CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES ASSOCIADAS DE ENSINO - FAE

BEATRIZ ANDRADE DE MELLO

PORTFÓLIO DO ESTÁGIO DE ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA

São João da Boa Vista – São Paulo

2019

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 Sumário

Introdução .............................................................................. 3
Discussão clinica ....................................................................4
Conclusão e reflexão .............................................................10
Referencias ............................................................................12

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 INTRODUÇÃO

O SUS tem esferas de abrangência bem estruturadas que são capazes de suprir as
necessidades da população de diversas maneiras; porém, a base de todo o cuidado
está na Estratégia de Saúde da Família. Nesse nível de atenção é possível prevenir
doenças, promover saúde através de educação, consultas, ações, grupos de
discussão e assim diminuir a morbidade e mortalidade da população.

A possibilidade de conhecer o paciente integralmente, o ambiente em que está

inserido e a família e comunidade que a cerca possibilita atenção individualizada, a
criação de vínculos e de um bom relacionamento médico – paciente e o
acompanhamento a longo prazo possibilitam fornecer a saúde integral para aquele
paciente.

A seguir apresentarei um pouco da minha vivencia no ESF e alguns casos que me

chamaram a atenção.

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 DISCUSSÃO CLINICA

CASO CLÍNICO:

Caso 1:

J.C.G.P., 32 anos, feminina, natural e procedente de São João da Boa Vista – SP.

Foi atendida na unidade no dia 31/07/2019 para reavaliação de pneumonia há 4

dias. No dia anterior havia estado na UPA, onde foi trocado o antibiótico
Amoxacilina+clavulanato de potássio para Levofloxacino 750mg, clindamicina
300mg, Tamiflu 75mg, ambroxol xarope e benegripe. Ainda estava tendo episódios
de febre de 38,5ºc e em uso de dipirona e paracetamol.

Hemograma 30/07:

Leucócitos 8700

Neutrófilos 7221 (83%)

Bastonetes 435 (5%)

Segmentados 6786 (78%)

Linfócitos 13%

Plaquetas 208.000

Radiografia de tórax do dia 30/07:

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Ao exame físico:

Regular estado geral, corada, hidratada, acianotina, anictérica.

Sat O2 98%

Fc 126 bpm

Tºc 37,9

AC: bulhas rítmicas normofoneticas em 2 tempos sem sopros

AR: murmúrios vesiculares presentes com roncos difusos e sibilos

A hipótese levantada na consulta foi de pneumonia em tratamento.

Mantivemos a levofloxacina 750mg 1cp ao dia, tamiflu 75mg 1cp 12/12h.

Adicionamos à prescrição prednisona 20mg 1cp/dia e antitérmicos. Foi orientado
sinais de alerta e retorno em 48h para reavaliação.

No dia 01/08 a paciente retornou para reavaliação, sentiu apenas enjoos após ingerir
o antibiótico, porem o quadro geral melhorou.

Ao exame físico percebemos melhora na ausculta respiratória, havia roncos menos

intensos e ausência de sibilos. Mantivemos o tratamento e solicitamos retorno no dia
seguinte.

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No dia 02/08 paciente conta que houve melhora significativa do quadro. Ainda há
tosse intensa a noite após tomar a prednisona, porem nega novos episódios de
febre e mal-estar. Na ausculta respiratória somente haviam roncos bibasais, e o
estado geral da paciente estava melhor.

A hipótese foi fechada em pneumonia viral, mantivemos o tratamento e demos alta

do episódio para a paciente.

Caso 2:

J.M.S., 42 anos, masculino, natural e procedente de São João da Boa Vista – SP.

Vem no acolhimento na unidade por tosse e falta de ar há três dias.

Paciente com crise de asma desencadeada após trabalho com muito pó, dispneia e
tosse foram progressivas com o tempo. Refere dor torácica após fortes crises de
tosse, associado a calafrios. Passou em atendimento na UPA há dois dias e fez
inalação com berotec e atrovent sem melhora do quadro.

É tabagista (mais de 20 anos/maço) e etilista social. Nega alergias medicamentosas

e apresenta antecedente de asma.

Ao exame físico:

Bom estado geral, corado, hidratado, acianótico e anictérico.

Fc: 72 bpm

Sat O2 96%

AC: bulhas rítmicas normofoneticas em 2 tempos sem sopros

AR: murmúrios vesiculares presentes, sibilos e estertores grossos universalmente

distribuídos.

Hipóteses diagnosticas de crise de asma, DPOC exacerbado e pneumonia

Tratamento: cessar tabagismo

Amoxicilina 500mg 2cp 8/8h por 7 dias

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Prednisona 20mg 12/12h por 3 dias, após 1cp ao dia por 4 dias.

Salbutamol 100mcg 1 puff de 4/4h

Retorno em três dias (iniciar tratamento de cessação de tabagismo)

Dia 16/08/2019:

Paciente percebe melhora do quadro de tosse e dispneia, nega febre e outros

sintomas associados. Não fuma há 5 dias.

No dia da consulta manifesta o desejo de cessar tabagismo, pois quando fuma dois
cigarros sente dor torácica em pontada.

Ao exame fisico apresentava melhora.

Sat O2 97%, FC 75bpm, ausculta respiratória apenas com sibilos difusos.

Foi dada orientação para cessação de tabagismo, prescrita bupropiona 150 mg e

retorno em 15 dias para acompanhamento.

Pneumonia adquirida na comunidade

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) constitui na principal causa de morte

do mundo e com altas taxas de morbidade. O Streptococcus pneumoniae ainda é a
bactéria mais prevalente nas infecções, assim como o vírus influenza.

Para a investigação da patologia a nível ambulatorial, a radiografia de tórax

juntamente com a anamnese e exame físico constituem na tríade clássica da
investigação. Quando o quadro clinico está apontando seriamente para a pneumonia
e o exame fisico é compatível deve-se instaurar tratamento mesmo sem a imagem. A
imagem é apenas adjuvante ao diagnostico. No caso da paciente 1 a imagem foi
fundamental, pois apresentou padrão viral clássico apesar do hemograma com
características bacterianas, sugeriu uma coinfecção e pudemos instituir o tratamento
correto. Já no caso do paciente 2 a imagem não se fez necessária, pois o quadro
clinico era clássico e a terapia medicamentosa foi efetiva.

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Sobre o papel dos vírus na PAC, ainda não está totalmente definido. Há dificuldade
de determinar se os vírus agem como copatógenos ou colonizadores; existe uma
terceira hipótese de que os vírus causam prejuízo dos mecanismos de defesa nas
vias aéreas facilitando a colonização bacteriana.

Existem marcadores ambulatoriais de gravidade da pneumonia que indicam

internação. O mais prático e comumente usado é o CURB – 65 que se baseia nas
seguintes variáveis:

Confusão mental;

Ureia > 50 mg/dL;

Frequência Respiratória > 30 irpm;

Blood pressure (pressão arterial)sistólica < 90 mmHg, diastólica < 60 mmHg;

Idade > 65 anos.

Apesar de ser o mais difundido e utilizado, apresenta a limitação de não considerar

as comorbidades do paciente como criterio, por isso a anamnese e xame fisico são
essenciais para a definição.

Para a escolha do tratamento é importante pensar nos principios basicos: qual o

patogeno mais provavel na região, fatores de risco individuais, presença de doenças
associadas e fatores epidemiologicos.

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Para pacientes ambulatoriais sem comorbidades associadas, como é o caso de
muitos pacientes do ESF é recomendado o uso de monoterapia com Betalactamicos
ou macrolídios. Em caso de patogenos resistentes ou de comorbidades (DPOC,
doença hepatica ou renal, cancer, diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva,
etilismo ou imunosupressão) é indicado o uso associado de um macrolidio ao um
betalactamico ou monoterapia com fluoroquinolonas. A duração recomendada da
terapia é de 5-7 dias.

A terapia do primeiro caso discutido foi correta, inclusive pela evolução na escolha
do antibiotico e com a associação do antiviral na presença de coinfecção. Em
contrapartida, o segundo caso obteve sucesso apesar da terapia não ter sido a mais
eficaz, pois deveriamos ter feito a terapia de associação.

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 Conclusão e reflexão

Após as doze semanas de estágio no ESF cheguei à conclusão de que a

medicina de família é cuidar. Cuidar da família, do ambiente, da comunidade e ainda
assim manter o cuidado individualizado.

A preceptoria foi excelente, todas as professoras nos trataram com gentileza,

educação e isso estimulou o aprendizado de forma intensa. As condutas sempre
foram pautadas nos mais recentes protocolos e as discussões muito produtivas.

O ambiente da unidade de saúde é agradável, a equipe de enfermagem do posto do

Durval Nicolau é de extrema competência, nunca medem esforços para contribuir
com o nosso aprendizado. O restante da equipe também é colaborativa e cordial. Os
agentes comunitários têm papel importante na promoção de saúde e prevenção de
doenças e poderiam ser mais engajados nos programas de educativos de saúde da
ESF.

Quanto ao espaço físico da unidade falta um local que pudéssemos desenvolver

atividades teóricas e momentos de estudo, também seria interessante que
existissem mais salas de atendimento e procedimento. Apesar disso, o espaço já
existente é bem aproveitado.

A população do bairro é bem diversificada. Pudemos acompanhar pacientes

psiquiátricos, com diabete e hipertensão, pós-operatórios e até emergências. Dois
casos me marcaram de maneira especial:

Um dos casos foi o do paciente C. que tinha síndromes conversivas quando usava
insulina e medicações orais par diabetes. Com conversa, acolhimento e informação
o paciente retornou à unidade e aceitou fazer o tratamento da diabete, muito embora
não veio aos retornos para ajuste de dose. O cuidado individualizado foi essencial

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para a mudança de prognostico desse paciente no momento em que entendemos e
acolhemos as demandas, medos e receios.

Outro caso foi o do sr. O. M., idoso que chegou em nossa unidade bem debilitado
por uma pneumonia mal resolvida, em provável delirium. Ao percebermos a
gravidade encaminhamos para a internação e solicitamos o retorno com a resolução.
No retorno o paciente ainda estava depressivo, descobrimos que a esposa dele
estava internada e ele havia recentemente mudado para a casa da filha. Percebendo
a situação conversamos com o idoso, fizemos “combinados” de alimentação, sono e
de atividades diárias. Após uma semana era um paciente totalmente diferente,
sorridente e ativo, corrigiu a alimentação e foi visitar a esposa na internação. O
cuidado individualizado foi essencial para a melhora de vida do paciente.

Olhando para essas semanas de estágio, vejo que aprendi, cresci, consegui lidar
com as adversidades e me desenvolvi como futura profissional. As inseguranças têm
ficado de lado e dado lugar à confiança e profissionalismo. Termino esse estágio
com a certeza de que sou melhor profissional e, mais importante do que tudo,
melhor ser humano.

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 Referencias

RICARDO DE AMORIM CORRêA (Brasil). Recomendações para o manejo da

pneumonia adquirida na comunidade 2018. Jornal Brasileiro de
Pneumologia. Belo Horizonte, p. 405-424. jul. 2018.

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