4º ETAPA – PROBLEMA 1 – MODULO 3

“CAVALO DE TROIA”
CASO CLÍNICO: Eleonora 3 anos e sua mãe, Mariluz de 24 anos foram socorridas por um familiar e levadas ao
hospital por volta das 12h30, apresentando sintomas clínicos de intoxicação (náusea, vômito, diarreia, dor
abdominal, hipotensão, cefaleia e fraqueza muscular), após terem ingerido um achocolatado às 09:30, na sua
própria casa, o qual foi endereçado propositalmente junto a uma caixa de doces.
O médico ligou para o centro de controle de intoxicações, foi orientado e adotou medidas gerais e o
tratamento adequado. Além disso, colheu material biológico (urina) de ambas seguindo o protocolo para casos
de intoxicação. Estes exames demonstraram presença de carbofurano, agente tóxico da classe dos carbamatos,
no material biológico de Eleonora, no entanto não identificaram nenhuma substância tóxica na amostra de
Mariluz, o que levantou suspeitas, mas a policia conseguiu identificar o responsável pelo envenenamento.
Apesar dos níveis mais elevados em Eleonora, as duas sobreviveram pois a quantidade ingerida não foi
suficiente para atingir a DL50.

DEFINA INTOXICAÇÃO E CARACTERIZE SEUS TIPOS

“Intoxicação é o ato ou efeito de intoxicar, e intoxicar seria envenenar”
A intoxicação é um processo patológico que pode ser causado por uma substância exógena (de contato
externo) ou endógena (contato interno: ingerido), causando um desequilíbrio fisiológico no organismo e
consequentemente, alterações bioquímicas. O processo de intoxicação se evidencia através de sinais e sintomas
ou mediante dados laboratoriais.

CLASSIFICAÇÕES:
1. De acordo com o tempo de exposição:
 Intoxicação aguda: decorre de um único contato (dose única/relacionado à potência da droga)
ou múltiplos contatos (efeitos cumulativos) com o agente tóxico, num período de tempo
aproximado de 24h. Os efeitos surgem de imediato ou no decorrer de alguns dias, no máximo
2 semanas.
 Intoxicação sobreaguda ou subcrônica: exposições repetidas a substâncias químicas. Denomina-
se intoxicação sobreaguda quando ocorre exposição durante um período menor ou igual a 1
mês. Enquanto que, para períodos entre 1 a 3 meses, classifica-se como intoxicação subcrônica.
 Intoxicação crônica: efeito tóxico após exposição prolongada a doses cumulativas do toxicante,
num período prolongado, geralmente maior que 3 meses chegando até anos.

2. Segundo a severidade:
 Leve: são rapidamente reversíveis, e desaparecem com o fim da exposição.
 Moderada: quando os distúrbios são reversíveis e não são suficientes para provocar danos.
 Severa: quando ocorrem mudanças irreversíveis suficientemente severas para produzir lesões
graves ou a morte.

3. Segundo a graduação de toxicidade adotada pela Agência Americana de Proteção Ambiental (EPA):
 Local aguda: efeitos sobre a pele, membranas mucosas e olhos após exposição que varia de
segundos a horas.
 Sistêmica aguda: efeitos nos diversos sistemas orgânicos após absorção de substâncias por
diversas vias, a exposição pode ser de segundos ou horas.
 Local crônica: efeitos sobre a pele e olhos após repetidas exposições durante meses e anos.
 Sistêmica crônica: efeitos nos sistemas orgânicos após repetidas exposições por diversas vias
durante longo período de tempo.
 4. Segundo a carcinogenicidade:
 Grupo 1: o agente é carcinogê nico para humanos (evidê ncias suficientes de carcinogenicidade
em humanos).
 Grupo 2A: o agente é provavelmente carcinogê nico para humanos (evidê ncias limitadas de
carcinogenicidade em humanos e suficientes evidê ncias em experiê ncias com animais).
 Grupo 2B: o agente pode vir a ser carcinogê nico para humanos (evidê ncias inadequadas de
carcinogenicidade em humanos, mas suficiente em animais, ou evidê ncias limitadas em
humanos e insuficientes em animais).
 Grupo 3: o agente nã o pode ser classificado como carcinogê nico para humanos.
 Grupo 4: o agente nã o é provavelmente carcinogê nico para humanos (evidê ncias indicam que
nã o é carcinogê nico em animais).

5. Outras classificações:
 Desconhecida: quando os dados toxicológicos sobre a substancia são insuficientes.
 Imediata: ocorre rapidamente após única exposição
 Retardada: ocorre rapidamente após longo período de latência.

DESCREVER AS FASES DA INTOXICAÇÃO

A intoxicação é o estado patológico provocado pelo agente tóxico, em decorrência de sua interação com o
organismo.
O efeito tóxico só será produzido se a interação com o receptor biológico apropriado ocorrer em dose e
tempo suficientes para quebrar a homeostasia do organismo. Existe então, na grande maioria das vezes, uma
série de processos envolvidos, desde o contato do agente tóxico com o organismo, até o sintoma clínico que revela
esta interação. Isto permite dividir a intoxicação em 4 fases:

1. FASE DE EXPOSIÇÃO: corresponde ao contato do agente tóxico com o organismo. É importante

considerar nessa fase a via de introdução, a frequência e a duração da exposição, as propriedades físico-
químicas, assim como a dose ou a concentração do xenobiótico e a suscetilidade individual.
 Vias de introdução – pele, via respiratória, via oral.
EX: DL50 DDT: pele 2500 mg/kg
Oral 118 mg/kg
Rapidez de absorção: via respiratória > via oral.
 Dose/ concentração
EX: fenobarbital: 100 mg: sonolência
500 mg: sono profundo
 Tempo/ frequência: aguda (única ou no prazo de 24h); sub-aguda (24h – 1 semana); crônica (>1
semana).

 Propriedades físico-químicas: interferem na toxicocinética.

hidrossolúvel – vias aéareas superiores
Lipossolúvel - pulmão
EX: Solubilidade: chumbo tetraetila – alta absorção pela pele
Acetato de chumbo – baixa absorção pela pele.
 Tamanho das partículas
 Pressão de vapor (volatilidade)
 Suscetibilidade individual: hipo-reativo, hiper-reativo.

2. FASE DE TOXICOCINÉTICA: consiste no movimento do agente tóxico dentro do organismo. É formada

pelos processos de absorção, distribuição, armazenamento e eliminação (biotransformação e excreção).
Todos esses processos envolvem relações múltiplas entre o agente tóxico e o organismo, conduzindo à
disponibilidade biológica. As propriedades físico-químicas dos toxicantes determinam o grau de acesso
aos órgão-alvos, assim como a velocidade de sua eliminação do organismo.
 Nessa fase, tem-se a ação do organismo sobre o agente tóxico, procurando diminuir ou impedir a
ação nociva da substancia sobre ele. Dela resulta a quantidade de toxicante disponível para interagir com
o sítio-alvo e, consequentemente exercer a ação tóxica.

 Absorção: é quando o agente tóxico passa de um meio externo para um meio interno, ou seja, é
introduzido no organismo e vai para a circulação sistêmica.
Depende de fatores ligados ao agente químico e a membrana celular e pode acontecer pelas vias
respiratórias, dérmicas e pelo trato gastrointestinal.
  Via dérmica: A pele é um órgão formado por múltiplas camadas de tecido. No estado íntegro, a
pele constitui uma barreira efetiva contra a penetração de substâncias químicas exógenas. No entanto,
alguns xenobióticos podem sofrer absorção cutânea, dependendo de fatores como anatomia,
propriedades fisiológicas da pele e das propriedades físico-químicas dos agentes.
A pele é formada por duas camadas, a epiderme que é a camada mais externa e a derme, que é
formada por tecido conjuntivo em que se encontram os vasos sanguíneos, nervos, folículos pilosos,
glândulas sebáceas e sudoríparas. Esses três últimos elementos da derme permitem o contato direto com
o meio externo. As substâncias podem ser absorvidas, principalmente, através das células epidérmicas
ou folículos pilosos.
Os efeitos do agente tóxico na pele podem ser tópicos ou sistêmicos. Efeitos tópicos são a corrosão,
sensibilização e mutação. Os efeitos sistêmicos podem resultar e, ação do toxicante em tecidos distantes.
  Via respiratória: esta via é muito importante para a toxicologia ocupacional, visto que muitas
intoxicações ocupacionais são decorrentes da aspiração de substancias contidas no ar.
O fluxo sanguíneo contínuo exerce uma boa ação de dissolução e muitos agentes químicos podem ser
absorvidos rapidamente a partir dos pulmões. Os agentes passiveis de sofrerem absorção pulmonar são
os gasos, vapores e os aerodispersóides. Essas substâncias poderão ser absorvidas, tanto nas vias aéreas
superiores quanto nos alvéolos.
A retenção parcial ou total dos agentes nas vias aéreas superiores está ligada ao diâmetro da
partícula, hidrossolubilidade, condensação e temperatura. Geralmente, as partículas com diâmetro maior
do que 30 µm ficarão retidas nas regiões menos profundas do trato respiratório. Também quanto maior
a sua solubilidade em água, maior será a tendência de ser retido no local.

Nos alvéolos pulmonares duas fases estão em contato, uma gasosa formada pelo ar alveolar e outra
liquida representada pelo sangue. Diante de um gás o sangue pode se comportar de duas maneiras
diferentes. O agente tóxico pode dissolver-se simplesmente por um processo físico ou, ao contrario,
combinar-se quimicamente com elementos do sangue. No primeiro caso, tem-se a dissolução do toxicante
no sangue e no segundo caso, a reação química. Já as partículas presentes nos alvéolos, que não foram
removidas ou absorvidas, podem ficar retidas na região, causando as chamadas pneumoconioses
(doenças induzidas por partículas orgânicas, inorgânicas, fumos ou vapores químicos).
  Via oral, digestiva ou trato gastrointestinal: no TGI um agente tóxico pode sofrer absorção desde a
boca até o reto. Poucas substâncias sofrem absorção na mucosa oral, porque o tempo de contato é
pequeno nesse local. Estudos experimentais, no entanto, mostram que a cocaína, a estricnina, a atropina
e vários opióides podem sofrer absorção na mucosa bucal. Não sendo absorvido na mucosa oral, o
toxicante poderá sofrer absorção na porção do TGI onde existir a maior quantidade de sua forma não
ionizada (lipossolúvel). Um dos fatores que favorecem a absorção intestinal de nutrientes e xenobióticos
é a presença de microvilosidades, que proporcionam grande área de superfície.

 Distribuição: nessa fase, o agente tóxico é transportado para o resto do organismo, podendo deslocar-se
para o diversos tecidos e células. A concentração do agente é desigual em vários pontos do sistema, e
locais de maior área não necessariamente terão maior concentração do toxicante. Ao circular, o agente
tóxico pode ser biotransformado, ligar-se ao sítio de ação, ser eliminado, ligar-se a proteínas plasmáticas
ou eritrócitos ou ser armazenado.
Os fatores que influem na distribuição e acúmulo são a irrigação do órgão, pois uma maior
vascularização facilita o contato do agente tóxico, o conteúdo aquoso ou lipídico e a integridade do órgão.
 Os principais locais de armazenamento são: proteínas plasmáticas, fígado e rins, tecido ósseo, tecido
adiposo, placenta, leite materno e cabelos.

 Redistribuição: o término do efeito tóxico de uma substância costuma ocorrer por biotransformação ou
excreção, mas, também, pode resultar da redistribuição da substância do seu sitio de ação para outros
tecidos. Entretanto, ela ainda estará armazenada nesses locais na forma ativa e sua saída definitiva
dependerá de biotransformação e excreção. Se houver saturação do local do armazenamento com a dose
inicial, uma dose subsequente pode produzir efeito prolongado.

 Biotransformação: é um conjuto de alterações químicas ou estruturais que as substancias sofrem no

organismo, geralmente, ocasionadas por processos enzimáticos, com o objetivo de diminuir ou cessar a
toxicidade e facilitar a excreção.
A biotransformação pode ocorrer em qualquer órgão ou tecido orgânico como, por exemplo, no
intestino, rins, pulmões, pele, testículos, placenta, entre outros. A grande maioria das substâncias, sejam
elas endógenas ou exógenas, é biotransformada no fígado.
O fígado é o maior órgão do corpo humano com diversas e vitais funções, destacando-se entre elas,
as transformações de xenobióticos e nutrientes. A biotransformação é efetuada, geralmente por enzimas.
A eficiência do processo depende de fatores como dose e frequência de exposição, espécie, idade, gênero,
variabilidade genética, estado nutricional, estado patológico e a exposição a outros agentes que podem
inibir ou induzir as enzimas biotransformadoras de xenobióticos.
 Excreção: os xenobióticos que penetram o organismo são, posteriormente, excretados através da urina,
bile, fezes, ar expirado, leite, suor e outras secreções, sob forma inalterada ou modificada quimicamente.
A excreção pode ser vista como um processo inverso ao da absorção, pois os fatores que interferem na
entrada do xenobiótico no organismo, podem dificultar a sua saída.
Existem três classes de excreção – a eliminação através das secreções, tais como a biliar, sudorípara,
lacrimal, gástrica, salivar, láctea; a eliminação através das excreções, tais como urina, fezes e catarro; a
eliminação pelo ar expirado. Os fatores que atuam sobre a velocidade e via de excreção são:
Via de introdução – interfere na velocidade de absorç ão, de biotransformaç ão e, també m, na
excreç ão.
Afinidade por elementos do sangue e outros tecidos – geralmente o agente tó xico na sua forma livre
está disponível à eliminaç ão.
Facilidade de biotransformaç ão – com o aumento da polaridade a secreç ão por via uriná ria fica
facilitada.
Frequê ncia respirató ria – em relaç ão a excreç ão pulmonar, o aumento da frequê ncia respirató ria,
acelera as trocas gasosas.
Funç ão renal – como a via renal é a principal via de excreç ão dos xenobió ticos, qualquer disfunç ão
dos ó rgã os irá interferir na velocidade e proporç ão de excreç ão.
3. FASE DE TOXICODINÂMICA: corresponde à ação do agente tóxico no organismo. Atingindo o alvo, o
agente químico ou seu produto de biotransformação interage biologicamente causando alterações
morfológicas e funcionais, produzindo danos.
A fase da toxicodinâmica é caracterizada pela presença, em sítios especifícos, do agente tóxico ou dos
produtos da biotransformação, que ao interagirem com as moléculas orgânicas constituintes das células
produzem alterações bioquímicas, morfológicas e funcionais que caracterizam o processo de intoxicação.
 Adição: quando o efeito induzido por dois ou mais compostos é igual à soma dos efeitos de cada agente
isolado.
 Sinergismo: o efeito induzido por dois ou mais compostos juntos é maior do que a soma dos efeitos de
cada agente.
 Potenciação: quando um agente que primariamente é desprovido de ação tóxica aumenta a toxicidade de
um agente tóxico.
 Antagonismo: o efeito de um agente é diminuído, inativado ou eliminado quando combinado com outro
agente.

Um exemplo da fase de toxicodinâmica é a formação de tumores. Qualquer molécula ou seu produto

de biotransformação, que possa agir com agente aniquilante ou arilante pode atacar o DNA provocando
modificaç ões na estrutura molecular com consequentes mutaç ões (mutagê nese). Essas mutaç ões sã o
hereditá rias quando ocorrem no nível de gametas e podem afetar geraç ões futuras. Mutaç ões somá ticas
sã o as que aparecem em outras cé lulas do organismo e podem levar ao desenvolvimento de tumores
benignos ou malignos.

4. FASE CLÍNICA: corresponde à manifestação clinica dos efeitos resultantes da ação tóxica. É o
aparecimento de sinais e sintomas que caracteriza. O efeito tóxico e evidenciam a presença do fenômeno
da intoxicação.
ORGANOFOSFARADO E CARBAMATOS
EMPREGO: Tais produtos sã o utilizados como medicamentos e inseticidas fitossanitá rios, nematicidas, larvicidas
e acaricidas sistê micos ou como zoossanitá rios, no campo ou no lar, sendo responsá veis por intoxicaç ões
humanas e em animais domé sticos.
O Aldicarb, puro ou misturado com outros carbamatos e/ou organofosforados vem sendo comercializado
ilegalmente como raticida, com o nome vulgar de CHUMBINHO. O produto ilícito, por vezes, conté m ainda
materiais espú rios, como pó lvora, semente (alpiste), raticidas cumarínicos, areia, entre outros.

TOXICOCINÉTICA:
Absorção e distribuição: os organofosforados, dependendo de sua solubilidade nos tecidos, vão desenvolver mais
prontamente ou tardiamente os sinais clínicos de intoxicação. Assim, por exemplo, por inalação de vapor do
produto no ambiente os primeiros sintomas aparecem em poucos minutos, enquanto que pela ingestão oral ou
exposição dérmica pode haver um aparecimento tardio dos sintomas. Se ocorrer uma exposição cutânea
localizada, o efeito tende a se restringir a área exposta, sendo a reação exacerbada se houver lesão cutânea ou
dermatite.
A absorção prolongada e insidiosa destas substâncias organofosforados pode determinar a agudização da
resposta à doses baixas do produto.
No caso dos carbamatos, a exposição dérmica torna-se crítica quando o organismo se encontra em
temperatura ambiente elevada.
Experimentalmente, quantidades apreciá veis de alguns carbamatos e seus metabó litos tem sido
encontradas no leite de mã es a eles expostas. Assim como, pode-se esperar a presenç a de resíduos de carbamatos
em produtos comestíveis, quando estes forem aplicados como inseticidas em hortifrutigranjeiros.
Os inseticidas organofosforados e carbamatos sã o absorvidos pelo organismo, pelas vias oral, respirató ria
e cutâ nea. A absorç ão por via oral ocorre nas intoxicaç ões agudas acidentais, nas tentativas de suicídio, sendo,
portanto, a principal via implicada nos casos atendidos nos serviç os de emergê ncia. A via dé rmica contudo, é a
via mais comum de intoxicaç ões ocupacionais, seguida da via respirató ria.

BIOTRANSFORMAÇÃO:
1. Organofosforados: após absorvidos os organofosforados e seus produtos de biotransformação são
rapidamente distribuídos por todos os tecidos. Os compostos mais lipofílicos podem alcançar
concentrações significativas no tecido nervoso, e/ou outros tecidos ricos em lipídios. As reações de
biotransformação de organofosforados ocorrem de maneira acelerada incrementando a detoxicação
desses compostos. Ainda, dependendo da persistê ncia da forma bioativada no organismo, pode-se inferir
que a mesma poderá interagir com seus sítios de aç ão vá rios dias apó s a ú ltima exposiç ão. Sã o
basicamente os fatores metabó licos e toxicociné ticos que determinam a toxicidade e resistê ncia aos
organofosforados.
 A toxicidade destes produtos está intimamente ligada à sua biotransformação, dependente da
relação entre ativação e inativação. As principais reações de biotransformacao dos organofosforados
compreendem:
 Oxidações bioquímicas
a) Dessulfuração: constitui uma das principais vias de biotransformaç ão dos organofosfora-
dos. A transformaç ão da ligaç ão P=S em P=O, com a formaç ão da forma “OXON” do inseticida,
que resulta sempre num aumento acentuado da toxicidade do inseticida
b) Oxidação do grupo tio éter: esta via també m resulta na formaç ão de compostos mais ativos,
poré m em menor grau;
c) Oxidação dos Substitutos Alifá ticos: També m eleva a toxicidade, como no caso do Diazinon;
d) O-Desalquilação
 Clivagem Hidroeletrolítica
 Redução: os compostos organofosforados apó s a biotransformaç ão podem ser ativados (pela
oxidaç ão do grupo P=S P=O, entre outros), ou inativados. A inativaç ão dos organofosforados
no organismo pode ocorrer por modificaç ões bioquímicas da sua estrutura ou pela ligaç ão a
certos sítios no organismo que nã o tem significado do ponto de vista toxicoló gico.

2. Carbamatos: vários carbamatos utilizam vias metabólicas similares tipo FAD-depedentes, que
rapidamente degradam em oximas, sulfóxidos, sulfo e acetonitrilas e CO2. A acetonitrila em concentrações
elevadas no organismo pode determinar, por sua vez, o aparecimento de cianometahemoglobinemia. A
maioria dos carbamatos, em geral, não causam sintomatologia exuberante a nível de sistema nervoso
central; e, quando esses sinais estão presentes, são considerados sinais de gravidade.
 Hidrólise
 Hidroxilação do grupo metil (ligado ao nitrogênio), com formação de compostos com
menor toxicidade
 Hidroxilação o Anel Aromá tico. Alguns produtos resultantes sã o mais tó xicos, enquanto
outros sã o menos tó xicos, como no caso do Carbalil.
 N-Demetilação. Esta vi é considerada de importância secundária na biotransformação dos
inseticidas carbamatos.
 Conjugação com o UDPGA e PAPS, especialmente dos compostos hidroxilados.

ELIMINAÇÃO: Ocorre principalmente pela urina e fezes. No caso da eliminaç ão pela via biliar, ocorre circulaç ão
entero-hepá tica, prolongando a sintomatologia (no caso do Aldicarb, cerca de 30% é excretado conjugado pela
bile).

MECANISMO DE AÇÃO TÓXICA: os compostos organofosforados e carbamatos são inibidores da colinesterase,

impedindo a inativação da acetilcolina, permitindo assim, a ação mais intensa e prolongada do mediador químico
nas sinapses colinérgicas, a nível de membrana pós-sináptica.
A acetilcolina é sintetizada no neurônio a partir da acetilcoenzima A e da colina. É inativada por hidrólise
sob ação da acetilcolinesterase, com formação de colina e acido acético que, por sua vez, são reutilizados para a
formação de acetilcolina.

Síntese e hidrólise de acetilcolina

A acetilcolina é o mediador químico necessário para a transmissão do impulso nervoso em todas as fibras
pré-ganglionares do SNA, todas as fibras parassimpáticas pós-ganglionares e algumas fibras simpá ticas pó s-
ganglionares. Ainda é o transmissor neuro-humoral do nervo motor do mú sculo estriado (placa mioneural) e
algumas sinapses interneurais do SNC. Para que haja a transmissã o siná ptica é necessá rio que a acetilcolina seja
liberada na fenda siná ptica e se ligue a um receptor pó s-siná ptico. Em seguida, a Ach disponível é hidrolizada
pela acetilcolinesterase.
Quando há a inibiç ão da acetilcolinesterase, ocorre um acú mulo de acetilcolina na fen- da, levando a uma
hiperestimulaç ão coliné rgica.

Transmissão do impulso nervoso pela acetilcolina

Há três tipos de colinesterase no organismo humano:

a) Acetilcolinesterase: colinesterase verdadeira, especifica ou eritrocitária – encontrada no tecido
nervoso, na junção neuromuscular e nos eritrócitos. É sintetizada durante a eritropoiese renovada de
60 a 90 dias e tem afinidade especifica para a acetilcolina.
b) Pseudocolinesterase: colinesterase inespecífica, plasmática ou sérica – hidrolisa vários esteres, entre
eles a acetilcolina. Localiza-se principalmente no plasma, fígado e no intestino, sua síntese ocorre a
nível hepático e renovação se dá de 7 a 60 dias. No SNC está presente em células gliais, mas não
neurônios.
Na superfície da colinesterase existe um centro ativo para inativaç ão da acetilcolina que conté m um sítio aniô nico
e um esterá sico. A inibiç ão da colinesterase se dá atravé s da ligaç ão do composto com o centro esterá sico da
enzima diferindo apenas o tipo de ligaç ão (fosforilaç ão em organofosforado ou carbamilaç ão em carbamatos).
Tais substâ ncias sã o posteriormente hidrolisadas e a enzima regenerada. A taxa de regeneraç ão varia de acordo
com o composto. Se isso nã o ocorrer, supõ e-se que uma forma fosforilada muito está vel tenha sido produzida
pela perda de um grupo alquil. Tal fenô meno denomina-se “envelhecimento” da enzima e quando ocorre, esta
nã o mais se regenera. Esse fato é importante na terapê utica, pois dele depende a utilizaç ão ou nã o de oximas
(reativaç ão da enzima). A efetividade das oximas é , entã o, diretamente proporcional à precocidade de sua
administraç ão e inversamente proporcional à taxa de “envelhecimento” . Tal fenô meno ocorre com alguns
organofosforados.
Os organofosforados sã o ditos inibidores irreversíveis da acetilcolinesterase, enquanto os carbamatos sã o ditos
inibidores reversíveis (sofrem hidró lise in vivo em 12 a 48 horas).

c) Esterase neuropática alvo: “esterase neurotó xica” ou (NTE) - a aç ão neurotó xica tardia de alguns
organofosforados nos nervos perifé ricos é independente da inibiç ão da colinesterase, mas parece estar
intimamente relacionada à fosforilaç ão de uma esterase específica no tecido nervoso. També m no caso
da NTE, o “envelhecimento” da enzima, ou seja, o estabelecimento de ligaç ões covalentes está veis entre
a enzima e o grupamento fosfato do organofosforado, provoca ataxia e agrava o desenvolvimento da
doenç a. A NTE pode ser també m encontrada em linfó citos perifé ricos humanos (ainda nã o
estabelecidos como indicadores bioló gicos de efeito), no fígado, em plaquetas, entre outros tecidos. A
funç ão fisioló gica dessa enzima é ainda desconhecida bem como a cadeia de eventos que culmina na
polineuropatia em até 2 semanas apó s a exposiç ão ao organofosforado. Parece que o efeito neurotó xico
ocorre pela inibiç ão na produç ão da enzima mais do que pela inibiç ão de sua atividade, ou seja, parece
interferir nos processos de transporte axoplasmá tico, manutenç ão e reparo da integridade das cé lulas
nervosas (corpo celular e axô nio). A síndrome aparece apó s exposiç ões sucessivas mas nã o
necessariamente constantes dos organofosforados. A presenç a de compostos fosfinados ou
carbamatos bloqueiam a reaç ão.
A fosfotriesterase exó gena parece ter um futuro promissor no tratamento da intoxicaç ão por agentes
anticolinesterá sicos, testada hoje apenas experimentalmente.

CLÍNICA:
Intoxicaç ão Aguda
A intoxicaç ão por inibidores da colinesterase tê m um quadro clínico característico de hiperestimulaç ão
coliné rgica.

Intoxicação por inibidores da colinesterase

A maioria dos carbamatos, em geral, nã o causam sintomatologia exuberante a nível de sistema nervoso central
(SNC) entretanto, quando esses sinais estã o presentes, sã o considerados sinais de gravidade. A frequê ncia com
que esses sinais se apresentam na admissã o pode ser observado no Quadro V.
 Ainda com relaç ão à intoxicaç ão por inibidores da acetilcolinesterase, ambos os grupos levam à
hiperglicemia transitó ria até 5 vezes superior aos valores normais, sendo contudo contra-indicado o uso de
Insulina. Há ainda relatos na literatura de pancreatite com todo o cortejo de manifestaç ões abdominais, elevaç ão
da amilase sanguínea em valores trê s ou mais vezes superiores aos normais, e parotidite, ambas relacionadas à
ingestã o de organofosforados e/ou carbamatos. Pode ainda ocorrer arritmias cardíacas (fibrilaç ão atrial e
ventricular) até 72 horas apó s a intoxicaç ão.
Apesar da dificuldade em diferenciar o quadro coliné rgico agudo, em relaç ão à classe do agente etioló gico,
suspeita-se de intoxicaç ão por organofosforado quando o paciente é oriundo de á rea rural, tem exposiç ão
ocupacional, ou quando apresenta sintomatologia importante de acometimento do SNC (convulsõ es), ou quando
a atropinizaç ão é feita corretamente, sem melhora da sintomatologia muscarínica. Contudo, alguns carbamatos
podem causar intoxicaç ões graves, nã o diferenciadas clinicamente dos organofosforados, como é o caso do
Aldicarb.
Manifestações tardias
 Síndrome intermediária: Esta síndrome consiste de uma sequê ncia de sinais neuroló gicos (diminuiç ão
da forç a de mú sculos proximais, principalmente da cintura escapular) que aparecem de 24 a 96 horas
apó s a crise coliné rgica aguda. A falê ncia respirató ria resultante parece estar relacionada a um processo
de necrose da placa mioneural por hiperestimulaç ão da membrana pó s-siná ptica que causa o que se
chama excitotoxicidade celular – a morte da cé lula como resultado de excitaç ão prolongada da
terminaç ão nervosa e respectiva placa motora. Poré m, a fisiopatologia da síndrome intermediá ria nã o
está bem elucidada, parece que a dessensibilizaç ão crô nica de receptores da placa envolveria um
aumento de fagocitose dessas estruturas reduzindo dessa forma a densidade de receptores na membrana
pó s-juncional (“down-regulation”, regulaç ão compensató ria negativa). Clinicamente, esta síndrome nã o
foi descrita em intoxicaç ões por carbamatos, apenas experimentalmente em ratos. Os ó bitos sã o
incomuns e podem ocorrer por insuficiê ncia respirató ria por hipoventilaç ão.

 Neuropatia tardia: a terceira síndrome induzida por alguns organofosforados (mipafó s, leptofó s,
metamidofó s, merfó s, triclorvon, clorpirifó s e acefato), é a “Neurotó xica Tardia” ou “Polineuropatia
Retardada”. Está relacionada à inibiç ão da enzima esterase alvo neuropá tica, anteriormente conheci- da
como colinesterase neurotó xica. Tal inibiç ão nã o tem relaç ão direta com a apresentaç ão clínica da
síndrome coliné rgica aguda que por hiperestimulaç ão autonô mica causa dessensibilizaç ão dos
receptores coliné gicos seguida paralisia flá cida e disfunç ão do 2º neurô nio motor. Caracteriza-se por uma
neuropatia sensitivo-motora que se manifesta de modo ascendente nas extremidades de membros
superiores e inferiores (tipo luvas e botas) até 4 semanas apó s a exposiç ão. O paciente inicialmente
apresenta um formigamento e queimaç ão dos dedos que vai tomando todos os membros superiores
seguido por fraqueza e ataxia dos inferiores. A sensibilidade cutâ nea é pouco afetada. Os casos leves
podem ser reversíveis em alguns anos, entretanto pode ocorrer a paralisia espá stica apó s o quadro
descrito, que implica em lesã o do 1º neurô nio motor (efeito direto na medula espinhal) e tem ocorrido
principalmente em aplicadores de pesticidas de á reas agrícolas ou por ingestã o de hortaliç as
contaminadas pelos agentes. Esta síndrome foi descrita també m com alguns carbamatos (Carbofuram e
Carbaril). Eletroneuromiografia tem valor diagnó stico e prognó stico, assim como a síndrome de Guillain-
Barré atípica é usada para diagnó stico diferencial.
Outros sintomas també m podem ser observados em decorrê ncia da exposiç ão crô nica: cefalé ia, fraqueza,
sensaç ão de “peso na cabeç a”, diminuiç ão da memó ria, alteraç ão de sono, fadiga fá cil, perda de apetite,
desorientaç ão e alteraç ões psíquicas.
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DE INTOXICAÇÃO
IDENTIFICAR OS GRUPOS DE SUBSTÂNCIAS TÓXICAS
Agente tóxico é qualquer substancia química que, interagindo com o organismo é capaz de produzir um
efeito tóxico, seja este uma alteração funcional ou morte. A maioria das substâncias químicas, consideradas como
agentes tóxicos, são substancias exógenas conhecidas como xenobióticos.
Classificação dos agentes tóxicos: Os AT podem ser classificados de diversas maneiras dependendo dos
crité rios utilizados. A seguir sã o apresentadas classificaç ões quanto à s características físicas e químicas, e quanto
ao tipo de aç ão tó xica.
1. Quanto à s características físicas:
Gases: sã o fluídos sem forma, que permanecem no estado gasoso em condiç ões normais de pressã o e
temperatura.
Ex.: CO, NO e NO2, O3 etc.

Vapores: sã o as formas gasosas de substâ ncias normalmente só lidas ou líquidas nas condiç ões ambientais
Ex: vapores resultantes da volatilizaç ão de solventes orgâ nicos como benzeno, tolueno, xileno etc.
Partículas ou aerodispersó ides: partículas de tamanho microscó pico, em estado só lido ou líquido
Ex: poeiras e fumos; neblinas e né voas.

2. Quanto à s características químicas:

Esta classificaç ão se baseia na estrutura química das substâ ncias que mais se destacam quanto ao interesse
toxicoló gicos.
Ex: Halogê neos; Produtos alcalinos; Hidrocarbonetos alifá ticos; Hidrocarbonetos aromá ticos; Metais; outros

3. Quanto ao tipo de aç ão tó xica (ou ó rgã o onde atuam):
Nefrotó xico; Neurotó xico; Hepatotó xico; Outros

PROTOCOLO PARA INTOXICAÇÃO

O tratamento das intoxicaç ões agudas pode ser dividido em medidas gerais, medidas específicas e outros
procedimentos.
 Medidas Gerais
 manter a permeabilidade das vias aé reas;  esvaziamento gá strico; (1)
 oxigenoterapia, se necessá rio;  carvã o ativado; (2)
 hidrataç ão venosa;  uso de catá rtico. (3)
 lavagem corporal exaustiva, em casos de
contaminaç ão dé rmica;
(1) Lavagem Gá strica
 recé m nascido: 500 ml de soro fisioló gico  pré -escolares: 4 a 5 litros de SF a 0,9 %.
(SF) a 0,9 %.  escolares: 5 a 6 litros de SF a 0,9 %.
 lactentes: 2 a 3 litros de SF a 0,9 %.  adultos: 6 a 10 litros de SF a 0,9 %.

(2) Carvã o Ativado (CA)

Ministrar doses, diluídos em SF a 0,9 %. de 4/4:00 h ou 6/6:00 h, via sonda naso-gá strica (SNG), mantendo a SNG
aberta em sifonagem. Contra indicado em casos de ausê ncia de peristalse. (Ministrar até 4 doses)
 crianç as: 0,5 g de CA/kg corporal/dose - (diluido a 10 %, em SF a 0,9 %) - até 1 g/kg corporal
 adultos: 25 g de CA/dose - (diluido a 10 % em SF a 0,9 %)

(3) Catá rtico

Deve-se utilizá -lo 1:00 h apó s o carvã o ativado (CA).
Sulfato de Só dio (sol. a 10 %): crianç as: 250 mg/kg corporal adultos: 15 a 20 g da soluç ão a 10 %
Sorbitol (sol. a 35 %): crianç as: 4 ml/kg corporal adultos: 300 ml da soluç ão a 35 %