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1. Resumo 2
2. Abstract 3
3. Introdução 4
4. População e métodos 5
6. Epidemiologia 7
8. Diagnósticos diferenciais 9
9. Factores de risco 12
15. Tratamento 25
16. Prognóstico 33
17. Prevenção 33
18. Conclusão 36
19. Bibliografia 37
20. Quadros 45
1
DEPRESSÃO PÓS-PARTO
Resumo
para as mulheres sendo, por isso, considerado um período de maior vulnerabilidade para o início
a curto e a longo prazo podem ser devastadores para a família como um todo, torna-se
obrigatório rastrear e/ou diagnosticar maior número de casos e prevenir e/ou tratar esta
patologia depressiva. É, então, fundamental uma colheita de história clínica detalhada, junto da
doente e dos seus cuidadores, com eventual apoio de escalas para avaliação da depressão.
Com este trabalho pretende-se abordar algumas questões relacionadas com o diagnóstico do
quadro depressivo puerperal, bem como o seu diagnóstico diferencial, factores de risco, medidas
2
POSTPARTUM DEPRESSION
Abstract
According to the World Health Organization (WHO), depression, in the general population
The postpartum period is a season of emotional, social and physical significance changes for
women and, because of it, has greater vulnerability to start or be recurrent in mood disturbances
as postpartum depression.
Postpartum depression is a sub-diagnosed disruption and, taking into account that the effects
in short and long term can be devastating to the family as a whole, becomes mandatory track
and/or diagnose a greater number of cases and prevent and/or treating this depression pathology.
It is then essential to collect a detailed clinical history, with the patient and his carers, with
Despite several effective and relatively safe therapeutic approaches, in the treatment of
attempt to improve the social support of mother and/or administration of sertraline, and
This work aims to address some issues related to the diagnosis of puerperal depression, as
well as differential diagnosis, risk factors, preventive measures and antidepressant treatments
3
Introdução
A depressão é uma das formas de perturbação mental mais frequente na população em geral.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), está a tornar-se num dos principais
O período após o nascimento de uma criança é considerado por muitos autores como um
Existem três tipos de perturbação de humor no período pós-parto: a tristeza materna (blues
Perturbações Mentais - DSM-IV, classifica depressão como, episódio depressivo major, com
ou prazer em quase todas as actividades. O indivíduo, também, deve experimentar, pelo menos,
quatro sintomas adicionais, extraídos de uma lista que inclui: alterações no apetite ou peso, sono
morte ou ideação suicida, planos ou tentativas de suicídio (Quadro I). Deve haver, ainda, um
ser especificado o estado clínico actual, características e início durante as quatro semanas depois
do parto. (4)
algumas novas mães acreditam, estigmatizadas pela pesada, negativa e pejorativa ―carga‖ deste
período pós-parto.
População e métodos
Este trabalho foi realizado com recurso a uma base bibliográfica electrónica (MEDLINE) e
outra literatura seleccionada no âmbito da psiquiatria. Foram também incluídos alguns artigos
―pregnancy‖,―maternal depression‖. Foi feita restrição para a língua inglesa, data (1997-2009),
bebé que podem variar desde a melancolia da maternidade (baby blues) até as psicoses
O blues pós-parto é extremamente comum, afectando cerca 70% das novas mães durante os
primeiros dez dias pós-parto. (4) Os sintomas incluem choro fácil, insónia, labilidade emocional
e sentimentos de tristeza os quais se iniciam nos primeiros três dias pós-parto e diminuem pelo
décimo quinto dia. Esta forma de alteração de humor pós-parto é limitada, não causa défice de
funcionamento e não requer tratamento específico além de educação e suporte. (3,4,5) Contudo,
apesar destas características, o blues pós-parto é importante pois constitui um factor de risco
A depressão pós-parto é menos comum, ocorre em cerca de 10-15% dos partos, e preenche
os critérios da DSM-IV para episódio depressivo major. (3) Apesar da tendência para regredir
Saúde Pública que pode persistir além do primeiro ano depois do parto.
5
A sua etiopatogenia é desconhecida considerando-se ter uma base multifactorial. (3,7)
mulher. (4,8,9,10)
Os efeitos a curto e a longo prazo podem ser devastadores para a família como um todo,
depressão pós-parto pode ter consequências transgeracionais aumentando assim o seu relevo na
partos. Esta é mais comum em mulheres com doença bipolar e assemelha-se a um episódio de
mania ou episódio misto, com diminuição do sono, sintomas psicóticos e agitação. Estes casos
6
Epidemiologia
comparativamente com outras doenças durante os anos 1990, a previsão para 2020 é de que a
depressão será a segunda causa de incapacidade em países desenvolvidos e a primeira nos países
em desenvolvimento. (1,2)
humor são comuns nas novas mães, entretanto os dados de incidência destas perturbações
podem ser bastante variáveis. A maioria dos estudos efectuados indicam que a incidência da
depressão pós-parto é cerca de 10-15% das puérperas caucasianas de classe média (12,13) e,
dentro destas, 45-65% têm início dentro do primeiro ano após o parto. (14,15,16) Já nas
epidemiológicos podem ser explicadas por factores como, os métodos de rastreio e diagnóstico
usados, pela região, pelo momento da avaliação, pelos factores socioeconómicos e culturais e a
genética da população estudada. (18,19) Contudo, este número é provavelmente maior, devido à
relutância das mães admitirem o estado depressivo durante um período de suposta alegria. Além
disso, características como alterações do sono e do apetite são comuns quer no estado
depressivo quer na gravidez e período pós-parto normais, não se tornando evidente para a mãe o
estado de que realmente padece. Uma outra conhecida dificuldade prende-se com a própria
durante os primeiros seis meses após o parto. Assim, a definição de depressão pós-parto poderá
ser expandida para incluir casos com início tardio, ao longo do primeiro ano após o parto. (19)
7
Diagnóstico e Quadro clínico
A depressão pós-parto surge de forma insidiosa depois da segunda ou terceira semana pós-
parto contudo, pode ocorrer mais tardiamente como no quarto/quinto mês pós-parto. Geralmente
desenvolve-se lentamente durante semanas ou meses e depois atinge uma fase de estabilização
sintomática ou eventualmente melhora. (10,12) Apesar da grande maioria das depressões pós-
parto recuperarem espontaneamente, uma grande parte das mulheres continuam deprimidas
além do primeiro ano (20), sendo que os sintomas tendem a persistir por mais de sete meses em
triste, sem esperança, desencorajado). Pode ocorrer, irritabilidade, ansiedade ou apatia. Apesar
diminuição e/ou falta de interesse pelas actividades diárias, decréscimo da capacidade para
experimentar prazer (anedonia) e isolamento social. Podem estar presentes sentimentos de baixa
delirantes congruentes com o humor. Nas formas mais graves, o pensamento pode estar
Além dos sintomas psíquicos, estão presentes num episódio depressivo os sintomas
somáticos: sensação de diminuição da energia, fadiga, alterações do sono - com insónia inicial,
8
(sentem que precisam de se esforçar para comer ou ocorre uma avidez por doces), alterações do
peso (perda ou aumento), diminuição da líbido e inibição (ou agitação) psicomotora. (4,8,9,10)
Sintomas como irritabilidade e ansiedade muitas vezes são mais marcados que o humor
deprimido assim como podem ocorrer sintomas fóbicos proeminentes. (10) Outros sintomas que
podem ser observados são a preocupação com o bem-estar do bebé, cuja intensidade pode variar
entre a preocupação excessiva e as francas ideias delirantes. Estas últimas estão associadas a um
forma negativa, até quando há provas do contrário. (20) A mãe deprimida, quando o seu bebé
chorar, interpretá-lo-à como falta de capacidade da sua parte para cuidar deste e ignorará as
Esta perturbação de humor, pode não ser reconhecida até o quarto/quinto mês pós-parto e,
assim, pode ser esquecida ou não ser atribuída ao estado puerperal. O risco de desenvolver
depressão pós-parto contínua por um ano ou, de acordo com alguns investigadores, até dois
Diagnósticos diferenciais
Para o clínico a preocupação maior é o diagnóstico diferencial que poderá ser organizado
9
A primeira questão é muito importante, pois poderá estar subjacente uma patologia não
psiquiátrica que justifique os sintomas. Assim, patologias orgânicas como o hipotiroidismo, que
ocorre em 10% das mulheres no período pós-parto, devem entre outras, ser excluídas. (12)
Queixas como astenia, indisposição, insónia ou hipersónia, parestesias, aperto no peito, perda de
memória, dificuldade de concentração, perda ou ganho de peso, são frequentes e têm de ser
valorizadas. Apesar deste tipo de queixas ser sugestivo de um quadro depressivo, podem ser
decorrentes de uma série de situações patológicas orgânicas. Deve explicar-se ao paciente que
serão feitos exames laboratoriais para excluir outras patologias, mesmo sendo possível ser
depressão, pois deveria ser um período de extrema felicidade, e se o clínico não se preocupar em
explicar estes aspectos, a paciente tende a procurar outros profissionais para fazer uma série de
exames que geralmente nada acrescentam, e apenas adiam o início de um tratamento adequado.
Diante de um quadro depressivo devemos ainda considerar as situações de luto. Não raras
vezes são entendidos como deprimidos aqueles que passam por um período de tristeza pelo
falecimento de um vizinho ou de um artista popular, por exemplo, que para esta mãe representa
Dentro do primeiro mês pós-parto, a doença bipolar apresenta um risco maior de emergência
do que em qualquer outra altura da vida. (23) Esta doença pode apresentar-se como um episódio
10
bipolar apresentam geralmente sintomas depressivos atípicos como hipersónia e hiperfagia,
acompanhados por sintomas psicóticos e história familiar positiva. (9) Todas as pacientes com
depressão devem ser rastreadas para sintomas passados ou correntes de mania (uma forma de o
fazer pode ser com recurso ao The Mood Questionnaire (MDQ)). A falha no reconhecimento
esquizofrenia. (9)
perturbações de ansiedade. As mães com ataques de pânico têm episódios intensos de medo ou
aliviar a ansiedade causada pelos pensamentos obsessivos. Os sintomas estão presentes por mais
de uma hora diariamente e causam défice funcional. Como exemplo, mães com esta patologia,
podem ter atitudes como verificar com extrema frequência, durante a noite, se o seu filho está a
respirar. Contrariamente às mães com depressão pós-parto isolada, as mães com pânico ou
11
Factores de risco
envolvendo factores psicológicos, biológicos e sociais. Na realidade estas são, na maior parte, as
Variáveis psicossociais
fisiológicos como também psicológicos. A mulher passa a ter uma nova rotina, altera os seus
sentirem-se sobrecarregadas e ansiosas em relação à sua capacidade para criar um filho e o facto
de terem de se adaptar a uma identidade totalmente nova (isto é particularmente importante nas
primíparas).
Além disto, para muitas mulheres é difícil perder o peso ganho na gravidez e isto pode
(26)
Uma série de estudos têm evidenciado uma associação entre a ocorrência de depressão pós-
parto e um suporte deficitário oferecido pelo parceiro ou outras pessoas com quem a mãe tem
relacionamento. (10,25)
com a criança e o isolamento social crónico do dia, para as mulheres que permanecem em casa
com os seus bebés, constituem um factor de risco para a ocorrência de depressão pós-parto.
Perturbações de sono na criança têm sido descritos tanto como factor de risco para depressão
O facto de a mãe não ter companheiro acarreta uma sobrecarga física e emocional ao
12
As puérperas deslocadas do seu ambiente habitual, que vivenciam um processo de ajuste e
modificações do estilo de vida ou que lidam com a disparidade entre duas culturas, também
ansiedade durante a gravidez, bem como blues pós-parto e depressão são factores de risco para a
ocorrência desta perturbação. (4,6) Considera-se que uma mulher que tenha sofrido de um
episódio de depressão major após o parto tem um risco de recorrência de cerca de 25% em
puerpérios posteriores. (32) Da mesma forma considera-se haver aumento do risco com a
depressão pós-parto, revelou que a depressão antes do parto é um factor fortemente associado. A
baixa auto-estima, a ansiedade antes do parto, o baixo suporte social, um estilo cognitivo
negativo, os eventos de vida major, os baixos rendimentos e história de abuso sexual foram os
Tem sido descrito que uma idade jovem da mãe, assim como um nível educacional baixo,
estão relacionados de forma positiva com a ocorrência de depressão pós-parto. (29,30) Contudo,
O nascimento de um bebé de sexo oposto ao esperado tem sido considerado factor de risco
perturbação disfórica pré-menstrual (25,34,35) e em mulheres que têm alterações de humor com
complicado e o puerpério com algum comprometimento clínico, são situações que devem ser
13
investigadas no sentido de prevenir e controlar a depressão puerperal. (36) Contudo, não têm
sido obtidos dados consistentes relativamente às complicações do parto como factor preditivo
Em relação à paridade, não foi sugerida uma associação consistente entre esta e a depressão
Variáveis Biológicas
conhecida mas acredita-se que factores hormonais e hereditários estejam envolvidos, não de
vida é variável entre as mulheres. Assim, depressão pós-parto ocorre mais provavelmente com a
O stress é citado pelas pacientes deprimidas como factor precedente em 85% dos casos. A
secreção diurna de cortisol anormal resultando num ritmo aplanado (mas elevado). (38) Esta
normalização é um dos maiores objectivos das terapias recentes. Contudo, foram documentados
níveis de cortisol tanto altos como baixos em mulheres com depressão pós-parto de forma que
14
Outra alteração após o parto é o declínio da globulina ligada à tiroxina (TBG), havendo
igualmente diminuição dos níveis totais de T3 e T4. A diminuição da função tireóideia pode
afectar o humor pós-parto através da sua associação com a baixa actividade central da
gestação está associada com a ocorrência subsequente de depressão pós-parto podendo, assim,
Uma outra possível associação tem sido relatada em relação à presença de inflamação. Os
pacientes com depressão major têm apresentado maiores níveis sanguíneos de biomarcadores
e dopamina; a função neuroendócrina em que interfere com o HPA, com aumento dos níveis de
cortisol; e a interferência com a plasticidade neuronal. Além destes aspectos, a activação das
vias inflamatórias ao nível cerebral contribui para a diminuição do suporte neurotrófico e altera
causando excitotoxicidade com perda de elementos gliais. Estes são achados neuropatológicos
que caracterizam, também, as perturbações depressivas. Outro dado consistente com esta
conhecido factor precipitante das perturbações de humor, ser capaz de estimular as moléculas de
Apesar destes dados é importante reter que os estudos desenvolvidos não sustentam de
forma consistente qualquer causa orgânica, por si só, para a depressão pós-parto.
O consumo de álcool (43) e a fadiga (44,45) também têm sido considerados factores de
risco. Um estudo considerou que a fadiga por volta do décimo quarto dia pós-parto é a maior
variável preditiva para sintomas de depressão pós-parto. (45) Alguns estudos têm referido
revelaram resultados mistos sendo, por isso, necessária maior investigação nesta área. (46)
15
Assim, pode considerar-se que a depressão pós-parto é determinada mais por uma
Em suma, os principais factores de risco para a depressão pós-parto podem ser sintetizados
da seguinte forma:
Ansiedade pré-natal;
Baixa auto-estima;
Em 1990, Barnard e Kelly definiram a interacção mãe-filho como uma dança adaptativa
16
atenção visual da mãe, adaptação corporal ao movimento) e ainda regularidade e
retomados e repetidos durante a infância e revividos quando forem também pais, contribuindo
Assim, é de extrema importância a possibilidade de uma criança ter uma mãe atenta e
De entre os factores que contribuem para o processo interactivo, o papel exercido pela
depressão pós-parto tem sido abordado por numerosas investigações, devido à evidência de que
criança. (9,20,25) As crianças, filhas de mães deprimidas têm mostrado com maior frequência
incluir desinteresse e afastamento do filho, insensibilidade, receio de estar sozinha com o bebé,
hostilidade e uma intromissão excessiva que impede o repouso adequado do recém-nascido. (4)
Ou seja, de uma forma sucinta há, neste caso, duas formas patológicas de interacção por parte
desenvolvimento da criança.
17
Impacto da depressão pós-parto na criança
ainda não se encontra totalmente esclarecida. Alguns dos parâmetros que têm sido avaliados são
A mãe é o primeiro ambiente da criança e o seu humor domina o seu mundo. Para o seu
sociais, levando a défices educacionais. Contudo, estes não são efeitos inevitáveis e universais;
algumas mães deprimidas são apoiadas pela interacção com o seu filho, e algumas são
afectuosas, fazendo um esforço considerável para não expor o seu stress e sintomas. (25)
Um estudo sugeriu uma associação significativa entre o índice mental (MDI) e o índice
motor (PDI) da criança e a depressão pós-parto às 6 semanas e aos 24 meses. (49) Na realização
criança, um achado especialmente proeminente foi que havia uma associação, sendo esta
Também têm sido realizados estudos no âmbito de perceber se há uma relação entre a
haver evidência de associação, nenhum estudo até agora mostrou uma relação causal. (48)
As conclusões mais sólidas são de que a exposição continuada aos sintomas depressivos
maternos durante a infância e adolescência precoce é um factor contributivo mais forte que a
exposição somente no período pós-parto e que, os rapazes são mais vulneráveis que as raparigas
têm sugerido que a sintomatologia depressiva no período pós-parto precoce pode ter
amamentar e a diminuição da quantidade de leite eficaz. Alguns estudos têm sugerido que as
mulheres deprimidas iniciarão a amamentação com menor probabilidade. (52, 53) A interrupção
problemas cognitivos têm sido observados nas crianças com mães deprimidas. (3,7,20,29)
(20) Um estudo sugeriu uma maior prevalência de sintomas depressivos nestas crianças,
maior secreção de cortisol matinal quando adolescentes. Tem sido sugerido que este aumento
está relacionado com uma maior susceptibilidade para doença depressiva em crianças com
factores de risco psicossociais. Contudo, mais estudos são necessários para confirmar este
achado. (55)
Outros aspectos que vêm a ser documentados são aqueles relacionados com o sono, em que
as crianças destas mães deprimidas apresentam um tempo de latência de sono longo e menor
Problemas emocionais – tem sido verificado que estas crianças tendem a ter uma baixa
19
Problemas comportamentais – os filhos de mães deprimidas são mais susceptíveis a
hiperactividade;
escolar;
com depressão pós-parto, quando comparado com mulheres sem depressão. As co-morbilidades
Esta relação tem implicações relevantes no sentido de que um tratamento correcto deve ter
psicopatologias associadas.
20
Sem este tratamento agressivo e precoce as pacientes correm o risco de doença de longa
duração que pode conduzir a um agravamento dos sintomas, à resistência ao tratamento e até
auto-estima, fraca qualidade de vida, maior probabilidade de abusarem das suas crianças e até
Como já foi referido anteriormente, a fraca interacção das mães deprimidas com as suas
Métodos de rastreio
mulheres com depressão são relutantes em discutir os seus sintomas com o seu médico
assistente, pediatra ou obstetra. As razões incluem o receio de serem vistas como más mães,
medo de serem vistas como ―malucas‖ e o estigma associado com o facto de terem um problema
psiquiátrico. Assim, as consultas para avaliar o bem-estar do bebé no pediatra e as visitas pós-
parto no obstetra, são oportunidades para a detecção de depressão pós-parto. Muitas mães
visitam o seu obstetra quatro a seis semanas depois do parto para um exame de saúde geral e
acelerar o tratamento.
Nos cuidados médicos existem muitas barreiras para o rastreio de patologia psiquiátrica.
Estas barreiras podem ser centradas no paciente (custo, falta de apoio/tempo, estigma social,
legais) e, por fim, barreiras ao nível do sistema de saúde (fraco acompanhamento das mães, falta
depressão pós-parto nas suas consultas, contudo apenas uma minoria utiliza os métodos de
Estudos adicionais, em maior escala, são necessários para identificar o método de rastreio
ideal para a depressão pós-parto. Este deve ser curto, económico, fácil de realizar e contribuir
extensivamente usada, com um valor psicométrico elevado. Este instrumento contém dez
questões de escolha múltipla às quais é atribuída uma dada pontuação (0-3), somada no final
maior risco de depressão pós-parto. Este método é usado geralmente nas 4 a 6 semanas pós-
parto. (9) Um estudo referiu que o rastreio com a EPDS assim como com o Beck Depression
Inventory (BDI) e General Health Questionnaire (GHQ) nos primeiros dias pós-parto é pouco
conclusivo. (58) Caso os médicos desejem saber o risco antes do parto o valor recomendado é ≥
15. Este aumento de valor é justificado pelo stress transitório que ocorre normalmente durante a
Uma classificação entre 5 e 9 deve indicar a necessidade de educação acerca das opções de
tratamento para depressão. Estas mães devem continuar a monitorizar os seus sintomas com o
imperativa. (7) Desta forma, serve para identificar as mães que necessitam de avaliação clínica
22
Um estudo mostrou que um rastreio de rotina com esta escala aumentou a taxa de
Uma importante consequência da depressão pós-parto pode ser o prejuízo na relação com o
companheiro, com perda de proximidade emocional e a insatisfação sexual. Assim, para mães
que têm o suporte do seu cônjuge obter avaliações do nível de sintomas do companheiro é uma
outra estratégia para aceder à depressão materna (reduzindo assim os viéses do auto-relato). A
avaliação do EPDS e EPDS-parceiro (P) podem ser usadas nas sessões de tratamento para
examinar experiências do parceiro de uma mãe deprimida. Assim, o EPDS-P é uma medida
adicional de confiança da depressão pós-parto e é preditivo dos níveis depressivos maternos. (9)
Outra vertente do EPDS é uma versão reduzida - EPDS-3 - a qual é uma subescala de
ansiedade e que pode ser usada quando o tempo disponível por parte do médico é mais reduzido
e pouco frequentes em indivíduos não deprimidos. O BDI não é específico para a depressão pós-
parto. (20,60)
aplicável, realizada em apenas cinco minutos, consistindo em vinte questões de escolha múltipla
com a pontuação final variando de 0 a 60. Um ponto de corte ≥ 16 tem sido sugerido para
diferenciar pacientes com depressão leve, enquanto um ponto de corte ≥ 23 indica depressão
critérios do DSM-IV para "episódio depressivo major" para um ponto de corte de 16. Cada uma
23
dia) a "três" (presença do sintoma durante, pelo menos, 5 a 7 dias ou quase todos os dias
Este método tem sido usado extensivamente para rastrear populações culturalmente
O PHQ-9 é outra medida comum de rastreio da depressão materna com base em nove
perguntas. Trata-se de uma forma mais breve de fazer o rastreio e com um valor preditivo
positivo relativamente elevado. As respostas são obtidas com base em quatro níveis (nenhum
dia, vários dias, mais de metade dos dias e quase todos os dias) de forma a saber como a
paciente se sentiu nas duas últimas semanas. Este método identifica de forma eficaz pacientes
com e sem depressão major nos Cuidados de Saúde Primários. A sua elevada sensibilidade e
Este método envolve avaliações qualitativas para explorar as experiências maternas pós-
parto. Sete perguntas compõem o rastreio inicial e os doentes com um ponto de corte ≥ 14
recebem um questionário mais extenso com mais vinte e oito perguntas. Um ponto de corte ≥ 60
sugere risco para depressão minor ou major e um ponto de corte ≥ 80 é um forte preditivo de
depressão major. (62) Este rastreio tem sido usado de forma eficaz por via telefónica (63) e na
elevado custo da sua utilização e a elevada taxa de falsos-positivos têm limitado o seu uso. (9)
Outros instrumentos
(GHQ), pode ser mais um instrumento útil. (60) O Inventory of Depressive Symptomatology
24
Um estudo que comparou o resultado dos níveis de serotonina nas plaquetas com o resultado
dos questionários EPDS e Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD, concluiu que estes se
mulheres deprimidas, grupo este que apresentava as maiores classificações nos questionários.
Assim, esta investigação sugere que os níveis de serotonina periférica podem ser usados como
um suporte aos questionários. Contudo, estudos em maior escala são necessários para confirmar
Estes instrumentos, apesar de extremamente úteis, não substituem a entrevista clínica com a
paciente e, se possível, com o familiar ou um assistente de saúde mais próximo. No caso da mãe
deprimida, o simples acto de perguntar sobre pensamentos relativos ao suicídio e à morte pode,
muitas vezes, prevenir tentativas e actos, caso a paciente consiga expressar suas angústias e
Tratamento
emocionalmente disruptiva para a mulher e para a sua família, têm sido desenvolvidos esforços
electroconvulsivoterapia (ECT).
Contudo, apesar da existência de tratamento eficaz, pouco mais de metade dos casos são
reconhecidos. (57) As razões para a falha do diagnóstico não são totalmente compreendidas e
apesar de algumas mães procurarem ajuda precocemente, outras não reconhecem estarem
doentes e algumas sentem vergonha de contar os seus sintomas. Muitas sofrem em silêncio por
ignorância, mágoa e medo de perderem os seus filhos. (25,29) Porém, mesmo quando
identificada, esta patologia continua a ser sub-tratada talvez pelos cuidados que o recém-nascido
requer, o custo do tratamento, o receio relativamente aos efeitos da medicação na criança, entre
outros. (6)
25
O primeiro passo na obtenção de um tratamento bem sucedido deve ser a realização de uma
É muito importante termos em mente que para a criança existem riscos tanto pela exposição
à medicação, como pela exposição a uma depressão materna não tratada. Infelizmente, não
Tem sido assumido que as medicações que são eficazes na depressão que ocorre fora do
puerpério, são também eficazes na depressão pós-parto. Todavia, alguns aspectos da depressão
pós-parto são únicos, como as flutuações das hormonas e as novas preocupações que ocorrem
com o recém-nascido.
Uma vez que vários problemas éticos são levantados na realização de estudos controlados
com placebo, a eficácia dos tratamentos farmacológicos não está bem definida e não há
evidência de que um fármaco seja superior a outro no tratamento da depressão pós-parto. (6)
A recomendação de tratamento psiquiátrico está indicada nas doentes que apresentam níveis de
tratamento. Mulheres com sintomas graves, como uma classificação de 1 ou mais na pergunta
dez (―ideia de fazer mal a mim mesma‖), requerem referenciação emergente para Serviços de
Doença Mental.
• Aguda - é a fase inicial que dura aproximadamente 2 a 3 meses; a mais exigente, que
26
• Continuação - procede a fase aguda, vai até aos 6 meses; importante para a consolidação
• Manutenção – após 6 meses; é uma fase importante para aqueles doentes que apresentam
Psicoterapia
Os clínicos deparam-se muitas vezes com mães que mostram relutância em expor os seus
filhos à farmacoterapia e, por este motivo, as terapias psicológicas podem ser consideradas uma
alternativa. Contudo, nas formas moderadas a graves de depressão não são suficientes e a
usuais. (9,68)
Nas sessões de aconselhamento o pai da criança deve ser envolvido sempre que possível.
(8,25)
depressão pós-parto. É uma terapia eficaz, específica, focada no problema e de curta duração
(envolve 12-16 sessões de terapia semanal). Baseia-se na teoria de que esta perturbação ocorre
num contexto de problemas interpessoais e que a resolução destes reduz a sintomatologia. (7,67)
As maiores limitações desta terapia são requerer treino por parte dos médicos e tempo quer por
27
cognitivo-comportamental é tão eficaz como a fluoxetina no tratamento dos sintomas de
depressão. (69)
Medicamentos Psicotrópicos
paroxetina, sertralina;
depressão pós-parto.
Um estudo realizado verificou que a fluoxetina (20mg/dia) é mais eficaz que o placebo e
mostrou, também, que é tão eficaz como a terapia cognitivo-comportamental em mulheres com
A paroxetina isolada foi tão eficaz como quando combinada com a terapia cognitivo-
A sertralina mostrou uma resposta positiva elevada (81%) em 26 mulheres com depressão
Num estudo efectuado, em que a eficácia dos vários antidepressores na depressão pós-parto
foi comparada, as pacientes responderam de forma idêntica aos ATCs (como a nortriptilina) e
aos ISRSs (como a sertralina). (72) Contudo, a falta de grupo de controlo na realização deste
patologia. (6)
28
Considera-se haver resposta (aguda) ao tratamento antidepressor quando os sintomas são
reduzidos em 50%. Depois disso, os antidepressores devem ser continuados numa dose
completa durante seis meses, o período considerado de maior risco para recorrência. A
manutenção além dos seis meses é adaptada de acordo com o número e gravidade dos episódios
precedentes. (7)
o Psicofármacos na amamentação
A amamentação apresenta numerosos benefícios quer para a mãe quer para o recém-nascido
sendo, por isso, muito recomendada. De uma forma geral, mulheres que estão a ser medicadas
com ATCs ou ISRSs podem amamentar porque as concentrações do fármaco na criança são
fármacos antidepressores não devem ser administrados a mães que amamentam. (25)
curto ou a longo prazo, os níveis indetectáveis não significam que a criança esteja livre dessa
exposição e, por isso, devem ser monitorizadas para possíveis efeitos laterais. (73)
inclui o conhecimento dos riscos para as crianças da exposição a uma depressão não tratada, a
medicação. (6,74)
antes da dose diária do fármaco e se a amamentação for evitada na altura em que a concentração
deste no leite materno é máxima. É preciso ter em conta que este momento de concentração
e não há dados que refiram presença de efeitos adversos com o uso destes. (6) Assim, não há
indicação clínica para que a maioria das mães tratadas com ISRSs e ATCs suspendam a
amamentação. (74)
29
O tratamento de primeira linha é variável havendo uma directriz que recomenda a sertralina
Tem sido referida uma maior probabilidade de encontrar alguma concentração de fármaco
no soro da criança com o uso da fluoxetina e citalopram. Quanto à presença de efeitos laterais
na criança com o uso destes fármacos têm sido obtidos resultados mistos. (73)
Outras medicações psicotrópicas são, por vezes, usadas quando a depressão é complicada
As benzodiazepinas podem ser usadas para melhorar a ansiedade e insónia mas sintomas
como afastamento e sedação têm sido detectados nas crianças amamentadas. Por este motivo
devem ser evitadas e, quando necessárias, está recomendado o uso de doses baixas repartidas.
(6,74)
O lítio acarreta um risco significativo para a criança amamentada por uma mãe que esteja a
tomar este fármaco. Assim, as mães devem ser encorajadas a evitar a amamentação. Enquanto a
decisão está a ser tomada deve ser feita a monitorização estrita da criança. (74) Um estudo
recente refere que pode ser administrado em casos seleccionados desde que os níveis do
A carbamazepina e o valproato têm sido usados com segurança durante a amamentação. (6)
Dados compatíveis com a presença de efeitos adversos não têm sido verificados com o uso
da risperidona e quetiapina. Têm sido obtidos resultados mistos em relação à exposição das
ziprasidona. (6)
30
Desta forma, a colaboração com o pediatra é importante e se são notados na criança efeitos
medicação. (6)
Sintetizando:
fármacos;
lactente;
Deve ser prescrita inicialmente uma dose semelhante à usada na depressão não
Uma vez alcançada a remissão completa dos sintomas, a terapia deve ser continuada por
Tratamento hormonal
A deficiência ou a flutuação dos níveis das hormonas sexuais é muitas vezes apontada como
causa da depressão pós-parto. Assim, têm sido realizados alguns estudos no sentido de perceber
referido que o uso de estradiol transdérmico é benéfico em mulheres com depressão pós-parto
sendo detectados poucos efeitos laterais assim como uma passagem mínima para o leite
materno. (77) Contudo, não pode ser considerado um agente de primeira linha até que mais
possível interferência com a produção de leite materno e os riscos como fenómenos trombo-
embólicos. A maior barreira ao tratamento com estradiol é que este tradicionalmente associa-se
psiquiátrico. (77)
Electroconvulsivoterapia (ECT)
Poucas mães requerem este método de tratamento. Este está indicado, particularmente, na
depressão grave em que as mães apresentam ideias suicidas, quadros de mania ou psicose ou na
Outros
Dada a relutância das mulheres que amamentam em tomar a medicação no período pós-
parto, bem como a disponibilidade, custos e tempo requerido para o aconselhamento, têm-se
Têm sido realizados estudos no sentido de avaliar a eficácia do exercício físico. Num estudo
realizado, um grupo de mulheres que caminhou três vezes por semana (durante doze semanas) e
que também tinha suporte social obteve uma diminuição mais significativa da classificação de
EPDS, às seis e às doze semanas, quando comparado com um grupo que apenas tinha uma
actividade normal (classificação inicial de EPDS era superior a 12 nos dois grupos). (78) Noutro
estudo foi comparado um grupo de mulheres que caminhava duas vezes por semana com um
grupo que apenas tinha suporte social. A classificação do EPDS foi significativamente mais
Outra área de interesse crescente no tratamento da depressão pós-parto é o papel dos ácidos
sugerido uma relação entre a baixa ingestão e os níveis sanguíneos baixos destes ácidos com o
aumento da incidência de depressão pós-parto. (80) Um estudo recente realçou a eficácia destes
32
quando incluídos no tratamento. Contudo, esta conclusão é limitada pelo facto de ter sido
perdido o grupo controlo e por ser realizado num grupo pequeno. (81)
nutricional com ácidos gordos ómega-3 podem ser considerados uma potencial terapia
adjuvante. Contudo, estudos em maior escala são necessários para confirmar estes resultados.
Outras hipóteses que vêm a ser consideradas são a intervenção nas alterações do sono da
massagens. (7)
Prognóstico
tratamento precoces.
Prevenção
Dada a natureza recorrente da depressão, o período antes do parto oferece uma oportunidade
durante o qual a prevenção desta séria condição pode ser instituída a mulheres de elevado risco,
Um estudo revelou que o treino dos prestadores de cuidados de saúde na forma de abordar
as puérperas é eficaz em reduzir o número destas com sintomas de depressão pós-parto aos seis
e aos doze meses pós-parto e, mostrou também, que a realização de sessões psicológicas é
feita por psicólogos clínicos na prevenção desta perturbação. (82,6) Contudo, um estudo revelou
que a psicoterapia interpessoal não revelava eficácia superior a um folheto inespecífico quando
realizada de forma incompleta ou quando era dado mais ênfase ao componente comportamental
que cognitivo. Desta forma, a eficácia em reduzir os sintomas depressivos, quer no período peri-
natal quer também após o parto, é verificada apenas quando usada uma terapia completa. Outro
dado constatado é o benefício desta intervenção na melhoria da relação matrimonial. Dado que
os problemas matrimoniais são referidos por uma grande parte das grávidas deprimidas, esta é
prevenção da depressão em mulheres de elevado risco, feito imediatamente após o parto por
uma pessoa que tivesse passado pela mesma situação. Esta medida de suporte mostrou
importância clínica particular ao reduzir o risco para metade às doze semanas após o parto,
altura em que a maioria das mulheres desenvolve a depressão. Outro aspecto que deve ser
demonstrou ser mais aceite pelas mães não só pela sua flexibilidade, privacidade e não-
deficiências sociais. A integração da mãe numa rede social revelou efeito psicológico benéfico,
tanto por aumentar a motivação desta em cuidar-se como também por modular as suas respostas
ao stress. Os resultados obtidos foram consistentes com os de outros estudos, ao mostrarem que
as intervenções para prevenção têm mais probabilidade de sucesso se forem iniciadas logo após
o parto, se forem dirigidas a mulheres de elevado risco e se realizadas de forma individual. (83)
34
precisam de apoio psiquiátrico imediato, assim como apoio de grupos voluntários ou outros. Se
elas estiverem bem, apenas será necessário manter o contacto para que uma recorrência seja
também pode ser considerada. (25) Alguns estudos têm sido desenvolvidos no sentido de avaliar
mulheres com depressão pós-parto prévia e mostrou um aumento do período de tempo para a
recorrência. Contudo, uma vez que com a descontinuação da terapêutica a depressão manifesta-
se, esta deve ser realizada por um período mínimo de vinte e seis semanas. Um efeito
dentro das 48h pós-parto associou-se a um aumento significativo do risco de depressão. (7)
Desta forma, este e outros progestagénios sintéticos devem ser usados com precaução no
progesterona natural na prevenção e tratamento da depressão pós-parto ainda está a ser avaliado.
(6)
35
Conclusão
Perante o que foi descrito, ao longo deste trabalho, podemos concluir que o quadro
muitas vezes com diminuição do suporte sócio-familiar sendo este um importante factor de risco
mulher e criança, quer na família como um todo, torna-se obrigatório diagnosticar e tratar esta
diversos questionários, é uma forma eficaz de identificar as pacientes com depressão ainda com
A maioria dos factores de risco para o desenvolvimento de depressão pós-parto está presente
A medicação deve ser adaptada a cada situação tendo sempre em conta a possibilidade da
venlafaxina, são a medicação antidepressora mais utilizada neste tipo de patologia, pois estes
termos de segurança, efeitos colaterais e facilidade na toma. Muitas vezes há uma grande
36
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Quadros
E. Os sintomas não são melhor explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente
querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado
prejuízo funcional, preocupação mórbida com menos-valia, ideação suicida, sintomas
Quadro II: Escala de Depressão Pós-Parto de Edinburgh (EPDS) (36)
Por favor, marque a resposta que mais se aproxima do que tem sentido nos
últimos sete dias, não apenas de como se sente hoje.
2) Eu sinto prazer quando penso no que está por acontecer em meu dia-a-
dia:
(…) como sempre senti.
(…) talvez menos que antes.
(…) com certeza menos.
(…) de forma nenhuma.
46
6) Eu tenho-me sentido esmagada pelas tarefas e acontecimentos do meu
dia-a-dia:
(…) sim. Na maioria das vezes eu não consigo lidar bem com eles.
(…) sim. Algumas vezes eu não consigo lidar bem com eles.
(…) não. Na maioria das vezes eu consigo lidar bem com eles.
(…) não. Eu consigo lidar com eles tão bem quanto antes.
10) A ideia de fazer mal a mim mesma passou pela minha cabeça:
(…) sim, muitas vezes, ultimamente.
(…) algumas vezes nos últimos dias.
(…) pouquíssimas vezes, ultimamente.
(…) nenhuma vez.
47
Agradecimentos
A autora agradece ao Professor Doutor Rui Coelho e Professor Doutor Manuel Esteves
a orientação na realização da presente Monografia e a sempre pronta disponibilidade e
cordialidade.
48