BIODATA ATLET TINJU

PENGKAB PERTINA / SASANA ………………..

SULAWESI SELATAN

NAMA : …………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………
TTL : …………………………………………………………
PEKERJAAN : …………………………………………………………
NO KTP / NO KK / KARTU SISWA : …………………………………………………………
JENIS KELAMIN : …………………………………………………………
TINGGI BADAN : …………………………………………………………
BERAT BADAN : …………………………………………………………
NO HP / WA : …………………………………………………………
MULAI LATIHAN : …………………………………………………………
NAMA AYAH : ………………………………………………………..
NAMA IBU : ………………………………………………………..
PELATIH PERTAMA DIKENAL : ………………………………………………………..
PRESTASI TERTINGGI :
1. …………………………………………………….. 3X4
2. ……………………………………………………..
3. ……………………………………………………..
4. ……………………………………………………..
Makassar,……………………..2018

( …………………………… )
Catatan :
Mohon diisi sesuai data sebenarnya, akan diimput pada Database Online Pertina Sulsel
 BIODATA PELATIH TINJU
SULAWESI SELATAN

NAMA : …………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………
TTL : …………………………………………………………
PEKERJAAN : …………………………………………………………
KTP / NO KK : …………………………………………………………
NPWP : ………………………………………………………..
JENIS KELAMIN : …………………………………………………………
NO HP / WA : …………………………………………………………
MULAI MELATIH : …………………………………………………………
LISENSI (DAERAH/NASIONAL) : ………………………………………………………..
TAHUN DIPEROLEH LISENSI : ………………………………………………………..
SASANA BINAAN : ………………………………………………………..
PENGALAMAN MEMBAWA TIM (KEJURDA / PORDA / NASIONAL/INTERNASIONAL) :

1. ……………………………………………………..
2. ……………………………………………………..
3. ……………………………………………………..
4. …………………………………………………….. 3X4

Makassar,………………………...2018

( …………………………… )
Catatan :
- Mohon diisi sesuai data sebenarnya, akan diimput pada Database Online Pertina Sulsel
- Dilampirkan Fotocopy KTP dan Lisensi Pelatihnya
 BIODATA SASANA / CLUB TINJU
SULAWESI SELATAN

NAMA SASANA / CLUB : …………………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………………
TANGGAL, TAHUN BERDIRI : …………………………………………………………
NPWP SASANA : ………………………………………………………..
AKTA PENDIRIAN : ……………………………………………………….
NAMA KETUA SASANA : ………………………………………………………….
PEKERJAAN : …………………………………………………………
KTP / NO KK : …………………………………………………………
NPWP : ………………………………………………………..
JENIS KELAMIN : …………………………………………………………
NO HP / WA : …………………………………………………………
PRESTASI SASANA / CLUB :
1. ……………………………………………………..
2. …………………………………………………….. 3X4
3. ……………………………………………………..
Ketua

Makassar,………………………...2018

……………………………
Ketua Sasana

Catatan :
- Mohon diisi sesuai data sebenarnya, akan diimput pada Database Online Pertina Sulsel
- Mohon Dilampirkan Fotocopy KTP Ketua Sasana