PROTEINÚRIA NA INFÂNCIA – UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

MARINA FONTES AGUIAR

SÃO PAULO
2012
 MARINA FONTES AGUIAR

PROTEINÚRIA NA INFÂNCIA – UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à

comissão de Residência Médica do Hospital do
Servidor Público Municipal, para obter o título de
Residência Médica

Área: Pediatria

Orientador: Dr. Rubens Wolfe Lipinski

SÃO PAULO

2012
Aguiar, Marina Fontes
Proteinúria na infância - uma revisão
bibliográfica. Marina Fontes Aguiar - São Paulo, 2012
32p.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado

à Comissão de Residência Médica do HSPM-SP,
para obter o título de Residência Médica, na área de
Pediatria.

Descritores: 1. PROTEINÚRIA 2. SÍNDROME

NEFRÓTICA
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO,
PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E
COMUNICADO O AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.

São Paulo,

______________________________
Assinatura do autor

______________________________
E-mail do autor
AUTORIZO A INCLUSÃO APENAS DO RESUMO DO TCC DE MINHA AUTORIA NA
BIBLIOTECA VIRTUAL EM SAÚDE DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO.

_______________________

Assinatura do residente

MARINA FONTES AGUIAR

PROTEINÚRIA NA INFÂNCIA – UMA REVISÃO

BIBLIOGRÁF ICA

Trabalho de Conclusão de
Curso apresentado à Comissão de
Residência Médica do Hospital do
Servidor Público Municipal, para
 BANCA EXAMINADORA:

1______________________________________

NOME / INSTITUIÇÃO

2______________________________________

NOME / INSTITUIÇÃO

3____________________________________

NOME / INSTITUIÇÃO

Julgado em: ______/_______/_______

Conceito: _________________________
 AGRADECIMENTO

Agradeço primeiramente à Deus e aos meus pais, mestres da minha existência; às

minhas irmãs e madrinha por toda a ajuda e ao meu orientador, Prof. Dr. Rubens pelos
ensinamentos, paciência e confiança.
 RESUMO

A perda de proteína na urina é um grande problema para a nefrologia infantil por se tratar
de um sinal importante e precoce de disfunção renal. A presença de proteinúria identifica um
grupo de pacientes com um risco superior de progressão para doença renal. Apesar dos vários
estudos para melhor compreender a patogenia da proteinúria, pouco ainda se sabe sobre a
mesma. A presença de proteína em urina de crianças assintomáticas é um achado frequente na
pediatria e pode ser transitória ou persistente, a primeira é uma condição benigna que não
requer maiores investigações e pode estar presente em situações como febre, atividade física
intensa e estresse, enquanto que a segunda pode ser o primeiro sinal de uma nefropatia
incipiente e progredir para insuficiência renal.

Palavras- chave: proteinúria, postural, febre, glomerular, tubular, síndrome nefrótica

 ABSTRACT

The finding of protein in the urine is an important problem in pediatric nephrology since it
might be an early and important sign of renal dysfunction. The presence of proteinuria
identifies a group of patients with an increased risk of progression to rena l disease. Despite
the numerous studies done to help understand the pathogenesis of proteinuria, little is known
about it. The detection of protein in the urine of asymptomatic children is frequently seen in
pediatrics, and can be transient or permanent. The former is a benign condition that does not
require further investigation and can be present in situations like stress, strenuous physical
activity or fever. The latter may represent the first sign of an incipient nephropathy with
progression to renal failure.

Key-words: proteinuria, postural, fever, glomerular, tubular, nephrotic syndrome.

 SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 1
2. OBJETIVO ............................................................................................................... 2
3. MATERIAIS E MÉTODOS..................................................................................... 3
4. DISCUSSÃO ............................................................................................................ 3
4.1. DEFINIÇÃO ......................................................................................................... 3
4.2. DETECÇÃO ......................................................................................................... 4
4.3. FATORES QUE INTERFEREM NA PROTEINÚRIA ..................................... 10
4.4. CLASSIFICAÇÃO ............................................................................................. 11
4.5. PROTEINÚRIA TRANSITÓRIA ...................................................................... 12
4.6. PROTEINÚRIA PERSISTENTE ....................................................................... 12
4.7. PROTEINÚRIA NÃO PATOLÓGICA ............................................................. 12
4.8. PROTEINÚRIA PATOLÓGICA ....................................................................... 13
4.9. INVESTIGAÇÃO E MANEJO DA PROTEINÚRIA ....................................... 15
4.10. TRATAMENTO ............................................................................................. 17
5. CONCLUSÃO ........................................................................................................ 18
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 19
1. INTRODUÇÃO

O objetivo do presente estudo é conceituar a proteinúria e definir suas causas,

relembrando a sua importância e sugerindo como melhor conduzi- la. Trata-se de uma revisão
bibliográfica com o intuito de orientar uma investigação teórica através do seguimento de uma
sequência racional que possibilite um estudo detalhado da proteinúria e as causas a ela
associadas.
Proteinúria é a perda excessiva de proteínas através da urina, e pode indicar lesão renal
ou ser apenas um achado laboratorial. As proteínas plasmáticas, sendo a albumina a principal
representante, são filtradas no glomérulo renal e reabsorvidas pelos túbulos em sua maioria. A
perda urinária excessiva de proteínas está geralmente relacionada com uma perturbação de
sua filtração ou da reabsorção. Seu excesso no soro também pode conduzir à proteinúria. Esta
quando intensa pode gerar hipoproteinemia que resulta na diminuição da pressão oncótica
vascular com consequente perda de líquido do espaço intravascular para o extravascular,
manifestando-se principalmente por edema.
A detecção de proteína em exame rotineiro de urianálise é comum na pediatria,
podendo representar uma condição completamente benigna, bem como indicar uma
nefropatia, pois a proteinúria é um importante marcador de doença renal, servindo para o
acompanhamento laboratorial da mesma e predizendo seu prognóstico.
Em sendo persistente, a proteinúria indica a presença de lesão glomerular e
desempenha um papel central na progressão da glomerulopatia para nefropatia terminal.
A prevalência deste achado em exame de urina isolado está estimada entre 5 - 15%.
Segundo relatos do The National Kidney Foundation (PARADE) após 4 coletas urinárias,
10.7% das crianças apresentaram proteinúria em pelo menos 1 da s amostras, entretanto
apenas 0,1% o fez em todas as diureses analisadas.

1
2. OBJETIVO

A proteinúria é um achado frequente na pediatria e apesar de poder se tratar de

condição totalmente benigna é também um importante marcador de lesão renal inicial,
estando associada em alguns casos à progressão para insuficiência renal. Devido à grande
importância desta alteração o presente trabalho visa revisar os principais aspectos envolvidos
na proteinúria, desde seus fatores causais à melhor forma de conduzi- la.

2
3. MATERIAIS E MÉTODOS

O atual trabalho foi escrito com embasamento teórico através de pesquisa de artigos
médicos científicos, buscados na internet, em algumas bibliotecas médicas virtuais que
possuem bibliografias reconhecidas internacionalmente como o pubmed, uptodate, Pediatric
Nephrology, Pediatrics in Review, Cleveland Clinic Journal of Medicine, acerca da
proteinúria. Além disso, dois livros foram consultados, sendo um o Tratado de Pediatria
(Nelson) e o outro Nefrologia para Pediatras (livro).

4. DISCUSSÃO

4.1. DEFINIÇÃO

As proteínas são moléculas formadas por uma cadeia de aminoácidos, unidos entre si
por ligações pepitídicas. Os aminoácidos, por sua vez, possuem uma estrutura em comum,
contendo um grupo amino e um grupo carboxil e o chamado grupamento lateral. Este último é
a estrutura que fornece identidade ao aminoácido. A combinação de diferentes aminoácidos,
bem como a quantidade de aminoácidos presentes em uma molécula de proteína,
confere a ela peso e carga elétrica distinta (10).
A proteinúria segundo Gagnadoux (2012) é definida como a perda urinária maior ou
igual a 4 mg/m2/hora, 100 mg/m2/dia ou 150 mg/dia (0,15 /24horas) em ambos os sexos. Nos
neonatos considera-se acima de 300 mg/m2 devido à reabsorção reduzida das proteínas
filtradas. As uromodulinas (proteínas de Tamm-Horsfall) representam 50% da fração proteica
excretada, a albumina aproximadamente 40%, e o restante é composto pelas proteínas
plasmáticas de baixo peso molecular, como beta-2 microglobulinas, imunoglobulinas,
transferrina, dentre outras.
É importante, entretanto, diferenciar esta alteração urinária no que se refere à sua
intensidade, classificando-a em proteinúria subnefrótica ( < 1.000 mg/24 h) ou nefrótica ( >
1.000 mg/24h). Naquela normalmente não há uma causa patológica, ao contrário desta, que
certamente é secundária à alguma nefropatia e geralmente está associada à edema. Porém não
se deve estimar o prognóstico apenas nos níveis de proteinúria porque em alguns casos, como

3
na Doença de Berger (Nefropatia por Ig A) este achado tem significado incerto,
frequentemente necessitando de biópsia renal.
Pode-se realizar uma avaliação quantitativa da proteinúria através da razão das
concentrações urinárias de proteína sobre creatinina em amostra isolada de urina. As unidades
de medida devem ser a mesma, e se não o forem deverão ser convertidas antes do cálculo. É
esperado desta razão, para níveis normais de proteinúria, que abaixo dos dois anos de idade
esteja menor que 0,5 e acima desta mesma faixa etária, que não ultrapasse o valor de 0,2.
Níveis acima de 2 sugerem fortemente proteinúria nefrótica.

4.2. DETECÇÃO

Os métodos laboratoriais para detecção de proteína na urina podem ser divididos em

semiquantitativos, quantitativos e qualitativos.
Existem dois métodos semiquantitavos, o mais comum é o teste com fita reagente (fita
de imersão ou dipstick) que consiste em uma tira graduada em cores, estas se modificam na
presença de algumas substâncias como proteínas e classificarão a concentração urinária das
mesmas de acordo com a intensidade da cor, variando neste item entre os tons de verde (do
claro ao escuro), podendo ser negativa, conter traços proteicos (perto de 15 mg/dl), 1+ (perto
de 30 mg/dl), 2+ (perto de 100 mg/dl), 3+ (perto de 300 mg/dl) e 4+ (>2.000 mg/dl). O
dipstick detecta principalmente a albumina urinária, uma proteína com carga negativa, sendo
menos sensível para outras proteínas (gamaglobulinas, proteínas de Bence Jones e as de baixo
peso molecular). Este método pode apresentar resultados falso-positivos nos casos de: diurese
muito concentrada; pH acima de 8.0; presença de sêmen, muco, leucócitos ou hematúria
macroscópica; uso de contraste iodado; contaminação por benzalcônio ou clorexidina. Urina
muito diluída poderá causar falso- negativo.

Negativo

Traço 15 – 30 mg/dL

+ 30 – 100 mg/dL

++ 100 – 300 mg/dL

4
 +++ 300 – 1000 mg/dL

++++ > 1000 mg/dL

TABELA 1: avaliação de proteinúria at ravés do dipstick.

O outro método semiquantitativo é o teste turbidométrico que usa o ácido

sulfasalicílico (ASS), este por sua vez promove a precipitação das proteínas urinárias
dissolvidas gerando uma turvação que poderá ser graduada de acordo sua intensidade. Deverá
ser empregado principalmente quando houver suspeita de importantes perdas urinárias por
outras proteínas que não a albumina. Este exame consegue detectar proteínas de qualquer
peso molecular. Para realizá-lo deve-se adicionar 8 gotas do ASS a 20% em 10 mL de urina
(2) ou 10 gotas de ASS a 10% em 5mL de urina (4), e sua graduação varia de 0 até 4+
conforme tabela abaixo.

0 Ausente

Traços Turvação leve

(1 – 10 mg/dL)

+ Turvação que dá para enxergar bem através do vidro

(15 – 30 mg/dL)

++ Urina esbranquiçada sem precipitado

(40 – 100 mg/dL)

+++ Urina esbranquiçada com precipitado fino

(150 – 350 mg/dL)

++++ Urina floculada (aspecto de clara de ovo)

(> 500 mg/dL)

TABELA 2: avaliação de proteinúria através do teste com ácido sulfasalicílico.

5
 Existem também dois métodos quantitativos, que são o cálculo da proteinúria em
amostra de urina coletada durante 24 horas, e o índice proteinúria/creatininúria (mg/mg) em
amostra isolada.
O método de detecção padrão-ouro é a determinação da proteinúria na urina de 24
horas, sendo o melhor devido a grande variação na concentração da proteína urinária ao longo
do dia, de acordo com o ciclo circadiano, impossibilitando a sua avaliação adequada em
amostra isolada de urina.
Este método depende de fatores como a adesão do paciente, coleta adequada e o ma-
nuseio da amostra em laboratório. Por isso os pacientes precisam ser orientados sobre como
realizá-lo, devendo esvaziar a bexiga antes de iniciar anotando a hora exata em que o fez,
reservando todas as diureses nas 24 horas seguintes em um mesmo recipiente, que deverá ser
mantido em temperatura ambiente ou na geladeira, o exame terminará exatamente na mesma
hora em que foi iniciado no dia seguinte.
Por causa da dificuldade na realização da proteinúria de 24 horas tem-se considerado a
avaliação da relação proteína/creatinina na amostra isolada de urina como um exame
adequado, uma vez que a excreção urinária de creatinina em pacientes com função renal
normal é constante bem como a proteinúria o é em nefropatias. Este método tem como valores
de referência para crianças: menor do que 0,5 em crianças até 2 anos, e abaixo de 0,2 em
crianças maiores, níveis acima de 3,5 são considerados como proteinúria nefrótica (2).
Existe também a possibilidade de mensurar a perda urinária de albumina através da
relação albuminúria-creatininúria, uma relação menor do que 30 é normal, entre 30 e 300
significa microalbuminúria e acima de 300 é considerado como nefropatia.
Pode-se realizar ainda a eletroforese de proteína urinária, uma avaliação qualitativa,
usada para identificar as proteínas na urina de acordo com o peso molecular, auxiliando na
localização do segmento do néfron envolvido. A perda de proteínas por comprometimento do
segmento tubular caracteriza-se pelo achado de proteínas de baixo peso molecular, se o
segmento afetado for o glomérulo observa-se perda de proteínas com peso molecular que
corresponde à albumina.
Outros métodos diagnósticos são citados por alguns autores como o teste do calor
onde 5 mL de urina é centrifugado, em seguida adiciona-se 2 mL de base acetato ao
sobrenadante e a solução é aquecida a 56 °C durante 15 minutos, a presença de precipitado
indica proteína de Bence-Jones.
1.1 PATOGÊNESE

6
 A membrana da parede capilar do glomérulo é formada por três camadas: endotélio
fenestrado, membrana basal glomerular e podócito. Os componentes plasmáticos passam
livremente através do endotélio fenestrado e da membrana basal glomerular.
As células epiteliais viscerais do glomérulo formam a camada externa deste e estão
unidas à membrana basal glomerular por intermédio de extensões citoplasmáticas (processos
podocitários). Os processos maiores tem um abundante citoesqueleto composto
principalmente por microtúbulos e filamentos intermediários, que correm paralelamente ao
eixo dos processos podocitários, e contem muitas actinas associadas a proteínas, como
miosina, nefrina, podocina, NEPHs 1, 2 e 3, P-caderina, cateninas, FAT 1 e 2, Zona
Ocluddens-1 (ZO-1), alfa-actina-4, densina e CRIM1. Estas proteínas interagem com o
citoesqueleto dos podócitos fazendo das fendas de filtração um filtro de tamanho e de carga
Os processos podocitários se conectam à membrana basal glomerular pelas fendas de
filtração, através de pontes nos poros de filtração entre o podócito adjacente e o processo
podocitário. A composição molecular e estrutural dessas fendas é pouco conhecida. Baseados
na microscopia eletrônica Rodewald e Karnowsky propuseram um modelo “zíper”, onde um
fino diafragma é formado por unidades de bastões que se estendem desde os processos
podocitários até uma barra central linear, paralelamente às células da membrana.
As figuras 1 e 2 ilustram a citoarquitetura do diafragma de fenda, mostrando as
proteínas estruturais e possibilitando um melhor entendimento morfológico do mesmo:

7
 FIGURA 1: diafragma de fenda
Fonte: http://nicci77.wikispaces.com/Urology , 2012

FIGURA 2 : diafragma de fenda

Fonte: Kidney International 73, 671-673 (M arch 2008) |
doi:10.1038/sj.ki.5002798

Os podócitos podem sofrer mudanças morfológicas (fusão) em resposta a agressões, à

microscopia eletrônica percebe-se retração e aumento das extensões citoplasmáticas dos
podócitos. Este processo é reversível e está relacionado com proteinúria.
As pequenas moléculas conseguem atravessar livremente as fendas podocitárias,
enquanto que a albumina e outras proteínas grandes do plasma têm passagem restrita pela
membrana basal glomerular, através de barreiras de tamanho ou de carga. A membrana é

8
organizada por fibrilas formando uma pequena malha de filtro. Os principais componentes da
membrana basal glomerular são colágeno tipo IV, laminina, nidogênio, sulfato heparan de
proteoglicanos. O principal sulfato heparan de proteoglicanos é o perlecan, responsável pela
grande carga negativa da membrana.
Em 1998 Kestilä et al. (6) descobriram um novo gene (NPHS1) responsável pela
Síndrome Nefrótica congênita tipo Finlândes (CNF). CNF é uma desordem autossômica
recessiva com proteinúria inclusive intra-útero causando síndrome nefrótica severa antes do
nascimento. O NPHS1 codifica a nefrina, uma proteína de adesão da família das
imunoglobulinas que é sintetizada pelos podócitos glomerulares, e localiza-se no diafragma
de fenda de acordo com o modelo em zíper.
Em rins com CNF e grande mutação NPHS1 nenhuma nefrina é expressa e a imagem
à microscopia eletrônica mostra ausência do filamento do diafragma de fenda. A deficiência
de nefrina levou camundongos à proteinúria plasmática maciça enquanto que defeitos
genéticos na membrana basal glomerular causaram perdas urinárias proteicas insidiosas,
mostrando que o diafragma de fenda é mais importante do que a membrana basal glomerular
para a seletividade da barreira glomerular. Estudos realizados por especialistas em medicina
fetal mostraram que durante a glomerulogênese a maturação final do diafragma de fenda não
ocorreria sem nefrina (6).
Logo após essa descoberta, Boute et al. (7) encontraram mutações em outro gene,
NPHS2, responsável por uma forma familiar recessiva de glomeruloesclerose focal segmentar
(GESF). O NPHS2 codifica a podocina, que é integrada à proteína de membrana 42-kDa e se
localiza no sítio de inserção da fenda do diafragma que se liga à cauda citoplasmática da
nefrina bem como duas outras proteínas podocitárias (CD2AP e Neph 1). Os estudos
genéticos demonstraram que mutações no gene da podocina podem ser responsáveis por casos
esporádicos de GESF classificada como adquirida anteriormente. Outros trabalhos
perceberam que uma mutação específica no NPHS2 é responsável por casos d e síndrome
nefrótica resistente ao uso de corticosteroides.
Defeitos na nefrina e Neph-1, que são essenciais ao citoesqueleto estrutural do
diafragma de fenda, causam proteinúria maciça logo após o nascimento, enquanto que
defeitos na CD2AP, podocina e alfa-4-actina levam à uma proteinúria modesta mais
tardiamente (6).
A maioria dos pacientes com nefropatia por doença glomerular primária apresenta
também lesão tubulointersticial associada, provavelmente porque há um aumento de

9
mediadores inflamatórios ligados a albumina que são levados ao interstício renal, onde
atuarão como substâncias quimioatraentes de monócitos iniciando uma resposta inflamatória
local.
Surgiu recentemente um novo conceito sobre o mecanismo dos danos causados pelos
altos níveis de albumina que trafegam pelo túbulo proximal durante a doença renal
proteinúrica, onde a sobrecarga proteica seria a responsável por promover um aumento da
produção de radicais livres de oxigênio gerando assim uma lesão oxidativa renal, porém este
mecanismo ainda não está bem esclarecido

4.3.FATORES QUE INTERFEREM NA PROTEINÚRIA

É importante lembrar que diversos fatores podem provocar uma excreção urinária
proteica transitória. Dentre eles estão atividade física, estresse emocional, temperaturas muito
baixas, administração de adrenalina, cirurgia abdominal, insuficiência cardíaca congestiva,
infecção do trato urinário, doença febril aguda.
Anti- inflamatórios não esteroidais (AINES) e os inibidores da enzima conversora de
angiotensina (IECA) podem causar proteinúria reversível, mas às vezes levam à proteinúria
persistente secundária à nefrite tubulointersticial. Ao mesmo tempo esses medicamentos além
dos bloqueadores dos receptores de angiotensina podem levar à diminuição da proteinúria.
A obesidade central também está relacionada à perda de proteína pela urina, o
mecanismo ainda não está bem estabelecido, mas apresenta boa resposta à perda ponderal e ao
uso de IECA.

10
4.4.CLASSIFICAÇÃO

Não Patológica

Transitória Febre
Estresse emocional
Frio extremo
Adrenalina
Cirurgia abdominal
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Postural (Ortostática)
Persistente benigna (esporádica ou familiar)

Patológica (Persistente)

Tubular Hereditária
Cistinose
Doença de Wilson
Acidose tubular renal proximal
Galactosemia
Síndrome de Lowe
Adquirida
Antibióticos
Nefrite intersticial
Necrose tubular aguda
Doenças císticas
Intoxicação por metal pesado
Glomerular Síndrome nefrótica
Doença por lesão mínima
Glomerulonefrite proliferativa mesangial
Glomeruloesclerose focal e segmentar
Glomerulopatia membranosa
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Glomerulonefrite
Tumores
Drogas
Alterações estruturais congênitas e adquiridas do trato urinário
Hidronefrose
Doenças policísticas
Hipoplasia renal
Displasia renal
Nefropatia por refluxo

11
 4.5.PROTEINÚRIA TRANSITÓRIA

A proteinúria transitória foi encontrada em 30% a 50% de crianças na faixa etária

escolar e esse tipo está associada a diversos fatores causais como atividade física intensa, frio
extremo, febre e estresse emocional. Normalmente essa alteração se resolve após algumas
horas.

4.6.PROTEINÚRIA PERSISTENTE

Proteinúria persistente é aquela presente por longos períodos depois de detectada, na

ausência de proteinúria ortostática. A ausência de nefropatia no momento da detecção da
proteinúria não exclui sua existência e o diagnóstico diferencial de suas causas é bastante
variado. O curso clínico pode ser completamente benigno ou apresentar mudanças mínimas
não específicas. É importante lembrar que após um quadro de glomerulonefrite é comum a
persistência de proteinúria assintomática. A síndrome nefrótica pode se manifestar
inicialmente por proteinúria persistente assintomática. Algumas anormalidades estruturais do
trato urinário como refluxo vesicoureteral também podem gerar proteinúria persistente
assintomática.

4.7.PROTEINÚRIA NÃO PATOLÓGICA

As principais alterações responsáveis por causar proteinúria não patológica são

proteinúria postural ou ortostática, febril e induzida pelo exercício.
Na postural os pacientes apresentam excreção de proteína normal ou leveme nte
aumentada na posição supina, mas quando em posição ereta essa proteinúria se eleva em até
dez vezes. (1). Não há hematúria associada, o clearance de creatinina, a fração C3 do
complemento e a biópsia renal estão normais. Sua etiologia é desconhecida.
Os pacientes com proteinúria leve, e assintomáticos devem ser investigados quanto à
presença de proteinúria ortostática. Para realizar uma avaliação adequada a criança deve
desprezar a urina 30 minutos após deitar e coletá- la ao acordar, durante o dia deverá reservar

12
todas as diureses em recipiente diverso do noturno. Um achado de proteinúria leve ou ausente
na posição supina e alta na posição ortostática confirma o diagnóstico de proteinúria postural.
Em vigência de febre com temperatura corporal ≥ 38,3 °C pode-se encontrar
proteinúria transitória, cujo mecanismo é desconhecido, e não costuma exceder +2 no teste
com fita de imersão, é considerada benigna quando cessa após normalização da temperatura
corporal (1).
Após exercício vigoroso pode ocorrer proteinúria que também raramente excede +2 no
dipstick, e costuma desaparecer após 48 horas de repouso (1).

4.8. PROTEINÚRIA PATOLÓGICA

Neste grupo as proteinúria são subdivididas em glomerulares, tubulares e por

hiperfluxo.
A proteinúria glomerular costuma ter uma perda de maior magnitude quando
comparada às tubulares. A causa mais comum desta categoria é o aumento da permeabilidade
do capilar glomerular e a síndrome nefrótica é sua maior representante. A proteinúria
glomerular pode ser seletiva ou não-seletiva.
Existem dois mecanismos principais responsáveis pela seletividade da perda urinária
de proteínas que são a barreira de tamanho e a barreira de carga. A primeira barreira admite
que apenas proteínas de baixo peso molecular atravessem a membrana do capilar glomerular,
já a barreira de carga não permite a filtração de partículas com carga negativa. A proteinúria
será seletiva quando houver prejuízo ao funcionamento adequado da barreira de carga,
gerando grande perda proteica principalmente às custas de albumina, que é um poliânion. E,
por sua vez, será não-seletiva quando a barreira de tamanho estiver comprometida acarretando
perda das macromoléculas proteicas.
A Síndrome Nefrótica (SN) apresenta baixa prevalência na infância, com 2 a 3 casos
para cada 100.000 crianças (5), e a sua forma idiopática representa 80-90% dos casos de
nefrose nesse grupo etário (7). Ela é compreendida como um conjunto de sinais, sintomas e
achados laboratoriais e decorre do grande aumento da permeabilidade glomerular às
proteínas, provocando proteinúria maciça (≥ 50 mg/kg/dia) e consequente hipoalbuminemia,
edema, hipercolesterolemia e lipidúria. A proteinúria da SN pode ser seletiva ou não-seletiva
dependendo da doença de base, e perde-se além da albumina outras proteínas como
antitrombina III, globulina de ligação de tiroxina, proteína fixadora de vitamina D,

13
transferrina, imunoglobulinas e fatores do complemento. O principal sintoma desta síndrome
é o edema, causado devido à redução da pressão oncótica do plasma que ocasiona saída de
líquido para o espaço extravascular, podendo comprometer serosas. A hipoalbuminemia
estimula a produção de lipoproteínas pelo fígado, especialmente a LDL (maior poder
aterogênico), diante da hiperlipidemia os rins excretarão mais lipídeos, causando lipidúria.
Apesar de os pacientes com SN normalmente fazerem muita retenção de sódio, a
concentração sérica deste eletrólito costuma estar reduzida devido à retenção de água
associada, promovida pelos altos níveis de hormônio antidiurético. Em alguns casos essa
hiponatremia (pseudo-hiponatremia) pode decorrer da hiperlipidemia que interfere
laboratorialmente dependendo do método utilizado (5).
Devido ao acometimento sistêmico da SN, com possibilidade de evoluir com algumas
complicações (hipercoagulabilidade, maior suscetibilidade à infecções dentre outros), também
pela complexidade do manejo terapêutico, todo o paciente com suspeita de síndrome nefrótica
deverá ser encaminhado ao nefrologista para que este inicie uma avaliação, seguimento e
tratamento adequados, prontamente.
A proteinúria tubular é menos comum, e resulta de lesão tubular com consequente
incapacidade de reabsorção das proteínas de baixo peso molecular como beta2microglobulina,
lisozima, alfa 1 microglobulina e proteína ligadora de retinol (RBP). A RBP livre é quase
completamente reabsorvida pelos túbulos contorcidos proximais, servindo assim como
importante marcador da função tubular. Essa proteinúria raramente excede o valor de
1g/24horas e não costuma estar associada a edema, mas pode estar relacionada com outros
defeitos da função tubular como glicosúria, fosfatúria, bicarbonatúria e aminoacidúria.
A proteinúria por hiperfluxo, ou de superprodução sistêmica ocorre em decorrência do
aumento na produção de proteínas de baixo peso molecular ultrapassando a capacidade de
reabsorção tubular. É uma causa rara de proteinúria na infância. A proteinúria que decorre do
mieloma múltiplo serve como exemplo, pois há um aumento na produção de proteínas de
cadeia leve sintetizadas por plasmócitos, Bence-Jones, podendo ser perdidas até 5g/dia nestes
casos.
O exame capaz de identificar quais são os tipos de proteína que estão sendo perdidas
pela diurese é a eletroforese de proteínas urinárias.

14
 4.9. INVESTIGAÇÃO E MANEJO DA PROTEINÚRIA

Uma vez detectada a presença de proteinúria é importante certificar-se de que não se

trata de um resultado falso-positivo e, saber se o paciente não está em uso de medicações que
possam alterar a hemodinâmica renal. É mister ainda excluir outras condições que possam
ocasionar proteinúria transitória como infecção do tato urinário, doença febril aguda,
hematúria maciça ou se realizou atividade física intensa em período próximo ao da coleta
urinária (2).
Uma boa anamnese e exame físico detalhado são essenciais para a identificação de
sinais de doença sistêmica e assim melhor caracterizar a proteinúria.
Deve-se proceder uma investigação laboratorial em todos os pacientes com proteinúria
persistente. Inicialmente é necessário avaliar o grau da perda proteica urinária e o sedimento
urinário. A microscopia urinária tem como objetivos identificar, relatar e quantificar os
elementos presentes na amostra de urina, bem como descrever suas características (leucócitos,
cilindros, cristais, hemácias com ou sem dismorfismo eritrocitário). Também são importantes
hemograma, bioquímica sanguínea e dosagem de ureia e creatinina sérica em todos os
pacientes, além de creatinina em urina de 24 horas.
Na ausência de estabelecimento da causa da proteinúria, a avaliação laboratorial deve
incluir os elementos para investigação de doenças linfoproliferativas, cânceres de órgãos
sólidos ou doença reumática (anticorpos anti- núcleo, anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos
– c-ANCA, p-ANCA – e dosagem de complementos), vírus da imunodeficiência humana,
sífilis, hepatites B e C (2).
A eletroforese urinária deverá ser solicitada quando houver suspeita de mieloma
múltiplo ou na presença de discrepância entre o teste de fita reagente e teste do ácido
sulfassalicílico (2).
A avaliação estrutural renal através de um exame de ultrassonografia deve ser
realizada, uma vez que fornece informações sobre o tamanho renal, presença mal- formação
ou obstrução do trato urinário, ajuda também para o planejamento da biópsia.
A biópsia renal está indicada nos casos de proteinúria acima de 1g/dia com função
renal normal e sedimento urinário negativo. Este exame não deve ser atrasado, uma vez que o
prognóstico e manejo clínico dependem da classificação histológica da alteração encontrada.
Para o manejo clínico das crianças com dipstick mostrando proteinúria, a primeira
conduta é repetir o teste, pois a maioria se trata de achado isolado caracterizando uma

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proteinúria transitória. Após confirmação se for demonstrado apenas traços de proteína, o
teste deverá ser repetido em 1 ano, porém se o mesmo evidenciar no mínimo +1 de proteína
deve-se colher nova amostra de urina pela manhã a fim de saber a relação proteína/creatinina
e realizar urianálise. Estando a relação proteína/creatinina abaixo de 0,2 e a urina I dentro da
normalidade, diagnostica-se proteinúria ortostática e o teste da fita reagente deverá ser
repetido em um ano. Se a relação proteína/creatinina estiver acima de 0,2 e/ou havendo
alterações na urianálise (leucocitúria e ou hematúria) deve-se realizar avaliação posterior
quanto a presença de glomerulonefrite, síndrome nefrótica ou outras alterações
parenquimatosas, encaminhando o paciente para acompanhamento com nefrologista de
acordo com o seguinte algoritmo (livro):

Presença de proteína na fita

reagente em criança afebril
Traço

≥1

Obter primeira urina da manhã * ≤ 0,2 e Repetir a fita reagente na

Relação proteína/creatinina urinária Urina I alterada primeira amostra de urina
Urina I pela manhã em 1 ano

* > 0,2 ou
Urina I alterada

AVALIAÇÃO POSTERIOR:
• História (medicação, história familiar);
• Exame físico (incluindo PA);
• Exames laboratoriais (uréia, creatinina,
eletrólitos, colesterol e albumina); Encaminhar ao nefrologista
- Considerar também (quando for que deverá considerar biópsia
apropriado): renal e definirá a conduta
• Ultrassonografia renal; adequada de acordo com os
• C3, C4, CH50, FAN; achados
• Sorologias para hepatites B e C;
• Teste para HIV; * Proteína (mg) / creatinina (mg)

FIGURA 3: Algoritmo da investigação de proteinúria em crianças e adolescentes.

Fonte: R. J. Hogg, R. J. Portman, D. Milliner, K. V. Lemley et col. Evaluation and Management of Proteinuria and
Nephrotic Syndrome in Children: Recommendations From a Pediatric Nephrology Panel Established at the National
Kidney Foundation Conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection, and Elimination
(PARADE). Pediatrics 2000; 105;1242 | DOI: 10.1542/peds.105.6.1242.

16
 4.10. TRATAMENTO

O tratamento da proteinúria deverá ser instituído de acordo com sua causa, porém
algumas orientações não específicas serão comentadas adiante. Estudos recentes
demonstraram que pacientes com nefropatia proteinúrica não se beneficiaram de restrição
proteica na dieta, porém é razoável evitar a sua ingestão excessiva a fim de que esta
proteinúria não se exacerbe. É sabido também que a manutenção de baixos níveis de pressão
arterial sistólica é benéfica para preservar a função renal, e quando em associação com
algumas classes de anti-hipertensivos como os inibidores da enzima conversora de
angiotensina ou os bloqueadores dos receptores de angiotensina II reduzem os níveis de
proteinúria e os riscos de fibrose renal (5).

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5. CONCLUSÃO

Apesar do entendimento da importância da proteinúria como método de avaliação e de

determinação de prognóstico de doença renal, os vários estudos ainda não elucidaram
completamente sua fisiopatologia.
O conhecimento, pelo pediatra geral, das diversas causas de perda proteica urinária é
de suma importância, uma vez que eles desempenham a função de detectar e iniciar a
investigação deste achado, referenciando ao especialista os casos de proteinúria persistente,
principalmente aqueles com maior potencial de evoluir desfavoravelmente.
As orientações para o manejo clínico da proteinúria sugeridas nesta revisão foram
baseadas em artigos que citaram como referência principal guidelines formulados pelo
National Kidney Foundation.

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6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bergstein, J. M. A practical approach to proteinúria. Pediatric Nephrology 13:697-

700.1999.

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2003.

3. Murakami, M.; Hayakawa, M.; Yanagihara, T.; Hukunaga, Y. Proteinuria screening

for children. Kidney International, v.67, n.94, p. 23-27. 2005.

4. Feld, L. G.; Schoeneman, M. J.; Kaskel, F. J. Evaluation of the Child with

Asymptomatic Proteinuria. Pediatrics in Review 1984; 5; 248 | DOI: 10.1542/pir. 5-
8-248.

5. Hogg, R. J.; Portman, R. J.; Milliner, D.; Lemley, K. V.; Eddy, A.; Ingelfinger, J.
Evaluation and Manage ment of Proteinuria and Nephrotic Syndrome in
Children: Recommendations from a Pediatric Nephrology Panel Established at
the National Kidney Foundation Conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk,
Assesment, Detection, and Elimination (PARADE). Pediatrics, v.105, n.6, Jun.
2000.

6. Jalanko, H. Pathogenesis of proteinuria: lessons learned from nephrin and

podocin. Pediatric Nephrology 2003; 18:487-491 | DOI: 10.1007/s00467-003-1173-6.

7. Andrade, M. C.; Carvalhaes, J. T. A. Nefrologia para pediatras. In: Andrade et AL,

Nefrologia para pediatras, 21:303-309, São Paulo: Atheneu, 2010.

8. Bermúdez, R. M.; García, S. G.; Surribas, D. P., Castelao, J. B. S. Documento de

Consenso. Recomendaciones sobre la valoración de la proteinuria en el

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9. Cavalcante, C. Z. Avaliação da albumminúria e da eletroforese de proteínas

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sistêmica. P. 24 - São Paulo, 2007.

10. Robinson, R. Isolated proteinuria in asymptomatic patients. Kidney International,

v. 18, p. 395-406, 1980.

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