Ficha para Cálculo de Custo de Acidentes

A. Identificação:

Nome do Profissional:
Registro: Data do Acidente: / /
Cargo: Obra:
Ferramenta / Equipamento:
Veículo:

B. Classificação do Acidente:
Pode ser preenchida mais de uma opção, dependendo do acidente:

Pessoal sem lesão Pessoal com lesão sem afastamento

Pessoal com lesão e afastamento Danos materiais em equipamentos/ferramentas
Danos materiais em veículos Outros

C. Custo Correspondente ao Período de Afastamento:

R$
01. Remuneração mensal do acidentado
02. Custo mensal do acidentado R$0.00
03. Remuneração diária do acidentado R$0.00
04. Dias de afastamento
05. Subtotal R$0.00

D. Custo de Reparo e Reposição de Material:

R$
06. Despesas com aquisição de material / equipamento para reposição
07. Despesas com reparo de material / equipamento danificado
08. Subtotal R$0.00

E. Custo Relativo à Assistência ao Acidentado:

R$
09. Serviço médico + medicamentos do atendimento imediato
10. Despesas com deslocamento / remoção do acidentado
11. Tempo dispendido por empregados no socorro ao acidentado
12. Despesas com assistência médica, social e psicológica
13. Outros custos
14. Subtotal R$0.00

F. Custos Complementares:
R$
15. Comissão de investigação
16. Readaptação do acidentado
17. Perda de faturamento
18. Outros custos
19. Subtotal R$0.00

G. Indenizações Recebidas pela Empresa:

R$
20. Indenizações pagas por seguradoras
21. Indenizações pagas por terceiros
22. Subtotal R$0.00

H. Custo Total:
R$
23. Subtotal R$0.00

Informante: _______________________ Registro: _________________ Data: ____/____/____

Ficha para Cálculo de Custo de Acidentes