AUTORIZAÇÃO DE ABASTECIMENTO

Eu, , inscrito no CPF (CNPJ)

n° , autorizo o(a) Sr(ª). ,
inscrito no CPF sob o nº , a realizar um abastecimento de
____________________em meu nome, por meio de convenio assinado,
acompanhado do cupom fiscal.

Marzagão, ___ de _____________ de 20___

__________________________________

Assinatura do Responsável