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01 - Nome: _______________________________________________________________________
Sexo: _______ Cor: ______________________
Data de nascimento: ____/___/___ Idade Cronológica: _________________________
02 - Residência: _______________________________________________________ nº _______
Bairro:___________________Cidade: ______________________ Fone: _______________
03 - Escola:_______________________________________________________ Série:_________
04 - Pai:________________________________________________________ Idade: ___________
Profissão:______________________ Local de Trabalho:__________________________
Mãe: _____________________________________________________ Idade:___________
Profissão: ______________________ Local de Trabalho: _________________________
05 - A mãe trabalha fora? _______ Em que horário?________________________________
06 - Com quem ficam os filhos?___________________________________________________
07 - Quantas pessoas vivem na casa? _______ Quem são? _________________________
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08 - Nº de irmãos(nome e idade):__________________________________________________
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ANTECEDENTES PESSOAIS
CONCEPÇÃO
CONDIÇÕES DE NASCIMENTO
Observações: _____________________________________________________________________
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SONO
01 - Tem ou teve quando pequeno algum distúrbio de sono? _______________________
02 - Dorme bem? ____________ Desde quando? ____________________________________
03 - Baba a noite? _________ Desde quando? ______________________________________
04 - Pula quando dorme? ________Desde quando? _________________________________
05 - Sua durante o sono? ________ Desde quando? ________________________________
06 - Fala dormindo? ________ Desde quando? _____________________________________
07 - Grita durante o sono? _______ Desde quando? ________________________________
08 - Range os dentes? ________ Desde quando? ____________________________________
09 - “Esbugalha” os olhos sem acordar? _______ Desde quando? ___________________
10 - É sonâmbulo? __________ Desde quando? _____________________________________
11 - Dorme em quarto separado dos pais? ________ Até quando dormiu no quarto dos
pais? _____________ Qual a atitude tomada para separá-los? ___________________
12 - Tem cama individual? _________Dorme com outra pessoa? ____________________
13 - Vai sozinho para a cama ou precisa da presença de alguém? __________________
Quem? __________Qual a atitude tomada para fazer a criança dormir? _________
14 - Acorda vai para a cama dos pais? ____________________________________________
Observações: _____________________________________________________________________
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ALIMENTAÇÃO
DESENVOLVIMENTO
SEXUALIDADE
SOCIABILIDADE
BRINQUEDOS
01 - Os prediletos?________________________________________________________________
02 - Prefere brincar sozinho ou em companhia de outros?__________________________
03 - Prefere crianças de que idade e de que sexo?__________________________________
04 - Brinca cooperativamente?_______ Cria brinquedos próprios?___________________
05 - Como trata os amigos?_______________________________________________________
06 - Brinca fora de casa?______ Onde?_____________________________________________
DOENÇAS
ANTECEDENTES FAMILIARES
(deve-se considerar pais, avós, tios, primos paternos e maternos)
AMBIENTE FAMILIAR
ESCOLARIDADE
Observações Gerais:
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Dados significativos:
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Conclusão:
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Data: ____/____/____