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Abstract Resumo
1 Faculdade de Medicina, This retrospective cohort study aimed to analyze Coorte retrospectiva com objetivos de analisar o
Universidade Federal de
Minas Gerais, Belo Horizonte,
the epidemiological profile of individuals that perfil epidemiológico dos indivíduos que tenta-
Brasil. attempted suicide from 2003 to 2009 in Bar- ram suicídio entre 2003 e 2009 na microrregião
2 Instituto de Estudos em
bacena, Minas Gerais State, Brazil, to calculate de Barbacena, Minas Gerais, Brasil, verificar a
Saúde Coletiva, Universidade
Federal do Rio de Janeiro, the mortality rate from suicide and other causes, taxa de mortalidade por suicídio e por outras
Rio de Janeiro, Brasil. and to estimate the risk of death in these indi- causas, e estimar o risco de morrer nestes indi-
viduals. Data were collected from police reports víduos. Foram utilizados dados dos Boletins de
Correspondência
C. E. L. Vidal and death certificates. Survival analysis was per- Ocorrência Policial e das Declarações de Óbitos.
Departamento de Medicina formed and Cox multiple regression was used. Foi realizada análise de sobrevida e empregada
Preventiva e Social,
Among the 807 individuals that attempted sui- regressão múltipla de Cox. Entre os 807 indiví-
Faculdade de Medicina,
Universidade Federal de cide, there were 52 deaths: 12 by suicide, 10 from duos que tentaram suicídio ocorreram 52 óbitos,
Minas Gerais. external causes, and 30 from other causes. Ninety sendo 12 por suicídio, dez por causas externas e
Rua Professor Vasconcelos
467, Barbacena, MG
percent of suicide deaths occurred within 24 trinta por outras causas. Noventa por cento das
36205-238, Brasil. months after the attempt. Risk of death was sig- mortes por suicídio ocorreram no período de 24
celv@uol.com.br nificantly greater in males, married individuals, meses depois da tentativa. Verificou-se signifi-
and individuals over 60 years of age. Standard- cativo aumento do risco de morrer entre os ho-
ized mortality ratio showed excess mortality by mens, nas pessoas casadas e naqueles com ida-
suicide. The findings showed that the mortality de maior que 60 anos. A razão de mortalidade
rate among patients that had attempted suicide padronizada evidenciou excesso de mortalidade
was higher than expected in the general popula- por suicídio. Os resultados do estudo mostraram
tion, indicating the need to improve health care que a taxa de mortalidade entre pacientes que
for these individuals. tentaram o suicídio foi superior à esperada na
população geral, indicando a necessidade de
Suicide; Attempted Suicide; Mortality Rate melhorar os cuidados à saúde desses indivíduos.
e óbito por qualquer causa. O tempo de sobrevi- A amostra foi constituída, então, por 807 in-
da foi calculado como o intervalo entre a data da divíduos, sendo 535 do sexo feminino (65,8%). A
tentativa (tempo inicial) e a data do óbito ou final idade variou de 15 a 86 anos, com mediana igual
do acompanhamento (tempo final). Os tempos a 27 e intervalo interquartil igual a 18. O perfil
iniciais foram diferentes entre os pacientes, já revela o predomínio de indivíduos de cor branca,
que a entrada no estudo variou de 2003 a 2009. ocupação doméstica, solteiros, jovens na faixa
Todos os pacientes vivos, ao término do segui- etária dos 20 aos 29 anos e com escolaridade in-
mento, foram censurados na data de 1o de janei- ferior a oito anos de estudos.
ro de 2011. A data limite para a entrada de novos Tentativas não letais foram as mais frequen-
casos na coorte foi 31 de dezembro de 2009. tes e predominaram entre as mulheres (68,3%).
As curvas de sobrevida foram estimadas pelo Intoxicação por medicamentos (64,2%) e pes-
método de Kaplan-Meyer e a comparação des- ticidas (11,6%) foram os meios mais utilizados.
sas curvas efetuada por meio do teste log-rank. A Tentativas letais foram mais observadas nos ho-
estimação do efeito das covariáveis foi realizada mens (51,7%; p < 0,001), nos indivíduos solteiros
pelo modelo semiparamétrico de riscos propor- (43,8%; p = 0,02), naqueles que trabalhavam em
cionais de Cox, que estima a proporcionalidade serviços gerais (18%; p = 0,02) e nos que tiveram
dos riscos ao longo de todo o tempo de obser- apenas uma tentativa (66,3%; p = 0,00). O enfor-
vação. Casos que não continham todas as variá- camento (7,8%) foi o principal meio utilizado
veis foram excluídos da análise multivariada. Os nessa categoria. A repetição de tentativas predo-
dados foram analisados na forma bivariada pa- minou entre as mulheres (75,4%; p < 0,05).
ra se identificarem os fatores que apresentaram Dentre os 807 indivíduos que tentaram o sui-
p-valor menor que 0,20. No modelo final per- cídio ocorreram 52 (6,4%) óbitos, sendo 58% de
maneceram as variáveis com valor de < 0,05. O homens. A idade mediana foi de 38 anos e 59,7%
pressuposto dos riscos proporcionais do modelo dos óbitos ocorreram na faixa dos 30 aos 49 anos,
de Cox foi avaliado pela análise dos resíduos de com o predomínio de indivíduos de cor branca,
Schoenfeld. casados, com escolaridade menor que 8 anos e
Os dados de cada participante foram registra- aqueles que trabalhavam em ocupações de baixa
dos em fichas elaboradas especialmente para o qualificação. Os resultados da análise univariada
estudo e posteriormente digitadas em planilhas do óbito estão apresentados na Tabela 1.
do programa Excel. A análise estatística foi rea- No grupo que faleceu, a maioria (64,1%) havia
lizada no software SPSS versão 13.0 (SPSS Inc., tentado suicídio por ingestão de medicamentos.
Chicago, Estados Unidos). Não houve associação significativa entre óbito
e número de tentativas prévias. Doze indivídu-
Questões éticas os (23%) morreram por suicídio, dez (19%) por
causas externas e trinta (58%) por outras causas.
Os autores cumpriram os princípios éticos con- Entre as mortes por suicídio, seis (50%) foram
tidos na Declaração de Helsinki. O projeto foi consequentes à ingestão de medicamentos, qua-
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da tro (33%) por enforcamento e duas (17%) por ex-
Universidade Presidente Antônio Carlos, de Bar- posição à fumaça ou fogo.
bacena (protocolo 726/2010) e pelo Comitê de A razão de mortalidade padronizada de acor-
Ética em Pesquisa da Universidade Federal de do com as principais causas está apresentada na
Minas Gerais (CAAE 0456.0.203.000-10). Tabela 2, evidenciando um excesso de risco para
a mortalidade total e para a mortalidade por sui-
cídio. A razão de mortalidade por causas externas
Resultados e por mortes naturais foi superior às taxas espe-
radas, mas sem significância estatística.
No período de 2003 a 2009, foram localizados 998 Na análise multivariada do modelo final de
BOs de um total de 1.060 registros de tentativas de regressão logística permaneceram as variáveis
suicídio, o que representa uma perda de 5,8% dos gênero, estado civil e faixa etária. Ser do sexo
boletins. Foram ainda excluídos 104 BOs (10,4%) masculino, casado e ter idade superior a 60 anos
pela ausência de dados de identificação ou por se associou com maior risco de morte. O modelo
pertencerem a indivíduos menores de 15 anos mostrou bom ajuste aos dados conforme o teste
ou não residentes na microrregião. Entre os 894 de Hosmer & Lemeshow (p = 0,991).
BOs analisados, verificou-se que 62 indivíduos Os resultados do teste de log-rank das com-
(7,6%) tiveram duas ou mais tentativas. Doze in- parações das funções de sobrevida pelo mé-
divíduos (1,5%) morreram em decorrência direta todo de Kaplan-Meyer entre as variáveis do
da tentativa-índice e foram excluídos da análise estudo serão descritos a seguir. Ao final do es-
de sobrevida. tudo, os pacientes com idade inferior a 60 anos
Tabela 1
Descrição da amostra de acordo com a ocorrência de óbito, variáveis sociodemográficas, ano e tipo de tentativa. Barbacena,
Minas Gerais, Brasil, 2003 a 2010.
Fonte: Boletins de Ocorrência Policial (BOs) arquivados no 9º Batalhão de Polícia Militar do Estado de Minas Gerais (PMMG)
e Sistema de Informações sobre Mortalidade (Departamento de Informática do SUS. http://www2.DATASUS.gov.br/datasus/
index.php, acessado em 10/Set/2010).
Tabela 2
Razão de mortalidade padronizada por idade e por causas de morte. Barbacena, Minas Gerais, Brasil, 2003 a 2010.
Figura 1
Feminino
1.0
Masculino
Feminino (censurado)
Masculino (censurado)
0.8
0.6
0.4
0.2
Sobrevida acumulada
0.0
Fonte: Boletins de Ocorrência Policial (BOs) arquivados no 9o Batalhão de Polícia Militar do Estado de Minas Gerais (PMMG)
e Sistema de Informações sobre Mortalidade (Departamento de Informática do SUS. http://www2.DATASUS.gov.br/datasus/
index.php, acessado em 10/Set/2010).
com pouca qualificação e residir em bairros pe- Na maioria dos estudos analisados verifica-
riféricos 23,24,25. ram-se taxas mais elevadas de mortalidade por
Entre os que tentaram suicídio, os óbitos por suicídio nas classes sociais mais baixas. Para as
todas as causas foram mais frequentes naqueles mortes naturais os principais fatores associados
com idade superior a 60 anos, nos homens, nos apontados na literatura são de ordem socioeco-
indivíduos casados, e naqueles com pouca esco- nômica, incluindo pior saúde física, tabagismo,
laridade e trabalho de baixa qualificação. Com alcoolismo e comportamentos de risco 16,17,18,37.
relação aos óbitos por suicídio, não foram obser- Para as mortes por suicídio, acrescenta-se o de-
vadas diferenças entre as variáveis consideradas semprego, morar sozinho e ter problemas psi-
no estudo. quiátricos.
Diferentemente do esperado 1,2, neste estu- Com relação ao estado civil, a literatura apon-
do não ocorreu nenhuma morte por suicídio en- ta um maior risco de suicídio entre os solteiros,
tre os indivíduos com mais de 60 anos de idade, viúvos e pessoas separadas 4,38. No presente tra-
mesmo quando foram considerados os 12 suicí- balho, observou-se que entre os indivíduos que
dios que foram excluídos da análise de sobrevi- tentaram suicídio ocorreram mais mortes entre
da. Na Europa Ocidental, observou-se uma ten- os casados, tanto por causas naturais quanto por
dência de diminuição de tentativas de suicídio suicídio. Considerando que as tentativas de sui-
entre pessoas idosas e crescimento de suicídio cídio foram mais frequentes entre os solteiros e
consumado nesta faixa etária 36. É bem provável nas pessoas mais jovens, seria esperado que as
que os pacientes idosos do presente estudo apre- mortes ocorressem também neste grupo.
sentassem condições clínicas prévias que deter- O fato de terem ocorrido mais mortes entre
minaram os óbitos por causas naturais. os casados pode ter sido casual e refletir apenas
Figura 2
Casado
1.0
Solteiro
Outros
Casado (censurado)
0.8
Solteiro (censurado)
Outros (censurado)
0.6
0.4
0.2
Sobrevida acumulada
0.0
Fonte: Boletins de Ocorrência Policial (BOs) arquivados no 9o Batalhão de Polícia Militar do Estado de Minas Gerais (PMMG)
e Sistema de Informações sobre Mortalidade (Departamento de Informática do SUS. http://www2.DATASUS.gov.br/datasus/
index.php, acessado em 10/Set/2010).
um determinado período ou estar associado a te por suicídio, sendo 15 vezes maior do que a
fatores de ordem socioeconômica. Situações de esperada para a população de referência. Es-
crise econômica e desemprego podem levar ao se achado é consistente com outros estudos
aumento do uso de álcool e drogas, problemas 12,13,14,15,16,17,18,19. Observou-se também excesso
no relacionamento familiar e sintomas depres- de mortalidade por causas naturais e por causas
sivos, o que poderia estar associado com a maior externas entre os indivíduos que faleceram. No
ocorrência de suicídio nesse grupo 10. entanto, esses resultados não foram estatistica-
Durante os anos de seguimento dos 807 in- mente significativos.
divíduos que tentaram suicídio ocorreram 52 O número de mortes verificado em um estu-
mortes, o equivalente a 6,5% do total. Dessas, do prospectivo de 1.959 pacientes que tentaram
12 mortes foram por suicídio. Considerando-se suicídio foi 3,3 vezes maior que o esperado. Sui-
os óbitos que não geraram BOs por tentativa no cídio confirmado ou provável ocorreu em 2,8%
mesmo período, ocorreram 114 mortes por sui- da amostra ao final de oito anos de acompanha-
cídio na microrregião de Barbacena, o equiva- mento, e a taxa de mortalidade por suicídio foi 27
lente a uma taxa média de 7,5 óbitos por 100 mil vezes maior que a esperada. O maior risco de sui-
habitantes, sendo que em 2008 a taxa de morta- cídio nesse grupo foi verificado durante os três
lidade foi de 11 óbitos por 100 mil habitantes 39, primeiros anos, especialmente nos seis primei-
mais que o dobro da taxa nacio-nal 40,41. ros meses que se seguiram a uma tentativa. Os fa-
Como esperado, a razão de mortalidade pa- tores associados com o maior risco ao tempo da
dronizada por idade na amostra estudada foi tentativa foram: sexo masculino, idade avançada
bem elevada, observando-se excesso de mor- (mulheres), presença de transtorno psiquiátrico,
talidade por todas as causas e principalmen- uso prolongado de hipnóticos, saúde física ruim
Figura 3
< 60
1.0
≥ 60
< 60 (censurado)
≥ 60 (censurado)
0.8
0.6
0.4
0.2
Sobrevida acumulada
0.0
Fonte: Boletins de Ocorrência Policial (BOs) arquivados no 9o Batalhão de Polícia Militar do Estado de Minas Gerais (PMMG)
e Sistema de Informações sobre Mortalidade (Departamento de Informática do SUS. http://www2.DATASUS.gov.br/datasus/
index.php, acessado em 10/Set/2010).
e tentativas repetidas. Em relação às outras cau- sas externas. Os fatores que em maior medida
sas de morte, houve excesso de mortalidade duas prognosticaram o suicídio nesse grupo foram o
vezes superior em mulheres, e as maiores taxas sexo masculino, residir em área de baixa renda
estavam relacionadas a desordens endócrinas, e o uso de método violento na tentativa-índi-
circulatórias, respiratórias e acidentes 16. ce 19. Outros trabalhos demonstraram que a uti-
Em um seguimento de dez anos de pacien- lização de método violento na tentativa é forte-
tes que tentaram suicídio na Dinamarca, verifi- mente associada com o subsequente suicídio
cou-se que a mortalidade específica por causa 42,43, fato não observado na presente pesquisa.
neste grupo foi quase sessenta vezes maior que Este estudo apresenta algumas limitações que
a observada na população geral. No período es- devem ser consideradas. A utilização de dados
tudado ocorreram 306 mortes, sendo 33,7% por obtidos do SIM apresenta desvantagens e limita-
suicídio, 42,8% de causas naturais, 10,1% por aci- ções metodológicas, como o viés de informação,
dentes, 11,8% por causas indeterminadas e 1,6% por exemplo. No caso específico das causas ex-
por homicídio 18. ternas existe subnotificação ou preenchimento
No Canadá, numa coorte de 13 anos envol- inadequado das DOs. Casos suspeitos de suicídio
vendo 876 pacientes que tentaram suicídio, os podem ter sido registrados como mortes aciden-
sujeitos da pesquisa apresentaram um risco qua- tais por envenenamento ou por outras causas ex-
tro vezes maior de morrer por qualquer causa ternas de mortalidade. Muitas dessas tentativas
quando comparados com a população geral. não chegam ao atendimento hospitalar por se-
O mesmo grupo exibiu um risco 25 vezes mais rem de baixo grau de letalidade. E mesmo que os
elevado de cometer suicídio e um risco 15 vezes pacientes cheguem aos serviços de urgência os
superior de morrer por acidentes ou outras cau- registros costumam assinalar apenas a lesão ou
o trauma decorrente das tentativas que exigiram vos quanto no de tratamento, consoante dire-
cuidados médicos 11. trizes emanadas pelo Ministério da Saúde 45. A
Já para os BOs, apesar de existir padronização prevenção do suicídio não é tarefa fácil e requer
e treinamento para o seu preenchimento, os da- ações que considerem aspectos médicos, sociais,
dos são preenchidos por diferentes profissionais psicológicos, familiares, culturais, religiosos e
e em contextos diversos. Essa imprecisão pode, econômicos.
em maior ou menor grau, interferir nos resulta- Pelo menos 90% dos que cometem suicídio
dos observados. apresentam um transtorno psiquiátrico, predo-
Outra importante limitação relaciona-se com minantemente depressão, e mais de dois terços
a definição de tentativa de suicídio. Muitos atos não estavam em tratamento quando morreram.
autolesivos em que não existe nenhuma inten- Depressão é uma condição prevalente e geral-
ção suicida são registrados como tentativa de mente é tratada de forma inadequada na aten-
suicídio. ção primária, principalmente pela dificuldade de
No presente estudo assumiu-se que qualquer se reconhecer os seus sintomas. A prevenção do
paciente estaria vivo até que uma notificação de suicídio é uma função crítica dos médicos e o
morte fosse encontrada. Alguns indivíduos po- reconhecimento da depressão é o primeiro passo
dem ter morrido em outras regiões e os registros para preveni-lo, especialmente quando existe co-
de óbito não serem localizados, o que poderia morbidade com o abuso de substâncias 11.
levar a superestimar as taxas reais de sobrevida. Lesões autoprovocadas representam um
No entanto, considera-se que a migração não é importante preditor de suicídio subsequente e
tão acentuada na região. a maioria destes casos de autoagressão é aten-
dida em algum tipo de serviço de saúde, princi-
palmente na emergência, antes de ocorrer uma
Conclusão tentativa fatal de suicídio. Esse primeiro contato
é uma excelente oportunidade para que médi-
As mortes por suicídio representam um grande cos e enfermeiros identifiquem o potencial nível
problema de saúde pública. Em todo o mundo e de risco e possam intervir para reduzi-lo. Assim,
em números absolutos, os suicídios matam mais quando alguém é atendido em serviços de saúde
que os homicídios e as guerras juntos. No Brasil, após a tentativa, a avaliação desse potencial de-
os suicídios representam 0,8% do total de óbitos ve ocorrer desde o primeiro contato e durante a
e 6,6% das mortes por causas externas, ficando permanência no hospital.
na terceira posição no conjunto das mortes por Porém, nem sempre essa oportunidade é
causas externas. No entanto, no período de 2000 aproveitada pela equipe, seja pelas característi-
a 2009, o risco de morte por acidentes e por cau- cas do serviço de emergência ou por despreparo
sas violentas apresentou um aumento discreto de e dificuldade para lidar com pacientes suicidas.
4,9% e 4,4%, respectivamente, e o risco de morte Após a alta, é necessário o encaminhamento efe-
por suicídios teve um crescimento de 22,5% 44. tivo para acompanhamento psiquiátrico, psico-
Sobre as tentativas de suicídio os dados são in- lógico e de suporte familiar e social. Na maioria
consistentes, mas estima-se que sejam de 10 a 40 dos casos de tentativa de suicídio, principalmen-
vezes maiores que as mortes por suicídio. te em situações em que não se observa risco gra-
Os resultados deste estudo mostraram que a ve de morte, ocorrem apenas encaminhamentos
taxa de mortalidade entre pacientes que tentam burocráticos para serviços de saúde mental, sem
suicídio foi superior à esperada na população ge- garantia de acolhimento ou de continuidade de
ral. Embora o suicídio seja a principal razão para tratamento.
isso, mortes por outras causas foram igualmente Considerando as tentativas não fatais, é im-
importantes. A probabilidade de sobrevida em portante que o planejamento das práticas de
pessoas que tentam o suicídio é influenciada por saúde contemple o acesso universal aos servi-
diversos fatores individuais e socioeconômicos, ços de saúde e assistência médica, psicológica
ressaltando aqui a disponibilidade de serviços e social integral e apropriada. Nesse sentido, é
especializados de saúde e o acesso aos mesmos. fundamental a capacitação dos profissionais de
A elevada taxa de mortalidade por suicídio e saúde da atenção básica, das unidades de emer-
o expressivo número de tentativas apontam para gência e dos serviços de saúde mental, os quais
a necessidade de melhorar os cuidados à saúde deveriam se articular de forma organizada e re-
desses indivíduos, tanto nos aspectos preventi- solutiva dentro da rede de saúde.
Resumen Colaboradores
Cohorte retrospectiva con el objetivo de analizar el per- C. E. L. Vidal participou da concepção, projeto, coleta,
fil epidemiológico de los individuos que intentaron el análise e interpretação dos dados, redação e aprovação
suicidio entre 2003 y 2009 en la microrregión de Bar- final da versão a ser publicada. E. C. D. M. Gontijo e L. A.
bacena, Minas Gerais, Brasil, para verificar la tasa de Lima contribuíram no projeto, análise e interpretação
mortalidad por suicidio y por otras causas, y estimar el dos dados, revisão crítica e aprovação final da versão a
riesgo de morir en estos individuos. Se utilizaron datos ser publicada.
de los atestados policiales y de las declaraciones de óbi-
tos. Se realizó un análisis de supervivencia y se empleó
la regresión múltiple de Cox. Entre los 807 individuos
que intentaron suicidarse se produjeron 52 óbitos, sien-
do doce por suicidio, diez por causas externas y treinta
por otras causas. Un noventa por ciento de las muertes
por suicidio se produjeron en un período de 24 meses
después de la tentativa. Se verificó un significativo au-
mento del riesgo de morir entre los hombres, en las per-
sonas casadas y en aquellos con edad superior a los 60
años. La razón de mortalidad estandarizada evidenció
un exceso de mortalidad por suicidio. Los resultados del
estudio mostraron que la tasa de mortalidad entre pa-
cientes que intentaron el suicidio fue superior a la espe-
rada en la población general, indicando la necesidad de
mejorar los cuidados a la salud de esos individuos.
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