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CENTRO INTEGRADO DE NUTRICÇÃO - CIN

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO OBESIDADE

PAPEL DA NUTRIÇÃO NO PÓS OPERATÓRIO DA CIRURGIA

BARIÁTRICA

SÃO PAULO,

2015
 2

PAPEL DA NUTRIÇÃO NO PÓS OPERATÓRIO DA CIRURGIA

BARIÁTRICA

VERA LUCIA DE MEDEIROS SANTOS

 3

Trabalho de Conclusão de Curso de

Especialização em Nutrição Báriatrica, do Centro

Integrado de Nutrição, orientado por Tarcila

Campos

SÃO PAULO,

2015

SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................ 06

2 JUSTIFICATIVA......................................................................... 08

3 OBJETIVOS.................................................................................. 09

3.1 Objetivo Geral............................................................................. 09

3.1 Objetivos Específicos................................................................. 09

4 METODOLOGIA........................................................................ 10

5 DESENVOLVIMENTO............................................................... 11

6 CONCLUSÃO ............................................................................ 18

REFERÊNCIAS.............................................................................. 19
 4

RESUMO

A obesidade é uma doença que vem crescendo assustadoramente nos últimos tempos.

Caracterizada pelo acumulo de gordura no organismo, essa doença tem origem em diversos

fatores, como biológicos, sociodemográficos, comportamentais. O tratamento às vezes vai além

do uso de remédios e atividades físicas. Existem casos considerados graves onde é indicado ao

indivíduo um procedimento cirúrgico. Dentre os tais procedimentos vem se destacando como um

método eficaz a chamada Cirurgia Bariátrica. A bariátrica é recomendada para os casos onde IMC

é maior que 40kg/m2 ou em casos de comorbidades. Os benefícios trazidos pelo procedimento

são: melhora acentuada de doenças crônicas como hipertensão, diabetes e hiperlipidemia. Porém,

é importante considerar que a cirurgia bariátrica não se resume sozinha é preciso que o cirurgiado

tenha consciência nutricional de sua situação para não ocorrer novamente o ganho de sobrepeso.

Dessa forma o presente trabalho pretende falar da nutrição no pós operatório da cirurgia

bariátrica. É importante nesse sentido, haver um trabalho interdisciplinar de acompanhamento

 5

que evitem problemas relacionados a nutrição e que possam trazer uma serie de complicações ao

paciente.

Palavras- Chave: Obesidade. Cirurgia Bariátrica. Nutrição.

ABSTRACT

Obesity is a disease that is growing alarmingly in recent times. Characterized by fat accumulation

in the body, this disease stems from several factors, such as biological, sociodemographic,

behavioral. Treatment sometimes goes beyond the use of physical medicine and activities. There

are cases where it is considered serious indicated the individual a surgical procedure. Among

such procedures has emerged as an effective method to call Bariatric Surgery. Bariatric is

recommended for cases where BMI is greater than 40 kg / m2 or in cases of comorbidities. The

benefits of the procedure are: marked improvement of chronic diseases like hypertension,

diabetes and hyperlipidemia. However, it is important to consider that bariatric surgery is not just

alone it is necessary that the cirurgiado has nutritional awareness of your situation does not occur

again for overweight gain. Thus this study aims to speak of nutrition in postoperative bariatric

surgery. It is important in this sense, be an interdisciplinary follow-up work to avoid problems

related to nutrition and that can bring a series of complications to the patient.
 6

Key-words: Obesity. Bariatric Surgery. Nutrition.

1 INTRODUÇÃO

A obesidade tem sido um assunto bastante discutido nas ultimas décadas. Com o modo de

vida que as pessoas andam levando atualmente, a cada dia cresce o número de obesos. As pessoas

obesas vivenciam uma serie de problemas que acabam atrapalhando a qualidade de vida e a

interação social1.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que, pelo menos, 1 bilhão

de pessoas esteja com excesso de peso e aproximadamente 300 milhões sejam obesos2

Normalmente as pessoas com obesidade enfrentam dificuldade para emagrecer, pois a

dieta implica sacrifício e muita disciplina, e em certos casos somente a mudança alimentar e

práticas de atividades físicas não solucionam o problema, sendo, portanto indicado algum tipo de

procedimento cirúrgico. É nesse contexto que a cirurgia bariátrica entra. A referida cirurgia é

indicada para pacientes que estão com alto risco e já apresentam complicações médicas da

obesidade mórbida. A cirurgia bariátrica leva a perca de peso e é um procedimento eletivo

geralmente realizados em pacientes jovens e a taxa de admissão no pós operatório é baixa3.

 7

Porém, apesar dos efeitos positivos da cirurgia bariátrica, ocorrem também algumas

insatisfações tendo em vista a limitação da absorção de nutrientes o que pode ocasionar no

individuo cirurgiado transtornos alimentares e psicológicos4.

O rápido emagrecimento produzido pela cirurgia vai exigir do paciente uma mudança

radical no seu comportamento alimentar e isso vai garantir ao mesmo a manutenção da perda de

peso e um bom prognóstico, sendo portanto, importante um acompanhamento nutricional eficaz e

capaz de executar um resultado satisfatório5

Diante disso, o presente trabalho pretende falar da nutrição no pós operatório da cirurgia

bariátrica. Devido a necessidade que se tem atualmente em reduzir o peso, esse procedimento tem

sido bastante realizado, porém é importante refletir acerca da saúde, bem estar social, físico e

mental que envolvem o pós operatório.

 8

2 JUSTIFICATIVA

O estudo desse tema é relevante pelo fato de que a obesidade é um tema de saúde pública.

A obesidade é normalmente associada à Síndrome Metabólica que vem ocasionando mortalidade

em diversas partes do mundo6.

Em razão disso, o numero de procedimentos de cirurgias bariátricas vem crescendo ao

longo das ultimas décadas indicando um aumento de 40.000 a 146.301 entre os anos de 1998 e

2003 7.

Porém, pacientes submetidos à cirurgia bariátrica apresentam maior risco de desenvolver

deficiências nutricionais pela limitação na ingestão e absorção de diferentes nutrientes. O sucesso

da suplementação nutricional oral em corrigir ou prevenir as deficiências nutricionais depende de

vários fatores. Assim, compreender as formas pelas quais os nutrientes podem ser administrados é

muito importante na prática clínica. 8

Dessa forma, esse trabalho visa uma reflexão acerca da nutrição no processo da cirurgia

bariátrica tendo em vista, garantir uma reposição saudável de alimentos.

 9

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Falar da nutrição no pós operatório da cirurgia bariátrica.

3.1 Objetivos Específicos

 Conceituar obesidade;

 Definir cirurgia bariátrica;

 Falar da nutrição no pós-operatório da cirurgia bariátrica

 10

4 METODOLOGIA

Esta é uma revisão bibliográfica feita a partir de três bases de dados, sendo elas

MEDLINE (National Library of Medicine dos EUA), LILACS (Literatura Latino-Americana e

do Caribe de Informação em Ciências da Saúde), e (Scientific Electronic Library Online). Foram

considerados os artigos publicados entre os anos de 2007 a 2014, com as palavras-chaves

Obesidade. Cirurgia Bariátrica. Nutrição dando-se prioridade aos artigos originais mais recentes. Em

algumas situações, utilizou-se a lista de referências bibliográficas dos artigos escolhidos. Os

resumos dos artigos identificados nas bases de dados citadas foram lidos de forma a preencher

todos os requisitos propostos pela pesquisa. Quando a leitura dos resumos não era suficiente para

essa identificação, acessava-se o artigo completo e consultava-se o texto integral. As referências

citadas nessas publicações sobre cirurgia bariátrica, também foram obtidas e consultadas na

íntegra. Nenhum tipo de estudo foi excluído. Os métodos descritos nos artigos selecionados

foram procurando analisar a nutrição no pós-operatório da cirurgia bariátrica.

 11

5 DESENVOLVIMENTO

A obesidade é uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura

corporal, sendo considerada atualmente um grande problema de saúde pública no Brasil e no

mundo. Está associada ao novo estilo de vida moderna, ou seja, hábitos alimentares incorretos,

com grande contribuição de alimentos industrializados, além do sedentarismo 9. Alguns fatores

podem estar relacionados com a obesidade como: fatores genéticos, endócrinos, neurológicos,

psicológicos, ambientais e fatores nutricionais, e na grande maioria das vezes as causas da

obesidade são hábitos alimentares errôneos com alta ingestão calórica e baixo gasto energético,

sendo um forte contribuinte para o desenvolvimento de patologias associadas como cardiopatias,

diabetes, hipertensão, acidente vascular cerebral, entre outras. A obesidade mórbida é uma

condição grave cujas consequências podem ser irreversíveis. A obesidade mórbida é uma

condição difícil de ser tratada apenas por meio de dietas e exercícios físicos, esses indivíduos

apresentam uma longa história de excesso de peso e várias tentativas frustradas de tratamento

clínico e nutricional.
 12

A obesidade representa um risco de vida pois o aumento de peso desencadeia outras

doenças como diabetes, acidente vascular cerebral, doenças cardiovasculares, dislipidemia,

aterosclerose, artrite, síndrome de apneia do sono, refluxo gastroesofágico, infertilidade, alguns

tipos de câncer, entre outras10.

De acordo com dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) verificou-

se nos anos de 2002-2003 uma prevalência entre a população com 20 anos de idade, sendo a

incidência maior para os homens com 41,1% enquanto para as mulheres o índice de 8,9%11.

A doença é uma epidemia mundial e afeta cerca de 1,7 bilhões de pessoas . No Brasil a

2% da população apresenta a obesidade de grau III ou mórbida quando o IMC- Índice de Massa

Corpórea é maior que 40kg/m². Quando o individuo atinge esse grau da doença, ocorre um

aumento nas células adiposas e mesmo que haja o emagrecimento, o número de células

continuara a mesma, levando a volta do consumo de calorias12.

Tratar a obesidade é complexa, pois apenas o emagrecimento não é solução e sim a

manutenção do peso. Tratamentos farmacológicos são apenas um paliativo para tingir o peso

ideal, mas não o suficiente. É preciso um conjunto de ações como uma dieta ou plano alimentar

com baixa quantidade de gordura que seja capaz de promover a quantidade de proteína, vitaminas

e sais minerais necessárias ao corpo humano. E além disso, a realização de atividade física que

promova benefícios ao organismo melhorando a capacidade cardiovascular e respiratória,

diminuição da pressão arterial melhora na intolerância à glicose e na ação da insulina através da

criação do balanço energético negativo, promovendo a manutenção e perda de peso 13

Como dito anteriormente o tratamento da obesidade requer uma serie de ações necessárias

e integradas que possam facilitar a recuperação da qualidade de vida do indivíduo. Uma delas é a

chamada Cirurgia bariátrica que vem sendo empregada há quase 50 anos. A referente cirurgia

teve seu inicio na década de 50 e 70 como operações que causavam reações como diarréia,
 13

desidratação, 11 vômitos, dor abdominal, problemas hepáticos e cirrose. Somente na década de

80 é que as técnicas evoluíram e surgiram às operações restritivas com aplicações de cintas ou

bandas ajustáveis, e na década de 90, as operações mistas14.

A cirurgia bariátrica é indicada a partir de uma análise ampla dos aspectos clínicos do

cliente. A seleção de pacientes necessita de num mínimo cinco anos da evolução da obesidade

com fracasso em outros métodos de tratamento seguindo os critérios de IMC maior ou igual a

40Kg/m² ou maior que 35 Kg/ m², mas que apresentam uma patologia associada a obesidade. A

cirurgia é contra indicada para pacientes com idades inferiores a 18 anos e superiores a 65 anos ,

e pessoas com retardo mental , dependência de álcool e droga15.

Um dos principais tipos de cirurgia bariátrica realizado atualmente é o bypass gástrico em

Y-de-Roux (BGYR). Essa técnica restringe o tamanho da cavidade gástrica e, consequentemente,

a quantidade de alimentos ingerida, e por reduzir a superfície intestinal em contato com o

alimento (disabsorção). O fato de não absorver nutrientes é uma das explicações para a perca de

peso, alcançada com o uso de técnicas disabsortivas como a derivação biliopancreática/duodenal

switch (DBP), sendo que cerca de 25% de proteína e 72% de gordura deixam de ser absorvidos16.

O tratamento cirúrgico para os pacientes obesos mórbidos é considerado eficaz por longo

prazo, pois por um lado a cirurgia bariátrica atua na redução do peso, ela cria um perfil de

pacientes que pode sofrer complicações e desafiam os profissionais 17

A cirurgia bariátrica desenvolveu três tipos de modalidades que possuem mecanismos

distintos: má absorção, má absorção e restrição, restrição pura 18. O primeiro deles foi pioneiro e

especialmente utilizado nos anos 60. Sua técnica consiste em realizar uma anastomose de jejuno

proximal, 45cm após o ângulo de Treitz ao íleo terminal, localizado a 15cm antes da válvula

ileocecal. O restante do intestino delgado deve permanecer fora do trânsito alimentar, o que reduz

de forma drástica a área de absorção 19.

 14

O segundo método é a Biliopancreática de Scopinaro. Técnica surgida no ano de 1979

pelo Dr. Nicola Scopinaro e tem objetivo de eliminar os efeitos indesejáveis. O tal procedimento

provoca redução na capacidade do estômago, por meio de uma gastrectomia distal, em um coto

gástrico proximal de 200 a 400ml, o qual é anastomosado no íleo, 250cm próximo à 4 válvula

ileocecal, formando assim o canal alimentar20.

A outra técnica é a Duodenal Switch apresentada no ano de 1993 por Marceus e

colaboradores. Trata-se de uma gastrectomia tubular que reduz reservatório gástrico e o número

de células parietais, reduzindo assim o potencial ulcerogênico do procedimento. No referido

procedimento, a anastomose jejunoileal é realizada a 100cm da válvula ileocecal, com o intuito

de melhorar o controle da diarréia e desnutrição causadas por algumas técnicas 21

Outros tipos são os Procedimentos por má absorção/restrição Bypass gástrico em Y-

deRoux (BGYR) , caracterizado como restritivo onde uma câmara gástrica proximal é

confeccionada com capacidade para 30ml ou menos. Neste procedimento leva-se em

consideração a má absorção, já que se exclui um extenso segmento digestivo do trânsito. A perda

de peso neste procedimento está relacionada ao tamanho da câmara gástrica, do calibre da

anastomose dessa câmara ao jejuno e da extensão do intestino delgado excluso. O estômago era

seccionado horizontalmente, próximo ao fundo gástrico, criando-se assim um reservatório

pequeno de aproximadamente 100 cc e uma gastrojejunostomia de 20ml na grande curvatura, via

retrocólica22

Também existem os procedimentos restritivos Gastroplastia vertical com banda: Esse

procedimento se baseia na criação de uma câmara gástrica com capacidade que oscila entre 15 a

30ml orientada na posição vertical. No estômago é inserida uma sonda de Fouchet, na pequena

curvatura para moldar a as dimensões da câmara. Delimita-se o calibre para passagem dos

alimentos por um anel de silicone, que envolve a pequena curvatura e mantém a restrição. É
 15

realizado um grampeamento linear em direção cranial, sem secção, criando dois compartimentos

gástricos com comunicação exclusiva pelo segmento calibrado pelo anel23 (KLAJNER;

MALZONI; BORGES apud SAESP, 2005).

Um outro tipo de cururgia bariátrica é chamada de Banda gástrica ajustável (BGA). Esse

tipo de cirurgia teve sua origem em 1976, porém a primeira banda gástrica ajustável de silicone

foi introduzida em 1980, por Lubomyr Kuzmak, que adicionou uma porção inflável adaptada a

um tubo de acesso implantado no tecido subcutâneo, na região pré-external de fácil acesso. Esse

sistema foi aprovado no tratamento da obesidade mórbida, nos Estados Unidos por Food and

Drug Administration (FOB) no ano de 2001 24.

E ainda a cirurgia por vídeolaparoscopia onde os resultados tem sido satisfatórios, pois há

um acesso menos invasivo reduzindo a a morbidade pós-operatória, reduzindo a agressão aos

sistemas e órgãos, o que se traduz em redução do tempo de recuperação e morbidade, com

diminuição da perda de energia, a demanda de oxigênio pelo miocárdio, e a 6 carga de trabalho

dos pulmões e dos rins, realizada em anestesia geral ou em combinação com a peridural 25.

Outra descoberta dentro dos tipos de cirurgia bariátrica é a introdução do balão

intragástrico que teve inicio na década de 80, criado por Nieben e Harboe. O balão possui um

formato cilíndrico que é mantido por uma bainha de silicone conectada por meio de sua válvula a

uma sonda de preenchimento que termina em conexão Luer-Lock, através da qual balão é

insuflado26.

O que se questiona diante de todos esses procedimentos é o fato de que quando realizada a

cirurgia bariátrica o indivíduo possui uma diminuição dos aspectos nutricionais de seu

metabolismo. Até que ponto a realização de tal procedimento melhora a qualidade de vida do

paciente?
 16

A perca de peso requer um cuidado multidisciplinar com reeducação alimentar no inicio e

na manutenção do processo cirúrgico. A finalização da cirurgia bariátrica não coloca fim ao

tratamento da obsedidade. É preciso mudanças comportamentais, alimentares e de exercícios com

um acompanhamento de uma equipe multidisciplinar27

Para que o procedimento seja satisfatório é preciso que ocorra um acompanhamento

clinico-nutricional pós operatório. Um dos fatores importantes nesse processo é a informação. Ou

seja, o paciente devera ser orientado quanto a importância dos hábitos alimentares em suas vidas.

O controle clínico é imprescindível com a participação do médico, psicólogo e nutricionista. O

referido controle inclui visitas, medição de peso , pois no primeiro ano da cirurgia é comum

algumas consequências nutricionais como: hipoalbuminemia, deficiência de ferro, ácido fólico,

vitamina B12, anemia e desnutrição protéica, deficiência aguda de tiamina28.

Depois de receber a alta do hospital, o paciente deverá seguir um plano de reintrodução de

alimentos com consumo energético de 300 a 500 kcal/dia, salientando a necessidade uma boa

mastigação, bem como não consumir quantidade indevida de alimentos. Ainda na primeira

semana é recomendado 50ml de duas em duas horas de alimentos líquidos e coados durante a

primeira semana, 100ml de alimentos pastosos durante a segunda semana e 150ml ou 3 colheres

de sopa de alimentos sólidos durante a terceira semana, para evitar complicações como vômitos e

obstrução, e de fazer as refeições em ambiente calmo, tranquilo e nunca apressadamente 29.

Alerta-se também para uma boa hidratação estando vigilante à ingestão de líquidos em

pequenas quantidades e nos intervalos das refeições, dando preferência a água de coco, bebidas

isotônicas em razão do aporte de vitaminas e minerais.

Quando o paciente completar 21 dias da realização da cirurgia o paciente deverá consultar

o nutricionista para verificar as alterações de hábitos alimentares, intolerâncias alimentares, peso,

vômitos, diarreia, constipação²7.

 17

A ingestão calórica depende do tipo de procedimento bariátrico no caso de cirurgias com

maior restrição há também maior restrição calórica. Em componentes como disabortivo a

ingestão calórica é maior, provocando a perda de calorias e de outros nutrientes pelas fezes. Os

micronutrientes não conseguem atingir os 50% recomendado, sendo necessário a suplementação

vitamínicomineral30

No caso dos macronutrientes, em cirurgias de maior restrição há ingestão de proteínas fica

debilitada pelo anel de contenção e consequentemente há uma formação de bolsa gástrica que

exige a suplementação proteica. O valor calórico da cirurgia bariátrica se aproxima a 350kcal nas

primeiras semanas e continua inferior a 1250kcal ate o sexto mês de tratamento 31. Há no pós

operatório complicações importantes como desidratação, desequilíbrio hidroeletrolítico,

hipotensão ortostática e aumento da concentração de ácido úrico, assim como fadiga, cãibras

musculares, cefaleia, distúrbio gastrintestinal e intolerância ao frio31.

A pouca ingestão de caloria poderá vir acompanhada de concentrações de transferrina ou

albumina. Além disso, nos primeiros 2 anos ocorre um processo intenso de catabolismo e a perca

de peso é algo factual, depois desse período é preciso uma readaptação do organismo para que o

organismo possa produzir hormônios orexígenos e catabolismo diminui facilitando o ganho de

peso. Justamente nesse período é que deverá ocorrer o acompanhamento pós-operatório do

paciente. A cirurgia é um procedimento para reverter o quadro da obesidade mórbida, porém

envolve a participação de todos profissionais e, sobretudo do paciente envolvidos no processo.

É preciso uma suplementação para repor os nutrientes perdidos, o emprego de 350 µg/dia

corrigirá um baixo nível de vitamina B12, além de doses de folato, sumplementos de ácidos

fólicos, tiamina intramuscular, cálcio, mutlivitamínicos, enfim uma serie de procedimentos que

possam auxiliar na recomposição metabólica do organismo. 32

 18

Muito se comenta dos resultados positivos da cirurgia bariátrica, porém quando o

paciente se ver perdendo peso esquece do acompanhamento nutricional, como fator importante

para sua readaptação alimentar. Acha que o acompanhamento médico e nutricional não é mais

necessário, sendo esta outra causa para a “reengorda” 33

Uma série de fatores são contribuintes para que o paciente submetido a cirurgia bariátrica

tenha um resultado satisfatório. A cirurgia não exime o paciente de um quadro de desnutrição,

necessitando, portanto no pós-operatório de um acompanhamento nutricional especializado, para

que seja restringindo o volume da alimentação e não a sua qualidade. É preciso, pois, criar nos

pacientes a cultura do cuidado nutricional no pós-cirúrgico.

6 CONCLUSÃO

A eficácia do tratamento cirúrgico da obesidade depende do comportamento alimentar do

paciente. A cirurgia bariátrica é uma solução, mas não exime o cuidado e a mudança de hábitos

alimentares. A nutrição deverá ser monitorada para que na perda de peso seja evitada também a

perda de vitaminas, minerais e proteínas,

É claro, portanto, que a cirurgia não finaliza o processo do tratamento contra obesidade e

sim, uma mudança no comportamento e nos hábitos alimentares. A adaptação do cirurgiado é

complexa, por esse fato é preciso um suporte multidisciplinar que favoreça as mudanças sem

afetar o estado nutricional do paciente.

O tratamento nutricional deverá ter inicio muito antes do paciente passar pela cirurgia

bariátrica. A relação do paciente com o nutricionista deverá passar pelo crivo das informações no

que tange as evoluções dietéticas que o mesmo ira passar para que se evite complicações

posteriores. O profissional de nutrição nesse sentido deverá promover uma educação adequada e
 19

cuidados a longo prazo, auxiliando os pacientes não somente no plano alimentar, como também

nas informações referentes aos ingredientes, tipo de preparo, receitas, modo de cozimento

tornando a alimentação alo satisfatório e respeitando as preferências alimentares do cirurgiado,

que já ira passar por um processo de adaptação complexo.

Dessa forma, conclui-se que a nutrição no pós-operatório a cirurgia bariátrica é o ponto

chave para o sucesso do procedimento, pois educará o paciente quanto um novo comportamento

alimentar que tornará sua vida com maior qualidade.

REFERÊNCIAS
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15
Idem

16
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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/is_digital/is_0211/pdfs/IS31%282%29036.pdfRev Assoc Med Bras 2011; 57(1):113-120

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22
Idem

23
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33
idem