
Paciente que apresenta uma com quase certo de ele apresentar uma
cerebral. Paciente que apresenta uma unilateral, associado a e, s vezes,
mais que seja enxaqueca.
Dor. A dor sempre um importante na neurologia. Deve-se perguntar o local da dor, o a
o tipo de dor, a severidade, fatores precipitantes e fatores que aliviam. Por exemplo, uma dor em
de intensa, que piora com determinados alimentos ou com muito
sugestivo de enxaqueca. uma dor em toda a em peso, intensa, que piora com
que alivia com nos faz pensar em algum processo expansivo intracraniano.
Exames O neurologista deve deixar de avaliar exames aos quais o paciente foi previamente
submetido e -los aos achados estabelecidos durante a Contudo, importante tomar nota
que alguns pacientes consultaram um neurologista e buscam uma segunda Para evitar uma
tendenciosa, o neurologista deve evitar ler as s do outro ou ver as neuroimagens anteriores antes de
colher os dados da e realizar o exame
atual e terapia . O neurologista deve questionar sobre o uso de medicamentos pelo paciente.
Alguns medicamentos podem apresentar efeitos adversos que se confundem com
vezes tomar nota do uso de medicamentos para evitar uma nova

essencial, durante a coleta da fazer com que os pacientes se sintam no

particularmente estimulando uma interpessoal positiva. Usar o tempo para perguntar ao paciente a
respeito da sua vida, e sociais frequentemente fornece bastante disso, um
conjunto de perguntas cuidadosas e bem embasadas que fornece uma geral dos sistemas pode levar a pontos-
chave do Portanto, a -paciente deve sempre ser cuidadosamente alimentada e respeitada.

A do estado geral do paciente, da dos sinais de de ou sistemas

fundamental para a correta dos sintomas
Os dados obtidos ao exame podem ser mais importantes para o do que os do io exame
Por exemplo, quando um paciente refere de a da
cardiovascular pode ser mais relevante que qualquer outro procedimento.

A para a rea do exame aprimorada com base na do

profissional, embasada na das durante o cotidiano essencial do exame
por exemplo, compreender o que normal em cada faixa bem como aprender como produzir sinais
importantes, vezes sutis, para o
Um dos aspectos de maior desafio intelectual da neurologia se relaciona com as fontes
potenciais da queixa. Portanto, embora a ndrome do do carpo seja a causa mais comum e
na o deve certificar-se que em outros locais, como no plexo braquial, na raiz nervosa
cervical, na medula espinhal ou no sendo negligenciadas. De fato, o da
essencial para uma objetiva e efetiva.
Para a do exame completo, pelo menos instrumentos martelo (para
a dos reflexos), e um No pronto-socorro, entretanto, eles quase utilizados,
uma vez que um exame e objetivo deve ser realizado e complementado com exames de imagem. Em
contrapartida, no pode-se fazer uso destes instrumentos para uma melhor da patologia de
pacientes eletivos.
O exame no momento em que o paciente caminha no corredor para entrar no ele
continua durante a conversa coleta da Ao final do exame, os achados devem ser
capazes de ser classificados e organizados para uma e, eventualmente, para
Concomitantemente, o neurologista deve sempre procurar sinais anormais ora mais evidentes (como tremores,
inqui distonia, discinesia) e outros mais sutis, como o vitiligo, por exemplo, implicando um potencial para um
transtorno auto-imune.
2
 O exame dividido em A fala e a linguagem devem ser avaliadas durante a coleta da A
parte cognitiva do exame a parte que toma mais tempo, devendo ser avaliados elementos como o afeto,
e A marcha e o os campos visuais e os pares de nervos cranianos, a a
muscular, os reflexos de estiramento muscular (REM), a plantar e as modalidades sensitivas
devem ser examinadas de forma organizada.
Em resumo, o exame consiste na minuciosa dos seguintes
Exame do estado mental ( ) ou exame
Testes da dos nervos cranianos
Exame da motricidade da muscular e do motor)
Exame da sensibilidade
dos reflexos: reflexos profundos e superficiais
da cerebelares
da marcha
Exame das meninges
Teste das demais corticais superiores
Exame das neurovegetativas

EXAME DO ESTADO MENTAL (EXAME

Existem alguns testes padronizados que podem ser empregados com essa finalidade. O
(1975) um dos mais utilizados devido sua simplicidade de e (ver
).
O exame completo do estado mental deve constar dos seguintes
(especialmente importante para avaliar encefalopatias ou do lobo frontal,
intracraniana), (especialmente importante para o da da
(imediata, recente e tardia); ; ;
(integridade do lobo frontal); (integridade do
A aprofundada destes importante pois, para que o seu funcionamento esteja nico
e do devem estar interligadas. Por esta estas alteradas em
degenerativas (como Alzheimer), grandes tumores cerebrais com sinais de intracraniana, encefalopatias,
etc. Portanto, avaliar o estado mental a partir de seus verificar o funcionamento cerebral como um todo.

e .
Este pode ser avaliado logo em que o paciente entra no do modo que ele se
apresenta. A e a encontram-se alteradas, principalmente, nos seguintes casos: encefalopatias
- que pode ocorrer devido ao de como nitrogenada ou de
drogas do lobo frontal caracterizada por da personalidade, do comportamento e da .
O aspecto e o comportamento interpessoal devem ser avaliados pelo neurologista, o qual deve saber
diferenciar um aspecto e bem-humorado de outros comportamentos como o paciente deprimido e o agressivo.

no tempo e .
O paciente deve ser indagado de algumas e de respostas como a data, o dia da
semana, etc. Algumas vezes, questionar sobre partes de seu corpo. Na s da ,
por exemplo, causada por uma no lobo parietal direito, o paciente sofre de anosognosia reconhece o
por exemplo: ele com o lado paralisado e mesmo assim tenta andar porque reconhece que
com paralisia e acaba caindo) e passa a negligenciar o lado esquerdo de seu corpo e dos objetos. O paciente
pode ser testado perguntando-se qual o lado direito e o esquerdo da sala ou pegando em seu o esquerdo e
questionando-o se o membro o pertence ou
Outra maneira de testar a espacial do paciente solicitar a ele que copie um desenho previamente feito,
como uma casa ou um A apraxia construcional, isto dificuldade de construir esquemas pode ser
percebida em pacientes com nas motoras motora suplementar e -motora).

3
 .

imediata

m recente
tardia

Capacidade de calcular.

Discalculia

da linguagem.

4
 disfonia
afasia
disartria

alexia
agrafia

Afasia de Broca (de

Afasia de Wernicke:

Afasia de

5
 anomia dos objetos

Stroop test

a gnosis

etapa de
etapa de gnosia

6
 agnosias

agnosias visuais auditivas

prosopagnosia

planejamento

o apraxia ideomotora

o apraxia ideativa

o apraxia construtiva
3
OBS : Miniexame do Estado Mental (Folstein e colaboradores, 1975).

Miniexame do Estado Mental (Folstein, Folstein e McHugh, 1975)

7
TESTE DOS NERVOS CRANIANOS (NC)
Os 12 nervos cranianos apresentam diversificadas. Os sentidos especiais
representados por todo ou por parte da de cincos nervos cranianos: o pela o
nervo pela o facial, o e o vago pelo paladar), o componente
coclear do nervo -coclear pela Outros nervos cranianos diretamente
pelos movimentos coordenados, e complexos de ambos os olhos: o oculomotor, o troclear e o
abducente. O nervo primariamente pela facial o nervo facial. A sensibilidade facial, por sua vez,
servida primariamente pelo nervo contudo, este um nervo misto, tendo uma motora
para a A capacidade de comer e beber depende do nervo vago, e do
hipoglosso, sendo este relacionado com a motricidade da Os nervos hipoglosso e recorrente
(ramo do nervo vago) importantes para a da fala. Por fim, o nervo cujas
nervosas cranianas se unem com o nervo vago para dar origem ao nervo recorrente e a sua raiz espinhal
2
pela motora dos do e do ombro. Para melhor entendimento, ver R .

Os nervos cranianos.
I. Nervo um nervo totalmente
sensitivo que se origina no teto da cavidade
nasal e leva para o
bulbo e trato , os quais
enviados do

II. Nervo nervo puramente sensorial

que se origina na parte posterior do globo
ocular (a partir de prolongamentos de
que, indiretamente, estabelecem
com os cones e bastonetes) e
leva impulsos luminosos relacionados com
a o corpo geniculado lateral e,
o cerebral relacionado com a
.
III. Nervo Oculomotor: nervo puramente
motor que inerva a maior parte dos
do olho (Mm.
inferior, reto medial, reto superior, reto
inferior e levantador da lpebra) e
do olho (M. ciliar e da
pupila). com paralisia no III par
apresentam dificuldade em levantar a
(que cai sobre o olho), de
apresentar outros sintomas relacionados
com a motricidade do olho, como
estrabismo divergente (olho voltado
lateralmente).
IV. Nervo Troclear: nervo motor
pela do
superior. Suas fibras, ao se originarem no
seu (localizado ao do
inferior do cruzam o plano
mediano (ainda no e partem
para inervar o superior do
olho localizado no lado oposto com
sua origem. disso, o par de
nervos cranianos que se origina na parte
dorsal do tronco (caudalmente
aos inferiores).
V. Nervo apresenta sensitiva (parte maxilar e mandibular da face) e motora (o nervo mandibular
pela motricidade dos da Mm. temporal, masseter e os da
sensibilidade de praticamente toda a face, o componente sensorial do ainda pela
exteroceptiva da e dolorosa).
VI. Nervo Abducente: nervo motor pela motricidade do reto lateral do olho, capaz de abduzir o globo
ocular (e, assim, realizar o olhar para o lado), como o nome do nervo sugere. Por esta do nervo
abducente podem gerar estrabismo convergente (olho voltado medialmente).
VII. Nervo Facial: um nervo misto e que pode ser dividido em dois componentes: N. facial propriamente dito (raiz motora) e o
N. (raiz sensitiva e visceral). Praticamente toda a dos da da face responsabilidade

8
 VIII. Nervo -coclear:

IX. Nervo

X. Nervo Vago:

XI. Nervo Aces

recorrente
XII. Nervo Hipoglosso:

Nervo (I par).

uncus

anosmia hiposmia

do olfato parosmia disosmia

9
 crises uncinadas
cacosmia

Nervo (II par).

acuidade
visual

campo visual de

hemianopsia

amaurose

do campo visual.

a) do nervo (A): cegueira total do olho correspondente

b) da parte mediana do quiasma (B): hemianopsia bitemporal

c) Le da parte lateral do quiasma (C): hemianopsia nasal do olho correspondente

10
 em casos de aneurismas da c interna, que comprimem lateralmente o quiasma Quando a
se faz dos dois lados, temos uma hemianospisa binasal.
d) do tracto (D): resulta em hemianopsia direita ou esquerda, conforme a se localize,
respectivamente, no tracto esquerdo ou direito. Traumatismos ou tumores que possam comprimir o tracto
geram esse tipo de da anterior, pela do tracto
pode resultar nesta hemianopsia (associada hemiparesia devido ao fato de esta mesma nutrir a
perna posterior da interna, por onde passa o tracto -espinhal).
e) da (E): verificar, pelo trajeto das fibras na via que l completas da
causam de campo visual que resultam de do tracto ou seja, ocorrem
hemianopsias Pesquisando o reflexo fotomotor na metade cega da retina, verifica-se que ele ausente
no caso das da (ou da 17). Isto se explica pelo fato de que nas do tracto
das fibras retino- -tectais, o que ocorre no caso das situadas depois do corpo geniculado
lateral. em regi da temporal (de Meyer) da (que ocorre frequentemente em
cirurgias preventivas contra epilepsias, em que se retira o hipocampo, havendo, este tipo de
pode haver perda de apenas um quadrante dos dois lados do campo visual. Este quadro conhecido como
quadrantanopsia (no caso da da de Meyer, quadrantanopsia superior do lado contralateral

f) do visual (F): as completas do visual de um d de campo iguais

observadas em completas da .

Para uma completa de todo o sistema o exame das pupilas deve ser considerado,
avaliando, com isso, a integridade de sua No exame das pupilas, deve-se observar a forma e o
seu Uma de 1 mm no tamanho das pupilas considerada uma variante normal, As
respostas pupilares testadas com uma lanterna de luz brilhante. Normalmente, por uma resposta reflexa (ver
4
), a pupila normal reage luz com Normalmente, a pupila contralateral se contrai. Essas
respostas chamadas de direta (por meio do reflexo fotomotor direto) e consensual (reflexo
fotomotor cruzado ou consensual), respectivamente. As pupilas se contraem quando se muda o foco de um
objeto distante para um objeto (reflexo da e durante a dos olhos, como quando se
pede ao paciente que olhem para o seu nariz ou para um dedo aproximando do nariz.

11
 reflexo cilioespinhal

miose
4

Reflexos pupilares e relacionados com o olho.

Reflexo Corneano (corneopalpebral):

Reflexo lacrimal:

Reflexo de piscar:

Reflexo fotomotor direto:

-tectal Edinger-
Westphal

Reflexo consensual:

Reflexo de

exame de fundo de olho

12
 papiledema

Nervos (III par), troclear (IV par) e abducente (VI par).

5
OBS :

6
OBS :

13
 oposta, com o olho esquerdo aduzindo e o olho direito abduzido. O oposto ocorre quando a girada para
a direita. O teste a frio avalia a do reflexo vestibulocular de cada lado. Este teste geralmente usado
para o exame de pacientes comatosos e despertar um paciente em coma - ou dissimulado. O estudo
realizado enchendo-se uma seringa de 50 mL com gelada. Os pacientes colocados em uma de
aproximadamente As membranas examinadas para ver se es intactas e depois a gelada
infundida gradualmente em cada ouvido. Em uma resposta normal, a do ouvido esquerdo em um paciente
acordado leva a um desvio lento dos olhos para esquerda seguido de um movimento para a direita (como alguns
neurologistas referem para uma melhor ). Pacientes em
coma, que o tronco cerebral intacto, um desvio ipsilateral persistente dos olhos para o lado estimulado;
contudo, o movimento ocular perdido.

Nervo (V par).
O nervo um nervo misto, sendo o
componente sensitivo consideravelmente maior. Possui uma raiz
sensitiva e uma motora. A raiz sensitiva formada pelos
prolongamentos centrais dos sensitivos, situados no
trigeminal, que se localiza sobre a petrosa do
osso temporal. Os prolongamentos dos
sensitivos do trigeminal formam, distalmente ao
os ramos do nervo nervo co (V1), nervo
maxilar (V2) e nervo mandibular (V3), pela
sensibilidade geral de grande parte da
de fibras que se classificam como aferentes gerais. A
raiz motora do de fibras que acompanham
o nervo mandibular, distribuindo-se aos
O problema mais observado em
ao a nevralgia, que se manifesta por crises dolorosas
muito intensas no de um dos ramos do nervo.
As t do nervo o
nervo , que atravessar a dura- e entrar na
parede lateral do seio cavernoso penetra na parte superior da
face pela ; o nervo maxilar, que, ao se
afastar do trigeminal penetrando no seio cavernoso, sai
do do , e a seguir pelo forame
infra-orbital; e o nervo mandibular sai da base craniana pelo
, inervando a facial inferior e os da

O teste ico das nervosas geralmente

realizado usando gentilmente um objeto agudo, um de
ou um tubo de ensaio com quente e outro com
fria. realizar testes para cada uma das
de dos componentes do t sempre
comparando de forma
O reflexo corneano ou corneopalpebral (ver ) consiste em uma simples e prova da
aferente do nervo e eferente do nervo facial. Esse reflexo, como vimos anteriormente, testado ao tocar a
do olho com um de para observar o fechamento de ambas as Quando
unilateral do resposta ao se estimular a do lado afetado, mas ao se estimular o outro globo
ocular, ambas as bras se ocluem. Na paralisia facial unilateral, o olho do lado se fecha
qualquer que seja a estimulada, enquanto as do lado paralisado ocluem-se de
ambos os lados.
Para avaliar o amplo
espectro da sensibilidade facial, o
examinador utiliza um de
e a ponta de um alfinete
usado nas principais
territoriais do nervo
testando sempre de forma

Adicionalmente, a motora trigeminal pode ser avaliada pedindo ao paciente que morda alguma coisa e
tentando abrir a boca contra A dos massester e temporal durante o fechamento da boca
pode revelar assimetrias da massa muscular. Em unilaterais, observar que, quando o paciente morde

14
Nervo facial (VII par).

de Bell

15
 Em outro pequeno ramo
motor do nervo facial inerva o
Isso ajuda a modular a
da membrana e atenua os sons
quando o exposto a sons de
intensidade muito elevada (reflexo do
). Quando esta parte do nervo
facial afetada, o paciente passa a sofrer
com hiperacusia, um aumento da
do som, quando ouve
primariamente com o ouvido ipsilateral.
Quando o paciente tenta falar ao telefone,
por exemplo, o longe de seu
ouvido para diminuir a intensidade do som
do fone.
7
OBS : A do nervo facial em diferentes ao longo de seu trajeto acontece por variados motivos e fornece um
quadro diversificado. Veja, logo abaixo, alguns locais de do VII par craniano e suas
respectivas
1. intracraniana e/ou meato auditivo interno.
Apresenta o mesmo quadro de 2, 3 e 4,
adicionado de surdez devido ao envolvimento do VIII
par craniano.
2. do geniculado. Todos os sintomas de 3
e 4, adicionado de dor referida do
auditivo. Pode ocorrer ainda herpes do e do
meato auditivo externo.
3. do nervo no canal facial. Todos os sintomas de
4 adicionados de perda do paladar na anterior
da e da devido ao
evolvimento da corda do Pode acontecer
hiperacusia devido a afeito sobre o ramo nervoso para
o
4. abaixo do forame (por tumor
de glandular ou trauma, por exemplo). Ocorre
paralisia facial (a boca desvia para o lado
oposto; no lado afetado, o paciente incapaz de
fechar o olho ou franzir a testa; o alimento se
coleciona entre os dentes e a bochecha devido
paralisia do bucinador).
5. A central do nervo facial caracterizada por
acometimento das fibras do tracto -nuclear.
Neste caso, a paralisia acomete apenas o quadrante
inferior da face contralateral

Nervo -coclear (VIII par).

O VIII par c por dois grupos de fibras perfeitamente individualizadas que formam, respectivamente,
os nervos vestibular e coclear. um nervo exclusivamente sensitivo, que penetra na ponte na lateral do sulco
bulbo-pontino, entre a do VII par e o do cerebelo. Ocupa, juntamente com os nervos facial e
o meato interno, na petrosa do osso temporal.
A parte vestibular formada por fibras que se originam dos sensitivos do vestibular, que
conduzem impulsos nervosos relacionados ao A parte coclear de fibras que se originam dos
sensitivos do espiral e que conduzem impulsos nervosos relacionados com a As fibras do
nervo -coclear classificam-se como aferentes especiais.
do nervo -coclear causam da , por comprometimento da parte coclear do
nervo, juntamente com vertigem (tontura), de e por envolvimento da parte vestibular. Ocorre
um movimento dos olhos denominado nistagmo.
A da do VIII par frequentemente um desafio. Os testes auditivos beira do leito
vezes ajudam a demonstrar assimetrias do ponto de vista
Com duas diferentes do diferenciar entre a surdez ica causada
por dano coclear ou nervosa e aquela causada por surdez de que depende de ou (cerume
ou corpo estranho) da orelha externo ou

16
 Deve-se, primeiramente, questionar sobre o auditivo e qual a orelha acometida.
Com o teste de Rinne, um vibrante colocado sobre o processo do paciente. Logo que o
paciente se torna incapaz de apreciar o som, o instrumento deslocado para perto da abertura do canal auditivo
externo para avaliar a a. Se
o tiver normal, a
melhor do que a
Se o paciente tiver surdez
nervosa, as e
mas a ainda
melhor do que a Em contraste, este
achado invertido em pacientes com
patologia da orelha a, ou seja, surdez
de , de modo que a
quase se altera. Isso ocorre
porque existe uma por via
o nervo que, se estiver lesado
(surdez nervosa), a via
interrompida, e a melhor;
mas se o problema estiver no nervo,
mas em alguma estrutura da orelha
(surdez de a
propagada pelo osso o nervo, de modo
que a seja melhor que a
.
No teste de Weber, a base do
colocada no do e pede-se ao
paciente para dizer em qual orelha ele
percebe melhor a Na surdez de
, as mais bem
apreciadas na orelha anormal. Na surdez
(ou de , o som
mais bem apreciado no orelha normal.

O aparelho vestibular pode ser testado indiretamente pela do nistagmo que ocorre durante o teste de
movimento ocular ou por posicionais ou teste para vertigem posicional, como a manobra de Barany, que
induz nistagmo. beira do leito, com o paciente sentado, o examinador gira a e deita o paciente para com a
levemente estendida para provocar o nistagmo tardio, fatigante.
A queixa de vertigem apenas ao modificar a da ou ao deitar-se em determinadas
muito frequente. Em tais casos, a semiologia do e a pesquisa do nistagmo usualmente nada
revelam e pesquisar o nistagmo de . O paciente senta-se na beira do leito e deita-se
transversalmente ao eixo maior do leito de modo que sua sustentada pelo examinador, fique abaixo da linha
horizontal. A girada a para um dos lados, mantendo-se essa por um minuto, observando-se
a de nistagmo e de vertigem. Por vezes, a tontura e o nistagmo ocorrem quando o paciente se levanta.
Repete-se esta manobra virando-se a para o outro lado.
O movimento ocular depende de dois componentes os, o campo frontal induzido e o movimento
reflexo vestibular-ocular controlado pelas estabelecidas, principalmente, pelo longitudinal medial. A
capacidade de manter os movimentos oculares conjugados e uma perspectiva visual no mundo circunjacente uma
importante do tronco cerebral. Ela requer de outros receptores em e na
do ouvido interno. Portanto, na vestibular-ocular ou cerebelar, a da visual sica se
torna um desafio maior. O nistagmo um processo que tenta ajudar a manter a visual.
Tradicionalmente, quando se descreve o nistagmo, descrita a sua fase Por exemplo, a do
canal semicircular esquerdo com 50 mL de gelada causa um nistagmo lento para a esquerda, com um componente
para a direita. Como resultado, o nistagmo chamado de nistagmo pulsante direita. A direta dos
canais semicirculares ou suas diretas, isto os n vestibulares, frequentemente induzem um nistagmo
torsional. Isso descrito como no sentido ou anti- de acordo com a fase
Na maioria dos alguns movimentos de nistagmo horizontal ocorrendo com o olhar horizontal extremo,
normais. A causa mais comum de nistagmo horizontal bilateral ocorre a de
ou de algumas ou seja, e

Nervos (IX par) e vago (X par).

O nervo ngeo um nervo misto que emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de
filamentos radiculares, que se em linha vertical. Estes filamentos -se para formar o tronco do nervo

17
 disfagia disfonia

sinal da cortina

reflexo palatino

reflexo da

Nervo (XI par).

18
Nervo hipoglosso (XII par).
O nervo hipoglosso l pela dos da Ele emerge do sulco
lateral anterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se unem para formar o tronco do nervo. Suas fibras
consideradas eferentes
O exame consiste na obse da dentro da boca, verificando-se se assimetrias, atrofia ou
Em seguida, solicita-se ao paciente que exteriorize a A da depende dos
genioglossos. Cada genioglosso puxa a para frente e a desvia para o lado oposto. Em
normais, a de ambos os genioglossos exterioriza a na linha

Em unilaterais, atrofia e da Dentro da boca, a desvia-se para o lado

mas ao ser exteriorizada, desvio da ponta da para o lado afetado.
Na piramidal, da paralisia da inferior da face pode haver desvio da ponta da para o
lado paralisado, ao ser exteriorizada. Este se deve do genioglosso. Assim, por exemplo,
em casos de hemiparesia esquerda em que os membros esquerdos e a hemiface esquerda afetados, ou
hemiparesia completa, a pode desviar-se para a esquerda devido ao do genioglosso direito.
da base do bulbo geralmente acometem a e o nervo hipoglosso. A da
compromete, principalmente, o tracto -espinhal e, como este se cruza abaixo do da ocorre paresia do
lado oposto ao lesado. Quando a se estende mais dorsalmente, atingindo os demais tractos descendentes que
transitam nas temos um quadro de hemiplegia. A do hipoglosso causa paralisia dos da
metade da situada do lado lesado, que no caso se manifesta por hipotrofia destes Como a musculatura
de uma das metades da paralisada, quando o paciente faz a da a musculatura normal
desvia a para o lado lesado.
Quando a envolve o nervo ou seu eo, mas sim, o tracto -nuclear, a desvia para o
lado oposto ao da . Isso ocorre porque a parte do que inerva o genioglosso recebe fibras
-nucleares do cerebral oposto.

DO SISTEMA MOTOR
A da motricidade pode ser dividida em: exames da muscular, do da dos
movimentos anormais es, tics, mioclonias, distonia, atetose, hemibalismo) e do trofismo
muscular (atrofia, hipertrofia, fraqueza). Embora a pesquisa dos reflexos seja inclusa por muitos autores durante a
do sistema motor, estudaremos este a parte, mais adiante neste

Exame da muscular.
A fraqueza uma das queixas mais comuns em pacientes que buscam cuidados As vias motoras
englobam muitas dentro do SNC, inclusive o cerebral e as principais estruturas subcorticais,
como os da base, o tronco cerebral, o cerebelo e a medula espinhal. Embora a fraqueza generalizada, a fadiga
ou ambas frequentemente sejam causadas por um do SNC deve sempre ser considerada, incluindo a
esclerose em jovens e a de Parkinson em pacientes mais velhos.
da unidade motora pe devem ser consideradas na do paciente com fraqueza
generalizada. Estas podem incluir processos que afetam as do corno anterior (isto esclerose lateral
e a poliomielite), nervo (isto de Guillain- neuromuscular (incluindo
de Lambert-Eaton) ou musculares as miopatias).
A fraqueza parcial do membro chamada de monoparesia. A paralisia total do membro chamada de
monoplegia. A fraqueza unilateral dos membros chamada de hemiparesia ou hemiplegia. A paraplegia utilizada
quando membros afetados, podendo ser braquial ou crural (muito embora o termo paraplegia
consagrado no meio como plegia dos membros inferiores). Deste modo, a tetraplegia utilizada quando os
quatro membros paralisados e diplegia quando os dois hemicorpos acometidos.

19
 8
OBS
8
OBS :
1. do motor.

2. dos da base.

3. L dos nervos cranianos motores.

4. cerebelares.

5. da medula espinhal.

do
motor superior

6. do corno anterior da medula.

do motor inferior:

7. dos nervos espinhais.

8. da placa motora terminal. miastenia gravis

9. muscular.

10. Problemas do tecido conjuntivo e

manobra de Mingazzini

20
Exame do muscular.

Hipotonia:

Hipertonia (espasticidade, rigidez):

Exame dos reflexos.

Exame da dos movimentos.

21
 A apendicular testada das provas -nariz, - e calcanhar-joelho, realizadas
com olhos abertos e fechados.
A capacidade de realizar movimentos alternados e sucessivos, denominada diadococinesia, avaliada
de movimentos alternados de e de das ou de e dos

Exame dos movimentos

Movimentos e posturas viciosas podem ser percebidos ao longo da anamnese ou do exame e
podem apresentar valores importantes. Pacientes com da musculatura, chamadas de
ou podem apresentar sinais quase da esclerose lateral
Contudo, n devemos confundir estes pacientes com pessoas que sob estresse e apresentam essas
principalmente na e na face. Nestes casos, e em locais isolados.
pacientes com fraqueza muscular associada a fasc quase certo de ter esclerose lateral
Movimentos e geralmente tornam-se mais evidentes durante o exame do e da
marcha. Alguns tremores acentuam-se durante as provas -nariz e - e, por esta estas manobras
podem ser utilizadas para evidenciar alguns movimentos sutis.
Em resumo, os principais movimentos e suas
Tremores. Os tremores movimentos resultantes da de grupos musculares
oponentes. Podem ser lentos, como no parkinsonismo, ou como nos tremores da tirotoxicose.
Podem ocorrer no repouso, como no parkinsonismo, ou com a o chamado tremor de visto na
cerebelar.
Espasmos. Os espasmos de grandes grupos musculares. Exemplos de
espasmos vistos na paraplegia, sendo devidos a que atingem os tratos descendentes.
Atetose. Atetose significa movimentos e lentos, d que sempre os mesmos,
no mesmo paciente, e desaparecem durante o sono. Eles impedem os movimentos Manifesta-se por
movimentos lentos e sinuosos, especialmente dos e lembrandos os movimentos
de um verme. A atetose ocorre por do corpo estriado.
Trata-se de um termo de origem grega que significa , uma vez que seus sintomas
caracterizados por movimentos e de grande amplitude. Alguns dados indicam que a a
causada por nas fibras que ligam o parte lateral do globo A
consiste em uma de movimentos e irregulares e grosseiros, sem objetivo,
que podem ocorrer durante o sono.
Distonia. A distonia consiste em frequentes e mantidas, de produzindo
posturas bizarras. Ocorre por do lentiforme.
Mioclonia. A mioclonia uma abrupta de um isolado ou de parte de um Ocorre de
modo irregular, atingindo comumente um de um dos membros. Pode estar presente em que
atinjam a reticular e o cerebelo. Os abalos normais (mioclonias) ocorrem, por vezes, em
pessoas que adormecendo, acreditando-se que sejam devidos abrupta e da
reticular.
pequenas musculares isoladas que caracterizam, quase sempre, a esclerose
lateral , principalmente quando associadas fraqueza muscular. Contudo, podem ser causadas por
estresse na forma de pequenas palpebrais.
Hemibalismos. O hemibalismo uma forma rara de movimento restrito a um dos lados do corpo.
Usualmente, atinge a musculatura proximal do membro, e faz-se com que esse membro se agite em todas as
Nos casos mais graves, desaparecem nem como o sono, podendo levar o doente
Resulta quase sempre de uma vascular do contralateral, o que interrompe a atividade
moduladora desse sobre o globo
9
OBS : perceber na dos quadros feita agora que esses sintomas de dois tipos:
e em que ocorrem, respectivamente, aumento e da atividade motora mediada
pelo Sabe-se que nos primeiros um aumento exagerado e, nos segundos, uma da atividade
excitadora que o circuito do corpo estriado exerce sobre a motora do cerebral e que a atinge pela
parte final desse circuito, ou seja, as fibras -corticais. operacionais no circuito estriado- -
cortical levariam a uma excessiva ou, no outro extremo, a uma do resultando
respectivamente nos quadros hipo e hiperci

DA MARCHA
Ao encontrar o paciente, o neurologista sempre observa a marcha quando o paciente entra no Uma
marcha suave requer a partir do cerebelo e sistemas sensitivo e motor
Em resumo, os principais tipos de marcha
Marcha ou o caminha mancando, arrastando o membro inferior
e, muitas vezes, com o membro superior normal recolhido ao corpo. Encontrada nas hemiplegias
22
comum encontrar, com mais detalhes, os seguintes sinais: o membro inferior encontra-se estirado sobre o solo,
o em ligeiro e, vezes, os dedos flexionados. O membro inferior se torna e aparentemente
maior que o oposto. Quando quer andar, o paciente leva o membro estirado inicialmente para fora, por ser
demasiadamente longo, depois, para frente, descrevendo um movimento de ao redor da coxa, como
se ceifasse a terra. O membro superior apresenta-se em O posiciona-se em interna,
unido ao tronco, e o ligeiramente flexionado em dedos fletidos
Marcha o paciente apresenta uma de em ambos os membros inferiores e, com
isso, obrigado a andar com apoio nos os para levantar as pernas.
Marcha em Tesoura: encontrada na paralisia cerebral ou enfermidade de Little, pois da hipertonia
extensora dos membros acentuado hipertonia dos adutores, fazendo com que as coxas se
unam e os membros inferiores se cruzem para o lado oposto, conferindo cruzada em
cada passo
Marcha (anserina):
do quadril, as
pernas se mostram afastadas,
hiperlordose lombar, como
se o paciente quisesse manter
o corpo em em
ereta, apesar do
muscular. A
do tronco para um lado e para
o outro confere marcha a
da marcha de um
ganso, o nome de marcha anserina. Este tipo de marcha pode ser encontrada em qualquer processo que
cause fraqueza dos como nas polineuropatias miosites e polimiosites
do sexo masculino, com panturrilha de aumentado e apresentando este tipo de marcha nos
sugere o de distrofia muscular de Duchene. Este pode ser confirmado da
manobra de Gowers, que consiste no levantar bizarro do paciente que solicitado para levantar-se usando
apenas a dos membros inferiores.
Marcha decorrente de do nervo fibular (marcha escarvante), o paciente passa a andar com
um de modo que este arrasta do a cada passo. A bilateral do fibular deixa a marcha ainda
mais evidente.
Marcha com Apoio da no Joelho. Quando do nervo femoral, a a do encontra-se
comprometida. O paciente consegue andar se apoiar a no joelho, e grande dificuldade em subir
escadas.
Marcha parkisoniana: dos tremores mais evidentes em membros superiores, o paciente apresenta uma
marcha lenta e hesitante, pendendo, geralmente, para lado que apresenta tremores. Em fases mais
da o paciente anda com passos extremamente curtos. A marcha se faz em bloco, pois o
paciente encontra-se A rigidez muscular generalizada torna d o da marcha, dando a
de que o enfermo se acha preso ao solo. vezes, algumas tentativas consegue iniciar a marcha, que
se realiza em passos curtos, com a eo inclinados para frente. Os e os joelhos
em discreta o dos como na marcha normal
Marcha Marcha com passos irregulares e inseguros, com movimentos e
com nas extremidades distais dos membros, mais nos superiores, e que se acentua
quando o doente faz meia-volta. O tipo mais frequente de a de Sydenham, cuja causa mais
comum a febre
Marcha a vestibular. Como nas cerebelares, a marcha em zigue- ou titubeante, com
alargamento da base de desvios e a quedas. Os desvios se processam na do
lado afetado e podem ser vistos pela chamada "marcha em estrela" de Babinski e Weill. Manda-se o paciente
andar em ambiente amplo e em linha reta, dando cerca de oito a 10 passos para frente e, em seguida, para
repetindo o processo cinco ou seis vezes. Como desvio sempre para o lado acometido, o desta
marcha configura-se forma dos raios de uma estrela.
Marcha Ebriosa ou Cerebelar. Quando cerebelar, o paciente aumenta a base de
para poder ficar de que muitas vezes esta Pode haver para os lados
e a quedas. a marcha em linha reta, pois desvio de marcha para o lado do
lesionado, e o enfermo, tentando compensar este erro, desvia para o lado oposto, voltando logo para o lado do
seu defeito e da uma marcha em zigue- ea de que o paciente se encontra
embriagado.

23
EXAME DA SENSIBILIDADE

Sensibilidade dolorosa.

Sensibilidade

Sensibilidade til superficial e .

Sensibilidade profunda.

teste de Romberg

tabis dorsalis

24
 A sensibilidade ou palestesia pesquisada com o de um que se coloca sobre as
(como no ou de aparelhos especiais chamados
A sensibilidade (discriminativa) testada solicitando-se ao paciente que indique o local exato do
ponto estimulado ou pela pesquisa da grafestesia ou da de dois pontos. Grafestesia a capacidade de
reconhecer letras ou desenhados na pele com um ou objeto similar.
A capacidade de reconhecer objetos ou formas pelo tato (estereognosia) depende principalmente da
sensibilidade profunda e, quando comprometida, pode haver impossibilidade de reconhecer uma chave, um palito
de uma ou qualquer outro objeto familiar pelo tato. Este teste, de avaliar a integridade do
posterior da medula, testa ainda a eventual de agnosia por do lobo parietal superior.
Em do lobo parietal (superior, principalmente), em que afetado o de pode
ocorrer impossibilidade de reconhecer objetos pelo tato sem que existam das sensibilidades profunda e
2
superficial. Esta como conhecemos anteriormente (OBS ), denominada agnosia e depende de
do de Evidentemente, o paciente reconhece com facilidade os objetos pela ou
por outros canais de sensibilidade, como pela Por exemplo, um paciente com agnosia pode
reconhecer ao tocar em um molho de chaves, mas pode -lo facilmente da quando o
examinador o

PESQUISA DOS REFLEXOS E DOS SINAIS

Divide-se nos exames dos reflexos profundos e superficiais. Existe individual na
intensidade dos reflexos e, por esta o encontro de assimetrias entre as respostas de maior valor
Quando existe hiperreflexia, aumento da cuja provoca o reflexo e pode ser constatar
a de reflexos policin e de clonos. O reflexo consiste em repetidas em respostas a
uma Pode ser observado pesquisa de qualquer reflexo profundo.
Clono observado quando o examinador causa estiramento brusco de um e tenta manter o
estirado. Para verificar se clono de o examinador desloca a patela bruscamente para baixo e tenta -la
nesta Se houver hiperatividade reflexa, do deslocando a patela para cima.
Imediatamente a patela deslocada de novo para baixo pelo examinador e nova do
seguida de novo deslocamento para baixo e assim sucessivamente, simulando um tremor grosseiro. Quando o
persiste por tempo prolongado, denominado clono e tem grande valor para de
piramidal.

Exame dos reflexos profundos.

Todos os podem exibir reflexos se corretamente estimulados. O
deve ser um estiramento do causado pela do (leia-se assimetria) entre os
reflexos de ambos os lados pode indicar, por exemplo, a medular que sendo comprimida por uma de
disco.
A pesquisa pode limitar-se a alguns O paciente deve manter os
bem relaxados e o examinador deve comparar as respostas entre os
dois de forma .
Reflexo patelar: estando o paciente sentado com as pernas pendentes
ou em dorsal, com os joelhos em apoiados pelo
examinador, percutido o ligamento patelar (entre a petela e a da
observando-se da perna. O reflexo patelar depende do
nervo femoral e integrado nos segmentos L2 a L4. Quando
pode-se obter o da ou resposta
contralateral. Nos casos de hipotonia, pode-se observar resposta
pendular, quando a pesquisa realizada com o paciente sentado. A
manobra de Jandrasski consiste no enganche das duas e na
em sentido a cada uma e serve para distrair o paciente
que apresente respostas reflexas duvidosas.
Reflexo aquileu: estando o paciente em dorsal, uma das pernas
colocada em ligeira e externa e cruzada sobre a outra. O
examinador o em ligeira dorsal e percute o de
Aquiles, observando como resposta a plantar. O reflexo aquilano
depende do nervo tibial e integrado nos segmentos S1 a S2. Quando
o reflexo aquilano exaltado, pode ser percebido durante a percus
os da face anterior da e, mesmo, ao se pesquisar outros
reflexos dos membros inferiores. Admite-se que a resposta reflexa obtida
quando se percutem pontos distantes depende da da
que, em de hiper-reflexia, suficiente para
desencadear a

25
 Reflexo dos flexores dos dedos: a dos no ligamento transverso do carpo provoca a
dos dedos. A resposta pode ser obtida pela da palmar das falanges, com
interp dos segundo e terceiro dedos do examinador. A depende dos nervos mediano e ulnar e
ocorre nos segmentos C8 a T1.
Reflexo bicipital: o semifletido e com a em apoiado sobre o do
examinador. A pe do distal do com do polegar do examinador, prova
e do A ocorre nos segmentos C5 e C6 e depende do nervo .
Reflexo estilorradial: o semifletido, com o punho em ligeira prona apoiado sobre a do
examinador. A do processo ou da extremidade distal do determina do
braquirradial produzindo e ligeira do O reflexo integrado nos segmentos C5 e C6,
dependendo da integridade do nervo radial.
Reflexo tricipital: o abduzido sustentado pelo examinador, de modo que o fique pendente em
A do do provoca do A depende do nervo
radial e a nos segmentos C7 e C8.

Exame dos reflexos superficiais.

Nesta classe de reflexos, os realizados sobre a pele ou mucosas e provocam
musculares geralmente circunscritas aos grupos musculares da excitada. reflexos de
mais prolongada e, contrariamente aos reflexos esgotam-se quando pesquisados repetidamente.
Reflexo cutaneoplantar: a da planta
do no sentido -anterior, provoca
plantar do e dos demais artelhos.
A resposta mais quando o lado medial
da planta do estimulada, sendo
usualmente denominado reflexo
em . A pesquisa deve ser realizada
estando o paciente deitado e relaxado,
utilizando uma ou um objeto de ponta
romba. Recordando, a resposta em
plantar do e dos dedos normal o
primeiro ano de vida devido completa do tracto cortico-espinhal. O sinal de Babinski, que
consiste na dorsal (ou e do mais facilmente obtido quando se estimula a parte lateral da
planta do Este sinal presente na do motor superior pois, devido a este trato
passa a ter uma funcionamento assim como ocorria no primeiro ano de vida quando ainda
era mielinizado. devemos confundir o sinal de Babinski com o reflexo de retirada do
Reflexos -abdominais: a ligeira da parede do abdome, no sentido lateromedial,
prova cont dos abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para
o lado estimulado. Distinguem-se os reflexos -abdominais superior, e inferior, conforme a
estimulada. Os de respectivamente, T6 a T9, T9 a T11 e T11 a T12. Esses reflexos
abolidos na piramidal. Como a pesquisa dificultada por obesidade, cicatriz e flacidez, tem
maior valor o encontro de assimetrias.
Reflexo quando a pele na face medial da coxa estimulada, o se contrai,
elevando o do lado onde a coxa foi estimulada. Esse arco reflexo passa pelo primeiro segmento lombar
da medula espinhal (L1 e L2). um reflexo dependente da integridade dos tractos corticoespinhais, que exercem
sobre os neuronios internunciais, de modo que, na piramidal, se encontra
abolido.

26
TESTES CEREBELARES
A da postura e da marcha fornece uma oportunidade de observar as manifes mais
da cerebelar. As principais que acometem o cerebelo e seus respectivos sinais
descritos logo a seguir:
do arquicerebelo: devida a tumores do teto do IV que comprimem o eo
do do cerebelo. Nesse caso, somente perda de e as acometidas conseguem
se manter em
do paleocerebelo: ocorre como da do do lobo anterior do cerebelo
que acontece no alcoolismo Manifesta-se por perda do o que leva o paciente a andar com a
ataxia de membros inferiores.
do neocerebelo: as do neocerebelo casam como fundamental uma
motora (ataxia), que pode ser testada por sinais:
a) Dismetria: defeituosa de movimentos que visam atingir um alvo, pois o consegue
dosar exatamente a intensidade de movimentos para realizar tal fato. Pode-se testar esse
sinal pedindo ao paciente para colocar o dedo na ponta do nariz e verificar se ele capaz de executar a
ordem de olhos fechados.
b) movimentos complexos que normalmente feitos simultaneamente por
passam a ser decompostos, ou seja, realizados em etapas sucessivas por cada uma das

c) Disdiadococinesia: dificuldade de fazer movimentos e alternados como, por exemplo, tocar

rapidamente a ponta do polegar com os dedos indicador e alternadamente.
d) do rebote): sinal verificado pedindo para o paciente a do
contra uma no pulso exercida pelo pesquisador. Ao se retirar a um
normal capaz de ativar os extensores, coordenada pelo cerebelo. Entretanto, no doente,
essa existe, os extensores custam a agir e o movimento muito violento,
levando quase sempre o paciente a dar um golpe no rosto.
e) Tremor de tremor que aparece no final de um movimento, quando o paciente
prestes a atingir um objetivo, como, por exemplo, apanhar um objeto no (tremor intencional).
f) Nistagmo: movimento dos bulbos oculares, que ocorre especialmente em do
sistema vestibular do cerebelo.

Com as cerebelares da linha que afetam o verme, o paciente assume caracteristicamente uma
postura de base ampla quando caminha, similar a um embriagado. Nos casos extremos, esses
incapazes de manter a postura. Em contraste, quando uma no cerebelar, o paciente tem uma
a desviar para o lado afetado, principalmente quando de olhos fechados.
A perda da dos membros o resultado da incapacidade cerebelar de calcular est aferentes
de diferentes e e -los em movimentos suaves. Essa anormalidade melhor observada
por meio dos testes do dedo-nariz -nariz), calcanhar- e calcanhar-joelho, sempre comparando as respostas de
ambos os lados.
Quando realiza-se o teste do dedo nariz em pacientes com cerebelar unilateral, o paciente erra o alvo,
passando do ponto. Em pacientes com focais do cerebral motoras ou sensitivas levando fraqueza leva
do ou mais intensa, com perda sensitiva proprioceptiva afetando o membro, podem ocorrer alguns movimentos
que de distinguir da cerebelar. Contudo, na cerebelar, o movimento melhor
algumas tentativas, mas na dismetria cortical, o movimento continua a se deteriorar.
A disdiadococinesia um sinal de cerebelar que ocorre quando se pede ao paciente para realizar
movimentos alternados com as ou com os dedos, isto alternar entre palmas para cima e para baixo.
Pacientes com cerebelar apresentam, tipicamente, dificuldades para manter movimentos alternantes
Outros sinais cerebelares importantes incluem tremor, nistagmo e hipotonia. Os tremores podem se desenvolver
a partir de qualquer que afete as fibras cerebelares eferentes do cerebelar superior. Isso
muito nos movimentos grosseiros, irregulares. O nistagmo pode ocorrer com uma cerebelar. Isso
visto frequentemente na cerebelar unilateral; o nistagmo mais proeminente no lado afetado. A hipotonia pode
estar presente mas de ser relatada.
O sinal de Romberg para cerebelares assim como os tremores de e as
falhas nas provas -nariz Pacientes com cerebelar grave nem sequer andam por perda da
O achado mais comum visto no reflexo do (reflexo patelar). Aqui, a normal ocorre
o movimento inicial, de modo que a perna do lado afetando para frente e para algumas vezes a
do patelar, demonstrando o chamado reflexo em forma de .

SINAIS
A ou das meninges produzem variados sinais de extrema A rigidez da
nuca, por exemplo, pesquisada fletindo-se o do paciente, que deve estar em dorsal. Esta rigidez
27
geralmente o primeiro achado de uma que pode ser um quadro agudo tanto da
meningite quanto da hemorragia Contudo, a meningite tem um quadro arrastado e com de
febre, enquanto a hemorragia caracterizada apenas por uma e intensa.
O sinal de Brudzinski presente quando, ao se tentar fletir passivamente o como na pesquisa de
rigidez de nuca, ocorre ligeira das coxas e dos joelhos. O sinal de Kernig consiste na impossibilidade de permitir
a passiva das pernas quando o paciente em dorsal e as coxas semifletidas, formando um
de com o tronco. A tentativa de estender as pernas um pouco de uma linha horizontal causa dor e
de defesa do paciente. Estes sinais presentes na de

O sinal de ocorre quando ir radicular. Caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face
posterior do membro inferior quando este elevado passivamente da cama pelo examinador, que com a outra
impede que o joelho seja fletido. Quando sinal presente (isto dor ci sentida ao longo de toda perna quando
esta de , o paciente resiste tenta fletir o joelho ou eleva o quadril do lado afetado. A
do membro inferior com o joelho fletido deve causar dor. O encontro do sinal de sugere
comprometimento das lombossacras que participam da do nervo
10
OBS : A manobra de , um modo geral, serve para testar a de da raiz nervosa ao
da coluna lombar, que pode ocorrer por uma de disco lombar (discopatias), por exemplo. Nessa manobra,
procede-se ao levantamento de uma das pernas estando o paciente deitado. Quando a dor originada do nervo
o paciente dor ao longo de toda a perna em torno dos de se a dor for de origem
muscular, a dor sentida na posterior da coxa. Um teste positivo tem o seu valor aumentado quando a dor
agravada pela do tornozelo (teste de Bragard).

EXAME DAS NEUROVEGETATIVAS

das neurovegetativas e comuns em do sistema nervoso central
e A dessas anormalidades pode ser importante para os e
Durante a anamnese, deve-se interrogar especificamente sobre a de vasomotores das
extremidades, postural, da e do controle esfincteriano e da
sexual.
A busca verificar o estado nutricional, a de deformidades osteoarticulares, o ritmo
o aspecto da pele e anexos e o trofismo muscular.
Quando queixa ou suspeita de postural, a arterial e o pulso devem ser tomados com o
paciente deitado, sentado e em mantendo-se cada por pelo menos minutos para permitir
mais significativas.
leve sobre o globo ocular provoca bradicardia (reflexo ) mediada pelo nervo vago.
Massagem sobre o seio causa bradicardia e dos nervos vago e Estes
testes devem ser empregados rotineiramente porque podem ocorrer respostas intensas, com graves

28
 Alguns e do sistema nervoso como a de Claude Bernard-Horner
(caracterizada por miose, semiptose palpebral, psudo-enoftalmia, anidrose da hemiface e da mesma por
e o reflexo fotomotor avaliados durante o exame dos nervos cranianos.
Os reflexos vasomotores e pilomotores raramente pesquisados em porque fornecem poucos dados
interessantes. A da resist6encia tem maior interesse em pesquisa que no exame
habitual.
O reflexo bulbocavernoso consiste na contra do bulbocavernoso, que pode ser sentida colocando-se
um dedo no da bolsa escrotal, quando se percute ou pressiona a glande. O reflexo anal (S2 a S4, sendo
mediado pelo N. inferior) consiste na do esfincter anal externo em resposta
da perineal. O exame desses reflexos essencial na dos do controle esfincteriano.

Pacientes com traumatismo - lico ou com suspeita de acidente vascular tratados de

maneira especial do ponto de vista Para eles, o roteiro do exame completo pode ser
ou pode trazer achados significantes, uma vez que eles, na maioria das vezes, inconscientes.
portanto, um exame e que contemple pacientes mesmo que eles estejam inconscientes.
Para isso, faz-se avaliar o grau de responsividade pupilar (por meio dos reflexos consensual e
fotomotor direito), a muscular e avaliar a Escala de Coma de Glasgow.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

A Escala de Coma de Glasgow
uma escala de valor 3
a 15 que tem como objetivo avaliar
e registrar (quantificar) o de
de paciente de um modo
e , para inicial e
um AVE (sem que haja afasia,
obviamente) ou traumatismo. Seu valor
utilizado no do
paciente e de grande utilidade na
de eventuais
Os avaliados com
resposta motora, ocular e
verbral. Para cada evento avaliativo
dessas respostas, atribui-se um valor que
vai somando-se aos demais. A amplitude
da pode dar uma da
gravidade do coma:
3 = Coma profundo (85% de
probabilidade de morte ;
estado vegetativo)
4 = Coma profundo;
8 = Coma
11 = Coma superficial;
15 = Normalidade.

29