Aulas

de Epidemiologia – Prof. Stanley Xavier 1

AULA 10 – TESTES DIAGNÓSTICOS

§ Como distinguir pessoas doentes das não-doentes em populações humanas?
§ Para diminuir esse grau de incerteza!
§ Raciocínio probabilístico.
§ Testes Diagnósticos
§ Testes: Possíveis resultados
1. Teste positivo na presença da doença: VP
2. Teste positivo na ausência da doença: FP
3. Teste negativo na ausência da doença: VN
4. Teste negativo na presença da doença: FN
§ Descrição na Tabela 2 x 2
§ A doença “verdadeira” é diagnosticada por um outro teste.
§ A avaliação de um teste diagnóstico sempre utiliza um outro teste teoricamente melhor que aquele,
denominado padrão ouro (gold stantard)

§ Propriedades de um teste diagnóstico:
o Sensibilidade: É a probabilidade de um teste dar positivo na presença da doença.
o Especificidade: É a probabilidade de um teste dar negativo na ausência da doença.

§ Em uma população hipotética de 1000 pessoas e que 100 pessoas tem uma certa doença e 900 não,
80 pessoas com a doença tiveram o resultado positivo e 800 pessoas sem a doença tiveram o resultado
negativo. Um teste esta disponível e pode apresentar resultados positivos ou negativos. Queremos
usar esse teste para tentar separar pessoas que tem a doença daquelas que não a têm.

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§ Valor Preditivo do Teste

o Valor preditivo positivo: Se um teste resulta positivo em um paciente, qual a probabilidade desse
paciente ter a doença?
o Valor preditivo negativo: Se um teste resulta negativo em um paciente, qual a probabilidade
desse paciente não ter a doença?

Valor preditivo positivo = VP / Positivos
Valor preditivo negativo = VN / Negativos

§ Em uma população hipotética de 1000 pessoas e que 100 pessoas tem uma certa doença e 900 não,
80 pessoas com a doença tiveram o resultado positivo e 800 pessoas sem a doença tiveram o resultado
negativo. Um teste esta disponível e pode apresentar resultados positivos ou negativos. Queremos
usar esse teste para tentar separar pessoas que tem a doença daquelas que não a têm.
- Valor Preditivo Positivo? - Valor Preditivo Negativo?

§ Acurácia de um teste: É a proporção de acertos de um teste diagnóstico.

Acurácia = A + D / A + B + C + D

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Radiol Bras 2007;40(5):297-301

§ Enterocolite necrosante é a emergência gastrointestinal mais comum em neonatos e a principal causa
de óbito gastrointestinal nesta população. Acomete 11% dos recém-nascidos com peso menor que
1.500g, sendo que a taxa de mortalidade alcança até 40%. Radiografias de abdome são comumente
solicitadas na admissão dos pacientes com suspeita de enterocolite necrosante, auxiliando nas
condutas iniciais. Alem disso, oferecem informações sobre a progressão da doença, incluindo a
detecção das complicações de ECN, bem como alerta sobre o risco de perfuração, na presença de alças
distendidas.

§ Materiais e Métodos: nas radiografias de abdome de 53 pacientes obtidas no momento da suspeita
diagnóstica de enterocolite necrosante, foi realizada a medida do diâmetro da alça mais distendida
(AD), assim como a distância entre a borda superior da primeira vértebra lombar e a borda inferior da
segunda (L1-L2), a distância entre as bordas laterais dos pedículos da primeira vértebra lombar (L1), e
foram estabelecidas as associações entre AD/L1-L2 e AD/L1. Essa medida foi considerada como possível
determinante de potenciais complicações, intervenção cirúrgica e mortalidade.

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§ O papel atual da ultra-sonografia transretal da próstata na detecção precoce do câncer prostático
§ OBJETIVO: Determinar o papel real que a ultra-sonografia da próstata, notadamente com a associação
do Doppler colorido, desempenha no diagnóstico de lesões malignas na próstata.
§ MATERIAIS E MÉTODOS: Foram estudados, prospectivamente, 84 pacientes submetidos a biópsia
guiada por ultra-sonografia transretal. Em todos os pacientes foram feitos estudo com Doppler
colorido, à procura de focos de hipervascularização, e o exame ultra-sonográfico habitual. Os
resultados foram comparados com os diagnósticos histopatológicos obtidos.

§ RESULTADOS

§ Qual o papel da ultra-sonografia da próstata associada ao Doppler colorido no diagnóstico de lesões
malignas na próstata?
§ CONCLUSÃO: Mesmo com a associação do Doppler colorido, a ultra-sonografia transretal não possui
capacidade suficiente para definir, através dos seus achados, quais pacientes devem ou não realizar
biópsia.


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§ VALIDADE: Até agora perguntamos: o quão bom é um teste para distinguir pessoas doentes de
pessoas não doentes?
§ CONFIABILIDADE: Se perguntamos: podem os resultados obtidos ser reproduzidos se o teste for
repetido?

§ Que fatores contribuem para a variação entre os resultados dos testes?
o Variação intra-sujeito (variação nos elementos individuais).
o Variação interobservador (variação entre aqueles que estão lendo os resultados dos testes).

§ Dois observadores geralmente não produzem o mesmo resultado. A extensão na qual os observadores
concordam ou não é um importante assunto, se considerarmos o exame físico, os testes laboratoriais,
ou outros meios de avaliar as características humanas. Desse modo necessitamos ser capazes de
expressar a extensão da em termos quantitativos.
§ Uma forma de medir essa variação entre observadores é através da:
Percentagem de concordância

Qual a percentagem de concordância?








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AULA 11 – INDICADORES DE SAÚDE

§ São medidas usadas para ajudar a descrever uma situação existente e para avaliar mudanças ou
tendências durante um período de tempo.

§ Quais os objetivos?
§ Descrever a situação de saúde.
§ Avaliar as mudanças ou tendências durante o tempo.
§ Avaliar a eficácia e o impacto de uma programa.

§ Critérios para seleção de indicadores (Pereira, 2000)
1. Validade: representação real do fenômeno
2. Reprodutibilidade: resultados semelhante quando a medida é repetida
3. Representatividade: maior cobertura populacional.
4. Questões ética: não acarreta malefícios ou prejuízos às pessoas investigadas e preserva a
confidencialidade dos dados individuais
5. Oportunidade, simplicidade, facilidade de obtenção e custo compatível.

§ Tipos de Indicadores de Saúde
§ Mortalidade: refere-se à ocorrência de mortes.
§ Morbidade (proveniente da palavra latina morbus, que significa doença): refere-se à ocorrência de casos de uma
doença ou agravo à saúde.
§ Morbidade e mortalidade são sempre números relativos: Morbidade/Mortalidade.

§ MORTALIDADE

§ Mortalidade: Cartórios do Registro Civil
§ Problemas com os indicadores construídos a partir de dados de cartório:
o Sub-registro de óbitos
o Sub-registro de nascimentos vivos

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§ Mortalidade: Cartórios do Registro Civil / Atestado médico das declarações de óbito
§ Problemas com os indicadores construídos a partir de causas de morte:
o Causas mal-definidas (desconhecidas)
o Diferentes práticas de diagnóstico médico
o Mudanças na Classificação Internacional de Doenças (CID)

§ MORBIDADE

§ Morbidade: Sistema de Vigilância Epidemiológica

§ Critérios para seleção de doenças e agravos prioritários à vigilância epidemiológica:
a) Magnitude: Traduz-se pela incidência, prevalência, mortalidade, anos potenciais de vida perdidos.
b) Potencial de disseminação: Expressa-se pela transmissibilidade da doença, possibilidade da sua
disseminação por vetores e demais fontes de infecção, colocando sob risco outros indivíduos ou
coletividades.
c) Transcendência:
- Severidade – medida pelas taxas de letalidade, hospitalizações e seqüelas;
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- Relevância social – significa o valor que a sociedade imputa à ocorrência do evento, por
estigmatização dos doentes, medo e indignação;
- Relevância econômica – situações de saúde que afetam o desenvolvimento econômico, em razão das
restrições comerciais, perdas de vidas, absenteísmo ao trabalho, custo de diagnóstico e de tratamento,
entre outros fatores.
d) Vulnerabilidade: Vinculada a instrumentos específicos de prevenção e controle, que permitem a
atuação concreta e efetiva dos serviços de saúde sobre indivíduos ou coletividades.
Além desses quatro critérios, ainda podem ser relacionados:
e) Compromissos internacionais: Relacionam-se a acordos firmados entre países membros da
Organização Mundial da Saúde (OMS), que visam à adoção de esforços conjuntos para o alcance de
metas continentais, ou até mesmo mundiais, de controle, eliminação ou erradicação 3 de algumas
doenças. Ex.: sarampo.
f) Regulamento sanitário internacional: As doenças que estão definidas como de notificação
compulsória internacional são incluídas, obrigatoriamente, nas listas de todos os países membros da
OMS. Ex.: cólera, peste e febre amarela, entre outos eventos.
g) Epidemias, surtos e agravos inusitados: Todas as suspeitas de epidemias ou de ocorrência de agravo
inusitado devem ser investigadas e imediatamente notificadas aos níveis hierárquicos superiores, pelo
meio mais rápido de comunicação disponível.

§ Problemas com os indicadores construídos a partir de agravos de notificação:
o Casos mais leves
o Sub-notificação
o Etiologia

§ Morbidade: Sistema de Vigilância Epidemiológica / Registros de câncer
§ Problemas com os indicadores construídos a partir de registros de câncer:
o Cobertura ainda baixa do sistema.
o Tipos histológicos não informados para algumas neoplasias frequentes.

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§ Morbidade: Sistema de Vigilância Epidemiológica / Registros de câncer / Inquéritos nos domicílios
§ Problemas com os indicadores construídos a partir de inquéritos nos domicílios
o Em geral feitos por amostragem (probabilística)
o Recusas
o Diagnóstico

§ Morbidade: Sistema de Vigilância Epidemiológica / Registros de câncer / Inquéritos nos domicílios /
Inquéritos em escolares

§ Morbidade: Sistema de Vigilância Epidemiológica / Registros de câncer / Inquéritos nos domicílios /
Inquéritos em escolares / Serviços médicos de empresas.
§ Problemas com os indicadores construídos a partir de inquéritos em serviços médicos de empresas:
o Mais sadios
o Baixa cobertura
o Diagnóstico

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§ Morbidade: Sistema de Vigilância Epidemiológica / Registros de câncer / Inquéritos nos domicílios /

Inquéritos em escolares / Serviços médicos de empresas / Hospitais e Ambulatórios.
§ Problemas com os indicadores construídos a partir de prontuários médicos de hospitais e ambulatórios:
o Em geral a área de cobertura do hospital e ou ambulatório não é delimitada (denominador
desconhecido)
o Qualidade do preenchimento dos prontuários
o Admissão hospitalar é seletiva

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AULA 12 – HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E NÍVEIS DE PREVENÇÃO
§ Conceito de HND: É o nome dado ao conjunto de processos interativos compreendendo “as inter-
relações do agente, do suscetível e do meio ambiente que afetam o processo global e seu
desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente, ou em
qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam a um
defeito, invalidez, recuperação ou morte”. (Leavell e Clark, 1976)

§ História Natural da Doença
§ Período Epidemiológico: é dirigido para as relações suscetível-ambiente.
§ Período Patológico: o interesse são as modificações que se passam no organismo vivo.

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§ Estrutura Epidemiológica
§ É o conjunto formado pelos fatores vinculados ao suscetível e ao ambiente, incluindo ai o agente
etiológico, conjunto este dotado de uma organização interna que define as suas interações e também
é responsável pela produção da doença.

§ Fatores do período pré-patogênese

o Fatores sociais
• Sócio-econômicos
• Sóciopolíticos
• Socioculturais
• Psicossociais
o Fatores ambientais
o Fatores genéticos
o Multifatorialidade

§ FATORES SOCIAIS
• Sócio-econômicos: Segundo Renaud (1992), os pobres:
– São percebidos como mais doentios e mais velhos.
– São duas a três vezes mais propensos a enfermidades graves.
– Permanecem doentes mais amiúde.
– Morrem mais jovens.
– Procriam crianças de baixo peso em maior proporção.
– Sua taxa de mortalidade infantil é mais elevada.
• Sóciopolíticos
– Instrumentação jurídico-legal
– Decisão política
– Higidez política
– Participação consentida e valorização da cidadania
– Participação comunitária
– Transparência das ações e acesso à informação.
• Socioculturais
– Passividade diante do poder exercido com incompetência ou má fé;
– Alienação em relação aos direitos e deveres da cidadania.
– Transferência irrestrita, para profissionais da política, da responsabilidade pessoal pelo social.
– Participação passiva como beneficiário do paternalismo do Estado.
– Incapacidade de se organizar para revindicar.
• Psicossociais
– Marginalidade
– Ausência de relações parentais estáveis
– Desconexão em relação a cultura de origem.
– Falta de apoio no contexto social em que vive.
– Condições de trabalho extenuante ou estressante
– Promiscuidade
– Falta de cuidados maternos na infância
– Carência afetiva de ordem geral.

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§ FATORES AMBIENTAIS
– Situação geográfica, solo, clima, recursos hídricos e topografia.
– Progresso, desenvolvimento industrial e urbanização
– Uso exagerado de pesticidas
– Locais de trabalho, processos produtivos
– No ambiente humano, o uso de medicamentos não previamente testados

§ FATORES GENÉTICOS: Determinam a maior ou menor a suscetibilidade das pessoas quanto a aquisição
de doenças, embora isso ainda permaneça na fronteira da pesquisa genética.

§ MULTIFATORIALIDADE: A estrutura dos fatores condicionantes da doença, denominada
multifatorialidade, não é um simples resultado de justaposição. A associação dos fatores é sinérgica,
isto é, dois fatores estruturados aumentam o risco de doença mais do que faria sua simples soma.

§ NÍVEIS DE PREVENÇÃO
§ O que é prevenção?
o São técnicas ou ações para evitar doenças, prolongar a vida e desenvolver saúde física e mental.

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§ Prevenção Primária
o Promoção da saúde
§ Moradia adequada
§ Escolas
§ Áreas de lazer
§ Alimentação adequada
§ Educação em todos os níveis
o Proteção específica
§ Imunização
§ Saúde ocupacional
§ Higiene pessoal e do lar
§ Proteção contra acidentes
§ Aconselhamento genético
§ Controle de vetores

§ Prevenção Secundária
o Diagnóstico precoce
§ Busca ativa de casos
§ Exames periódicos
§ Isolamento para evitar propagação de doenças
§ Tratamento para evitar progressão da doença
o Limitação da incapacidade
§ Evitar futuras complicações
§ Evitar sequelas

§ Prevenção Terciária
o Reabilitação (impedir a incapacidade total)
o Fisioterapia
o Terapia ocupacional
o Emprego para o reabilitado.
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AULA 13 – VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

§ Vigilância de pessoas
§ Consiste na observação sistemática de determinados indivíduos, a fim de facilitar o pronto diagnóstico
de que podem ser acometidos:
o Lactentes e gestantes
o Exame periódico: DIA, HAS, infartados...
o Contatos domiciliares de MH, TB...
o Tec. em Radiologia
§ Finalidade: Intervenções precoces.

§ Vigilância da doença: “Sistema de coleta, análise e disseminação de informações relevantes para a
prevenção e o controle de um problema de saúde pública”. Pereira, 2004.

§ Vigilância Epidemiológica: “Estudo continuado de todos os aspectos da ocorrência e da propagação de
uma doença, aspectos estes de interesse para seu controle efetivo”. Associação Americana de Saúde
Pública

§ “um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer
mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade
de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos". Lei 8.080/SUS.

Na base do sistema existe a “monitorizarão” de agravos à saúde: são observações acumuladas que formam um banco
de dados sobre determinados problemas de saúde que afetam a população. Sobre esta base, apóia-se um processo de
análise a interpretação, realizada por pessoal especializado, de modo que resulte na disseminação de informações
para aqueles que necessitam conhecê-las, ao lado de recomendações, e mesmo ações, para possibilitar um efetivo
“controle” da situação.

§ OBJETIVOS
o Gerar informação para ação
o Informar sobre a magnitude e a distribuição dos agravos à saúde, na população, usualmente em
termos de mortalidade e morbidade.
o Recomendar ou iniciar ações oportunamente, a fim de circunscrever o problema, se possível, na
fase inicial de expansão, reduzir a morbi-mortalidade, ou até mesmo eliminar o agravo na
localidade.
o Avaliar o impacto de campanhas de saúde pública

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§ Atividade da Vigilância Epidemiológica

o Coleta, análise e interpretação de dados de rotina
o Investigação epidemiológica
o Recomendações ou aplicação de medidas de controle
o Divulgação das informações

§ Tipos de Epidemia

§ Atividade da Vigilância Epidemiológica
§ Coleta, análise e interpretação de dados de rotina
§ Investigação epidemiológica
§ Recomendações ou aplicação de medidas de controle
§ Divulgação das informações

§ Roteiro para investigação de um caso: questões e condutas.

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AULA 14 – SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE

§ SISTEMA: É um conjunto integrado de partes que se articulam para uma finalidade comum.
§ A Organização Mundial da Saúde define Sistema de Informação em Saúde –SIS como um mecanismo de
coleta, processamento, análise e transmissão da informação necessária para se planejar, organizar,
operar e avaliar os serviços de saúde. Considera-se que a transformação de um dado em informação
exige, além da análise, a divulgação, e inclusive recomendações para a ação.
§ Sistemas de informação em saúde (SIS) informatizados podem ser definidos como um conjunto
de componentes inter-relacionados que coletam, processam, armazenam e distribuem a informação
para apoiar o processo de tomada de decisão e auxiliar no controle das organizações de saúde.
§ Dado: Nº bruto ou “matéria-prima”.
§ Informação: Dado trabalhado (análise e combinação).
§ Sistema: É um conjunto de unidades de produção, análise e divulgação de dados, atuando
articuladamente.
§ Sistema de Informação: Reunião de pessoas e máquinas que visa a obtenção e processamento de dados
que atendam à necessidade de informação da instituição que implementa esse sistema.

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AULA 15 – EPIDEMIOLOGIA E SERVIÇOS DE SAÚDE

§ Determinantes do estado de saúde

§ Contribuições da epidemiologia
§ Instrumental apropriado
§ Avaliação e impacto das intervenções em saúde
§ Qualidade dos serviços
o Necessidade de saúde
o Demanda
o Oferta
o Acesso
o Uso
o Equidade

§ Necessidade de saúde e DEMANDA
1. Necessidade clínica: é representada pela opinião médica sobre a necessidade.
2. Necessidade percebida: representada pela percepção do indivíduo sobre o que seja doença ou
saúde, do seu limiar de desconforto e incapacidade, e sua visão de risco.
3. Demanda: é quando o indivíduo percebe sua necessidade de saúde busca o serviço e é atendido.
§ Demanda atendida
§ Demanda reprimida

§ OFERTA
§ É a disponibilização dos serviços de saúde em quantidade e qualidade suficientes para o
atendimento da população que deles necessite
§ Organização:
o Políticas
o Leis de mercado
o Complexidade tecnológica
§ Indicadores de medição:
o Quantidade de recursos físicos
o Quantidades de recursos humanos
o Equipamento
o Capacidade de produção

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§ ACESSO
§ Abrange diversas dimensões que podem representar a resistência ou dificuldade no uso dos
serviços de saúde.
§ Barreiras:
o Geográficas: esta relacionada com a distância que se deve percorrer para obter o cuidado
médico, barreiras geográficas, tempo de viagem, disponibilidade e custos de transporte.
o Econômicas: custos na aquisição dos serviços
o Cultural: hábitos e costumes da população
o Funcionais: diz respeito à oferta de serviços oportunos e adequados às necessidade da
população.

§ USO
§ O uso de serviços de saúde é resultantes de múltiplas determinações que podem explicar as
variações entre grupos sociais ou entre áreas.
§ Determinantes:
o Sexo
o Idade
o Raça e condição social
o Escassez de recursos
o Prática profissional

§ EQUIDADE
§ É relacionado à justiça social, ou seja, relacionado à justiça na distribuição de bens sociais e
materiais em uma sociedade.
§ Por mais equitativos que sejam a oferta e acesso aos cuidados de saúde, persistirão
desigualdades de resultados determinadas por desigualdade de renda, nível educacional e, em
última instância, diferenças biológicas.

§ Qualidade dos serviços de saúde
§ Depende:
o Necessidade de saúde
o Demanda
o Oferta
o Acesso
o Uso
o Equidade
§ Outros:
o Desempenho dos profissionais de saúde
o Qualidade e utilização de insumos (medicamento...)
o Sistema de informação adequado
§ Operacionalização segundo Donabedian (1960)
§ Três componentes:
o Estrutura
o Processo
o Resultado
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§ Operacionalização segundo Donabedian (1960)
o Estrutura: representa características relativamente mas estáveis dos serviços, incluindo desde os
recursos humanos, financeiros e físicos de que dispõem, ate o modo como estão organizados e
financiados.
o Processo: é definido como um conjunto de atividades desenvolvidas entre os profissionais de saúde,
atividades essas que devem seguir critérios e padrões considerados adequados, devidamente
validados, preferencialmente por ensaios clínicos controlados.
o Resultado: pode ser conceituada como sendo a mudança no estado de saúde atual ou futuro do
paciente, que possa ser atribuída aos cuidados de saúde recebidos previamente.
§ Natureza complexa
§ Interações de várias natureza (genéticas, ambientais, comportamentais, culturais e até o acaso.
§ Sempre considerar o aspecto probabilístico.

§ EVENTO SENTINELA E CONDIÇÃO MARCADORA
• Evento sentinela: é um acontecimento que não deve ocorrer se houver um bom funcionamento
dos serviços. Ex: óbito infantil na fila de espera em emergência, mortalidade cirúrgica elevada,
morte materna...
• Condição marcadora: são patologias freqüentes que possuem técnicas de atenção bem
estabelecida e de aceitação ampla, através dos quais são feitas inferências sobre a qualidade do
serviço em geral. Ex: adesão ao tratamento da TB.