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AMPOLA RESOLVE – SLASH, SLASH, SLASH… 2009

1. Irrigação do Intestino Grosso:

• A. Mesentérica Superior:
1. A. Ileo – cólica: íleo terminal, ceco, colo ascendente.
2. A. cólica direita: colo ascendente.
3. A. cólica média: ½ direita do colo transverso.
• A. Mesentérica inferior:
1. A cólica esquerda: ½ esquerda do colo transverso e colo descendente.
2. A. sigmóideas superior e inferior: colo descendente e sigmóide.
3. A. retal superior: parte proximal do reto.
• A ilíaca interna: parte média do reto.
• A retal superior: parte distal do reto e canal anal.
• As artérias íleo-cecal, cólica direita, cólica esquerda, cólica média formam uma
anastomose em forma de arco = A. marginal que serve de via de circulação colateral
lenta e progressiva.

2. Pontos Críticos de irrigação no intestino grosso:

• Pontos pobre em irrigação devido à transição de irrigação (ponto em que acaba uma
artéria e começa outra).
• Embriologicamente são pontos de transição de irrigação do intestino primitivo.
• Pontos críticos: risco de necrose após sutura.
1. Flexura duodeno-jejunal.
2. Junção íleo-cólica.
3. Flexura esquerda co colo.
4. Junção reto-sigmóidea.

3. Drenagem linfática do intestino Grosso:

• A linfa segue a sequência:


1. Do intestino grosso flui para os linfonodos epicólicos (diretamente no intestino).
2. Ao longo da margem mesentérica para os linfonodos paracólicos.
3. Ao longo das artérias cólicas (ileocoloica, direita, media e esquerda) para
linfonodos perivasculares.
4. Linfonodos mesentéricos superiores e inferiores.
5. Troncos intestinais direito e esquerdo.
6. Cisterna do Quilo (confluência linfonodal – posterior ao tronco celíaco – é o inicio
do ducto torácico)
7. Ducto torácico.
• Em caso de adenocarciona de intestino para evitar metástase são retirados os linfonodos
e linfáticos.

4. Parâmetros anatômicos para localização do duodeno pâncreas (cabeça), fundo de


vesícula biliar, apêndice cecal:

1. Linha que vai da prega axilar anterior direita até a cicatriz umbilical:
• Ponto cístico (fundo da vesícula): interseção dessa linha com o gradil costal direito.
• Cabeça do pâncreas: A meia distancia entre o ponto cístico e a cicatriz umbilical.
2. Linha da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca Antero-superior:
• Ponto de Mac Burney (ceco e apêndice): Transição entre o terço médio e lateral desse
segmento

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5. Focos de ausculta no tórax:

• Ausculta cardíaca – parede anterior:


1. Foco mitral: 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular – ictus
cordis (ponta do coração).
2. Foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno.
3. Foco aórtico: 2º espaço intercostal direito junto ao esterno.
4. Foco aórtico acessório: 3º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno.
5. Foco tricúspide: base do apêndice xifóide ligeiramente à esquerda.
• Ausculta pulmonar:
1. Linha axilar média, na base da axila.
2. Linha inter escapulo vertebral direita e esquerda (posterior).
3. Trígono da ausculta.

6. Drenagem linfática do estomago:

• O estomago é sede freqüente de neoplasias malignas. Em cirurgias de ca de estomago, é


importante avaliar se há comprometimento de linfonodos do tronco celíaco, pois se
houver, significa mau prognóstico (metástase).
• A linfa dos 2/3 superior do estomago – vasos gastricos direito e esquerdo – linfonodos
gástricos.
• Linfa do fundo e parte superior do corpo – artérias gástricas curtas e vasos gastromentais
– linfonodos pancreáticoesplenicos.
• 2/3 direito do terço inferior – vasos gastromentais direito – linfonodos pilóricos.
• Terço esquerdo da curvatura maior – vasos gástricos esquerdos e esplênicos – linfonodos
pancreáticos duodenais.
• Todas as áreas drenam para o tronco celíaco.

7. Relações esôfago:

• Esofago cervical
1. Inicio em C6.
2. Anterior: traquéia.
3. Posterior: coluna vertebral.
4. Lateralmente: nervos vagos D e E, e Arterias carótidas comuns D e E.
• Esofago torácico:
1. Inicio em T2.
2. Na altura de T5: anterior – curvatura da aorta e bifurcação da traquéia.
3. Desce ao longo do mediastino posterior, onde a aorta, após sua curvatura, se torna
posterior ao esôfago na altura de T9.
4. Atravessa o hiato esofágico (m. diafragma) na altura de T10.
5. Termina no óstio cárdico do estomago na altura de T11.

8. Mecanismos para impedir o refluxo gastro-esofagico:

1. Pressão abdominal positiva: tendência das paredes do esôfago abdominal ficarem


colabadas.
2. Angulação entre esôfago e estomago.
3. Plexo venoso submucoso ingurgita após alimentação, dificultando a volta do alimento.
4. Membrana freno-esofagica.
5. Movimentos peristálticos – contração muscular que leva o conteúdo em direção ao
estomago.

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9. Varizes esofagianas:

• O plexo venoso submucoso do esôfago drena para veia porta e para veia ázigo formando
uma anastomose porto-sistemica.
• Em casos de cirrose hepática e esquistossomose ocorre hipertensão portal.
• O sangue fica incapaz de atravessar o fígado pela veia porta causando uma inversão de
fluxo nas tributárias esofagianas.
• O grande volume de sangue no plexo venoso submucoso da origem à varizes que podem
se romper originando hemorragia grave de difícil controle.

10. Diferenças entre cortes tomográficos do abdome:

• Região alta (nível T10):


1. O fígado ocupa a maior parte da cavidade abdominal juntamente com o estomago.
2. É possível visualizar pequena parte do baço.
3. Não é possível visualizar os rins, apenas parte das glândulas supra renais.
4. Visualização de parte da aorta abdominal, veia cava inferior, veia ázigo.

• Região Média (nível T12 – L1):


1. É possível visualizar parte do fígado.
2. Maior visualização do baço.
3. Visualização da extremidade superior do Rim direito e visualização do Rim esquerdo
(córtex e medula renal) - o Rim esquerdo é mais alto que o direito.
4. Visualização do pâncreas (cabeça e corpo)
5. Visualização de trechos dos colos ascendentes, transverso e descendente.
6. Visualização de trechos do jejuno.
7. Visualização de parte da aorta abdominal, veia cava inferior.

• Região Baixa (nível L5):


1. Não é possível visualizar o fígado, baço, pâncreas, rins.
2. Visualização dos m. psoas maior E e D.
3. Visualização do Ceco, colo descendente.
4. Visualização de trechos do íleo.
5. Visualização da crista ilíaca (osso ilíaco).
6. Visualização artérias ilíacas comuns.

11.Diferenças entre cortes tomográficos do tórax:

• Região alta – Mediastino superior (Nivel T3-T4):


1. Visualização de parte dos pulmões E e D.
2. Visualização de veias braquiocefálicas E e D.
3. Visualização da A. subclávia, do tronco braquiocefálico.

• Região baixa – Mediastino inferior (nível T7):


1. Visualização do coração e suas câmaras.
2. Grande visualização dos pulmões D e E.
3. Visualização da veia ázigo e parte descendente da aorta (notar que aorta esta se
tornando posterior ao esôfago, após sua curvatura).

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12. Ramos das artérias coronárias direita e esquerda, irrigação e locais de


anastomose (circulação colateral):

• A. coronária esquerda: origem na parte ascendente da aorta. Supre átrio E, maior parte do
ventrículo E, parte do ventrículo D, maior parte do septo interventricular, feixe AV e nó SA
(40%). Ramos:
1. A. do nó sino-atrial.
2. A. interventricular anterior.
3. A. circunflexa
4. A. Marginal esquerda.
5. A. interventricular posterior
• A. coronária direita: origem na parte ascendente da aorta. Supre átrio D, maior parte do
ventrículo D, face diafragmática do ventrículo esquerdo, parte do septo interventricular,
nó SA (60%) e nó AV (80%). Ramos:
1. A. do nó SA.
2. A. marginal direita.
3. A. interventricular posterior.
4. A do nó AV.
• Em caso de obstrução lenta e progressiva a circulação colateral pode se desenvolver
compensando a obstrução:
1. No cone da A. pulmonar: ramos conais da A. coronária D com ramos conais da A.
interventricular anterior.
2. Ramo interventricular anterior com ramo interventricular posterior (no ápice do
coração).
3. Anastomose de ramos ventriculares
4. Se a obstrução for realmente lenta as veias cardíacas mínimas proporcionam
circulação colateral adicional por inversão de fluxo (não possuem válvulas) levando
sangue das câmaras para os leitos miocárdicos.
• Importante: A A. coronária D é responsável pela maior parte da irrigação do sistema de
condução, logo infartos da coronária D tem muito mais risco de evoluir com arritmias do
que infartos na coronária esquerda.

13. Brônquio principal direito:

• É mais curto, calibroso e verticalizado.


• Por esse motivo um objeto aspirado tem maior probabilidade de ir para a base do pulmão
direito.

14. Limites e conteúdo do trígono hepato-cistico:

• Limites:
1. Bordo inferior do fígado.
2. Ducto hepático comum.
3. Ducto cístico.
• Conteúdo:
1. Artéria cística
2. Linfonodo de mascani.

15. Histerectomia (excisão do útero):

• O ureter passa imediatamente inferior à A. uterina, próximo à parte lateral do fórnice da


vagina.
• Para retirar o útero é necessário ligar e seccionar essa artéria.

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• O ureter pode ser clampeado ou transeccionado durante a cirurgia e a paciente evolui


com anúria (ausência de urina) no pós operatório.

16. Segmentação Hepática:

• 8 territórios vasculares divididos de acordo com o suprimento sanguíneo e a drenagem


linfática.
• As veias hepáticas intersegmentares servem de orientação para os planos entre divisões
hepáticas.
• A segmentação é feita pelas veias:
1. Supra hepática esquerda
2. Supra hepática media
3. Supra hepática direita

17. Relações anatômicas ureter:

• No seu trajeto do rim à bexiga o ureter se relaciona com as seguintes estruturas:


1. Posteriormente: M. psoas maior e M. psoas menor.
2. Lateralmente: N. genitofemoral.
3. No ponto médio do trajeto sobre os M psoas, cruza por baixo das A. e V. testicular.
4. Em seguida passa acima da bifurcação da artéria ilíaca interna e externa.
5. Bexiga.

18. Relações anatômicas de estruturas do hipocôndrio direito:

1. Anterior e lateralmente ocupado pelo lodo direito do fígado e fundo da vesícula biliar.
2. Postero-inferiormente: rim direito e hilo renal, glândula supra renal direita.
3. leito: duodeno, ligamento hepatoduodenal com pedículo hepático (tríade hepática – veia
porta, A. hepática e ducto colédoco).
4. Inferiormente: flexura direita do colo e parte do colo transverso do intestino grosso.
5. Superiormente: M. Diafragma.

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