#02 Trombose Venosa

Profunda
Linha de Frente

Trombose Venosa Profunda

TVP na Linha de Frente

Qual a dose de warfarina? Warfarina e marevan são a mesma coisa?

O
que Diabos é cascata de coagulação? Wells é classificação de TVP
Como usar o Dímero D? Tromboflebite é frescura?
Se qualquer uma dessas ou de muitas outras perguntas
passou na sua cabeça ao começar a pensar em TVP vem
comigo.
Eu vou te ensinar como conduzir um paciente com TVP na linha de
frente.

A primeira coisa que você precisa ter em mente é que

trombose , pelo menos a suspeita, precisa ser inteiramente clínica
e precisa ser feita no pronto socorro, bem ali entre a porta e
você. Partindo daqui, suspeita clínica não significa parecer do
vascular. Combinado?
Bixo, essa é a realidade. E posso falar isso com autoridade como
Cirurgião Vascular. Todos os dias eu passo por casos
semelhantes. Então você não vai fazer a mesma coisa que todo
dia seus colegas fazem, não por falta de eu falar.
A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se pela formação
de trombos dentro de veias profundas, com obstrução parcial ou
oclusão, sendo mais comum nos membros inferiores em 80 a 95%
dos casos. Literalmente dominar TVP dos MMII vai te dar
segurança pra manejar 99% dos casos que chegam na Linha de
Frente. Claro que existem outros tipos, mas o clássico do PS é
esse. E essa é a diferença, da mesma forma que você estuda o que
cai na prova, vamos estudar o que cai na vida real.
As principais complicações decorrentes dessa doença são:
insuficiência venosa crônica/síndrome pós-trombótica (edema e/
ou dor em membros inferiores, mudança na pigmentação,
ulcerações na pele) e embolia pulmonar. Mas verdade seja dita,
essas complicações vão ficar inteiramente na responsabilidade do
assistente, eu por exemplo. Tirando TEP, mas tromboembolismo
pulmonar merece muitas páginas a parte. A TEP é uma
complicação grave, associada a uma parcela de indivíduos com
TVP não tratada ou até mesmo em vigência do tratamento,
apesar de muito mais raro.

Em termos práticos, 90% das vezes devido ao atraso no

diagnostico o tratamento com anticoagulantes vai evitar a
progressão da trombose e as complicações.
Esse é um conceito que você precisa dominar antes de continuar, o
tratamento quanto antes instalado com mais eficácia vai prevenir e
evitar complicações futuras a esse doente. A síndrome pós
trombótica, muito mais que uma perna inchada é risco aumentado
de ulceras crônicas, de internações, de uso frequente de antibiótico,
ou seja, um peso na qualidade de vida.
Um diagnostico errado aqui acarreta um prejuízo ao paciente
imensurável. A anticoagulação não é o único tratamento para TVP
aguda, com tempo certo e disponibilidade de equipe de Cirurgia
Vascular é possível partir para trombectomia mecânica /
farmacológica. Mas isso vou discutir mais pra frente. A primeira
sacada é essa:

#01 Sacada

Tratamento de TVP previne progressão e complicação e deve ser

iniciado assim que possível e indicado. Nunca aguarde avaliação
com Doppler ou resultado de exames caso você tenha indicação
após avaliação clinica. Não deixe o paciente mal aparado
aguardando avaliação do vascular que vai ser daqui a 12 horas ou
esperando a equipe de radiologia chegar as 7 da manha.
Mas como que eu vou suspeitar de TVP?
Bom. Esse é o tipo de raciocínio que você precisa fazer.
Vou descrever como ele deve ser montado.
Primeiro você vai identificar o típico paciente. E como vc faz isso?
Entendendo os fatores de risco, a queixa, os principais sintomas e
além disso o que eu gosto de chamar de “jeitão” do paciente.
“Jeitão?”

#02 Sacada

O clássico é uma mulher de meia idade que entra no consultório

visivelmente com dor em um dos membros inferiores e
perceptivelmente com edema unilateral. Essa é tipo aquelas
pinturas que mesmo você não entendendo nada de arte você fala :
“ ah essa é do da Vinci “ This is the real Picture.

Mas claro, as vezes você chamou o paciente e não reparou nem

que ele já esta sentado olhando na sua frente.
A partir dai vamos trabalhar outro conceito em cima do “ jeitão “ do
paciente.

A anamnese dirigida em identificar fatores de risco e classificar o

doente.

Fatores de risco
Os principais fatores diretamente ligados à gênese dos trombos são:
estase sanguínea, lesão endotelial e estados de hipercoagulabilidade.
Portanto, a idéia é pensar em TVP se encontrar pelo
menos dois desses fatores de algum jeito interligados.
Idade avançada, câncer, procedimentos cirúrgicos,
imobilização, uso de estrogênio, gravidez, distúrbios de
hipercoagulabilidade hereditários ou adquiridos tem que vir
a sua cabeça. A sua incidência aumenta proporcionalmente
com a idade, sugerindo que esta seja o fator de risco mais
determinante para um primeiro evento de trombose.

Para efeitos de raciocínio esses são os distúrbios de coagulabilidade

que precisa lembrar.

- Hereditários: resistência à proteína C ativada (principalmente

fator V de Leiden); mutação do gene da protrombina;
deficiência de antitrombina; deficiência de proteína C;
deficiência de proteína S; hiperhomocisteinemia; aumento do
fator VIII; aumento do fibrinogênio.
[ Principalmente Fator V de leiden, deficiencia da
proteina C e antitrombina, relacão direta em casos
de falha com heparina. ]
- Adquiridos: síndrome do anticorpo antifosfolipídio; câncer;
hemoglobinúria paroxística noturna; idade > 65 anos;
obesidade; gravidez e puerpério; doenças mieloproliferativas
(policitemia vera; trombocitemia essencial etc.); síndrome
nefrótica; hiperviscosidade (macroglobulinemia de
Waldenström; mieloma múltiplo); doença de Behçet; trauma;
cirurgias; imobilização; terapia estrogênica.
[ Principalmente Idade, obesidade,
gravidez, câncėr e imobilizacão ]

O importante aqui é identificar a possibilidade de trombose.

Pra isso nesse momento vamos montar um script.

#03 Sacada

Pergunte para definir a suspeita

Como e quando começou os sintomas?

Agudo, súbito, sem status de doença ou mal estar.

Sente dor , padrão da dor, tipo da dor? Lateralização?

Edema?
Súbito?
Dor, peso, inchaço, unilateral,
Trauma esforço fisico intenso ou dor súbita pós esforço
fisico?
Passado de erisipela? TVP prévia ou familiar?
Nessa hora o primeiro diagnostico diferencial é a Síndrome da
Pedrada. Síndrome essa caracterizada pela ruptura de fibras
musculares do gastrocnêmio. O hematoma contido provoca dor,
edema e sintomas similares a da TVP.
Do ponto de vista da erisipela é importante lembrar
que a lesão de linfático aguda ou crônica pode causar
edema no membro.
TVP previa ou familiar são fatores de risco clássicos.
Imobilização recente, como viagens longas ou pôs
operatórios cirúrgicos? Gravidez ou puerpério?
Lembre da Tríade de Virchow, principal componente
associado a formação de Trombose, comumente visto em
pacientes com imobilização recente e/ou pós operatórios.
Atente para o pós operatório ortopédico e outros que
levam a pouca mobilidade do doente.
Do ponto de vista da Gravidez temos um status ja
estabelecido de hipercoagulabilidade.
Definida a suspeita a principal parte agora é classificar. Depois
daqui prometo que é ladeira abaixo.

Classificação

A TVP nos membros inferiores é dividida, simplificadamente,

segundo sua localização:

Proximal - quando acomete veia ilíaca e/ou femoral e/ou poplítea.

Distal - quando acomete as veias localizadas abaixo da poplítea.

Ps:. Tromboflebite é a Trombose de veias superficiais , ou seja,

acima da fáscia muscular. Apesar de fator de confusão e até de
diagnóstico diferencial. A tromboflebite não deve ser encarada
como Trombose Venosa Profunda porém em alguns casos o
tratamento pode ser semelhante apesar da controvérsia na
literatura.

O risco de complicações mais frequentes e mais sérias estão

mais relacionadas a trombose proximal apesar de que existe um
risco aproximadamente de 20% de progressão da trombose
distal para segmentos proximais e é devido a isso que o
tratamento da TVP distal segue o mesmo padrão da TVP
proximal.
 Afim de definir a classificação vamos dar um
tempo e absorver os principais pontos discutidos
aqui. Essa parte é a visão prática e não a
decoreba do que cai na prova. Vamos voltar e
revisar os principais pontos antes de classificar.

Revisando
A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se pela
formação de trombos dentro de veias profundas,
com obstrução parcial ou
oclusão, sendo mais comum nos membros
inferiores em 80 a 95% dos casos.
Tratamento de TVP previne progressão
e complicação e deve ser iniciado assim
que possível e indicado.
Lembre do “jeitão” do paciente e do quadro típico.
Pergunte de forma objetiva para definir a suspeita e adequar os fatores
de risco.
Tudo que cause a tríade de Virchow vai ser fator de risco para TVP.

O quadro clínico, quando presente, pode consistir de:

dor, edema, eritema, cianose, dilatação do sistema venoso
superficial, aumento de temperatura, empastamento
muscular e dor à palpação.
- Dor na panturrilha, parecida com contratura muscular ou em ôco
poplíteo.
- Sensação de peso na perna.
- O edema é geralmente depressível na TVP. Avalie a diferença do
edema entre as duas pernas, caso seja evidentemente superior
apenas a ectoscopia você ja vai ser capaz de definir.
- Formação rápida de edema, que começa no tornozelo, mas
depois acomete toda a perna e coxa. É unilateral, do tipo tenso,
nem sempre depressível. Às ve-zes, apresenta o sinal de Godet
(Cacifo).

- Alteração de coloração → Cianose ou Eritema. Vergões

avermelhados e quentes no dorso do pé, perna e, às vezes, no
trajeto da safena até a raiz da coxa.
- A pele se torna pálida, lisa e brilhante.
- Dilatação do sistema venoso superficial. Empastamento
muscular. Veias su-perficiais dilatadas.
- Sinais e sintomas gerais: febre <38°C, pulso acelerado e estado
de angústia inexplicável.
- Atencão, o quadro pode começar com escarro hemoptoico ou
dor em pon-tada na base do tórax, devido a embolia pulmonar
ou só uma febrícula com tosse leve.

• Flegmasia alba dolens: quadro típico de TVP +

empalidecimento no membro, pois o edema comprime os
vasos.

• Flegmasia cerulea dolens: cianose predomina no quadro

clínico. CASO GRAVE
A trombose maciça do membro, com obstrução quase total,
impede que haja retorno venoso. É a cianose (hipóxia de estase)
subsequente à flegmasia alba. O membro fica cianótico e frio,
com dor muito forte. O edema pode ser de tal intensidade que
impede o fluxo arterial e causa isquemia.
Há o desaparecimento do pulso do membro → pode
confundir com oclusão arterial aguda.Há sinais de isquemia ou
mesmo gangrena.

EXAME FÍSICO:
- Presença de colaterais venosas (veia dilatada, mas não
varicosas). Observe o trajeto das veias e o enchimento , observe
se ha ingurgitamento e distensão de veias super-ficias.
- Edema e empastamento muscular doloroso à palpação. Palpe
as panturrilhas com o paciente deitado com joelhos levemente
fletidos. Sempre compare com o lado contralateral. Pesquise
empastamento na região da coxa e compare também com lado
contralateral.
Sinais Semiológicos Clássicos e como realizar:
- Sinal de Homans: dor na panturrilha pela dorsoflexão ativa ou
passiva do pé
- Sinal de Olow: dor à pressão da panturrilha contra o plano ósseo
tendíneo.
- Sinal de Babcock: compressão dolorosa da panturrilha
manualmente.
- Sinal de Pratt: proeminência das veias superficiais (aumentam
o retorno ve-noso como compensação).
- Sinal da Bandeira: empastamento muscular.

Ps: Vamos relembrar da Síndrome da Pedrada pois há ruptura de

fibras muscu-lares da panturrilha pode apresentar empastamento
muscular e dor a palpação da panturrilha. Neste caso os fatores
que vai auxiliar na definição do diagnosti-co é a historia clinica e
os exames de confirmação.
Nenhuma avaliação clínica isoladamente é suficiente para
diagnosticar ou descartar a TVP mas nem por isso você não
será capaz de ao final da consulta saber exatamente como
conduzir o caso.
O sistema de predição clínica de TVP mais bem estudado é o escore
de Wells e com ele vamos classificar a TVP em baixa , moderada ou
alta suspeita o que vai definir a propedêutica e a conduta.
Escore de WELLS

Este escore deve ser usado em conjunto com a propedêutica

de imagem e laboratorial: ecografia venosa com duplex scan
dos MMII ( Ecodoppler venoso dos Membros inferiores) e
exame laboratorial D-dímero (DD).
O exame ecográfico venoso negativo associado ao
DD negativo exclui TVP.
Caso o paciente apresente escore de Wells ≤ 1 e DD negativo
exclui-se o diagnóstico de TVP mesmo sem necessidade de Eco
Doppler com exceção de pacientes com TVP recorrente e câncer
em vigência.

Exame laboratorial

Teste D-dímero (DD)

D-dímero, um dos produtos da degradação da fibrina, está
presente em qualquer situação na qual haja formação e
degradação de um trombo, não sendo, portanto, um marcador
específico de TVP. Afirmação que você pode aprender desde já.
Uma vez que entendendo esse conceito temos um exame de alta
sensibilidade ( detecta concerteza todos os positivos ) porém de
baixa especificidade.
Valores

negativo (<350 ng/mL)

intermediário (351-500 ng/mL)
positivo (>500 ng/mL)

Tipo de valor que não há necessidade de decorar por ser de fácil

acesso, lembre-se que na prática você precisa dominar o conceito e
não decorar. Então o que importa é se é positivo ou negativo,
intermediário não terá valor clinico.
A desvantagem é a dificuldade de realização em determinados
centros, exemplo uma unidade de saúde mais precária ou um
hospital de pequeno porte.
 Outras situações seriam a demora excessiva na entrega do
resultado do Teste outra desvantagem no Pronto Socorro. Do
ponto de vista prático se você tiver acesso e disponibilidade, faça
bom uso principalmente quando a sua suspeita clinica for baixa.

Porque?
Baixa suspeita clinica Wells < 2 + DD negativo = Exclua TVP
A questão prática e literária até é a nossa 4 sacada.

#04 Sacada

Pacientes com alta suspeita para TVP Wells > 2 com com D
dímero negativo devem ser pesquisados com EcoDoppler para
afastar definitivamente a TVP. Imagine só , paciente da entrada
com edema unilateral súbito típico , refere tratamento para
câncer e queda com imobilização recente e com DD negativo.
Você mandaria embora com repouso e Aines?
Diagnóstico de imagem

Eco Doppler dos Membros inferiores é o exame de escolha, deve

ser solicitado frente a suspeita clinica de TVP moderada e alta e
em casos que não houver método capaz de excluir TVP quando
esta levantar baixa suspeita no Escore de Wells.
PS:. O diagnóstico ecográfico avalia anatomia, fluxo,
padrão de onda e inclusive testa dor a compressão do
trajeto venoso com transdutor.
Outro exemplo que gera confusão no pronto socorro é o paciente com
alta probabilidade para TVP, com DD positivo porém
Ecodoppler Negativo. Entenda que da mesma forma que o DD
negativo não exclui TVP de alta probabilidade o positivo ,
principalmente, não realiza diagnostico isolado. Nesse caso
proceda internação se necessário e deve-se realizar novo exame
ecográfico no intervalo de 3 a 7 dias.
Conduta no Diagnóstico da TVP dos MMII

Em pacientes pelo escore de Wells com probabilidade baixa

Recomenda-se:
1 - Dosagem DD
2 – Ecodoppler (Eco)
Recomenda-se iniciar a investigação pela dosagem do DD.
O EDC deve ser utilizado em casos de pacientes com
comorbidades que possam estar associadas a altos níveis de DD.

- Se DD negativo: não há necessidade de mais testes - afastado TVP.

- Se DD positivo: realizar Eco. Eco confirma TVP – iniciar
tratamento. Eco negativo – afastada TVP.
Em pacientes pelo escore de Wells com probabilidade moderada e alta
1 - Ecodoppler ( Eco )
2 – Dosagem DD;
Recomenda-se iniciar a investigação com Eco
- Se Eco positivo confirmo hipótese diagnostica e inicio tratamento.
- Se Eco negativo com DD positivo, repetir Eco em 3 a 7 dias
- Se Eco negativo com DD negativo, excluir TVP, exceção TVP
recorrente e casos de Câncer.

PS:. TVP de MMII na gravidez

Em pacientes grávidas com suspeita de TVP de MMII,
recomenda-se avaliação inicial com Ecodoppler, caso negativo
realizar novamente o exame em 3 a 7 dias se persistir negativo
afastar TVP caso positivo iniciar tratamento.
O que fazer se suspeitar de Trombofilia?
Na Linha de Frente não vai adiantar diagnosticar ou não uma
trombofilia, por isso que não vejo praticidade em discutir, apesar
que vale entender quando seu paciente pode ou não ser portador
de trombofilia, já que vai mudar a sua orientação, tanto do
paciente como dos familiares: o famoso “matar dois coelhos com
uma cajadada só”

Pacientes podem ser considerados com alta probabilidade para

trombofilia quando apresentam primeiro episódio de TVP antes
dos 50 anos de idade, com história de recorrência de
tromboembolismo e/ou provenientes de famílias com tendência a
desenvolver trombose e/ou recorrência (mais que dois familiares –
parentesco de primeiro grau - com sintomas), resistėncia a
anticoagulantes ou recorrência de TVP mesmo em terapia
anticoagulante e mulheres com histórico de abortos, três ou mais,
se um ou mais destes fatores estão presentes, recomenda-se uma
avaliação completa para trombofilia hereditária e ai vale o seu
encaminhamento, caso você opte por liberar esse paciente com
NOACs ( novos anticoagulantes orais ), ao hematologista. Não
perca tempo solicitando exames de triagem
hematológica no pronto socorro, não é prático.

Tratamento

Objetivo:
Realizar o diagnóstico diferencial e definir a etiologia;
Medidas para evitar embolia e impedir a recorrência do
quadro;

Iniciar anticoagulação precoce.

Prescrevendo TVP no PS:

Dieta
1. Dieta oral livre, conforme aceitação.

2. Anticoagulação: Opções:
• Fase aguda
• Heparina não fracionada (25000 unidades/5 mL)
5 mL + SF 0,9 % 245 mL (concentração: 100
unidades/mL). Dose de ataque de 80 unidades/
kg EV; Dose de manutenção de 18 unidades/kg/
hora EV, em BI.


*Controle pelo PTTa, mantido 1,5-2,0 vezes o valor normal.

Nome comercial - Liquemine
• Heparina de baixo peso molecular:
◦ Nadroparina (2.850 unidades/0,3 mL) 171
unidades/kg SC 24/24 horas;
◦ Enoxaparina (10 mg/0,1 mL) 1 mg/Kg SC de
12/12 ho-ras;

◦ Dalteparina (5.000 unidades/0,2 mL) 200

unidades/kg 24/24 horas, ou 100 unidades/kg de
12/12 horas.
• Duração média do tempo de uso da enoxaparina: 10 dias.

Se Necessidade de Reversão:
• Sulfato de protamina (50 mg/5 mL/5000 unidades).
 • Se HNF: 1 mL de protamina neutraliza 1000 unidades de HNF
(máxi-
mo: 50 mg/5 mL).
• Se HBPM: 1 mg de protamina para cada 1 mg de
enoxaparina (neutral-iza 50% da atividade). Associar plasma
fresco congelado.
• Infundir sem diluição, na velocidade máxima de 5 mg/minuto

• Fase de manutenção: opções:

• Varfarina (1,0, 2,5, 5,0 mg/Cp) 2,5-10,0 mg/dia
VO às 18 ho-ras;
◦ Iniciar junto com a heparina, a qual deverá ser
mantida por pelo menos 5 dias, podendo ser
interrompida quando o INR atingir o alvo em 2
dosagens consecutivas, com intervalo de 24 horas.
◦ Seguir o controle com TAP 1,3-1,5 vezes o valor de
controle, ou INR 2,0-3,0.

• Rivaroxabana (10, 15 ou 20 mg/cp) 15 mg VO

12/12 horas por 3 semanas , seguido por 20 mg
VO por 3 meses.
Nome Comercial - Xarelto

• Apixabana (2,5 ou 5 mg/Cp) 10 mg VO de 12/12 horas

por 7 dias, com manutenção de 5 mg VO de 12/12
horas;
• Dabigatrana (75, 110, 150 mg/cp) 150 mg VO 12/12
horas (110 mg em idosos);
• Fondaparinux (5 mg/mL): < 50 kg 5 mg SC 24/24 horas;
50-100 Kg:
7,5 mg SC 24/24 horas; > 100 kg: 10 mg SC 24/24 horas;
◦ Avaliar o tempo de anticoagulação conforme fatores
de risco do paciente e causa do episódio.
 1. Sintomáticos e Profiláticos

2. Proteção gástrica: Opções:

◦ Omeprazol 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela
manhã.
◦ Ranitidina 150-300 mg/dia VO de 12/12 ou 24/24
horas.
5. Dipirona sódica (500 mg/mL): administrar 2 mL EV,
diluído em AD, em caso de TAx ≥ 37.8o C ou dor.
◦ Opção: Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40
gotas VO/ SNE, a cada 6/6 a 4/4 horas;
◦ Opção: Dipirona sódica (500 mg/Cp) 500-1000 mg
VO/SNE, a cada 6/6 a 4/4 horas;

◦ Opção: Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas

VO/SNE, a cada 8/8 a 6/6 horas.

6. Tramadol (50 mg/1 mL) 50 mg + 100 mL de SF 0,9%.

Administrar EV em 20 minutos até de 6/6 horas, em caso
de dor refratária ao item 7.
7. O2 sob máscara a critério médico.
8. Decúbito, preferencialmente em Trendelemburg, com
movimentação passiva e ativa dos membros inferiores. Em
caso de tromboses extensas, considerar restrição de
mobilidade.

Ps1:. Atualmente temos indicação do uso dos novos

anticoagulantes para o tratamento de TVP.

Ps2:. Caso alta suspeita inicie o tratamento com enoxaparaina

realize transfer-ência ou internação do doente ate confirmação do
evento caso nao haja contra indicação para anticoagulação.
Ps3:. Quando não é possível fazer a anticoagulação oral, pode-
se prevenir a embolia com a instalação do filtro de veia cava.
Indicações relativas - quando o risco de complicações
hemorrágicas for alto com anticoagulação; EP massiva; trombo
flutuante no segmento ilíaco-caval; TVP em pacientes com
limitada reserva cardiopulmonar.

Atenção - TVP aguda precoce em centros de alta

complexidade - Remoção Precoce de Trombos

As recomendações para remoção de trombos embasados

em revisões sistemáticas e metanálises de acordo com a
SBCV.
- Primeiro episódio de TVP agudo do segmento fêmoro-ilíaco,
sintomas com menos de 14 dias de duração, baixo risco de
sangramento, boa capacidade funcional e expectativa de vida
≥ 1 ano.

- Tratamento de escolha para pacientes com phlegmasia cerulea

dolens, que coloque em risco o membro afetado, devida a TVP
fêmoro-ilíaco com ou sem associação de gangrena venosa.

Terapia Trombolítica Sistêmica

Sugere-se a terapia trombolítica sistêmica para reduzir sintomas
agudos e a severidade da SPT, se não houver disponibilidade de
trombectomia por cateter, em pacientes com TVP proximal
extensa e com as características para indicação de retirada do
trombo por via endovascular.
- Recomenda-se terapia com anticoagulantes para TVP do
segmento poplíteo-femoral, pois não há evidência suficiente
para sugerir remoção do trombo nesse caso.
Tratamento Durante a Gravidez
Para as gestantes com TEV agudo, recomenda-se terapia com
doses ajustadas de HBPM SC ou de HNF, até seis semanas pós-
parto (tempo mínimo de anticoagulação: três meses) ou o tempo
necessário para completar o período preconizado de
anticoagulação

• Dose terapêutica - opções:

◦ Enoxaparina 1 mg/kg SC, de 12/12 horas,
até o fim da gestação ou mais, em casos
selecionados;
◦ Dalteparina 100 unidades SC, de 12/12 horas, até o
fim da ges-tação ou mais, em casos selecionados.
Heparina Não Fracionada:
• Dose terapêutica:
◦ HNF 25000 unidades + SG 5% 495 ml EV em
BI (50 uni-dades/ml), em infusão contínua
controlada por PTT, a cada 6 a 12 horas, até
o início do trabalho de parto.
Não é aconselhável realizar o trabalho de parto em vigência de
anticoagulação.

Romulo,
Editor Linha de Frente