28/02/2019

FARMACOLOGIA DOS Introdução

DIURÉTICOS  Diuréticos são fármacos que

aumentam o volume urinário

@danieljmmlima  Através da excreção de Na+

/daniel.medeiros.lima (Natriuréticos) e H2O

(Aqueréticos)

 Excreção de NaCl é o principal

determinante do volume do
Prof. Daniel Medeiros líquido extrecelular (VFEC)

danieljmmlima@gmail.com

Introdução Principais indicações terapêuticas

 Utilizado em patologias onde é  Tratamento da HAS

importante a diminuição do  Patologias associadas a edemas

volume extracelular e em (EAP)
desequilíbrios eletrolíticos  Tratamento da ICC
específicos.
 Tratamento de Cirrose hepática

 LCE aumentado por IC (↓DC) ou

por menor drenagem esplênica.

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Mecanismos de Transporte Classificação dos Diuréticos

 Local de ação:
 Túbulo proximal
 Inibidores da Anidrase Carbônica
 Diuréticos osmóticos
 Porção Ascendente da alça de Henle
 Diuréticos de Alça
 Túbulo distal
 Tiazídicos
 Ducto Coletor
 Diuréticos poupadores de potássio

Goodman & Gilman, cap 25. 12ª ed. Goodman & Gilman, cap 25. 12ª ed.

Filtração, reabsorção e excreção Reabsorção de sódio no néfron

Filtrado Excretado Reabsorvido
65% Túbulo distal
Túbulo proximal 7%
Glicose 180 g 0 100%
Túbulo coletor

Água 180 litros 1.5 litros 99.2%

Glomérulo

Sódio 630 mEq 3.2 mEq 99.5% 25% 1-4%

Alça de Henle

Uréia 54 g 30 g 44%

Creatinina 1.8 g 1.8 g 0% Ducto coletor

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1) Inibidores da Anidrase Carbônica 1) Inibidores da Anidrase Carbônica

Anidrase Carbônica
 Acetazolamida Tecido Renal: Importante para
 Diclorfenamida reabsorção de HCO3-, acompanhado por
água
 Metazolamida
Tecido Extra Renal: Olhos, SNC,
Fonte: Guyton, 2011
mucosa gástrica e eritrócitos

anidrase carbônica
H+ + HCO3- H2CO3 H2O + CO2
anidrase carbônica

• excreção de HCO3- e H2O

Anidrase • Ducto coletor: ✓ pH urinário
Carbônica excreção de ác. titulável e ✓ Acidose Metabólica
amônia

Goodman & Gilman, cap 25. 12ª ed.

Farmacocinética 1) Inibidores da Anidrase Carbônica

Usos Clínicos
Potência Absorção Via de
Fármaco relativa oral t½ eliminação Edema (com baixa eficácia)
Associado a Inibidor da Reabsorção de Na+
Acetazolamida 1 Quase completa 6 a 9 hs 9
Glaucoma crônico simples, glaucoma secundário, pré-operatório de glaucoma

Diclorfenamida 30 I I I Epilepsia (rápido desenvolvimento de tolerância)

Mal das montanhas agudo (escassez de O2 em grandes altitudes)
Metazolamida >1 Quase completa -14 horas 25%R,75%M
Correção de alcalose metabólica
<10
Utilização a longo prazo comprometida pela acidose metabólica

Abreviaturas: R, excreção renal do agente inalterado;

M, metabolismo; I, dados insuficientes.

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1) Inibidores da Anidrase Carbônica 1) Inibidores da Anidrase Carbônica

Reações Tóxicas Graves

↓Humor ↓ Pressão Raras

Acetazolamina Derivados da Sulfonamida: depressão da medula óssea, toxicidade cutânea, lesões renais
aquoso intraocular e reações alérgicas em pacientes hipersensíveis

Altas doses
 Glaucoma de ângulo aberto, glaucoma secundário e Sonolência e parestesia

no período pré-operatório no GAF. Reações Adversas

Secundários a alcalinização da urina ou acidose metabólica
Encefalopatia hepática
Formação de cálculos e cólica ureteral
Agravamento da acidose metabólica ou respiratória
Reduz excreção urinária de bases orgânicas fracas

Alcalização da Urina 2) Diuréticos Osmóticos

Urina alcalina
 Anfetaminas
Reabsorção renal
 Antidepressivos
Fonte: Guyton, 2011 Fonte: Guyton, 2011 Fonte: Guyton, 2011

tricíclicos  Glicerina  Isossorbina  Manitol  Ureia

 Quinidinas Níveis  Substâncias farmacologicamente inertes, alteram o filtrado glomerular,

plasmáticos praticamente não são reabsorvidos pelo néfron
 Procainamida
 Reduz reabsorção de água nos rins

 Metenamina  Distribuem-se no líquido extracelular, aumentando a osmolaridade extracelular

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2) Diuréticos Osmóticos Farmacocinética

LIC LEC Plasma

 Manitol- 20 % ( IV )
H2 O NaCl
 Isosorbida e glicerina - via oral
NaCl
FSR
H2O FS medular Mg2+  Propriedades ideais: ser inerte, filtrado e não
H2O Cl-
reabsorvido
Volume
H2O (+++)
Viscosidade
Na2+ (++) K+ (+)
Renina
Ca2+ (+) Mg2+ (++)
PGEs Cl- (+) HCO3- (+)
Diuréticos
Osmóticos fosfato

2) Diuréticos Osmóticos 2) Diuréticos Osmóticos

Usos Clínicos
Absorção Via de
Prevenção da Insuficiência Renal Aguda (redução do intumescimento e diluição de
Fármaco oral t½ eliminação substâncias tóxicas)
Tratamento da Síndrome de Desequilíbrio da Diálise (Manitol e Ureia)
Glicerina Oralmente ativa 0,5 a 0,75 h M
Conversão da Necrose Tubular Aguda oligúrica para não-oligúrica
Isossorbida Oralmente ativa 5 a 9,5 hs R Redução da pressão intraocular
Manitol 20% Ínfima 0,25 a 1,7 h* R Redução de edema cerebral (pré e pós neurocirúrgico)

Uréia Ínfima I R Reações Adversas

Edema pulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca

*Na insuficiência renal, 6 a 36 horas Cefaléias, náuseas e vômitos (associados a hiponatremia)

Abreviaturas: R, excreção renal do agente inalterado; Hipernatremia* e desidratação (perda de água superior a de eletrólitos)
M, metabolismo; I, dados insuficientes.
Glicerina pode aumentar a glicemia

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3) Inibidores do Simporte de Na+-K+-2Cl- 3) Diuréticos de Alça

 Ác. Etacrínico  Musolimina

 Azosemida  Piretanida
 Bumetanida  Torsemida
NKCC ou NK2C
 Furosemida  Tripamida

 Diuréticos de alça (derivados de
Sulfonamidas)
 Diuréticos de alto limiar
 Grande eliminação de Na+ e Cl-, K+ e água
 Também inibem reabsorção de Ca+2 e Mg+2
Usos Clínicos
Edema pulmonar agudo (principal)
Insuficiência cardíaca crônica
Hipertensão
Edema da Síndrome nefrótica
Edema associado a insuficiência renal
Ascite gerada por cirrose hepática
Tratamento agudo da hipercalcemia
Goodman & Gilman, cap 25. 12ª ed.

3) Inibidores do Simporte de Na+-K+-2Cl- Usos Terapêuticos

Potência Absorção Via de Insuficiência cardíaca crônica

Fármaco relativa oral t½ eliminação Diminuição do
Débito Cardíaco
Furosemida 1 11 a 90% 0,3 a 3,4 hs 60% R, 40% M

Bumetanida 40 59 a 89% 0,3 a 1,5 h 65% R, 35% M

Ativação neuro-humoral
Ácido etacrínico 0,7 Quase completa 0,5 a 1 h 65% R, 35% M

Torsemida 3 79 a 91% 0,8 a 6,0 hs 30% R, 70% M

Vasoconstrição
Retenção de água e sódio
Abreviaturas: R, excreção renal do agente inalterado;
M, metabolismo; I, dados insuficientes.

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3) Diuréticos de Alça Usos Terapêuticos

Diuréticos
de alça Edema Agudo de Pulmão
Prostaglandinas

Venodilatação
Aumento da capacitância venosa
+
Intensa Natriurese

Retorno Reduz as pressões de

Venoso enchimento ventricular

Pressão de
enchimento do VE

Usos Terapêuticos 3) Inibidores do Simporte de Na+-K+-2Cl-

Reações Adversas
Ascite Relacionados a ação renal:
Desequilíbrio eletrolítico (polidipsia, cefaléia, confusão, dores musculares, tetania, fraqueza
dos músculos, distúrbios do ritmo cardíaco e sintomas gastrintestinais)
Hipocalemia
Desidratação, hipovolemia e hipotensão; especialmente em idosos
Hemoconcentração: tendência a formar trombos
Redução da pressão sanguínea (dificuldade na habilidade de concentração e reação, cabeça
leve, sensação de pressão na cabeça, cefaléia, tonturas, sonolência, fraqueza, distúrbios visuais, boca
seca, intolerância ortostática)
Hiperuricemia
Não relacionados a ação renal (raros):
Insuficiência renal aguda
Crise hipertensiva Náusea, diarréia, ototoxicidade, reação anafilática, erupções cutâneas, parestesia,
Síndrome nefrótica fotossensibilidade, hiperglicemia e aumento do colesterol e triglicerídeos séricos

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Interações Medicamentosas Ototoxicidade

 Aminoglicosídicos (Ototoxicidade)  Ouvido interno – alteração da composição de eletrólitos

 Anticoagulantes (aumenta atividade anticoagulante)
 Glicosídicos digitálicos (aumenta arritmias por digitálicos)  Doses maiores –
 Litío (aumenta níves plasmáticos de lítio) irreversível por IV
 Propranolol (aumenta níves plasmáticos de propranolol)
 Sulfoniluréas (hiperglicemia)  Outros fármacos
 AINEs (resposta diurética reduzida)  Aminoglicosídeos
 Cisplatina (ototoxicidade)
 Tiazídicos (sinergismo)

4) Inibidores do Simporte de Na+-Cl- 4) Diuréticos Tiazídicos

 Derivados da Benzotiadiazina
 Diuréticos TIAZÍDICOS e
Fonte: Guyton, 2011
 Semelhantes aos tiazídicos

 Bendroflumetiazida  Hidroflumetiazida  Politiazida

 Clorotiazida  Indapamida  Quinetazona
 Clortalidona  Meticlotiazida  Triclormetiazida
 Hidroclorotiazida  Metolazona
 Diurético de ação moderada
 Excreção máxima de 5% do filtrado de Na+
Goodman & Gilman, cap 25. 12ª ed.

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Farmacocinética Farmacocinética

Potência Absorção Via de Potência Absorção Via de

Fármaco relativa oral t½ eliminação Fármaco relativa oral t½ eliminação
Bendroflumetiazida 10 Quase completa 3 a 3,9 hs 30% R, 70% M Clortalidona 1 60 a 70% 44 hs 65% R, 10% B
25% D
Benzotiazida 1 I I I Indapamida 20 Quase completa 10 a 22 hs M
Clorotiazida 0,1 10 a 21% 1,5 h R Metolazona 10 - 65% 4 a 5 hs 80% R, 10%B
10% M
Hidroclorotiazida 1 65 a 75% 2,5 hs R Quinetazona 1 I I I

Abreviaturas: R, excreção renal do agente inalterado; M, Abreviaturas: R, excreção renal do agente inalterado; M,
metabolismo; B, excreção do fármaco intacto na bile; D, via de metabolismo; B, excreção do fármaco intacto na bile; D, via de
eliminação desconhecida; I, dados insuficientes. eliminação desconhecida; I, dados insuficientes.

Farmacocinética 4) Diuréticos Tiazídicos

Potência Absorção Via de Indapamida

Hidroclorotiazida
Fármaco relativa oral t½ eliminação Clortalidona
Vasodilatação
Hidroflumetiazida 1 - 50% 12 a 27 h 40 a 80% R,
20 a 60% M

Meticlotiazida 10 I I M

Politiazida 25 Quase completa 25% R, 75% D

Triclormetiazida 25 I 2 a 7 horas
Abreviaturas: R, excreção renal do agente inalterado; M,
metabolismo; B, excreção do fármaco intacto na bile; D, via de
eliminação desconhecida; I, dados insuficientes.
↓ Nível intracelular de Na+ e Ca2+
I
↓ Tônus vascular (menor resposta)
NORA e AT-II
↑ Produção de PGE2 e PGI2 e cininas

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4) Diuréticos Tiazídicos 4) Diuréticos Tiazídicos

Hipertensão arterial sistêmica

Pressão X Primeira escolha (7DBHA)

arterial Redução de eventos cardiovasculares

Débito cardíaco Resistência

vascular
periférica
Frequência Volume
cardíaca sistólico Diuréticos
Eficazes em idosos

4) Inibidores do Simporte de Na+-Cl- Efeitos na excreção do K+

Usos Clínicos Diurético

Hipertensão
Volume plasmático
Edema associado a cardiopatia, hepatopatia ou doença renal Perda de Na+
Prevenir formação recorrente de cálculos na hipercalciúria idiopática Inicialmente Debito cardíaco
Diabete insípido nefrogênico
Resistência arterial
Efeitos Adversos Longo
Efeitos graves são raros tempo Pressão arterial
Associados à perda do equilíbrio hidroeletrolítico (hipotensão, hipopotassemia,
hiponatremia, hipocloremia, alcalose metabólica, hipocalcemia, entre outros) Perfusão renal
Mecanismos
Hipovolemia, Hiponatremia, Hipocalemia e Hipomagnesemia contra-reguladores Renina / angiotensina
Hiperglicemia, Hiperuricemia e Hiperlipidemia 4Hipo 3Hiper Resistência arterial
Aumento do colesterol plasmático
Pressão arterial
Disfunção sexual em homens
Hipersensibilidade

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Esquemas Posológicos Interações Medicamentosas

-Poudadores Reduz os efeitos dos:

de Potássio Anticoagulantes
- b-bloqueadores Agentes Uricosúricos
-Inibidores da ECA Sulfoniluréias
Tiazídicos
-a-Bloqueadores Insulina
-Antag. de angio. II
Aumenta os efeitos dos:
Anestésicos
Diazoxida
Glicosídicos digitálicos
Diminui o Risco Lítio, ViT D
Diminui o Risco de
de Hipocalemia
Hipotassemia

5) Inibidores dos Canais de Na+ do Epitélio Renal 5) Diuréticos Poupadores de Potássio

 Triantereno  Amilorida K+ +
 Pequeno aumento da excreção de NaCl
K+KK+
 Diuréticos poupadores de K+

Fonte: Guyton, 2011

Usos Clínicos
Associado a diuréticos perdedores de K+

Efeitos Adversos
Hipercalemia
Amilorida: náuseas, vômitos, diarreia e cefaleia
Triantereno: náuseas, vômitos, cãimbras e tonturas
Goodman & Gilman, cap 25. 12ª ed.

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Farmacocinética 6) Antagonistas dos Receptores de Mineralocorticoides

Absorção Via de  Espironolactona

Fármaco oral t½ eliminação  Antagonistas da Aldosterona
 Poupadores de K+
Fonte: Guyton, 2011
 Efeitos associados aos níveis de
aldosterona
Amilorida 15-25% ~ 21 R
Usos Clínicos
Triantereno ~ 50% ~4 M Associada a diuréticos tiazídicos ou de alça
no tratamento de hipertensão e edema
Hiperaldosteronismo
Diurético de escolha para pacientes com
cirrose hepática

6) Antagonistas dos Receptores de Mineralocorticoides 6) Antagonistas dos Receptores de Mineralocorticoides

Fonte: Guyton, 2011

Reações Adversas
Hipercalemia
Ginecomastia, impotência, diminui libido, engrossa voz (estrutura
esteróide)
Diarreia, gastrite, sangramento gástrico, úlcera péptica
SNC: sonolência, letargia, ataxia, confusão e cefaleia
Câncer de mama

Goodman & Gilman, cap 25. 12ª ed.

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Farmacocinética 6) Antagonistas dos Receptores de Mineralocorticoides

Absorção Via de Espironolactona

Fármaco oral t½ eliminação Esplerenona
Aldsoterona
Espironolactona ~ 65% ~ 1,6 M
Antagonista competitivo do
receptor de Aldosterona
(Miocárdio, parede arterial e Rim)
Eplerenona ID ~5 M
• Deposição
• Retenção de Na+
EDEMA de Colágeno
• Retenção de H2O
• Fibrose
• Miocárdi
• Excreção de K+ ARRITMIAS o
• Excreção de Mg++
• vasos

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