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Ministério da Saúde
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Data: ____/____/_____
A ser preenchido pela Farmácia no caso de o medicamento ter sido prescrito com
indicação de ser manipulado:
Eu, Dr.(a) _______________________________________________, registrado(a) no
Conselho Regional de Farmácia do Estado sob o número ___________________, sendo o
responsável técnico da Farmácia _________________________________________,
situada no endereço ______________________________________________________,
sou responsável pelo aviamento e dispensação do medicamento contendo sibutramina para
o paciente _____________________________________________.
Informei ao paciente que:
1. Deve informar à farmácia responsável pela manipulação do medicamento relatos de
eventos adversos durante o uso do medicamento; e
2. É responsabilidade do responsável técnico da Farmácia notificar ao Sistema Nacional de
Vigilância Sanitária, por meio do sistema NOTIVISA, as suspeitas de eventos adversos de
que tome conhecimento.
3. Para viabilizar e facilitar o contato, disponibilizo ao paciente os seguintes telefones, e-
mail, fax, ou outro sistema de contato: _____________________________________
Assinatura e carimbo do(a) farmacêutico(a):
______________________________ C.R.F.: _________
Data: ____/____/_____
Assinatura do (a) paciente:
______________________________________________
Data: ____/____/_____
(*) Republicada por ter saído com incorreções nos anexos originais, publicado no DOU nº
186, de 26 de setembro de 2014, Seção 1, pág. 66.