Tratamento anestésico no bloqueio nervoso digital

Resumo

Esse trabalho busca apresentar algumas técnicas de bloqueio anestésico para

procedimentos operatórios simples em dedos, onde o médico poderá decidir qual a técnica

melhor se adequa a seus objetivos operatórios e à sua destreza. Também buscamos

mostrar de maneira simples, algumas indicações de massa anestésica utilizadas por vários

autores quando no bloqueio anestésico. As técnicas aqui apresentadas e nominadas

conforme encontradas (volar, ring block, web space block, wing block e bloqueio

transmetacarpiano) foram as mais citadas na literatura, no que diz respeito a bloqueio

digital simples. As conclusões acerca de parâmetros como dor no momento da introdução

da agulha, dor na introdução da solução anestésica e a preferência do paciente por uma

ou outra técnica de bloqueio num eventual novo bloqueio futuro também são apresentados.

Cada bloqueio apresentou vantagens e desvantagens no que diz respeito a latência

anestésica, conforto e eficiencia, mas a melhor técnica é condicionada à habilidade do

operador com a técnica de escolha.

Palavras chaves: Lidocaínca. Bloqueio nervoso. Dor.

 1 INTRODUÇÃO

O conhecimento dos vários tipos de bloqueio anestésico de dedos na cirurgia ambulatorial

é atualmente ferramenta essencial para cirurgiões, ortopedista e dermatologistas, uma vez

que tais procedimentos representam uma economia de recursos humanos e financeiros

além de trazer conforto ao paciente para realização do procedimento. Conhecendo as

várias técnicas possíveis, o cirurgião pode escolher aquela que mais se adeque a seus

objetivos e mais lhe agrada.

O uso correto dos anestésicos locais também é fator determinante para o sucesso do

procedimento uma vez que dosagens incorretas podem levar a efeitos de ordem

cardiovascular e no sistema nervoso central, apesar de raros (O'DONNELL, 2001) (JENG,

2010). Sendo assim, a previsão adequada de qual o anestésico local deve ser utilizado

diminui o risco de possíveis complicações. Baseados nisso, fazemos também alguns

apontamentos acerca das massas anestésicas comumente utilizadas e os respectivos

anestésicos utilizados na prática clínica. (BARASH, 2011) (FONSECA; SAVASSI-

ROCHA, 1999) (MANICA, 2009) (SWEETMAN, 2009) (ROBERTS; HEDGES, 2013)

(GOFFI et al., 2007)

O objetivo primeiro desse trabalho é apresentar de forma didática alguns bloqueios

anestésicos utilizados nos dedos em cirurgia ambulatorial, buscando ainda discutir as

facilidades e dificuldades de cada técnica anestésica.

Vamos apresentar aqui as técnicas encontradas na literatura e nominadas conforme os

autores as apresentam em seus respectivos trabalhos. Sendo assim elegemos as 05

técnicas mais encontradas na literatura pertinente, que seriam o bloqueio volar, ring block,

web space block, wing block e bloqueio transmetacarpiano. Ao final discuriremos as

vantagens e desvantagens, além de alguns trabalhos apontando os resultados de

comparações entre algumas dessas técnícas.

2 REVISÃO DE LITERATURA

O primeiro fator na sequência da escolha do agente anestésico é determinar a duração do

procedimento anestésico e a possível presença dor pós-operatória, muitas vezes avaliada

pela extensão e profundidade do procedimento. Procedimentos de curta duração e leve

dor pós-operatória podem adequadamente ser cobertos pela lidocaína apenas. (ACHAR;

KUNDU, 2002) (LATHAM; MARTIN, 2014) (O'DONNELL; WILSON; LEONARD,

2001)

Aqueles procedimentos de longa duração ou que demandam analgesia pós-operatória

podem ser cobertos pela bupivacaína. Nesse caso é importante informar ao paciente da

possibilidade de perda temporária da propriocepção e tato epicrítico no pós operatório. O

uso de vasoconstritores deve ser criterioso e o mesmo objetiva o aumento do tempo de

ação anestésica. (FONSECA; SAVASSI-ROCHA, 1999) (THOMSON, 2007) (NOVAIS

JUNIOR; COSTA; CARMO, 2014)

Os agentes anestésicos da classe amino-éster, entre eles a procaína, tem perdido seu uso

em virtude de reações alérgicas. Entretanto, quando os pacientes são alérgicos à classe

das amino-amidas faz se importante o uso dos amino-ésteres, onde um dos principais

agentes tem sido a cloroprocaína. (MCLURE; RUBIN, 2005)

Atualmente a lidocaína é o agente anestésico mais utilizado na cirurgia ambulatorial e é

usada como solução de 1 ou 2%, com ou sem epinefrina e bupivacaina a 0,25% ou 0,50%,

com ou sem epinefrina. Independente da concentração, deve-se atentar à massa do

anestésico local a ser administrada. (THOMSON; LALONDE, 2006) (ALHELAIL et al.,

2009)
Fonseca e Savassi-Rocha (1999) citam a importante correlação existente entre a massa

anestésica utilizada e a concentração plasmática, podendo levar à toxicidade central e

cardiovascular. De maneira direta ele orienta que a massa anestésica máxima utilizada na

pediatria deve ser de 7 mg/kg a 10 mg/kg, nas soluções sem e com adrenalina

respectivamente. No adulto, a dose máxima não deve ultrapassar a massa de 500mg,

utilizando-se sempre que possível a adrenalina.

Para a bupivacaína e ropivacaína, as doses máximas recomendadas são de 2 mg/kg a

3mg/kg, ainda segundo Fonseca e Savassi-Rocha (1999).

Os estudos que avaliaram as vantagens clínicas de se associar lidocaína e bupivacaína

tem sido inconclusivo. Se anestesia é necessária por mais de 30 a 60 minutos, a lidocaína

com epinefrina ou a bupivacaína com ou sem vasoconstritor tem sido o recomendado,

dando preferência para a bupivacaína se o procedimento mostrar uma dor importante no

pós operatório. (MCLURE; RUBIN, 2005) (THOMSON; LALONDE, 2006)

No quadro 1 apontamos as doses indicadas na literatura para lidocaína e bupivacaína para

adultos e crianças.
 Dose Máxima Recomendada por Autor
Lidocaína Bupivacaína
(1 – 2%) (0,125 – 0,5%)
Crianças Adultos Crianças Adultos

Fonseca 7mg/kg 500mg - 2-3 mg/kg

Goffy - 7 mg/kg - 2 mg/kg
Sweetman - 200 mg (UK), - 150 mg (UK),
300mg (US) 175 mg (US)
Roberts - 300 mg - 175 mg
Barash - 300 mg - 175 mg
Manica 7mg/kg 500 mg 2 mg/kg 200 mg
Quadro 1 - Quadro apresentado as drogas e respectivas massas anestésicas indicadas por
diferentes referencias para a condução de um bloqueio anestésico adequado. Fonte –
(BARASH, 2011) (FONSECA; SAVASSI-ROCHA, 1999) (MANICA, 2009)
(SWEETMAN, 2009) (ROBERTS; HEDGES, 2013) (GOFFI et al., 2007)

Para bloqueio dos dedos das mãos os objetivos anestésicos serão os ramos digitais dos

nervos mediano, radial e ulnar, tendo como referência anatômica a articulação

matacarpofalangeana e articulações falangeanas proximal e distal. (DAVIES;

KARANOVIC; SHERGILL, 2104) (GARDNER et al., 1978)

Incialmente descreveremos a técnica básica que deve preceder todos os bloqueios e na

sequência demostraremos as particularidades de cada uma.

Técnica inicial básica a todos os bloqueios (FONSECA; SAVASSI-ROCHA, 1999)

1. Inicialmente questione o paciente acerca más experiências com anestésicos, como

alergias e outro efeitos adversos.

2. Após explicar ao paciente/família acerca do procedimento anestésico a ser realizado,

sanar suas dúvidas e alertá-lo sobre possível desconforto ou reações passíveis de

ocorrer. Sugerimos a coleta de assinatura no termo de consentimento para realização

do procedimento. No caso de crianças, o consentimento do responsável.

3. Separe todo o material estéril a ser utilizado, sendo agulha de calibre 18-22G para

aspiração, seringa de 3-5 mL, SA (Solução Anestésica), luvas estéreis, campos

cirúrgicos, gaze, material cirúrgico, fios e agulha 27 – 30G para administração.

4. Posicione o paciente, de preferência, em decúbito (dorsal/ventral/lateral) com vistas

a prevenção de possíveis quedas devido à sincope vaso-vagal durante a aplicação do

anestésico ou mesmo devido a fobia de material perfuro cortante por parte do paciente.

5. Use solução degermante (iodo povidona ou clorexidine) para a antissepsia realizando

com gaze movimentos circulares que vão do centro (lesão ou área alvo) para a

periferia, abrangendo a área de bloqueio anestésico. Repita esse procedimento 03

vezes. Esse procedimento pode ser mais difícil em dedos inflamados, como ocorre

nas onicocriptoses e paroníquias, então uma alternativa seria embebê-los na solução

degermante por cinco minutos.

Para iniciar o bloqueio anestésico, que basicamente segue a mesma técnica para dedos

das mãos e pés, mostraremos as técnicas wing block, volar, ring block, web space block,

e bloqueio transmetacarpiano.

Wing Block

Esse procedimento deve ser usado apenas nas lesões onde a falange distal foi

comprometida, mais especificamente o leito ungueal, ao invés do bloqueio digital

proximal. É um bloqueio de início rápido e tem a vantagem de poder ser efetivo

unilateralmente se necessário. (fotografia 1a)

1. Tome a mão em pronação sobre uma superfície previamente esterilizada;

2. Localize a base e as faces lateral e medial da unha;

3. Trace uma linha horizontal imaginaria pela base da unha;

4. Trace agora linhas imaginárias verticais passando pelas faces lateral e medial ungueal;

5. Localize os pontos de interseção entre as linhas imaginárias verticais e horizontais;

6. Insira a agulha perpendicularmente ao dedo pela face lateral ou medial, seguindo a

linha horizontal, e avance 2mm do ponto de interseção e após isso administre 0,5 mL

da solução anestésica;

7. Após isso, avance no mesmo sentido da linha horizontal até o ponto médio da linha

imaginária, e administre mais 0,5 mL do anestésico ao longo da base unguel;

8. Recue a agulha e sem retirá-la do subcutâneo, curve a gentilmente no sentido

horizontal, apontando para distal e agora sobre a linha imaginaria vertical. Avance até

o ponto médio da linha vertical e administre mais 0,5 mL da solução anestésica ao

longo dessa face;

9. Repita o procedimento do lado oposto;

Após alguns minutos, teste a qualidade do bloqueio tocando com a ponta de uma agulha

toda a base e o entorno do leito unguel em busca de sensação dolorosa (pinprick) (obs.:

a sensação tátil normalmente está preservada) (LATHAM; MARTIN, 2014)

Técnica volar

A técnica volar busca analgesia com apenas uma infiltração na parte palmar da falange

proximal do dedo a ser bloqueado (fotografia 1b). Tem como vantagem o bloqueio

anestésico de todo o dedo com apenas uma aplicação anestésica.

1. Tome a mão em supinação sobre uma superfície previamente esterilizada;

2. Localize a prega digital proximal;

3. Faça um prega na polpa digital da falange proximal, imediatamente distal à prega

proximal;

4. Tendo como base uma linha imaginária mediana na face palmar do dedo alvo do

bloqueio, insira a agulha imediatamente distal à prega digital proximal (aqui existem

algumas variações como a introdução da agulha em ângulo de 90º 45º, ou 30º no

sentido distal-proximal ou proximal-distal);

5. Administre 2-3 mL da solução anestésica no tecido subcutâneo (4-5 mm de

profundidade) e observe o abaulamento do local;

6. Retire a agulha e aguarde 2 – 5 min para o efeito anestésico;

7. Após esse tempo, teste a qualidade do bloqueio anestésico tocando com uma agulha

toda a superfície do dedo alvo do bloqueio em busca de sensação dolorosa (pinprick)

(obs.: a sensação tátil normalmente está preservada) (CANNON et al., 2010)

(AFRIDI et al., 2014) (HUANG, 2011) (WHEELOCK et al., 2011)

Web Space Block

Essa técnica também busca o bloqueio dos nervos digitais na base dos dedos. (fotografia

1c). Também tem como vantagem o bloqueio unilateral do dedo alvo com apenas uma

aplicação feita em 02 tempo, um no subcutâneo dorsal e outro no subcutâneo volar.

1. Tome a mão em pronação sobre uma superfície previamente esterilizada;

2. Localize a articulação metacarpofalangeana ou metatarsofalangeana do dedo ao qual

se pretende realizar o bloqueio;

3. Posicione a agulha em ângulo de 90º ou 45º (no sentido distal-proximal) na face dorsal

da mão, lateralmente e depois medialmente ao dedo alvo do bloqueio, e entre às

articulações metacarpo ou metatarsofalangeanas;

4. Insira a agulha aproximadamente 4-5 mm no subcutâneo dorsal e administre 0.5 mL

da solução anestésica (observe o abaulamento do subcutâneo);

5. Aguarde alguns segundo até essa primeira administração iniciar seu efeito, com

objetivo de deixar a outra parcela de infiltração de solução anestésica que será mais

profunda, tornar-se mais confortável;

6. Após esse tempo, avance com a agulha, ainda perpendicularmente ou em ângulo de

45º, em direção à face palmar subcutânea, sem transfixar, e administre mais 0,5 mL

(observe o abaulamento do subcutâneo palmar);

7. Retire a agulha e aguarde 2 – 5 min para o efeito anestésico;

8. Repita o mesmo procedimento na articulação metacarpo ou metatarsofalangeana do

outro lado do dedo alvo dos exames;

9. Após esse tempo teste a qualidade do bloqueio tocando com a ponta de uma agulha

toda a superfície do dedo alvo do bloqueio em busca de sensação dolorosa (pinprick)

(obs.: a sensação tátil normalmente está preservada) (LATHAM; MARTIN, 2014)

(AFRIDI et al., 2014)

Bloqueio Transmetacarpiano (fotografia 1d). Difere do web space block principalmente

pela localização do infiltração da solução anestésica.

1. Tome a mão em pronação, com os dedos estendidos, sobre uma superfície

previamente esterilizada;
2. Por método palpatório, localize no dorso da mão a articulação metacarpofalangeana

correspondente ao dedo alvo do bloqueio;

3. Há aproximadamente 1 cm proximalmente à essa articulação, localize de ambos os

lados o espaço intermetacarpiano;

4. Com agulha em angulação de 45º aproximadamente, no sentido proximal-distal,

introduza-a vagarosamente no espaço localizado previamente, até sentir a resistência

da aponeurose palmar sendo transfixada;

5. Administre 2 – 3 mL de solução anestésica enquanto vagarosamente vai-se retirando

a agulha;

6. Repita o procedimento do outro lado do metacarpo escolhido, mesmo sendo no 1º ou

5º dedo.

7. Segundo, Scarff e Scarff (2007), essa técnica é uma variação da técnica de web space

block. (SCARFF; SCARFF, 2007) (REIS JÚNIOR; QUINTO, 2016)

 Fotografia 1: a) fotografia mostrando a técnica wing block, descrita no texto. b) técnica
volar de bloqueio, c) técnica web space block e d) técnica transmetacarpiana. Fonte -
os autores (2017)

Ring block

Busca o bloqueio dos quatro nervos digitais, dois superiores e dois inferiores. (fotografia

2)

1. Segure a mão alvo do bloqueio digital;

2. Imagine um corte transversal do dedo a ser bloqueado estando a inervação, como em

um relógio, localização às 2, 4, 8 e 10 hs. (fotografia 2b)

3. Insira a agulha 3-4 mm lateralmente, isto é, na posição de 3 hs e há aproximadamente

2,0 cm distalmente à articulação metacarpo ou metatarsofalangeana, e administre 0,5

mL da solução anestésica escolhida;

4. Recue a agulha aproximadamente 2 mm e a direcione cuidadosamente para a face

dorsal, num ângulo de 45º, e avance 2 mm. Após isso administre mais 0,5 mL da

solução anestésica de escolha;

5. Novamente recue a agulha à posição de 3 hs e repita o procedimento para a face

palmar administrando 0,5 mL da solução anestésica;

6. Repita todo o procedimento do outro lado do dedo (posição de 9 hs);

7. Retire a agulha e aguarde 2 – 5 min para o efeito anestésico;

8. Após esse tempo, teste a qualidade do bloqueio anestésico tocando com uma agulha

toda a superfície do dedo alvo do bloqueio em busca de sensação dolorosa (pinprick)

(obs.: a sensação tátil normalmente está preservada) (LATIFZAI; SITES; KOVAL,

2008)

Essa técnica também pode ser realizada abordando o dedo (2 cm distal à articulação

metacarpo ou metatarsofalangeana de interesse) por via dorsal, conforme a fotografia 2a.

Nesse caso a administração será no local equivalente às 2 hs, onde incialmente vamos

introduzir a agulha no sentido crânio-caudal, administrando 0,5 mL de solução anestésica

à 2 mm do ponto de introdução (subcutâneo). Após isso, prosseguiremos com a agulha

perpendicularmente ao dedo até o subcutâneo da face palmar e novamente

administraremos 0,5 mL da solução anestésica. A ação é repetida do outro lado da mesma

forma.
 Fotografia 2: a) variação da técnica de ring block, onde o acesso é feito na base dorsal
do dedo alvo do bloqueio anestésico fazendo a infiltração próximo a nervo digital
dorsal e em seguida percorre se no sentido palmar e infiltra se novamente a solução
anestésica nas proximidades desse nervo. b) variação da técnica de ring block, onde o
acesso é feito na base da falange proximal do dedo a ser bloqueado, administrando a
solução anestésica pela lateral no sentido dorsal e em seguida no sentido palmar, após
isso realizamos o mesmo processo na face medial do dedo. Fonte - os autores (2017)

3 DISCUSSÃO

Complicações no bloqueio nervoso periférico injúria nervosa são relativamente raras,

devido a isso é muito difícil obter dados confiáveis sobre suas incidências. Essa

complicação é fruto, muitas vezes, de injeções intraneurais. Além disso, o conceito de

injuria nervosa também importa para caracterizar o que complicação ou não. Segundo

Liguori (2004) um estudo retrospectivo mostra índices de 0,5 – 1,0%, mas em estudos
prospectivos aponta para índices de 10 – 15%. O fato é que muitas injúrias são subclínicas

ou transientes, e nessa última atinge as cifras de 8-10%, de acordo com Liu e outros (2009).

A toxicidade sistêmica a partir de um anestésico local vai desde alterações auditivas

reversíveis, gosto metálico, agitação até convulsões, arritmias e coma (JENG;

TORRILLO; ROSENBLATT, 2010). Mas como dissemos, o objetivo é prevenir essas

intercorrências adequando a massa anestésica e a droga adequada aos objetivos

anestésicos.

Ainda como complicações possíveis podemos apontar infecções, hematomas, punção

vascular, gangrena digital e lesão nervosa decorrente da punção ou mesmo posterior,

devido à insensibilidade no período pós anestésico (O'DONNELL; WILSON;

LEONARD, 2001). Infecções são situações raras quando a técnica asséptica é

adequadamente empregada assim como a gangrena digital.

A punção vascular também é outra complicação que pode ocorrer. Em busca de se evitar

essa complicação, uma boa prática a ser adotada é intermitentemente aspirar durante a

aplicação para avaliar a posição da agulha. (FONSECA; SAVASSI-ROCHA, 1999)

(NOVAIS JUNIOR; COSTA; CARMO, 2014)

As indicações para bloqueio digital são várias. Podemos citar lacerações, redução de

algumas fraturas, drenagem de abcessos e cirurgias do leito ungueal. (DAVIES;

KARANOVIC; SHERGILL, 2014)

Reis Júnior e Quinto (2016) aponta como vantagens da técnica transmetacarpiana a

posição da mão durante o procedimento, uma vez que a mesma permanece em posição

estável, um menor risco de lesão nervoso direta e seria mais fácil de ser ensinada.
Historicamente a técnica chamada ring block foi assim denominada devido ao bloqueio

ser desenvolvido de forma circunferencial na base do dedo. Uma preocupação que deve-

se ter em mente com essa técnica, e também com a variante de aplicação dorsal, é de

punção vascular, que pode ter seu risco ainda aumentado quando se usa uma agulha de

calibre muito reduzido no sentido de reduzir o desconforto na aplicação da solução

anestésica. Outra preocupação é o volume a ser administrado, pois volumes da ordem de

7 – 8 mL podem comprometer fisicamente a vascularização, prejudicando indivíduos que

sofrem de doença vasospasmodica como fenômeno de Raynaud. Apesar disso, essa

técnica é de fácil realização e apresenta raramente complicações. (LATIFZAI; SITES;

KOVAL, 2008)

Knoop; Trott e Syverud (1994) comparam o bloqueio digital (ring block) com um

bloqueio metacarpal num total de 30 pacientes, cada um tendo um bloqueio diferente em

uma das mãos. Seus resultados apontaram para uma punção de sensação dolorosa similar,

mas de menor eficiência do bloqueio metacarpal. Ele ainda aponta para uma menor

latência anestésica para a técnica de ring block.

A técnica nominada como web space block tem a vantagem de que com uma única injeção

pode se bloquear a região onde há bifurcação nervosa, abrangendo assim parte dos dois

dedos envolvidos. A desvantagem está no fato dos vasos sanguíneos dessa região serem

de calibre maior, o que possibilitaria maior risco de aplicação intravascular. (LATHAM;

MARTIN, 2014) (AFRIDI et al., 2014)

Latham e Martin (2014) argumentam que o bloqueio interdigital (web space block) é mais

reprodutível que outros tipos de bloqueio digital.

Cannon e outros (2010) orientam que tanto a técnica volar quanto a técnica que usa

bloqueio lateral (ring block e varianções) mostram se igualmente eficientes. Entretanto,

o autor recomenda que na urgência seja adotada a técnica volar, devido ao conforto por

parte dos pacientes avaliado em seu trabalho como significativo. Wheelocke e outros

(2011) comparam as técnicas de web space block e volar quanto à dor associada à

aplicação e indica não haver diferenças estatísticas quanto a esse quesito quando

perguntado ao grupo de estudo sobre a preferência do tipo de aplicação num eventual

procedimento futuro. Yin e outros (2006) e Williams e Lalonde (2006), também

compararam as técnicas volar e web space block, agora quanto à dor da infiltração da

solução anestésica, e salienta que não houve diferenças entre os dois grupos estudados.

4 CONCLUSÃO

Existem várias técnicas para bloqueio anestésico dos dedos. A escolha de uma técnica

deve se direcionar no sentido de privilegiar o conforto do paciente, a intimidade do

médico com a técnica escolhida e aquela que seja menos invasiva possível. Todas as

técnicas apresentam diferentes graus de eficiência que serão potencializados dependendo

da capacidade técnica de cada um, assim como as sensações dolorosas serão ou não

evidenciadas dependendo dessa capacidade. Todas essas variáveis vão justificar a

variabilidade de resultados encontrados nos diferentes trabalhos encontrados na literatura.

Anesthetic treatment on digital nerve block

Abstract

This work aims to present some techniques of anesthetic block for simple operative

procedures in fingers, where the physician can decide which technique best suits his
operative objectives and his dexterity. We also sought to show, in a simple way, some

indications of anesthetic mass used by authors when in the anesthetic block. The

techniques presented here (volar, ring block, web space block, wing block and

transmetacarpal block) were the most cited in the literature, regarding simple digital block.

The conclusions about parameters such as pain at the time of needle insertion, pain on the

introduction of anesthetic solution and patient preference for one or other blocking

technique in a possible future new block are also presented. Each block has its advantages

and disadvantages with respect to anesthetic latency, comfort and efficiency, but the best

technique is conditioned to the ability of the operant with the technique of choice.

Keywords: Lidocaine. Nerve Block. Pain.

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