HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

Identificação:
- Nome; _______________________________________________________________________________________________________________________
- Data Nascimento; ______________________________________________________________________________________________________________
- Idade; _______________________________________________________________________________________________________________________
- Naturalidade; __________________________________________________________________________________________________________________
- Nome da Mãe:________________________________________________________________________________________________________________
- Endereço com CEP:____________________________________________________________________________________________________________
- Número do Cartão Nacional de Saúde; _____________________________________________________________________________________________
Dados socioeconômicos:
- Grau de instrução; _____________________________________________________________________________________________________________
- Profissão/ocupação; ____________________________________________________________________________________________________________
- Estado civil/união; _____________________________________________________________________________________________________________
- Renda familiar; ________________________________________________________________________________________________________________
- Condições de moradia (tipo, nº de cômodos); ________________________________________________________________________________________
- Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo); _______________________________________________________________________________
Antecedentes familiares:
- Hipertensão arterial; ____________________________________________________________________________________________________________
- Diabetes mellitus; ______________________________________________________________________________________________________________
- Malformações congênitas e anomalias genéticas; ______________________________________________________________________________________
- Câncer de mama e/ou do colo uterino; - Outras doenças. ________________________________________________________________________________
Antecedentes pessoais:
- Hipertensão arterial; ____________________________________________________________________________________________________________
- Doenças da tireoide e outras endocrinopatias; ________________________________________________________________________________________
- Hanseníase, tuberculose, sífilis e outras doenças infecciosas; ____________________________________________________________________________
- Doenças neurológicas e psiquiátricas; ______________________________________________________________________________________________
- Cirurgia (tipo e data); ___________________________________________________________________________________________________________
- Transfusões de sangue; __________________________________________________________________________________________________________
- Alergias (inclusive medicamentosas); ______________________________________________________________________________________________
- Vacinação; ___________________________________________________________________________________________________________________
- Uso de medicamentos; __________________________________________________________________________________________________________
- Uso de drogas, tabagismo e alcoolismo. ____________________________________________________________________________________________

Antecedentes ginecológicos:
- Ciclos menstruais (idade da menarca, duração, intervalo e regularidade;) ___________________________________________________________________
- Número de parceiros; ___________________________________________________________________________________________________________
- DUM; _______________________________________________________________________________________________________________________
- Uso de métodos anticoncepcionais; _________________________________________________________________________________________________
- Infertilidade e esterilidade (tratamento); _____________________________________________________________________________________________
- Doenças sexualmente transmissíveis, inclusive doença inflamatória pélvica _________________________________________________________________
(Tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); ________________________________________________________________________________________
- Cirurgias ginecológicas (idade e motivo); ____________________________________________________________________________________________
- Malformações uterinas; __________________________________________________________________________________________________________
- Mamas (patologias e tratamento realizado); __________________________________________________________________________________________
- Última colpocitologia oncótica (Papanicolau ou preventivo, data e resultado). _______________________________________________________________
-Realização de biópsias anteriores e resultados __________________________________________________________________________________________
Sexualidade:
- Início da atividade sexual; ________________________________________________________________________________________________________
- Libido e Orgasmo ______________________________________________________________________________________________________________
- Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); _________________________________________________________________________________
- Sinosorragia (sangramento após o ato sexual) ________________________________________________________________________________________
Antecedentes obstétricos:
- Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme); ________________________________________________________
- Número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, por fórceps, cesáreas – indicações); _________________________________________
- Número de abortamentos ________________________________________________________________________________________________________
- Número de filhos vivos; _________________________________________________________________________________________________________
- Idade na primeira gestação; ______________________________________________________________________________________________________
- Intervalo entre as gestações; ______________________________________________________________________________________________________
- Complicações em gestação/ parto/ puerpério. ________________________________________________________________________________________
- História de aleitamentos. ________________________________________________________________________________________________________

EXAME FÍSICO GERAL

• Exame físico geral:
- Inspeção da pele e das mucosas;
- Sinais vitais: aferição do pulso: ____________ frequência cardíaca:_____________ frequência respiratória:_____________ temperatura axilar:___________
- Medida da pressão arterial: __________________________
- Palpação da tireóide, da região cervical, da supraclavicular e da axilar;
- Ausculta cardiopulmonar;_________________________________________________________________________________________________________
- Exame do abdome;_______________________________________________________________________________________________________________
- Exame dos membros inferiores; _____________________________________________________________________________________________________
- Determinação do peso; ____________________________________________________________________________________________________________
- Determinação da altura; __________________________________________________________________________________________________________
- Cálculo do IMC:_____________ RCQ: _____________________