UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO

ESCOLA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE MEDICINA

GABRIEL ALVARES DE AZEVEDO VELLASQUES

E
VICTOR DA COSTA D’ELIA

PREVALÊNCIA DA DISFUNÇÃO MIOCÁRDICA NO PACIENTE COM CHOQUE

SÉPTICO

RIO DE JANEIRO
13/05/2018
I
 UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO
ESCOLA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA

GABRIEL ALVARES DE AZEVEDO VELLASQUES

E
VICTOR DA COSTA D’ELIA

PREVALÊNCIA DA DISFUNÇÃO MIOCÁRDICA NO PACIENTE COM CHOQUE

SÉPTICO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado

à Unigranrio como requisito para a
obtenção do grau de médico

Orientador: Professora Marcelle da Costa Frickmann Fernandes

RIO DE JANEIRO
13/05/2018
II
 UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO
ESCOLA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA

GABRIEL ALVARES DE AZEVEDO VELLASQUES

E
VICTOR DA COSTA D’ELIA

PREVALÊNCIA DA DISFUNÇÃO MIOCÁRDICA NO PACIENTE COM CHOQUE

SÉPTICO

Aprovado por: Prof.__________________________________

Prof.__________________________________

Em _________ de _________________ de ______

RIO DE JANEIRO
2018
III
 RESUMO

Sepse e choque séptico possuem alta prevalência nas unidades de terapia intensiva assim
como elevadas taxas de mortalidade. Estima-se que 20% a 50% dos pacientes que se
apresentam com choque séptico, possam ter concomitantemente disfunção miocárdica,
embora sua correlação com a mortalidade seja controversa na literatura. Este estudo objetivou
avaliar a prevalência e incidência da disfunção miocárdica assim como sua correlação com a
mortalidade. Trata-se de um estudo observacional do tipo transversal, através de revisão de
prontuários e dados ecocardiográficos e sua correlação com a literatura medica atual. Para
isso, foram admitidos pacientes com choque séptico e que possuíam avaliação
ecocardiográfica em até 48 horas da internação, para a avaliação da incidência, além do
supracitado, o paciente deveria possuir um ecocardiograma nos últimos 6 meses. Foram
analisados 478 indivíduos com idade média de 74 anos, a prevalência global de disfunção
miocárdica foi de 25,52%. A incidência de disfunção miocárdica induzida pela sepse foi de
28,57% e a mortalidade 83,33% (RR 5.28 IC 95% 1.28-20.58, p=0.018). Os dados referentes
a prevalência obtidos estão em acordo com a epidemiologia global da afecção. O estudo pôde
constatar que quando utilizamos dados de incidência para avaliação da mortalidade é possível
relacionar a disfunção miocárdica à um pior prognóstico, portanto, seu reconhecimento
precoce é de fundamental importância.

PALAVRAS-CHAVE: Sepse, choque, séptico, disfunção, miocárdica, prevalência.

IV
 ABSTRACT

Sepsis and septic shock have high prevalence in intensive care units as well as high mortality
rates. It is estimated that 20% to 50% of patients presenting with septic shock may have
concomitant myocardial dysfunction, although its correlation with mortality is controversial
in the literature. The primary goals are therefore to establish the prevalence of myocardial
dysfunction in patients with septic shock. The secondary is to correlate the incidence of new
cases or injuries with the mortality rate.It is an observational cross-sectional study, through a
review of medical records and echocardiographic data and its correlation with the current
medical literature. For this, were admitted patients with septic shock that were hospitalized
and had echocardiographic evaluation within 48 hours of hospitalization, in order to evaluate
the incidence, in addition to the aforementioned, the patient should have an echocardiogram in
the last 6 months. A total of 478 individuals with a mean age of 74 years were analyzed. The
overall prevalence of myocardial dysfunction was 25.52%, the incidence of myocardial
dysfunction induced by sepsis was 28.57% and mortality 83.33% (RR 5.28 95% CI 1.28-
20.58, p = 0.018). Data on prevalence obtained, 25.52% are in agreement with the global
epidemiology of the condition. The study found that when we use incidence data to assess
mortality, it is possible to relate myocardial dysfunction to a worse prognosis, therefore, its
early recognition is of fundamental importance.

KEY WORDS: Sepsis, shock, septic, dysfunction, myocardial, prevalence.

V
 AGRADECIMENTOS

As famílias que, sempre estiveram ao nosso lado durante todos os desafios vencidos e
principalmente ao longo desses seis anos de formação, sem o suporte e amor concedidos, nada
seria possível.
A professora Marcelle da Costa Frickmann Fernandes que, mesmo diante do desafio
da maternidade sempre se mostrou presente e disposta a ajudar para que a conclusão desse
trabalho ocorresse. Gostaríamos de agradecer de todo coração pela vocação em lecionar e
dividir parte de sua sabedoria teórica e prática, fundamentais durante a elaboração dessa
monografia.
A amizade que sempre esteve presente entre os autores desse trabalho desde o início
da faculdade, e aos amigos que, de alguma forma, nos auxiliaram e acumularam em nossa
memória uma infinidade de bons momentos e companheirismo.
A Daniel Teixeira, Bernardo Loureiro e Vinicius D'Elia, pessoas que dispuseram parte
de seu tempo para auxilio da confecção desse trabalho, apenas no interesse verdadeiro de
ajudar-nos e movidos por um verdadeiro espírito de solidariedade.
A Deus, por tudo concedido desde o dom da vida, por sempre se fazer presente através
do seu amor, manifestado principalmente pelo sacrifício de seu filho, Jesus Cristo, exemplo
máximo de santidade e caridade. A Nossa Senhora, retrato de humildade, que esteve ao nosso
lado durante toda essa caminhada com o objetivo único de levar-nos a Deus.

VI
 LISTA DE ABREVIATURAS E\OU SIGLAS

AMIB Associação de medicina intensiva brasileira

ASE “American Society of Echocardiography”
ATP Adenosina trifosfato
CID 10 Classificação internacional de doenças
FAC Variação fracional da área
FEVE Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
IBM SPSS “Internacional Business Machines Statistical Package for the Social Sciences”
IC Intervalo de confiança
IL-1beta Interleucina 1 beta
ILAS Instituto latino americano de sepse
LDL Lipoproteína de baixa densidade
PAM Pressão arterial média
RIMP índice de performance miocárdica do ventrículo direito
RR Risco Relativo
SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome
SOFA “Sequential Organ Faliure Assessment”
T CD4 Grupamento de diferenciação 4 em células T
TAPSE Excursão sistólica do plano do anel tricúspide
Th1 Linfócito T helper 1
Th2 Linfócito T helper 2
TNF-alfa Fator de necrose tumoral alfa
UTI Unidade de terapia intensiva
VD Ventrículo direito
VE Ventrículo esquerdo

VII
 LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS). 4

Quadro 2. 'SOFA (Sequential Organ-failure Assessment Score). 5

Quadro 2. 'Quick SOFA score'. 6

Quadro 4. Classificação da função do ventrículo esquerdo *FEVE(Fração de ejeção do 9

Ventrículo esquerdo).

VIII
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Prevalência de disfunção miocárdica por sexo. 12

Tabela 2. Prevalência de disfunção miocárdica por etiologia 12

infecciosa.

Tabela 3. Padrão do acometimento ventricular por etiologia 13

infecciosa.
Tabela 4. Resultados regressão logística e teste de Fisher. 14

IX
 LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Incidência de disfunção miocárdica induzida por sepse. 14

Gráfico 2. Internações por etiologia infecciosa. 16

Gráfico 3. Mortalidade comparativa entre a presença e ausência de disfunção 18

miocárdica.

X
SUMÁRIO

1 – INTRODUÇÃO ....................................................................................................................1

2 - FUNDAMENTOS TEÓRICOS ............................................................................................2

3 – MATERIAL E MÉTODO ..................................................................................................10

3.1 – DESENHO............................................................................................................10

3.2 - METODOLOGIA DE PESQUISA BIBLIOGRÁFICA .......................................10

3.3 - METODOLOGIA DE ANÁLISE DOS DADOS .................................................11

3.4 - CRITÉRIOS DE INCLUSÃO...............................................................................11

3.5 - CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO..............................................................................11

4 – RESULTADOS ..................................................................................................................12

5 - DISCUSSÃO .......................................................................................................................14

6 - CONCLUSÕES ...................................................................................................................19

7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................20

XI
1 – INTRODUÇÃO
Sepse é uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta
desregulada do hospedeiro a infecção(1). Choque séptico é uma complicação da sepse, cuja
mortalidade ultrapassa 40%, e é definido pela necessidade de vasopressor para manter PAM
≥65 mmHg e lactato sérico >2 mmol/L apesar da ressuscitação volêmica adequada.(2). A
disfunção miocárdica no choque séptico se caracteriza por uma depressão na função sistólica
e diastólica de ambos os ventrículos, decorrente do estado inflamatório desregulado inerente
ao processo infeccioso(3).
Dois estudos conduzidos pelo Instituto Latino Americano de Sepse apontaram a alta
prevalência de sepse e choque séptico nas unidades de terapia intensiva associadas a elevadas
taxas de morbidade e mortalidade, assim como altos custos. Cerca de 25% dos leitos de
terapia intensiva no Brasil são ocupados por estes pacientes, gerando um gasto per capta
médio de 934 dólares por dia. Esse valor aumenta em pacientes não sobreviventes(4)(5).
Atualmente é a maior causa de mortalidade em UTI’s brasileiras, atingindo uma taxa
de 49,1% em hospitais públicos e 36,7% em privados. O tempo decorrido do início da
disfunção orgânica até seu diagnóstico foi o dobro quando comparamos o segmento público
com o suplementar contribuindo com achados de maior gravidade no momento da avaliação e
com o atraso na instituição do tratamento adequado(4).
A carência de informações e sua heterogeneidade, fazem da sepse e do choque séptico
um desafio para qualquer profissional de saúde, sendo necessária uma equipe multidisciplinar
para melhor otimização do tratamento(6). Semelhante ao politrauma, infarto agudo do
miocárdio ou acidente vascular cerebral, a rápida identificação e manejo apropriado precoce
melhora a taxa de sobrevida destes doentes(1).
O sistema cardiovascular desempenha um importante papel na patogênese da sepse(7).
Nos últimos 50 anos, estudos demonstram que disfunção miocárdica é um achado comum em
pacientes sépticos, estando presente em cerca de 20-50% dos casos(3).
O rápido reconhecimento da disfunção miocárdica é imperativo(8), uma vez que os
mediadores inflamatórios relacionados a sua patogênese relacionam-se também a disfunção
de múltiplos órgãos(9). O uso rotineiro do ecocardiograma transtorácico uni e bidimensional
com Doppler colorido e a dosagem de marcadores de necrose miocárdica tem se mostrado de
excelente valor na avaliação e identificação do quadro supracitado, visando contribuir para
que medidas apropriadas sejam tomadas de forma mais precoce(3).

1
 A disfunção miocárdica associada a sepse é um tema controverso na terapia intensiva.
Parker et. Al, em 1984, publicou um estudo onde a disfunção de VE mostrou-se ser um bom
prognóstico nos pacientes com choque séptico. Porém, estudos mais recentes não
conseguiram reproduzir estes achados(10)(11).
O objetivo do estudo é determinar a prevalência da disfunção miocárdica nos
pacientes com choque séptico que internaram num hospital privado no estado do rio de
janeiro no período entre 2011 e 2016.
O objetivo secundário é avaliar a incidência da disfunção miocárdica e sua correlação
com a mortalidade. Incluiu-se nessa análise os pacientes que comprovadamente apresentavam
nova ou piora da disfunção cardíaca.

2 - FUNDAMENTOS TEÓRICOS
2.1 – Sepse
2.1.1- Introdução
O termo é originário do grego sepsis, que remete a putrefação. É uma patologia
conhecida há cerca de 2400 anos, descrita pela primeira vez por hipócrates como 'perigoso,
odorífero comprometimento biológico que poderia ocorrer no organismo'(12). Atualmente,
Sepse é definida como uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta
desregulada do hospedeiro a infecção(1). É umas das patologias mais prevalentes nas
unidades de terapia intensiva no mundo, apresentando uma mortalidade de 25% nos países
desenvolvidos(2) e 37% no território brasileiro(13). Sepse não é caracterizada como uma
doença de notificação compulsória e é representada pelo CID-10 A4(14).
Devido a grande prevalência no mundo e uma elevada mortalidade, em 2004 foi
publicado o primeiro ‘Surviving Sepsis’, atualizado em 2006, 2012 e mais recentemente em
2016(1). Atualmente, este é considerado o guideline referência para o manejo da sepse. Desde
então, o entendimento sobre a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento dessa patologia mudou
consideravelmente(2).
No Brasil a sepse ainda é considerada como uma doença negligenciada, com estudos
apontando cerca de 600 mil novos casos por ano, representando um dos principais desafios a
saúde pública(13). Apesar da redução na sua mortalidade observada nos países desenvolvidos,
essa variável não sofreu modificação em território brasileiro nos últimos anos(15).

2
2.1.2 - Fisiopatologia
Todos os mecanismos que levam a sepse tem como início comum a infecção por um
microrganismo potencialmente patogênico(1). Nos últimos anos, houve uma mudança no
entendimento da fisiopatologia da sepse, compreendendo-se que ela é decorrente não apenas
de uma resposta inflamatória sistêmica, mas sim de uma disfunção orgânica, tal descoberta foi
a base para a mudança nos critérios diagnósticos apresentados no sepsis 3(2).
A imunidade celular desempenha um importante papel na fisiopatologia da sepse(16).
No início do processo, Células T CD4 quando ativadas secretam citocinas com caráter
inflamatório mediante resposta Th1 (TNF-Alfa, interferon-gama, interleucina-2) e também
citocinas anti inflamatórias mediante resposta Th2 (Interleucina-4, interleucina-10)(16), a
regulação dessa resposta é desconhecida, mas postula-se que a diferenciação no tipo de
resposta T CD4 seja associada ao tipo de patógeno responsável e a localização da
infecção(17). Além da produção dos mediadores mencionados, o organismo também produz
óxido nítrico, responsável pela vasodilatação arterial e radicais livres que participam da lesão
orgânica na septicemia(17). Tanto a via inflamatória quanto antiinflamatória, quando
desbalanceadas levam a disfunção orgânica(16). Ainda, na fase aguda do processo, há
alterações importantes na microcirculação, com vasodilatação, aumento da permeabilidade
capilar, trombose, redução da densidade capilar, contribuindo para hipovolemia relativa e
hipotensão, o que gera um processo sistêmico de hipoperfusão, predominância do
metabolismo anaeróbio, hiperlactatemia e depressão miocárdica(18).
Após o processo agudo, o organismo entra em anergia, ou seja, não consegue mais
responder de forma adequada aos agentes infecciosos(16). Dessa forma, há uma diminuição
importante da resposta Th1 sem aumento de resposta Th2 e estimulo a apoptose celular(19).
Além disso, o processo contínuo de hipoperfusão tecidual, perda da arquitetura vascular da
microcirculação e hiperlactatemia levam a disfunção de múltiplos órgãos levando o paciente
ao óbito(20).

2.1.3 - Diagnóstico
Recentemente os critérios diagnósticos para sepse foram atualizados.Antes, utilizava-
se como base a presença de um sítio de infecção confirmado associado a dois critérios da
síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), presente no seguinte quadro(21):

3
 Síndrome da resposta inflamatória sistêmica
Febre (Tº axilar maior que 38º) ou hipotermia (Tºaxilar menor que 36º)
Frequência cardíaca maior que 90
Frequência respiratória maior que 20
Leucocitose (Maior que 12.000/mm³) ou leucopenia (Menor que 4000/mm³) ou mais
que 10% de bastões
Quadro 1 - Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)

Porém, após a publicação do Sepsis-3, tais definições foram modificadas,

principalmente por duas razões:
1- Muitos pacientes sem sepse possuem SIRS, como pacientes politraumatizados,
grandes queimados, sendo esse um critério pouco sensível e específico para sepse. Pelo menos
1 em cada 8 pacientes com sepse não apresentarão SIRS e 47% dos pacientes internados em
enfermarias gerais desenvolvem dois ou mais critérios para SIRS durante a internação(22).
2 - SIRS caracteriza resposta inflamatória e não necessariamente disfunção orgânica,
que consiste no principal substrato fisiopatológico da sepse(2).
Dessa forma, em 23 de fevereiro de 2016 com a publicação do Sepsis-3, o critério para
diagnóstico de sepse é feito através do SOFA ('Sepsis related organ-failure assessment score'),
que se utiliza de diversos parâmetros clínicos e laboratoriais para avaliar a presença de
disfunção orgânica no paciente. Uma variação maior ou igual a dois no SOFA sugere o
diagnóstico de Sepse e o risco de mortalidade é proporcional ao aumento da pontuação(2).
Um paciente com SOFA dois tem aproximadamente 25% de mortalidade(21). As variáveis
analisadas e o 'score', se encontram no quadro a seguir:

4
 Sofa Score 0 1 2 3 4

Respiração
Pa02 / Fi02 > 400 < 400 < 300 <200 <100
Coagulação
Plaquetas
>150 < 150 < 100 <50 <20
10³mm ³
Dopamina 5.1- Dopamina > 15
Dopamina <5
15 ou epinefrina ou epinefrina >
ou qualquer
Cardiovascular PAM >70 PAM < 70 < 0.1 ou 0.1 ou
dose de
norepinefrina norepinefrina
dobutamina
<0.1 >0.1
Fígado
bilirrubina
< 1.2 1.2-.19 2.0-5.9 6.0-11.9 >12.0
mg/dl
Sistema nervoso
central
escala de
15 13-14 10-12 6-9 <6
glasgow
Renal
Creatinina
<1.2 1.2-1.9 2.0-3.4 3.5-4.9 >5
mg/dl
Débito urinário
- - - <500 <200
ml/d
Quadro 2 - SOFA (Sequential Organ-failure Assessment Score)

Devido a necessidade de diversos parâmetros laboratoriais para sua utilização, tais

como: contagem de plaquetas, dosagem de creatinina e bilirrubina total, o 'Quick' SOFA ou
qSOFA possui a vantagem de fazer a análise rápida dos pacientes que possuem maior risco de
mortalidade(2). Suas variáveis estão apresentadas no quadro a seguir:

5
 Quick SOFA
Confusão mental
Pressão arterial sistólica menor ou igual a 100 mmHg
Frequência respiratória maior ou igual a 22 irpm
Quadro 3 - Quick SOFA score

Dessa forma, essa ferramenta não é considerada como método diagnóstico para sepse,
apenas sugere pacientes com maior gravidade, de modo que um qSOFA negativo não exclui o
seu diagnóstico(2).
Atualmente, encontra-se em debate a validade dos 'scores' apresentados devido a sua
reduzida sensibilidade para o diagnóstico de sepse, principalmente em ambientes com
recursos limitados, selecionando apenas uma determinada população com doença mais
grave(23). Dessa forma, no território brasileiro onde a doença já possui elevada mortalidade, a
aplicação dessas ferramentas diagnósticas mais específicas e menos sensíveis pode retardar
ainda mais o reconhecimento e a intervenção precoce nos pacientes com sepse, contribuindo
ainda mais para aumentar sua mortalidade e morbidade(24).

2.2 - Choque Séptico

Choque séptico é definido, segundo o Sepsis-3, como uma sepse cuja disfunção
orgânica é grave o suficiente a ponto de aumentar substancialmente a mortalidade. Podendo
ser reconhecido a partir de um quadro no qual além do diagnóstico clínico de sepse, há a
presença de hipotensão persistente necessitando de vasopressores para manter a PAM ≥65
mmHg, assim como valores séricos de lactato >2mmol/L a despeito da adequada
ressuscitação volêmica. Esse panorama aumenta a mortalidade, podendo exceder os 40%(2).

2.3 - Disfunção miocárdica induzida pela sepse

2.3.1 - Definição
O sistema cardiovascular desempenha um importante papel na patogenese da sepse.
Nos últimos 50 anos, um grande número de estudos demonstraram que disfunção miocárdica
é um achado comum em pacientes sépticos, chegando a estar presente em até 50% desses.
Entretanto, o seu prognóstico é incerto. O coração é responsável por apenas parte da função
do sistema circulatório respondendo a todo momento à alterações hemodinâmicas periféricas,
sendo difícil, portanto, distinguir suas mais diversas respostas durante a sepse(3).

6
 Apesar de numerosos estudos demonstrarem evidências de prejuízo cardiovascular em
pacientes com sepse e choque séptico, ainda não há uma definição universalmente aceita para
a disfunção miocárdica induzida pela sepse. Sendo, hoje, a mais aceita como sendo uma
disfunção miocárdica intrínseca, tanto sistólica como diastólica de ambos os ventrículos,
induzida pela sepse(2,25).

2.3.3 - Fisiopatologia
A fisiopatologia da disfunção miocárdica induzida pela sepse ainda é controversa. A
primeira hipótese aceita era de que uma isquemia miocárdica global, proveniente de um fluxo
sanguíneo reduzido, frente a um choque distributivo, seria a responsável. Entretanto, estudos
demonstraram que o fluxo coronariano durante um quadro séptico estava normal ou por vezes
aumentado, contestando a hipótese acima(3).
Posteriormente, sugeriu-se que há uma má distribuição coronária que contribuiria para
dano endotelial, depósito intravascular de fibrina e infiltração neutrofílica o que poderia
provocar isquemias focais e decréscimo da função cardíaca e que juntamente com um
aumento na permeabilidade dos cardiomiócitos seria responsável pelo aumento da troponina
plasmática. As evidências atuais apontam para um processo que seria resultado da interação
de muitos fatores, incluindo inflamação, metabolismo e neuroimunomodulação(3,26)(7).
Os fatores circulantes depressores do miocárdio são fundamentais apesar de
desempenharem papel apenas inicial na disfunção. O principal deles seria a atenuação da
resposta adrenérgica à nível dos cardiomiócitos devido a uma ‘down-regulation’ de receptores
beta-adrenérgicos e depressão das vias de sinalização intracelular, esse mecanismo parece ser
desempenhado sobretudo por citocinas como TNF-alfa, IL-1beta e óxido nítrico, outra vias de
depressão na sepse é a injúria ou morte cardiomiocitária que pode ser induzida por toxinas e
complemento(7).
A disfunção metabólica desempenha um papel crítico. A oxigenação do miocárdio não
parecer estar alterada na sepse, entretanto, há um acúmulo de evidências que indicam que a
produção energética encontra-se prejudicada. Sob condições normais, aproximadamente 70%
do ATP nos cardiomiócitos é produzido via oxidação de gordura e o restante é produzido a
partir de glicose. Durante a sepse, a IL-1beta pode reduzir a expressão do receptor para LDL
nos cardiomiócitos reduzindo assim, a captação de lipídios e a produção energética(27).
Desregulação autonômica possui, também, caráter de destaque. Dados sugerem que a
sepse induz: apoptose neuronal e glial nos centros autonômicos do coração, níveis plasmáticos

7
elevados de catecolaminas, variabilidade da frequência reduzida e redução da resposta a
catecolaminas intrínsecas(26).
Estudos recentes sugeriram que a disfunção cardíaca está associada a um aumento na
mortalidade de pacientes sépticos(3,28)(29). Portanto, entender completamente a patogênese
da disfunção miocárdica induzida pela sepse e buscar terapias específicas, representarão
benefícios no prognóstico de pacientes sépticos(3).

2.3.2 - Diagnóstico
Alterações hemodinâmicas na sepse e choque séptico vêm sendo investigadas por 60
anos. Durante esse período, o ecocardiograma foi o método mais utilizado para a avaliação
cardíaca por ser de fácil acesso, não invasivo e realizável à beira do leito, visando avaliar a
função, diversos parâmetros foram desenvolvidos como por exemplo índice cardíaco e fração
de ejeção(29,30). Entretanto, estudos recentes demonstraram que métodos ecocardiográficos
mais modernos como 'speckle tracking' e 'tissue Doppler' são mais sensíveis nesta abordagem,
sendo capazes de detectar alterações ventriculares segmentares de forma mais precoce(29–
31).
2.4 - Análise da função ventricular pelo ecocardiograma transtorácico
2.4.1 - Introdução
O ecocardiograma transtorácico uni e bidimensional com Doppler colorido é o método
mais utilizado atualmente nas unidades de terapia intensiva para avaliação da função
ventricular(32). Apesar de métodos mais complexos como o 'strain', 'strain rate' ou 'tissue
tracking' identificarem de forma mais precoce a presença de disfunção miocárdica, sua pouca
disponibilidade e alta complexidade dificultam a implementação desses métodos nos serviços
hospitalares, dessa forma o ecocardiograma permanece como o método não invasivo de
escolha para análise(33).

2.4.2 - Análise da função ventricular esquerda

Os métodos usuais para a avaliação da função ventricular esquerda pela
ecocardiografia baseiam-se fundamentalmente nas técnicas do modos M, modo bidimensional
e Doppler(34) . Para avaliação da função global ventricular esquerda a sociedade americana
de ecocardiografia recomenda a utilização de imagem bidimensional utilizando a técnica de
Simpson, sendo esse superior ao método de Teichholz e Quinones por não depender de
variáveis obtidas através de dimensões lineares(35).

8
 A fração de ejeção é calculada mediante a diferença entre o volume diastólico final e o
volume sistólico final, divididos pelo volume diastólico final. O parâmetro volumétrico é
obtido através da realização de um corte apical 4 câmaras com a valva mitral aberta e fechada
com posterior mensuração do tamanho do ventrículo esquerdo nas duas situações
apresentadas, repetindo a técnica com um corte apical 2 câmaras(35).
Volume diastólico final é definido como o cálculo realizado sobre a imagem obtida
após o fechamento da valva mitral ou a imagem obtida no momento em que o tamanho do
ventrículo esquerdo é o maior durante o ciclo cardíaco(35).
Volume sistólico final é definido como o cálculo realizado sobre a imagem obtida
após o fechamento da válvula aórtica ou a imagem obtida no momento em que o tamanho do
ventrículo esquerdo é o menor durante um ciclo cardíaco. Após obtenção desses parâmetros é
possível classificar a função ventricular esquerda em normal, disfunção leve, moderada ou
grave de acordo com os resultados apresentados no quadro a seguir(35).

Homem Normal Leve Moderada Grave

FEVE 52-72 41-51 30-40 <30

Mulher Normal Leve Moderada Grave

FEVE 54-74 41-53 30-40 <30

Quadro 4 - Classificação da função de ventrículo esquerdo *FEVE (Fração de ejeção do

ventrículo esquerdo)

2.4.3 - Análise da função ventricular direita

A avaliação do ventrículo direito foi negligenciada por muitos anos, sendo incluída
como parte das recomendações da ASE apenas em 2005(36). Sua estrutura anatômica
dificulta a mensuração da função tanto sistólica quanto diastólica, de modo que muitos
ecocardiografistas baseiam-se na estimativa visual para avaliação do tamanho e função do
ventrículo direito(35).
O modo mais utilizado atualmente para estimar a função global do ventrículo direito é
o índice de performance miocárdica do VD (RIMP). O RIMP apresenta uma estimativa da
função tanto sistólica quanto diastólica do ventrículo direito, sendo calculado a partir da
relação entre o trabalho desenvolvido na ejeção e não ejeção do coração. Sua fórmula é
definida pela soma entre o tempo de contração isovolumétrico e o tempo de relaxamento

9
isovolumétrico divididos pelo tempo de ejeção ou pela diferença entre o tempo de abertura e
fechamento da valva tricúspide e o tempo de ejeção divididos pelo tempo de ejeção(35).
Esse método possui como vantagens a correlação com prognóstico de doentes com
hipertensão pulmonar e é a medida menos alterada pela freqüência cardíaca, porém para sua
mensuração é necessário que o paciente apresente um ritmo cardíaco regular, além disso ele é
carga depende e não confiável quando a pressão do átrio direito está aumentada. É
recomendado que ele não seja utilizado como método isolado para avaliação da função
ventricular e não deve ser usado em pacientes com ritmo cardíaco irregular(36).
Ainda, outros métodos volumétricos e não volumétricos podem ser utilizados em conjunto
para se obter mais dados sobre a função ventricular direita, tais como: grau de aumento da
pressão dos ventrículos, excursão sistólica do plano do anel tricúspide (TAPSE), variação
fracional da área (FAC), etc(35).

3 – MATERIAL E MÉTODO
3.1 – DESENHO
Trata-se de um estudo observacional do tipo transversal através da revisão de
prontuários utilizando o sistema LAUDHOS e LAUDHOS.HISTORICA. Foram selecionados
478 pacientes internados em um hospital da rede privada da cidade do Rio de Janeiro entre
julho de 2011 e julho de 2016 com diagnóstico de choque séptico e que realizaram
ecocardiograma transtorácico uni e bidimensional com Doppler colorido nas primeiras
quarenta e oito horas da internação a fim de estabelecer o diagnóstico de disfunção
miocárdica. A partir desse grupo, foi realizado o estudo de prevalência de disfunção
miocárdica e correlacionado com a idade, sexo e etiologia do processo infeccioso.
Como objetivo secundário, foram selecionados através de uma análise longitudinal
retrospectiva, 63 pacientes que além dos critérios já citados para análise da prevalência,
também realizaram ecocardiograma transtorácico nos seis meses anteriores à internação
hospitalar. A partir desse grupo, foram avaliados dados referentes a incidência e mortalidade.

3.2 - METODOLOGIA DE PESQUISA BIBLIOGRÁFICA

Para a pesquisa bibliográfica foram utilizados artigos obtidos através da pesquisa dos
termos 'Sepsis';'Septic shock' e 'Sepsis Induced myocardial dysfunction' em bibliotecas
virtuais como o Pubmed e Scielo, leitura de artigos publicados em revistas de alto impacto

10
como 'New England Journal of medicine', 'Jornal of the american medical association' e
'Critical Care' e utilização dos principais guidlines internacionais sobre os temas abordados,
tais como: 'Surviving Sepsis Campaign', Sepsis-3 e o último consenso de ecocardiografia da
'American Society of Echocardiograpy'. Para estudo da sepse em território brasileiro foram
utilizados artigos publicas pela ILAS e AMIB. Dessa forma foram selecionados 44 artigos
publicados entre os anos de 2000 e 2018 escritos em língua inglesa ou portuguesa.

3.3 - METODOLOGIA DE ANÁLISE DOS DADOS

Os dados obtidos e organizados em tabelas confeccionadas no ‘software Microsoft
Excel 2016®’ foram avaliados utilizando o programa IBM SPSS 23®. As variáveis relativas
e absolutas foram analisadas de forma a determinar prevalência e incidência da disfunção
miocárdica. A correlação entre a incidência e mortalidade foi estabelecida através da
utilização do teste de Fisher e posterior regressão logística visando estabelecer o risco relativo
de morte em pacientes com disfunção miocárdica por choque séptico, considerando um
intervalo de confiança de 95%.

3.4 - CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Pacientes admitidos em unidade intensiva hospitalar de tratamento intensivo ou semi-
intensivo, diagnosticados com sepse no momento da internação e que usaram aminas
vasoativas por pelo menos uma hora com intuito de manter a pressão arterial média maior que
65 mmHg. Para o estudo de prevalência, além do critério acima exposto, os pacientes
avaliados também teriam que ter realizado um ecocardiograma transtorácico uni e
bidimensional com Doppler colorido nas primeiras 48 horas de internação. Para avaliação de
incidência e mortalidade, além dos critérios já mencionados, também deveria constar um
ecocardiograma transtorácico uni e bidimensional com Doppler colorido nos seis meses
anteriores à internação, no intuito de caracterizar a disfunção miocárdica presente como nova.

3.5 - CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Pacientes admitidos em unidade de cuidados intensivos com diagnóstico de entrada
diferente de sepse, ou pacientes admitidos na unidade com diagnóstico de sepse que não
utilizaram aminas vasoativas por pelo menos uma hora no intuito de manter a pressão arterial
média maior que 65mmHg. Para análise de prevalência foram excluídos pacientes que não

11
 realizaram ecocardiograma transtorácico uni e bidimensional com Doppler colorido nas
primeiras 48 horas de internação. Para análise de incidência e mortalidade foram excluídos
pacientes que além dos critérios acima citados, não realizaram ecocardiograma transtorácico
uni e bidimensional com Doppler colorido nos seis meses anteriores à internação atual.

4 – RESULTADOS
4.1 - Prevalência
Foram avaliados 478 pacientes, dos quais 232 eram homens e 246 mulheres,
correspondendo respectivamente a 48.5% e 51.5% da amostra. A média geral de idade foi 74
anos (98 máximo e 17 mínimo) sendo a média de idade nos homens 74 (98 máximo e 24
mínimo) e nas mulheres 74 (98 máximo e 17 mínimo). Esses doentes foram organizados de
forma a correlacionar a prevalência geral de disfunção miocárdica, disfunção de ventrículo
esquerdo, direito e biventricular de acordo com sexo. Os dados estão expostos na tabela 1.

Total Com Sem Disfunção Disfunção Disfunção Prevalência

Disfunção Disfunção VE VD biventricular de
disfunção
Homem 232 66 166 55 2 9 28,40%

Mulher 246 55 191 37 7 11 22,35%

Geral 478 121 357 92 9 20 25,52%

Tabela 1. Disfunção miocárdica por sexo

Tabela 1 Prevalência de disfunção miocárdica por sexo.

Dividiu-se também a prevalência de acordo com a etiologia do processo infeccioso

que motivou a internação, presente na tabela 2.

Pneumonia ITU Cutânea Abdominal Endocardite Foco

indeterminado
Com 59 16 2 6 2 36
disfunção
Sem 187 52 6 28 7 77
disfunção
Prevalência 23.98% 23.52% 25% 17.64% 22.22% 31.85%
Total 246 68 8 34 9 113
Tabela 2 – Prevalência de disfunção miocárdica por etiologia infecciosa

12
 Além disso, foi avaliado o padrão do acometimento ventricular em relação ao foco etiológico
da sepse, presenta na tabela 3.

Pneumonia ITU Cutânea Abdominal Endocardite Foco

indeterminado
Disfunção de 45 12 2 5 2 27
VE
Disfunção de 3 1 0 1 0 4
VD
Biventricular 11 3 0 0 0 5

Tabela 3–Padrão do acometimento ventricular por etiologia infecciosa

4.2 - Incidência e mortalidade

Foram avaliados 63 pacientes para a análise de incidência e mortalidade. O gráfico 1
representa a incidência de disfunção miocárdica no grupo estudado. As análises estatísticas
realizadas através do teste de Fisher e regressão logística, assim como o valor absoluto de
mortalidade comparativa entre os grupos com disfunção nova e sem disfunção estão
representadas na tabela 4. A idade média entre os grupos foi 77.5 (máxima 96 e mínima 39)
no grupo sem disfunção e 80.2 (máxima 95 e mínima 39) no grupo com disfunção
miocárdica.

13
 Incidência de Disfunção Miocárdica
Induzida por Sepse
Disfunção Induzida por Sepse Ausência de Disfunção

29%

71%

Gráfico 1 - Incidência de disfunção miocárdica induzida por sepse

4.2.1- Resultados testes estatísticos

Os resultados decorrentes dos testes de fisher e da regressão logística para correlação
entre incidência de disfunção miocárdica e mortalidade estão presentes na tabela 4.

Mortos Vivos Total RR(IC 95%) P valor

Sem disfunção 22 23 45
Com disfunção nova 15 3 18 5.2(1.32-20.58) P= 0.011
Tabela 4 - resultados regressão logística e teste de fisher

5 - DISCUSSÃO
5.1 - Prevalência
5.1.1 - Achados gerais
A população estudada é composta de 478 indivíduos, sendo 232 homens e 246
mulheres, o que corresponde respectivamente a 48.5% e 51.5% da amostra. A idade média
apresentada foi de 74 anos (Máxima 98 e mínima de 17). Apesar da predominância do sexo
masculino ser uma constante em todos os estudos em terapia intensiva(13), neste o percentual
referente ao sexo feminino foi maior.
Tal achado pode ser explicado pelo estudo ter sido conduzido não somente em
ambiente de terapia intensiva, mas também em unidade semi-intensiva. Além disso, o estudo

14
admitiu somente pacientes com diagnóstico de infecção, excluindo-se causas de internação
que são mais comuns no sexo masculino, como doença cerebrovascular e causas externas(37).
Foi observado que 121 pacientes apresentavam disfunção miocárdica, o que
corresponde a 25.52% da população estudada. Esses dados concordam com a literatura
médica atual, que define que essa complicação está presente em cerca de 20% dos pacientes
com choque séptico em unidades de terapia intensiva(3). Dentre os homens 28.40%
apresentaram disfunção, enquanto que no grupo representado pelas mulheres, esse achado foi
observado em 22.35%, correspondendo a um valor absoluto de 66 homens e 55 mulheres
(tabela 2).
Apesar da relativa semelhança entre os grupos, a diferença encontrada pode ser
explicada por mulheres apresentarem mais frequentemente sepse de foco urinário(38), a qual
possui evolução mais favorável quando comparado a outros focos infecciosos(39). Justifica-se
assim a menor disfunção orgânica e consequentemente miocárdica. Nessa amostra, 39
mulheres foram diagnosticadas com sepse urinária 'versus’' 29 homens. Além disso, é
possível que haja maior prevalência de disfunção miocárdica prévia na população masculina,
devido a maior prevalência de doenças cardiovasculares nesse grupo(40).
Dentre os pacientes com disfunção miocárdica, 76.03% apresentaram disfunção de
ventrículo esquerdo, 7.43% disfunção de ventrículo direito e 16.54% de ambos os ventrículos
(tabela 2). A epidemiologia da distribuição do acometimento ventricular no choque séptico
não é amplamente definida pela literatura atual. A disfunção de ventrículo esquerdo é mais
prevalente na população geral, o que influencia diretamente nos dados encontrados(40).
Dentre os 66 homens com disfunção cardíaca, 83.33% apresentaram disfunção de
ventrículo esquerdo, 3.03% de ventrículo direito e 13.63% biventricular. Dentre as 55
mulheres, o acometimento de ventrículo esquerdo foi de 67.27%, 12.73% de ventrículo direito
e 20% biventricular como explicitado na tabela 2. No subgrupo feminino, o ventrículo direito
foi mais acometido. A disfunção do ventrículo direito é mais prevalente na população idosa e
quando presente na sepse tem pior prognóstico(41).
O tratamento dos pacientes com choque séptico e disfunção miocárdica apresenta
particularidades em relação aos pacientes sem disfunção. Devido a alta prevalência dessa
complicação demonstrada nesse estudo, a realização de um ecocardiograma transtorácico
precoce no paciente com choque séptico é importante, pois a presença de alterações na função
cardíaca é comum e necessita de terapêutica específica. Em geral, utiliza-se mais inotrópicos
como a dobutamina e a hidratação volêmica costuma ser mais restritiva, devido a maior
chance de congestão pulmonar(1).
15
5.1.2 - Prevalência por etiologia
O foco do processo infeccioso é fator prognóstico na evolução da disfunção orgânica
provocada pela sepse(39). Devido à sua importância como um fator de risco, o presente
estudo subdividiu os dados relativos à prevalência com base em grandes grupos da terapia
intensiva, como pode ser observado na tabela 3.
Nos pacientes avaliados, o maior número de internações foi atribuído à pneumonia
(246 casos), seguido de sepse por foco indeterminado (113 casos), infecção do trato urinário
(68 casos) e sepse abdominal (34 casos).

Gráfico 2 Internações por etiologia infecciosa

Segundo o estudo Sepse Brasil, a maior causa infecciosa de internações em terapia

intensiva é pneumonia, seguida de sepse abdominal e infecção do trato urinário(13). Nessa
amostra, dos pacientes com foco definido, a segunda maior causa foi infecção do trato
urinário, ultrapassando sepse abdominal. Esse achado pode ter relação com o maior número
de mulheres presentes no estudo em relação a homens, pois a infecção do trato urinário é mais
comum nessa população(38).
Embora pneumonia tenha sido a maior causa de internações e consequentemente de
pacientes com disfunção miocárdica, o maior percentual relativo está atribuído a sepse de
foco indeterminado, 23,98% 'versus' 31,85%, respectivamente. Nesse grupo, estão alocados os
pacientes com infecções sabidamente letais como a bacteremia por staphylococcus aureus,

16
septicemia por gram negativos e meningite meningocócica, justificando a maior presença de
disfunção orgânica.
Dos grupos apresentados, o que menos se relacionou a disfunção miocárdica foi a
sepse abdominal, presente em 17.64% dos pacientes. A principal etiologia presente nos
pacientes com sepse abdominal foi colecistite, que é uma infecção de bom prognóstico.
Caracteristicamente, infecção do trato urinário gera menos disfunção orgânica(38), porém
nessa população a sepse abdominal foi a menos relevante.
A etiologia com maior causa de disfunção de ventrículo esquerdo, direito e
biventricular foi pneumonia, devido ao maior número absoluto de casos. Todas as etiologias
infecciosas estudadas apresentaram algum grau de comprometimento miocárdico, o que
sugere que essa complicação pode estar presente em qualquer foco infeccioso. Todavia, a
disfunção de ventrículo direito só foi observada em pacientes com pneumonia, infecção do
trato urinário e abdominal. Essa relação é explicada pois são os grupos com maiores números
de casos absolutos, não sendo a disfunção de ventrículo direito uma particularidade de
nenhum processo infeccioso.

5.1.3 - Incidência e mortalidade

A maioria dos estudos que avaliam mortalidade relacionada a disfunção miocárdica
baseiam-se na prevalência(38,41)(42)(29,43,44). Entretanto, esta forma de análise está sujeita
ao viés de confusão, visto que sua metodologia não permite distinguir a disfunção miocárdica
ocasionada pela sepse daquela cuja causa pode ser originária de patologias como infarto
agudo do miocárdio prévio e hipertensão arterial sistêmica crônica. Dessa forma, este estudo
utilizou como base para a correlação entre disfunção miocárdica e mortalidade apenas a
incidência.
Foram selecionados 63 pacientes, dos quais 18 apresentaram disfunção miocárdica
nova, correspondendo a uma incidência de 28.57%. Comparando-se o grupo e o subgrupo
avaliado nesse estudo, a incidência foi maior que a prevalência (28.57% 'versus' 25.52%,
respectivamente). Esse resultado pode ser explicado pois os doentes utilizados para o cálculo
de incidência são potencialmente mais graves, porque já haviam internado e realizado
ecocardiograma durante a hospitalização prévia, sugerindo uma segunda internação recente ou
eventos infecciosos prévios.
Dentre os 18 pacientes com disfunção miocárdica induzida por sepse, a mortalidade
foi de 83.33% correspondendo a 15 indivíduos, no grupo sem disfunção a mortalidade foi de
48.88% correspondendo a 22 indivíduos. A idade média entre os grupos foi de 77.5 (máxima
17
96 e mínima de 39) no grupo sem disfunção e 80.2 (máxima 95 e mínima 39) no grupo com
disfunção miocárdica.

Gráfico de Mortalidade
100%

80%

60%

40% 83%
51% 49%
20%
17%
0%
Com Disfunção Sem Disfunção

Não Morte Morte

Gráfico 3 - Mortalidade comparativa entre a presença e ausência de disfunção

miocárdica
A disfunção miocárdica se associou a um risco maior de morte (RR 5.28 IC 95% 1.28-
20.58, p = 0.018). Dessa forma, a mortalidade estimada a partir da incidência, diferentemente
do que se apresenta na literatura, está relacionada à maior mortalidade.
Conclui-se, portanto, que a existência de disfunção prévia é fator de confundimento na
análise estatística, pois superestima pacientes com disfunção miocárdica induzida por sepse,
de forma a diminuir sua relevância como fator de risco para mortalidade.
Caso seja possível avaliar um ecocardiograma transtorácico prévio de forma a
caracterizar a disfunção miocárdica como induzida por sepse, é possível estabelecer um pior
prognóstico no doente avaliado.

5.1.4 Limitações do estudo e pontos positivos

Apesar dos doentes inclusos no estudo terem diagnóstico de infecção e uso de aminas,
não foi utilizado o critério diagnóstico preconizado atualmente, através do SOFA(2). Portanto,
é possível que indivíduos da amostra não estejam verdadeiramente preenchendo critérios para
choque séptico.
Mesmo com a utilização do ecocardiograma transtorácico, esse método é operador
dependente, portanto pacientes caracterizados com piora da função miocárdica podem
representar avaliações distintas entre examinadores.
A amostra utilizada para correlação entre mortalidade e disfunção miocárdica não foi
avaliada quanto a presença de demais disfunções orgânicas, titulação de aminas, patologias

18
de base prévia e complicações como tromboembolismo pulmonar e arritmias, que seriam
variáveis passíveis de implicar na mortalidade.
Apesar disso, esse estudo propôs uma nova forma de correlacionar a disfunção
miocárdica com a mortalidade, com base na utilização da incidência, tendo como resultado
um achado diferente da literatura, que usa como base a prevalência, eliminando, portanto, um
viés de confusão.
Além disso, o estudo determinou que disfunção miocárdica é muito prevalente em
unidades hospitalares associado ao choque séptico, embasando a recomendação do 'Surviving
Sepsis' de avaliar a função miocárdica após a ressuscitação volêmica(1).

6 - CONCLUSÕES
A disfunção miocárdica é um achado comum em pacientes com choque séptico,
correspondendo a 25.52% da amostra avaliada. Dentre os grupos infecciosos observados, a
pneumonia foi o grupo com maior número absoluto de casos e a sepse de foco indeterminado
o grupo com maior prevalência. Mulheres se associaram menos a disfunção miocárdica do
que homens provavelmente por ser a sepse urinária a maior causa de internação, a qual
costuma ser mais branda. Porém, estiveram mais associadas a disfunção de ventrículo direito.
Após esse estudo é possível sugerir que pacientes que internam em unidade de terapia
intensiva com diagnóstico de choque séptico realizem ecocardiograma transtóracico uni e
bidimensional com Doppler colorido precocemente, de forma a estimar a função cardíaca.
Essa recomendação já se encontrava presente no 'Surviving Sepsis Campaign', porém com
grau de recomendação insuficiente. Caso seja possível, a caracterização da disfunção como
nova deve ser realizado, pois nesse estudo esteve associada à maior mortalidade.
A incidência de disfunção miocárdica também foi elevada, estando presente em
28.57% do subgrupo avaliado. A presença de disfunção miocárdica nova induzida por sepse
se associou a um maior risco de mortalidade (RR 5,28 IC 95% 1.28-20.58 p= 0.018), dessa
forma infere-se que a presença de casos de disfunção miocárdica prévia é fator de
confundimento para a correlação com mortalidade. A partir desse estudo é possível inferir que
a presença dessa complicação se correlaciona a um pior prognóstico do doente com choque
séptico. Recomenda-se, portanto, que estudos posteriores utilizem a incidência de disfunção
miocárdica para correlacionar com mortalidade. Tal qual eliminem outros viéses de confusão,
como a presença de outras disfunções orgânicas e patologias de base prévias.

19
 7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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