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Medicina

Avaliação eletrofisiológica das lombalgias e lombociatalgias

José Tupinambá Sousa Vasconcelos
Reumatologista do Hospital Escola Getúlio Vargas, Teresina - PI. Presidente da Sociedade de Osteoporose do Piauí. Eletroneuromiografista da Clínica Endografos, Teresina - PI.

Introdução

Comprometimento radicular representa um dos mais comuns motivos de avaliação eletrofisiológica. O estudo eletrofisiológico nunca
estabelece uma etiologia anatômica para uma lesão radicular, mas pode fornecer informações valiosas sobre sua topografia,
fisiopatologia, duração, severidade e prognóstico, dados extremamente valiosos no adequado manejo do paciente com lesão
radicular.

Elementos de anatomia neural da coluna vertebral relativos ao estudo eletrofisiológico

Nas porções superior e média da coluna cervical, o segmento medular está quase diretamente posterior à sua vértebra
correspondente. A partir daí começa a ficar aparente a discrepância vertebromedular, de modo que a raiz C8 está imediatamente
atrás da vértebra VII (um segmento mais alto). Essa relação se mantém até T11 quando, a partir daí, o segmento medular está
duas vértebras acima de sua vértebra correspondente.

Os nervos espinhais cervicais saem pelo forame intervertebral acima de sua vértebra correspondente, com exceção de C8 que sai
abaixo da sétima vértebra cervical. Todos os outros nervos espinhais saem pelo forame de conjugação abaixo de suas vértebras
ipsissegmentares.

A raiz nervosa ocupa cerca de 7%-22% da área seccional transversa do forame intervertebral, com exceção de L5 que requer
25%-30% da área disponível(1).

Os ligamentos transforaminais são estruturas de tecido conjuntivo localizadas próximas às aberturas dos forames de conjugação,
ocorrendo em cerca de 47% dos indivíduos e dividindo a área seccional transversa do neuroforame em duas metades assimétricas.
A raiz pode ficar alojada no menor espaço. Com o envelhecimento e a ossificação dessas estruturas pode haver compressão de
raízes nervosas, principalmente se houver a presença de osteófitos e excesso de movimento da coluna(2).

Existe um número importante de anomalias das raízes lombares que possuem particular importância na tentativa de localizar uma
lesão radicular. Uma classificação útil propõe três tipos de anomalia(3-8):

Figura 1 - Relação vertebromedular.

- Tipo 1 - Duas raízes separadas emanam de uma mesma bainha dural (raiz conjunta);
- Tipo 2 - Duas raízes saem da coluna por um único forame neural;
- Tipo 3 - Ocorre uma anastomose entre raízes adjacentes.
Está descrito combinações das anomalias 2 e 3.
O gânglio dorsal está localizado dentro do forame neural e o neurônio sensitivo é bipolar, com um pequeno prolongamento central e
um longo prolongamento periférico. A cauda eqüina não é uma combinação de nervos espinhais, mas de raízes dorsais e ventrais.
Lesões da cauda eqüina, portanto, são pré-ganglionares em relação ao gânglio dorsal.

A causa eqüina possui um padrão de organização dentro do saco tecal, de modo que as raízes lombares superiores estão em posição
lateral e as raízes lombares inferiores e sacrais em posição progressivamente mais medial(9-11).

Dentro de cada raiz da cauda eqüina, as fibras motoras são localizadas em posição ântero-medial e as fibras sensitivas em posição
póstero-lateral. Esse dado da microanatomia da cauda eqüina se reveste de importância clínica, já que lesões posteriores afetam
preferencialmente fibras sensitivas e lesões posteriores afetam preponderantemente fibras motoras.

A musculatura posterior do tronco é aquela localizada em um plano posterior ao processo transverso das vértebras. Os multifidi são
os músculos mais mediais dos músculos profundos da musculatura posterior da coluna vertebral, estendendo-se de C2 ao sacro. O
músculo multifidus se dispõe anatomicamente em camadas assim distribuídas:

- Camada superficial - estende-se por quatro vértebras consecutivas;

- Camada intermediária - estende-se por três vértebras consecutivas;
- Camada profunda - estende-se por duas vértebras consecutivas.

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De L2-L5, os ramos dorsais são relativamente curtos (aproximadamente 5 mm). Eles dão três ramos: medial, intermediário e
lateral, enquanto que nas regiões cervical e torácica, somente os ramos medial e lateral são observados. O ramo medial do ramo
dorsal é quem inerva as fibras profundas do músculo multifidus.

Figura 2 - Ligamentos transforaminais.

Figura 3 - Anomalias radiculares.

Figura 4 - Organização radicular na cauda eqüina.

Bases fisiopatológicas das lesões radiculares

As raízes nervosas e os nervos espinhais respondem às injúrias focais através de dois processos patológicos ou combinações desses:
perda axonal e desmielinização focal. Infelizmente, a dor que é o sintoma principal do quadro clínico das lombalgias e
lombociatalgias, é mediada por fibras mielinizadas finas ou fibras amielínicas, fora, portanto, do espectro de sensibilidade da
eletroneuromiografia convencional.

Perda axonal

Seguindo uma injúria de grau suficiente para produzir perda axonal, as fibras sensitivas e motoras das raízes nervosas se
comportam de forma distinta. O axônio motor degenera distalmente, resultando em desnervação de distribuição miotomal e,
dependendo do grau de desnervação, em perda da força muscular no exame clínico. Já os axônios sensitivos degeneram apenas o
seu prolongamento central, poupando o prolongamento periférico, já que a lesão é proximal ao gânglio da raiz dorsal.

Desmielinização focal

Uma injúria radicular de natureza compressiva pode produzir duas subcategorias de desmielinização focal:

- Bloqueio de condução não desmielinizante e desmielinizante - o primeiro é tipicamente um bloqueio do impulso neural resultante
de um episódio isquêmico compressivo passageiro. É prontamente reversível, sem lesões residuais, se a compressão for resolvida
antes que qualquer dano estrutural ocorra. Já o bloqueio desmielinizante é resultante de compressão duradoura, com isquemia
secundária, produzindo desmielinização segmentar da raiz ou nervo espinhal, com bloqueio variável dos impulsos neurais de fibras
sensitivas e motoras.
- Alentecimento desmielinizante diferencial e sincronizado - na primeira situação, há um marcado impedimento da condução em
algumas fibras, poupando inteiramente ao acaso outras fibras. Os impulsos que emergem do sítio de lesão apresentam forte
assincronia. Se um número crítico de fibras de grosso calibre forem poupadas, a condução ficará intacta, restando apenas aumento
da dispersão temporal. No segundo tipo (sincronizado), os impulsos que cruzam a lesão são todos alentecidos em grau similar, tanto
que há pouca dispersão temporal na propagação dos impulsos.

Avaliação eletrodiagnóstica das radiculopatias compressivas

Estudos de condução nervosa

Nas radiculopatias, os estudos de condução são tipicamente normais e o eletrodiagnóstico é estabelecido primariamente pela
eletromiografia de agulha. Embora algumas anormalidades motoras são ocasionalmente vistas nas radiculopatias, a mais
importante razão para realizar os estudos de condução nervosa é excluir outras condições que podem mimetizar as radiculopatias,
especialmente as neuropatias compressivas e as plexopatias.

Os estudos de condução sensitiva representam a parte mais importante dos estudos de condução nervosa na abordagem das
radiculopatias(12). O potencial de ação do nervo sensitivo (PANS) permanece normal, já que a lesão ocorre em topografia proximal
ao gânglio da raiz dorsal, sendo imperativo examinar o PANS no território de distribuição dos sintomas sensitivos.

Exame eletromiográfico de agulha

A estratégia da eletromiografia (EMG) nas radiculopatias é o exame de músculos proximais, distais e paravertebrais na extremidade
sintomática, procurando identificar anormalidades com padrão de distribuição miotomal. O achado de anormalidades em mais de um
nível miotomal, obriga o exame contralateral
A demonstração de anormalidades eletrofisiológicas que traduzem desnervação na musculatura paravertebral representa um dos
principais achados no estudo eletromiográfico das radiculopatias. Aproximadamente 25%-40% dos pacientes com radiculopatias
podem apresentar potenciais de desnervação apenas na musculatura paravertebral(13-14). Embora desde o início da injúria
radicular, anormalidades eletrofisiológicas já podem ser observadas, somente após sete a oito dias, seguindo o início dos sintomas
radiculares, potenciais de desnervação podem ser demonstrados na musculatura paravertebral e só após 12-14 dias podem ser
observados na musculatura dos membros.

Respostas tardias

Duas técnicas para abordagem de segmentos proximais do sistema nervoso periféricos são descritas como úteis no
eletrodiagnósticos das radiculopatias. A primeira, o reflexo H, é um reflexo monossináptico produzido pela ativação ortodrômica de
fibras sensitivas de grosso calibre. Obtido com registro nos músculos gastrocnêmio-sóleo, parece ser um equivalente eletrônico do

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reflexo Aquileu e sua importância prática seria auxiliar no eletrodiagnóstico das radiculopatias S1. A outra técnica, a onda F, é uma
pequena resposta muscular tardia, provocada pelo disparo de motoneurônios-alfa, em resposta à estimulação supramáxima de suas
fibras periféricas. Devido ao grande número de limitações técnicas e fisiológicas, apenas em situações selecionadas, essas técnicas
podem auxiliar na composição do eletrodiagnóstico das radiculopatias.

Lesões radiculares lombossacras específicas

A despeito do grande número de raízes sujeitas à injúria na região lombossacra, as raízes L5 e S1 são, de longe, as mais
comumente comprometidas. Aproximadamente 76,1% a 90% de todos os discos herniados, comprometendo raízes nervosas ao
longo da coluna vertebral inteira, envolvem as raízes L5 e S1(15-17).

Um fato de importância capital na interpretação do eletrodiagnóstico na abordagem das radiculopatias é o fato de que não há uma
relação um para um entre disco herniado e raiz comprometida. A explicação para isso repousa na própria anatomia do segmento
lombossacro da coluna vertebral. Dependendo do volume do material herniado, da posição da hérnia e da sua migração, uma
mesma hérnia discal pode comprometer mais de uma raiz nervosa homolateralmente e/ou contralateralmente.

Radiculopatias L2, L3, L4

Menos de 12% de todas as herniações discais envolvem os discos L2, L3 e L4, resultando, obviamente, em pouco freqüente
comprometimento dessas raízes por hérnias discais(16). A abordagem eletrofisiológica das raízes L2, L3 e L4 apresentam três
grandes limitações: número restrito de músculos para o exame de agulha, poucos nervos inervando esses músculos e todos eles
localizados proximalmente, sem nenhuma representação distal. O diagnóstico diferencial eletrofisiológico pode ser feito com
amiotrofia diabética, lesão isolada dos nervos femoral e obturador e plexopatias lombares.

Radiculopatia L5

Aproximadamente 35% de todas as hérnias discais ocorrem no disco L4, usualmente produzindo radiculopatia L5. O diagnóstico
diferencial eletrofisiológico deve ser feito com lesão do nervo fibular comum na cabeça da fíbula, plexopatia lombossacra,
polineuropatia periférica e, ocasionalmente, doença do neurônio motor.

Radiculopatias S1 e S2

O disco intervertebral L5 é mais suscetível à herniação, concorrendo para 42% de todas as hérnias de discos lombares, sendo a raiz
S1 a mais comumente afetada. Por causa da grande superposição miotomal de S1 e S2, é freqüentemente difícil diferenciar lesões
entre elas, sendo, nesses casos, aceitável relatar comprometimento de raiz S1, mencionando-se que lesão de S2 não pode ser
completamente descartada. Os principais diagnósticos diferenciais eletrofisiológicos são as plexopatias lombossacras e as injúrias
não traumáticas do nervo isquiádico.

Radiculopatias S2, S3 e S4

Lesões dessas raízes são geralmente decorrentes de lesões iatrogênicas e traumáticas.

O exame eletrofisiológico deve ser feito sempre bilateralmente, já que as raízes de S2-S4 estão praticamente na linha média em
sua disposição na cauda eqüina e o exame do esfíncter anal externo é mandatório. Aqui também ocorre a limitação de poucos
músculos possíveis de examinar, inervados por poucos nervos periféricos. O diagnóstico diferencial eletrofisiológico com lesão do
nervo pudendo é muito difícil, utilizando técnicas de rotina.

A estenose de canal vertebral representa uma situação em que pode haver comprometimento multirradicular. O exame
eletrofisiológico durante as fases iniciais da doença não revela nenhuma anormalidade. Com a progressão do processo
degenerativo, bloqueio de condução, perda axonal, desmielinização/remielinização podem ocorrer em várias raízes da cauda
eqüina, produzindo anormalidades em múltiplos miótomos, em geral bilateralmente. Nessa fase, aproximadamente 50-87% dos
pacientes demonstram anormalidades eletromiográficas multinível bilaterais, localizadas primariamente na musculatura distal.
Estima-se que 20% dos pacientes apresentam anormalidades em somente um nível e que igual porcentagem têm a investigação
eletromiográfica normal(19).

O grande valor dos testes eletrofisiológicos na estenose de canal é a sua habilidade de documentar objetivamente disfunção neural
em pacientes idosos com diagnóstico clínico e de imagem altamente suspeito. Além disso, como é muito grande a proporção de
pacientes idosos assintomáticos com radiografias convencionais, CT e RNM anormais da coluna lombossacra, uma evidência
eletrofisiológica objetiva de disfunção neural dos elementos da cauda eqüina pode ser bastante valiosa.

Resultados falso-positivos no eletrodiagnóstico das radiculopatias lombossacras

Resultado falso-positivo no eletrodiagnóstico das radiculopatias ocorre quando o exame sugere uma lesão radicular, quando ela não
está presente. Os resultados falso-positivos são mais danosos que os falso-negativos, porque podem sugerir procedimentos
invasivos baseados em conclusões errôneas. As causas mais comuns de resultados falso-positivos na abordagem eletrodiagnóstica
das radiculopatias são:

- Interpretação errônea dos testes de neurocondução;

- Exame eletromiográfico de agulha limitado;
- Processo lesional em evolução;
- Supervalorização de achados eletromiográficos considerados variantes do normal;
- Valorização de potenciais de desnervação na musculatura paravertebral de pacientes previamente submetidos a cirurgias de
hérnia discal.

Resultados falso-negativos no eletrodiagnóstico das radiculopatias lombossacras

Resultado falso-negativo no eletrodiagnóstico das radiculopatias ocorre quando uma injúria radicular produz evidências insuficientes
para suportar o diagnóstico. Resultam geralmente de limitações naturais dos procedimentos eletrofiológicos em reconhecer as
alterações da fisiologia do sistema neuromuscular em resposta à injúria.

Os resultados falso-negativos na abordagem eletrodiagnóstica das radiculopatias podem ser classificados em evitáveis e inevitáveis.

Evitáveis (erro do examinador)

- Exame realizado em tempo de evolução inapropriado para o eletrodiagnóstico.
- Exame limitado.
- Baixa temperatura da região examinada.
- Problemas técnicos com a instrumentação.

Inevitáveis (intrínsecos)
- Duração da lesão - as anormalidades eletromiográficas exibem uma evolução cronológica. O exame eletrofisiológico é um
instantâneo dessa evolução.
- População de fibras afetadas - o exame eletrofisiológico de rotina estuda essencialmente grandes fibras nervosas mielinizadas.
Acometimento de pequenas fibras mielinizadas e fibras amielínicas resultará em ausência de anormalidades elétricas.
- Raiz específica afetada - algumas raízes possuem representação muscular limitada ou de difícil acesso ao exame de agulha, como
as lombares altas e as sacrais baixas.

Conclusões

Os exames eletrofisiológicos podem ser uma poderosa ferramenta diagnóstica e prognóstica, quando usados e interpretados
adequadamente. Exames radiológicos de imagem e testes eletrodiagnósticos não se excluem mutuamente, mas geram informações
complementares, já que produzem tipos diferentes de informações úteis e estão sujeitos a limitações intrínsecas, como qualquer
método.

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