CLUBE DE DESBRAVADORES ARF

NOME DO CLUBE

ENDEREÇO ou TELEFONE ou E-MAIL PARA CONTATO

AUTORIZAÇÃO PARA ACAMPAMENTO

Eu,__________________________________________________, autorizo meu(inha) filho(a)

_________________________________________ a participar com o Clube de Desbravadores __________________, da Cidade
de ______________________ do Acampamento, que será realizado nos dias ___ a ___ de __________________ de _____, na
cidade de _____________________, com saída no dia ___ de _________________, às _______horas; e retorno previsto para o dia
___ de __________________, às ________horas, ambos no ____________________________________.

Declaro que:
( ) Meu(inha) filho(a) está sob tratamento para ___________________, e está levando a medicação _______________________
para tomar de ___ em ___ horas por ___dias;
( ) Meu(inha) filho(a) é alérgico(a) a ______________________________, devendo, em caso de alergia, tomar a medicação
_______________________, que está levando;
( ) Meu(inha) filho(a) está em perfeito estado de saúde no momento, não usando nenhuma medicação atualmente, tendo feito
revisão dentária recentemente.

Consciente dos grandes benefícios recebidos através do Clube de Desbravadores, abdico responsabilizar, em qualquer instância
judicial, a liderança deste Clube em todos os níveis, bem como a Igreja Adventista do Sétimo Dia, por qualquer dano causado ou
sofrido por meu(inha) filho(a).

( ) Em caso de acidente, autorizo a Diretoria tomar toda e qualquer decisão necessária para o restabelecimento da saúde do
meu(inha) filho(a), junto à equipe médica, inclusive caso seja necessário intervenção cirúrgica.
( ) Em caso de acidente, não autorizo a Diretoria a tomar qualquer necessária para o restabelecimento da saúde do meu(inha)
filho(a), mesmo colocando em risco a sua vida. A diretoria deverá primeiramente entrar em contato com a família pelo telefone
abaixo citado:

Telefone para contato em caso de emergência:

(__) _________________ - falar com _________________
(__) _________________ - falar com _________________

Peso do desbravador: ____ kg Tipo sanguíneo: _______

Convênio médico: ___________________________ nº ____________________

Assinatura do responsável: ________________________________________.

RG do responsável: ________________________________________.