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DTM
OCLUSÃO
E
DISFUNÇÕES
TEMPOROMANDIBULARES
OCLUSÃO E DISFUNÇÕES
TEMPOROMANDIBULARES
Co-autores:
MOTA, Adérito Soares
Professor Titular, Doutor
NEVES, Flávio Domingues
PRADO, Ricardo Alves do
SILVA, Marlete Ribeiro da
PRADO, Célio Jesus do
TEIXEIRA, Marcio
Professores Adjuntos, Doutores
NOGUEIRA, Luiz Antônio Amui
Professor Adjunto, Mestre.
Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Uberlândia - FOUFU
Área de Oclusão, Prótese Fixa e Materiais Odontológicos.
Av. Pará 1720 Campus Umuarama Bloco 2B, Sala 2B01
Telefax (0XX34) 3218.2222 - CEP.:38.400.902
Home-Page: fo.ufu.br - E-Mail alfredon@ufu.br
Uberlândia - MG
2008
APARELHO ESTOMATOGNÁTICO
Alfredo Julio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006
• Tem as funções de elevar o soalho da • Tem com função tracionar o osso hióide
boca e com ele a língua, e se os dentes para cima e para trás.
estão ocluídos, auxiliar na deglutição.
9 Músculo bucinador
Periodonto
A
A
B
B
2 - Tipos de movimentos
Fig. 21 – V:
trespasse vertical,
V H: trespasse
horizontal.
Bibliografia Consultada
4. Promover conforto.
Uma restauração fisiológica é
aquela cujo paciente não tem consciência
da mesma, seja em função ou não, não
causando nenhum desconforto ao
Fig. 02 - Harmonia dos elementos da oclusão, e paciente. Dessa maneira, a superfície
entre estes e o sistema neuromuscular. (desenho oclusal de uma restauração deve estar em
modificado de THOMAS, P.K.) harmonia com os movimentos mandibu-
lares, não induzindo nenhum estresse ao
3. Direcionamento das forças sistema neuromuscular, (fig. 05).
oclusais no longo eixo dos dentes.
A força lateral que incide sobre os
dentes é sempre destrutiva ao periodonto.
Quando os dentes naturais ocluem em
uma relação cúspide-fossa, os contatos
devem ser do tipo tripoidismo, (fig. 03).
Fig.. 03 - Côn-
tatos de tripoidis-
mo na oclusão
dentária. desenho
modificado de
Fig. 05 - Representação esquemática da estabili-
THOMAS, P.K.)
dade condilar e oclusal, proporcionando conforto
ao sistema neuromuscular. (desenho modificado
de THOMAS, P.K.)
5. Ausência de interferência
oclusal.
Dessa maneira, quando os dentes Assim que se inicia o movimento
posteriores ocluem numa relação cúspide- mandibular os dentes posteriores são
fossa, a força é direcionada no longo eixo separados devido à função harmoniosa
do dente (fig. 04). Assim, a força não será entre os dentes anteriores (guia anterior)
deflectiva, seja no sentido vestíbulo- e a fossa condilar. Os dentes posteriores
lingual ou mesio-distal. antagônicos não podem contatar durante
os movimentos mandibulares, essa
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlândia - 2006 28
Fig. 32 - Conclusão do vazamento da primeira Fig. 34 - Cera utilidade na extremidade dos pinos
camada de gesso.
Ajuste do articulador:
9 Controle posterior (guias
condilares) -parede mediana: 15º, (fig. Fig. 39 - Ajuste do pino guia.
37) e parede superior: 30º, (fig. 38).
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlândia - 2006 37
5- Fazer a regularização do
contorno do gesso de fixação.
6- Após a presa do gesso, remover
os palitos de madeira que fixavam os
modelos. Certifique-se de que a
Fig. 50 - Colocação de algodão molhado para montagem esteja correta. Isto implica na
umedecer a base do modelo superior. estabilidade da oclusão dos modelos, com
contatos bilaterais simultâneos e sem
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlândia - 2006 40
Confecção do casquete
Fig. 56 - Isolando o troquel com vaselina. Fig. 59 - Casquetes em resina concluídos, com
limite aquém do término cervical do preparo.
Enceramento progressivo Fernandes Neto, AJ & Silva, MR - Univ. Fed. Uberlândia - 2006 42
Bibliografia Consultada
Leis de Newton
Limiar de deformação
proliferativa e degenerativa
A B C
A B C
Fig. 15 - A - molar superior com lesão de cárie; B -
restauração sem contato oclusal; C - migração do
antagonista em razão da ausência de estabilidade
oclusal.
Fig 19 - 3º molar inferior extruído, tornando-se um
contato prematuro (E) e alterando o fulcro (F) no
movimento de fechamento da mandíbula, gerando
instabilidade às ATMs e alteração da guia anterior.
A B C
Fig. 16 - A - molar inferior com lesão de cárie e o
antagonista com extrusão; B - demarcação da
extrusão a ser eliminada; C - extrusão eliminada e
molar inferior corretamente restaurado.
Fulcro transverso
esforço (E-F) para o braço da resistência Em resumo, como foi visto, uma
(F-R) é de 2:1; a resistência deve ser duas interferência oclusal pode introduzir na
vezes o valor do esforço para manter a oclusão um fulcro que tem a capacidade de
alavanca em equilíbrio. conceder a uma determinada força uma
A aplicação da Lei das Alavancas vantagem mecânica, ampliando-a de duas
ilustra que a ATM do lado direito é então a três vezes. Para registrar a magnitude
comprometida por uma força muscular média das forças aplicadas nesta análise do
duas vezes maior, que a pressiona e estresse, usa-se a média de duas vezes e
proprioceptivamente induz uma resposta meia (2,5).
recíproca nos músculos do lado direito da • Análise do estresse:
cabeça para aliviar o estresse induzido. Os • Magnitude: 2,5 X
sintomas podem ser precipitados nos • Direção:
músculos recíprocos, na ATM, periodonto • Duração:
ou dentes. Estas forças tendem a deslocar o
Para analisar a magnitude da força côndilo de sua cavidade e produzir uma
sobre os segundos molares, considere-se carga lateral nos dentes (Fig. 25). Esta
agora a ATM como sendo o fulcro (F) e os direção da carga é no mínimo duas vezes
segundos molares como sendo a resistência mais patogênica que as cargas verticais
(R) (Fig. 24). A disposição de E, R, e F sobre os dentes ou as que tendem assentar
estabelece um aparelho de alavanca Classe o côndilo em sua fossa.
II.
Considerando que neste caso em
questão a proporção entre o braço de X
esforço (E-F) para o braço da resistência
(F-R) é de 3:1; a resistência deve ser três E
vezes o valor do esforço para manter a 2x 3x
alavanca em equilíbrio, desta maneira, uma 3x
força três vezes maior incide sobre os
segundos molares, induzindo estresse
sobre os dentes e periodonto ou irá
proprioceptivamente induzir uma resposta Direção
antagônica nos músculos que movimentam Fig. 25 - Carga em direção lateral ao dentes
a mandíbula, prevenindo uma sobre-carga
oclusal aos segundos molares. Para estabelecer o fator direção,
multiplica-se o fator magnitude previa-
mente estabelecido em 2,5 pelo fator 2 que
F R X representa o aumento da patogenicidade da
força lateral aplicada. O produto destes
E dois fatores é 5.
2x 3x • Análise do estresse
3x
• Magnitude: 2,5 X
• Direção: x 2 = 5 X
• Duração:
Distúrbios oclusais podem ampliar
uma força muscular dada e induzir tais
Estresss sobre os dentes forças sobre os tecidos do aparelho
Fig. 24 - Fulcro transverso, estresse sobre os estomatognático de maneira prejudicial,
dentes. produzindo mudanças na ATM, nos dentes
e/ou no periodonto. Alternadamente, os
Distúrbios Oclusais Fernandes Neto, A J.. et .al. Univ. Fed. Uberlândia –-2006 70
tagem para efetuar danos no aparelho que, o contato inclinado sobre o segundo
estomatognático. molar inferior quando do fechamento
O dentista tem a habilidade de mandibular tenderia a deslocar o segundo
redirecionar o grau e a direção das forças molar superior distalmente abrindo o
aplicadas sobre o aparelho estomatog- contato proximal mesial, podendo levar a
nático através da mudança da localização impacção alimentar, cárie dental, irritação
dos contatos dentários em várias posições gengival, formação de bolsa, desgaste
mandibulares. Esta redução do estresse prematuro dos dentes, fratura de cúspides e
pode interceptar o apertamento dentário e a pulpite.
duração da aplicação das forças é drástica- A figura 32 ilustra uma prematu-
mente reduzida, aliviando o estresse sobre ridade cêntrica sobre o primeiro pré-molar
os tecidos do aparelho estomatognático. superior, nesta situação, a aplicação de
força muscular tende assentar o côndilo na
Fulcro ântero-posterior fossa ao invés de deslocá-lo.
A figura 31 ilustra uma prematu- Estresse potencial
ridade cêntrica sobre os segundos molares
direitos. Os côndilos estão em relação
cêntrica. Se o paciente apertar os dentes, a 13
mandíbula será deslocada para anterior. 4 5 2 2
Quais são as possíveis conseqüências se as
pressões de apertamento forem aplicadas
sobre esta prematuridade cêntrica?
Força aplicada E B
Fulcro
ântero-posterior
Fig. 32 - prematuridade cêntrica sobre o primeiro
pré-molar superior
muscular está produzindo uma força de cêntrica, mas também em quais dentes
quantidade x no ponto B, produzirá uma ocorre o contato prematuro.
força de 2x na posição A. Esta força maior As prematuridades que produzem
de 2x é resistida por somente 4 unidades deslocamento anterior da mandíbula são
de suporte do estresse sobre o segundo potencialmente mais patogênicas sobre os
molar, enquanto que uma força menor de x dentes posicionados mais distalmente no
na posição B é resistida por 13 de unidades arco dental que as prematuridades seme-
de suporte do estresse. lhantes nos dentes posicionados mais
anteriormente, supondo que exista contato
Força aplicada Fulcro
ântero-posterior entre todos os dentes no quadrante em
máxima intercuspidação.
4 13
4 5 2 2
Finalizando, sabe-se que o potencial
da oclusão de induzir estresse sobre os
tecidos do aparelho estomatognático induz
tensões dinâmicas sobre os músculos que
funcionam cronicamente para manter as
A E B ATMs em uma posição adaptativa, evitan-
2x 1x do os distúrbios oclusais. As tensões
Fig. 33 - Alavanca A e B induzidas pelos distúrbios geram reflexos
protetores para evitar danos ao aparelho.
Para comparar as duas condições, um Portanto, se as tensões forem suficiente-
denominador comum deve ser estabele- mente intensas, podem desenvolver sinto-
cido. Para isto, divide-se o 2x da posição A mas na musculatura e nas ATMs. Em
por dois, para resultar em um denomina- alguns pacientes com apertamento, os
dor comum 1x (Fig. 34). Deve-se também sintomas da desordem oclusal podem,
dividir as quatro unidades de suporte na também, se desenvolver nos dentes e
posição A por 2, resultando em 2 unidades periodonto. Sabe-se também que quando o
de suporte do estresse. Desta maneira, 13 apertamento é induzido, as cúspides
por 2, a prematuridade cêntrica sobre o podem funcionar como fulcro. Estes
segundo molar é 6,5 vezes potencialmente fulcros têm a capacidade de conferir a uma
mais patogênica que a prematuridade sobre força muscular dada, uma vantagem
o primeiro pré-molar (assumindo que não mecânica que amplia seu efeito sobre os
há terceiro molar para apoiar o segundo tecidos de maneira prejudicial por longos
molar). períodos de tempo. Tanto o fulcro ântero-
posterior quanto o fulcro transverso do
arco podem produzir uma desordem
oclusal, gerando uma oclusão traumática.
A observação da presença de sinais e
sintomas de distúrbios oclusais durante a
anamnese e exame do paciente fornece
importantes meios para se chegar a um
diagnóstico.
Usualmente, há mais de um sinal ou
Fig. 34 - Potencial patogênico da para função sintoma presente nestes indivíduos. Os
sintomas típicos destes distúrbios se mani-
Em razão disso, o cirurgião dentista,
festam no aparelho estomatognático como
nos procedimentos de exame oclusal, deve
dor ou desconforto periodontal, hipersensi-
detectar não somente o desvio mandibular
bilidade dentária, dor e/ou hipertonicidade
que ocorre no fechamento em relação
muscular, mobilidade e/ou migração denta-
Distúrbios Oclusais Fernandes Neto, A J.. et .al. Univ. Fed. Uberlândia –-2006 74
ria patológica, dor nas ATMs, impacção lâmina dura e o espaço da membrana
alimentar, gerando desconforto gengival. periodontal, mas pode também envolver
Os pacientes relatam estes sintomas como hipercementose, densidade maior do osso
uma mudança na posição dos dentes, como alveolar, calcificação pulpar e fratura
uma migração patológica do dente incisi- dental.
vo, uma mudança na mordida, uma recla- Após um diagnóstico destes distúr-
mação de impacção alimentar ou dolori- bios, o exame das características da oclu-
mento gengival, rangimento e apertamento são do paciente ajudará na definição do
noturno dos dentes, dolorimento dos den- tratamento apropriado.
tes e músculos ao acordar, irregularidade Considerando o limiar de tolerância
do movimento e travamento da ATM. Isso e a suscetibilidade dos pacientes, as
tudo é indicativo de que problemas relacio- disfunções temporomandibulares geradas
nados com a oclusal podem estar ao aparelho estomatognático se manifes-
presentes. tam em distintos grupos de pacientes, tais
Os sinais do trauma oclusal são como:
mobilidade dental, padrões atípicos de • Grupo I - Disfunção neuromuscular -
desgaste dental, migração patológica dos DNM. (Disfunção mandibular).
dentes, hipertonicidade dos músculos da • Grupo II - Disfunção temporomandi-
mastigação, formação de abscesso perio- bular. (Distúrbios temporomandibular).
dontais, ulceração gengival e mudanças na • Grupo III - Disfunção dentária. (Lesões
ATM. não cariosa das estruturas dentária).
Uma série completa de radiografias • Grupo IV - Disfunção periodontal.
periapicais da boca fornece meios para (Mobilidade dental ou migração
análise dos tecidos duros do periodonto. O patológica dos dentes).
trauma oclusal compromete mais que uma • Grupo V - Ausência Disfunção.
área ou um dente. (Acomodação).
Os sinais radiográficos do distúrbio
oclusal envolvem mais comumente a
O quadro I faz um comparativo das características dos pacientes, em função e em
disfunção ou parafunção:
FATOR FUNÇÃO PARA-FUNÇÃO
Duração dos contatos dentários Curtos e intermitentes Prolongados
Duração dos contatos dentários De 4 a 10 minutos 4 horas
em 24 hs.
Magnitude da força aplicada 9 a 18 Kg/pol2 Acima de 165 Kg/pol2
Direção da força aplicada Vertical (aceitável) Horizontal/ Lateral (injuriante)
Alavanca Classe III (às vezes classe II) Classe II ou I
Contração muscular Isotônica Isométrica
Influência ou proteção Arco adaptável. O reflexo Arco esquelético. Mecanismo
proprioceptiva condicionado evita a de proteção neuromuscular
interferência dentária ausente
Posição de fechamento Oclusão em relação cêntrica - Excêntrica – máxima
mandibular ORC intercuspidação habitual - MIH
Efeitos patológicos Nenhum ou ao menos mínimo Ocorrem mudanças patológicas
variáveis a cada paciente
Quadro I - Comparativo das características dos pacientes, em função e em disfunção ou parafunção:
Distúrbios Oclusais Fernandes Neto, A J.. et .al. Univ. Fed. Uberlândia –-2006 75
Diagnóstico diferencial
Disfunção Neuromuscular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 77
Manipulação mandibular
Fig.
32. Desgaste dos excessos de resina acrílica.
do de abertura excessiva, além dos limites aquele lado e retornando para a linha
normais do ciclo translatório, o limite média. Clinica-mente, a hipermobilidade é
posterior de rotação do disco pode ser mais notável em pacientes com a face
alcançado e qualquer abertura adicional alongada, onde os côndilos são salientes
pode ocorrer sem rotação do disco no em relação ao resto da face. Hiper-
côndilo. Isto pode resultar num movimen- mobilidade não é sempre acompanhada de
to brusco e ruidoso à medida que o dor, a menos que se torne crônica.
complexo côndilo desliza anteriormente Para o diagnóstico e o plano de
como se fosse uma unidade além da crista tratamento, os ruídos de ampla abertura de
articular. Esta condição é chamada de boca associados com hipermobilidade
hipermobilidade, mas foi anteriormente devem ser diferenciados do clique de
referida como sub luxação ou deslo- abertura, que sempre significa redução de
camento parcial. A maioria dos pacientes deslocamento anterior do disco. Devido ao
apresenta história de abertura maior de deslocamento do disco, este poder ser
boca quando estão comendo ou gritando. reduzido a qualquer ponto no ciclo
A hipermobilidade pode ocorrer após translatório, o clique associado com redu-
procedimento de abertura de boca prolon- ção do disco pode ser detectado durante as
gado, tal como extração de terceiro molar, excursões protrusiva e balanceio, assim
tratamento endodôntico de molar, entuba- como durante o movimento de abertura.
ção endotraqueal para anestesia geral ou Em contraste, o barulho associado com
injúrias traumáticas. Usualmente, ambas hipomobilidade é perceptível apenas em
as articulações estão envolvidas, mas a aberturas amplas.
hipermobilidade unilateral pode ocorrer
como reação compensatória à hipomo- Conduta clínica
bilidade na articulação do lado oposto. Em A maioria dos pacientes é capaz de
certos pacientes, a hipermobilidade repre- minimizar hipermobilidade, aprendendo a
senta uma variação da função normal, limitar a abertura da boca. Eles deveriam
relacionada à predisposição genética de evitar bocejos e grandes mordidas enquan-
maior elasticidade dos componentes arti- to comem e apoiar suas mandíbulas pelo
culares. Isto pode também ocorrer como posicionamento de uma mão sob o queixo
ma conseqüência de inclinação acentuada durante as consultas dentárias. Exercícios
da eminência articular comumente encon- para fortalecer os músculos elevadores
trada em indivíduos com mordida podem também ser úteis para reduzir a
esquelética facial profunda, em que a hipermobilidade. Quando esta é dolorosa,
oclusão é associada a esta característica. alguns autores consideram a cirurgia
artroscópica para restringir a translação
Sinais e Sintomas clínicos condilar através da escarificação das
Próximo ao ponto final da abertura estruturas de tecido mole da cápsula
ampla, deve haver uma pausa momentânea articular. Quando a hipermobilidade da
no movimento dos côndilos, após a qual ATM é parte de uma condição articular
eles pulam para frente e para a posição generalizada, ela deveria ser considerada
anterior à crista da eminência. Inicial- benigna e nenhum tratamento é indicado.
mente, este movimento pode ser rude e Em pacientes menores de 13 anos, a
irregular e é freqüentemente caracterizado hipermobilidade não requer tratamento,
por ruído da articulação descrito como visto que a eminência articular não está
“baque”. Ambos os côndilos estão envol- ainda completamente desenvolvida. Em
vidos, mas no fechamento, um côndilo adultos, a hipermobilidade pode levar a
pode preceder ao outro no retorno à fossa, condição mais séria, como o deslocamento
causando balanço da mandíbula para recorrente da mandíbula.
Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 99
vômito pelo toque de um espelho bucal no são usualmente consideradas como uma
palato mole, o que pode inibir a atividade única entidade clínica. Em ambas as
dos músculos elevadores e, desta forma, condições pode ocorrer secundariamente
aumentar as chances de sucesso no um trauma, que comprime a ATM, após a
fechamento mandibular. abertura de boca prolongada ou após
Se o deslocamento for crônico, o repentina extensão ou pressão dos liga-
paciente deverá ser orientado para reduzir mentos capsulares ou discais. Capsulite e
a mandíbula por si só, usando o treina- sinovite podem ser associadas à outras
mento habitual semelhante àquele aplicado desordens coexistentes na ATM, tais como
para a hipermobilidade. Intervenções deslocamento de disco, hipermobilidade
cirúrgicas podem ser necessárias se a ou luxação. Não é pouco comum encontrar
condição se tornar intolerável. Isto é feito resíduos de cartilagem degenerada entre a
na forma de eminencectomia (remoção da articulação.
eminência articular) ou eminoplastia
(posicionamento de um implante que Sinais e Sintomas clínicos
aumenta a altura da eminência para evitar O principal sintoma é dor em
o deslocamento). repouso, intensificada durante a função ou
quando a articulação é pressionada. Como
Desordens Inflamatórias conseqüência secundária da dor, o movi-
mento pode estar limitado. Sensibilidade à
Sobrecarga da articulação devido ao palpação diretamente sobre o polo lateral
bruxismo, mastigação excessivamente pe- da articulação é achado característico de
sada, trauma, pressão ou infecção, pode capsulite e algum edema sobre a
causar resposta inflamatória na cápsula articulação também pode estar presente.
fibrosa, membrana sinovial, e tecidos Normalmente nenhuma evidência de mu-
retro-discais. dança estrutural óssea pode ser detectada
Dor contínua, mesmo em repouso, com radiografias, mas algumas evidências
aumentada pelo uso funcional da ATM é o de edema inflamatório podem ser
principal sintoma caracterizando as suas observadas com IRM.
desordens inflamatórias. À proporção que
a inflamação diminui, a dor também Conduta clínica
diminui. Por ser a dor contínua, efeitos
excitatórios secundários centrais, tal como O tratamento depende, em grande
a dor referida, contratura muscular, hipe- parte, da etiologia. Se um macrotrauma for
ralgesia (resposta exagerada a estímulos o fator iniciador e não será repetido,
nocivos), e alodinia (resposta dolorosa a indica-se, então, a limitação funcional da
estímulos leves sobre a área afetada) são mandíbula, analgésicos leves(não esterói-
freqüentemente parte do conjunto de des) e calor úmido ou ultra-som na
sintomas. Desordens inflamatórias da articulação. Em caso de dor aguda que não
ATM podem ser classificadas como responde ao tratamento, injeção de corti-
capsulite, sinovite e retrodiscite. costeróide dentro e ao redor da ATM pode
ajudar a amenizá-la e reduzi-la reduzindo
9 Capsulite e Sinovite também a inflamação. Devido à possibi-
lidade de deterioração química do côndilo,
Capsulite é a inflamação da camada não mais que duas injeções devem ser
ex-terna de fibras da cápsula articular e indicadas num curto período de tempo (tal
sinovite é a inflamação do revestimento procedimento é contra-indicado se houver
sinovial interno. Tais desordens possuem infecção, neste caso, deve-se prescrever
quase as mesmas características clínicas e antibióticos).
Disfunção Temporomandibular Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 101
CORROSÃO
bordo incisal superior e o indicador sobre dor melhorar, esta se deve às ATMs. Isto
o bordo incisal inferior, mede-se a ocorre, pois o deslocamento do menisco
abertura com um calibrador e forçando, permite toque das superfícies ósseas, o que
tenta-se aumentar a abertura. Apresen- leva a dor; e a cunha o evita. Ao contrário,
tando dor, a causa é muscular, (figs. 14 e na articulação oposta se houver aumento
15). considerável da dor, deve-se ao trava-
mento das superfícies ósseas.
- Restrição de movimentos – dificul-
dade na mastigação e descoordenação na
abertura e fechamento dos maxilares. Se a
causa for articular, a trajetória de abertura
e fechamento será sempre a mesma, caso
contrário, será muscular.
- Ruídos articulares - estalidos por
hiperatividade muscular, descoordenação
Fig. 14 - Exercício de abertura forçada da muscular, deslocamento do disco articular
mandíbula. e alterações morfológicas das ATMs.
9 Bruxismo em criança
Embora o bruxismo tenha sido mais
estudado em pacientes adultos, é freqüen-
temente observado em dentes decíduos,
apresentando desgastes severos em suas
faces oclusais e incisais, demonstrando
que também em crianças esse hábito pode
ocorrer, (figs. 16 e 17). Os sintomas são
semelhantes em todas as idades. As
Fig. 15 - Exercício de abertura forçada da diferenças devem-se à maior capacidade
mandíbula. das crianças em tolerar alterações nas
estruturas do aparelho estomatognático e
9 Manifestações articulares: maior potencial de regeneração. Essas
O bruxismo crônico contribui em alterações iniciadas na infância, se não
50% para a patologia articular. diagnosticadas e tratadas devidamente,
Dor - freqüentemente unilateral e podem gerar profundas alterações no
relacionada com a dor muscular, só se aparelho estomatognático do paciente
apresenta à palpação ou à função. Não é quando adulto. Portanto, tais alterações
espontânea, a palpação deve ser bilateral, merecem atenção especial dos Cirurgiões-
primeiramente externa sem movimento e Dentistas para diagnóstico precoce, pos-
se houver dor com movimento. Isto não sibilitando tratamento adequado e criando
significa que seja as ATMs. Geralmente, é condições propícias para o desenvolvi-
periarticular (muscular), faz-se então a mento fisiológico do aparelho estômato-
palpação interna do conduto auditivo gnático.
externo, com e sem função. Se aparecer Tal como nos adultos, a etiologia do
dor, é mais provável que sejam as ATMs bruxismo é multifatorial, podendo ser
do que a zona periarticular. Para discernir oclusal, psicológica e sistêmica, acrescen-
se é dor nas ATMs ou não, realiza-se as tando-se ainda às oclusais as prematuri-
manobras de Kerg Pulser: coloca-se uma dades ocasionadas pela transição da denti-
cunha de madeira entre os dentes do arco ção decídua para a mista. Também é seme-
correspondente à articulação dolorida, se a lhante às dos adultos as manifestações e
Disfunção Dentária Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 117
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v. 52, n. 3, p. 374-80, Sep, 1984. REHBERGER, O. G., et. al. Bruxismo.
MACIEL, R. N. Perimólise. Robrac, v. 3, Rev. Actual. Estomatol. Esp. Madri, n.
n. 7, p. 28-34, 1993. 379, p. 29-36, diciembre, 1982.
MARKS, M. B. Bruxism in allergic SHAFER, W. G., et. al. Tratado de
children. Am. J. Ortohod., v. 11, p. 48-59, patologia bucal. 4 ed. Rio de Janeiro:
1980. Interamericana, p. 295-299, 1985.
MOHL, M. D. et. al. Fundamentos de STAFNER, G. C., LOVESTEDT, S.A.
oclusão. Traduzido por Milton Edson Disolution of tooth substances by lemon
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NEVES, A D., DISCACCIATI, J. A. C. 1947.
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mento. Rev. CROMG, v. 5, n. 2, p. 100-5, TNJ techniques and interpretation. Alpha
1999. Omegan, v. 69, n. 3, p. 50-58, 1976.
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44. 1999.
DISFUNÇÃO PERIODONTAL
Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2007
dade e função, assim como estética. Dentes te que está recebendo terapia periodontal,
migrados, dentes anteriores protruídos com (por exemplo, quando um dente precisa ser
grandes diastemas, sobremordida reposto ou esplintado para se obter
acentuada, molares inclinados, assim como estabilização). Os procedimentos restaura-
diferentes posicionamentos dentais são dores não devem apenas promover a saúde
condições propícias ao tratamento ortodôn- periodontal, mas também assegurar a
tico. Além disso, alguns relatos tem manutenção da estabilidade oclusal. O
indicado mudança no nível de inserção padrão oclusal da restauração deve ser
(por exemplo, um aumento no nível de harmônico em relação à dentição do
inserção mesial tem sido mostrado quando paciente.
molares inclinados são verticalizados), Apesar de raramente utilizado nos
devido ao fato de que a inserção dental dias atuais o splint temporário é
move-se com o dente. empregado na tentativa de redução da
Entretanto as possíveis complicações mobilidade inicial e ganho mais favorável
que podem aparecer quando o dente de inserção, nestes casos o uso de técnicas
periodontalmente comprometido é movi- adesivas é o tratamento de escolha.
mentado ortodonticamente devem ser cui- Dentes isolados, principalmente mo-
dadosamente analisadas. Os dentes nunca lares, que mostrem sinais de atividade de
devem ser movimentados: além do osso trauma e constante inclinação, requerem
basal (sendo este ponto fundamental na procedimento restaurador que não deve
terapia ortodôntica para um favorável somente repor o dente ausente, mas
relacionamento entre dente e osso) e contra promover também estabilidade oclusal.
as forças geradas pela oclusão, pois uma A maioria das hemisecções radícula-
constante instabilidade e uma recidiva res requer a splintagem. Embora o suporte
podem aparecer. ósseo da raiz remanescente possa ser fraco,
As forças oclusais aplicadas devem a conexão rígida é preferível a conexão
ser fracas o bastante para movimentar o semi-rígida de maneira a oferecer retenção
dente vagarosamente, resultando em e estabilidade às raízes mantidas em todas
proce-ssos fisiológicos de reabsorção óssea as direções (mesiodistal, bucolingual e
e reparo ósseo, minimizando ainda o risco axial).
de reabsorção radicular. A splintagem por si só não reduz a
O ajuste oclusal deve ser sempre mobilidade dos dentes envolvidos, mas
executado após o final do tratamento orto- ajuda a alcançar e manter o relacionamento
dôntico, de modo a obter melhor estabi- oclusal estável. Portanto, é muito aconse-
lidade oclusal e manutenção dos resultados lhável que se ofereça uma placa oclusal a
alcançados. pacientes que possuam perda de suporte
O uso de placas oclusais pode ser periodontal avançado e que se submeteram
realidade durante o tratamento ortodôntico a tratamento restaurador extenso, de modo
para eliminação de contatos oclusais que a controlar o efeito da possível atividade
possam estar interferindo na de bruxismo nas restaurações.
movimentação do dente, (por exemplo, A impacção alimentar vertical repre-
durante o verticalização de molares senta uma perturbação ao paciente e uma
inclinados ou correção de mordidas séria ameaça ao tecido periodontal na área
cruzadas). Tais placas também podem ser interproximal. Se a causa do problema for
usadas para que se promova contenção um contato proximal aberto, uma restau-
temporária ou permanente após o ração para estabelecer o correto contato é
tratamento ortodôntico. necessária. Em algumas circunstâncias,
- A Odontologia Restauradora é que usualmente envolve molares
ponto chave no tratamento geral do pacien- superiores, a contenção dos dentes
Disfunção Periodontal Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2007 128
envolvidos pode ser necessária para evitar das forças oclusais, seguido de tratamento
possíveis recidivas. ortodôntico, ortopédico ou cirúrgico como
A impacção alimentar vertical tam- meio permanente para eliminar a injúria
bém pode ocorrer entre dentes que têm tecidual.
contato adequado, por exemplo, se o dente
possuir cristas marginais desniveladas ou Qual é o momento exato para a
cúspides impactantes, o ajuste oclusal execução da terapia oclusal durante o
ajuda a eliminar esses problemas. tratamento periodontal?
A gengiva pode ser severamente Dentro da preparação inicial ou fase
traumatizada na presença de uma mordida higiênica do tratamento, existem somente
profunda. Isso é particularmente verdadei- dois passos relacionados à oclusão que
ro, se a gengiva marginal livre estiver devem ser postos em prática:
envolvida e o alimento for direcionado ao 1. Um ajuste oclusal deve ser
sulco gengival durante a mastigação. O realizado quando interferências oclusais
primeiro procedimento para eliminar essa significantes são a causa principal de uma
agressão é o uso de placa oclusal. situação clínica particular. Nesse caso o
Posteriormente os dentes que causam ajuste oclusal irá lidar somente com o(s)
injúria ao tecido gengival podem ser dente(s) envolvido(s), e nenhum esforço
ajustados quanto ao seu comprimento, será feito, neste momento, no sentido de se
eliminando o trauma e mantidos em posi- refinar o ajuste para que se consiga
ção por uma contenção. Esse procedimento estabilidade oclusal. O único objetivo é
terapêutico pode ser muito benéfico duran- eliminar contato(s) excessivo(s) no(s)
te a terapia periodontal inicial, dente(s) traumatizado(s).
promovendo adequada resposta tecidual e 2. Splintes temporários ou próteses
podendo ser seguido de tratamento provisórias para estabilização de dentes
ortodôntico ou restaurador como meio podem ser utilizados no caso de dentes que
permanente para eliminar a injúria necessitam estabilização momentânea. As
tecidual. restaurações permanentes serão efetivadas
Em pacientes com severa mordida posteriormente durante o tratamento.
aberta anterior e língua mal posicionada É aconselhável postergar qualquer
durante a deglutição, os contatos oclusais tratamento referente à oclusão até que a
ocorrem somente nos segundos molares. preparação radicular tenha se completado e
Nessas situações, os dentes ocluídos estão o paciente tenha recebido instruções sobre
freqüentemente em elevado risco de colap- higiene oral. Quando os processos
so periodontal. Se os segundos molares são inflamatórios tiverem sido controlados os
perdidos, o suporte total da oclusão passa a dentes modificaram sua posição dentro dos
ser os primeiros molares que entram em alvéolos e bolsas, estando mais estáveis e
risco. Com o tempo a perda dentária, pode menos moveis, logo relacionamentos
continuar em direção anterior da boca, oclusais estáveis serão mais fáceis de se
progredindo dente a dente. Novamente a obter.
placa oclusal pode ser usada como parte da Assim, depois de controlados os
terapia periodontal, promovendo o contato processos inflamatórios a terapia oclusal é
equilibrado dos dentes anteriores. Para isso executada, se indicada, como parte
a placa deve ter uma considerável corretiva do tratamento, e placas oclusais
espessura na região anterior, mas em geral, se necessário, são instaladas antes dos
os pacientes toleram bem o dispositivo. procedimentos cirúrgicos periodontais.
O ajuste oclusal pode, em alguns O mesmo é válido para o tratamento
casos ser feito na tentativa de aumentar o ortodôntico. É possível a movimentação de
número de dentes envolvidos no suporte
Disfunção Periodontal Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2007 129
N°: _________________
NOME:____________________________________________________________ Sexo: ( ) Masc ( ) Fem
Naturalidade: ________________________________ UF: _______ Nacionalidade: __________________
Endereço: ____________________________________________________________________________________
Cidade:_________________________UF:______CEP: ____________ Tel. Residencial: __________________
Possui parentes na mesma cidade em que reside? ( ) Sim ( ) Não
Se afirmativo, qual o grau de parentesco? ________________________________________________________
Data de nascimento: ______/______/_______ Estado civil: ( ) Solteiro ( ) Casado
Há quanto tempo? ____________________________________
Saúde geral do cônjuge: ( ) Boa ( ) Razoável ( ) Ruim
Qual a ocupação do cônjuge? ____________________________________________
Possui filho(s)? ( ) Sim ( ) Não
Quantos? __________________________________ Idade do(S) filho(S)? _________________________________
Saúde geral do(s) filho(s): ( ) Boa ( ) Razoável ( ) Ruim
( ) Divorciado; há quanto tempo? _______ ( ) Separado; há quanto tempo? _________________
( ) Viúvo; há quanto tempo? _____________ ( ) Outros; qual situação? ______________________
Qual a sua ocupação? ____________________________________________________
Estado de emprego atual: ( ) Empregado tempo integral; há quanto tempo? __________
Exerce a profissão para qual se preparou? ( ) Empregado parte de tempo; há quanto tempo? _________
( ) sim, ( ) não. Porque?___________________ ( ) Aposentado; há quanto tempo? ______________________
Está profissionalmente satisfeito? ( ) Incapacitado; Por quê? ____________________________
( ) sim, ( ) não. Porque?___________________ ( ) Desempregado; há quanto tempo? ___________________
Está financeiramente satisfeito? ( ) Possui outras rendas ? Quais? _______________________
( ) sim, ( ) não. Porque?___________________ Vive de aluguel? ( ) Sim ( ) Não
Qual a renda familiar? ___________________ Possui casa própria? ( ) Sim ( ) Não
Nome da firma e endereço: _________________________________________________________________________
Telefone do emprego atual: ____________________ Trabalha quantas horas por dia? ________________________
Quanto tempo tem para almoçar? _______________ Almoça no local do trabalho? ( ) Sim ( ) Não
Trabalha no turno da noite? ( ) Sim ( ) Não
Se afirmativo, com qual freqüência? _____________ Reside na cidade em que trabalha? ( ) Sim ( ) Não
Qual a distância? ____________________________ Qual o meio de locomoção? ____________________________
Utiliza-o com que freqüência? __________________________
Se trabalhar longe do local onde reside, quanto tempo passa longe da família? _________________________________
Sofreu alguma intervenção cirúrgica ultimamente? ( ) Não ( ) Sim Por quê? ___________________
Sofreu internação hospitalar ultimamente? ( ) Não ( ) Sim Por quê? ___________________
Está para se submeter a alguma cirurgia? ( ) Não ( ) Sim Por quê? ___________________
Passou por algum problema emocional? ( ) Não ( ) Sim Qual tipo? __________________
Tem se sentido deprimido(a) ultimamente? ( ) Não ( ) Sim Sabe o motivo? ______________
Tem tido problemas com o marido (esposa)? ( ) Não ( ) Sim Qual o motivo? ______________
Tem tido problemas com o(s) filho(s)? ( ) Não ( ) Sim Qual o motivo? ______________
Tem alguma ação legal pendente? ( ) Não ( ) Sim Qual o motivo? ______________
Tem passado por situação estressante no trabalho? ( ) Não ( ) Sim
Tem passado por situação estressante em casa? ( ) Não ( ) Sim
Tem tido desinteresse em participar de atividades sociais? ( ) Não ( ) Sim
Tem pouco interesse em fazer as coisas? ( ) Não ( ) Sim
Sente-se sozinho mesmo junto à pessoas? ( ) Não ( ) Sim
Sente-se sem esperança? ( ) Não ( ) Sim
Tem sentido o apetite diminuído? ( ) Não ( ) Sim
Tem sentido perda de interesse sexual ou do prazer? ( ) Não ( ) Sim
Sente-se com pouca energia? ( ) Não ( ) Sim
Sente-se facilmente atormentado ou irritado? ( ) Não ( ) Sim
Considera-se perfeccionista? ( ) Não ( ) Sim
Consulta ou já consultou um psiquiatra, psicólogo ou assistente social? ( ) Não ( ) Sim
Prontuário odontológico de paciente com disfunção temporomandibular Fernandes Neto, A. J. et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2005 2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem Estresse
estresse insuportável
HÁBITOS DO SONO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não Perturbação
perturba insuportável
QUEIXA PRINCIPAL
Com relação ao seu problema de saúde, o que mais te incomoda? Em ordem de importância
1. ___________________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________________
Com relação ao seu problema de saúde, responda as seguintes questões:
1. Quando você notou, pela primeira vez, os sintomas? ___________________________________________________
2. O que pode ter provocado o início dos sintomas? ( ) Acidente automobilístico ( ) Após doença, qual?
( ) Acidente doméstico ( ) Acidente de trabalho
( ) Após tratamento médico / odontológico
( ) Situação de tensão ( ) Lesão de tendão
( ) A dor “acabou de começar” ( ) Após cirurgia
Prontuário odontológico de paciente com disfunção temporomandibular Fernandes Neto, A. J. et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2005 3
( ) Outros _________________________________________
3. Há quanto tempo surgiu estes sintomas? ________ dias _________ semanas
________ meses _________ anos
4. Desta data até hoje, estes sintomas: ( ) Aumentaram ( ) Diminuiram
( ) Não alteraram ( ) Outros _____________
5. Quais os profissionais que você procurou para tratamento, desde quando começou seu problema? (marcar na tabela
abaixo em ordem de procura)
PROFISSIONAL Ano? Resultado:
Maior alívio Algum alívio Sem mudança Sentiu-se pior
( ) Acupunturista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Alergista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Dentista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Otorrinolaringologista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Endocrinologista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Clínico geral ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Ginecologista/ob ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Neurologista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Neurocirurgião ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Nutricionista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Oftalmologista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Cirurgião oral ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Ortodontista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Ortopedista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Osteopatologista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Fisioterapêuta ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Fonoaudiólogo ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Psiquiatra ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Psicólogo ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Cirurgião geral ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Oncologista ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) Outros _______________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Alguém da sua família possui os mesmos sintomas que você ou tem uma condição similar à sua?
( ) Não ( ) Sim Se afirmativo, explique: _________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
HÁBITOS COMPORTAMENTAIS
Implantes artificiais
Prótese (ocular / auditiva / etc) N J A
Marcapasso N J A
Válvula coronária N J A
Desordens sanguíneas
Hemorragia N J A
Anemia N J A
Leucemia N J A
Desordens endócrinas
Diabetes N J A
Problemas de tireóide N J A
Tensão pré-menstrual - TPM N J A
Desordens oculares
Glaucoma N J A
Herpes ocular N J A
Dores de cabeça
Dor de cabeça sob tensão N J A
Enxaqueca N J A
Dores de cabeça inexplicáveis N J A
Desordens coronárias
Palpitação N J A
Pressão alta N J A
Desordens no fígado
Hepatite N J A
Cirrose N J A
Desordens pulmonares
Asma N J A
Enfisema N J A
Tuberculose N J A
Bronquite N J A
Prontuário odontológico de paciente com disfunção temporomandibular Fernandes Neto, A. J. et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2005 7
Desordens musculares
Fibromialgia N J A
Tensão muscular N J A
Distrofia muscular N J A
Espasmo muscular frequente N J A
Desordens neurológicas
Paralisia cerebral
Epilepsia
Neuralgia
Esclerose múltipla
Doença de parkinson
Outras condições
Osteoporose
Problemas psiquicos
Tumores benignos ou malignos
Doenças sexualmente transmissíveis
Está grávida?
HÁBITOS PESSOAIS
Apóia o telefone entre o ombro e a cabeça sem usar as mãos? ( ) Sim ( ) Não
outros: ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Prontuário odontológico de paciente com disfunção temporomandibular Fernandes Neto, A. J. et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2005 8
Autorizo que todas as informações contidas neste documento possam ser utilizadas com
finalidade científica e didática, bem como concordo em receber o tratamento proposto pelos
profissionais desta clínica, estando ciente de que todos os dados permanecerão sigilosos, a não
ser nos casos acima mencionados, quando terei resguardada minha identidade. Concordo
ainda com a documentação fotográfica do meu caso clínico e estou de acordo com as normas
de regulamentação do funcionamento desta clínica, incluindo a necessidade de justificativa
para a falta em qualquer consulta, bem como estou ciente a perda da vaga no tratamento após
duas faltas não justificadas.
__________________________________________________________________
ASSINATURA E DATA
Prontuário odontológico de paciente com disfunção temporomandibular Fernandes Neto, A. J. et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2005 9
EXAME CLÍNICO
Avaliação facial:
Assimetria facial: ( ) Não ( ) Sim ( ) Direita
( ) Esquerda
( ) Em “S”
Altura do ramo: ( ) Igual ( ) Desigual Direito ________ mm
Esquerdo _______ mm
II - AVALIAÇÃO DA ATM:
A. VARIAÇÃO DA MOVIMENTAÇÃO
Lateralidade DOR SONS
20 10 10 20 Lateral direito _____________ mm ______ ______
D | | | | E Lateral esquerda _____________ mm ______ ______
Abertura
20 _____ Abertura máxima _____________ mm ______ ______
20 _____
40 _____ Abertura: ( ) reto ( ) desvio
20 _____ Fechamento: ( ) reto ( ) desvio
B. SONS ARTICULARES:
Comentários: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Comentários: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Prontuário odontológico de paciente com disfunção temporomandibular Fernandes Neto, A. J. et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2005 10
C. PALPAÇÃO ARTICULAR:
0 = Sem dor 1 = Dor média 2 = Dor moderada 3 = Dor severa
Direito Esquerdo
Parede lateral ____________ ____________
Parede posterior ____________ ____________
Presença de edema? ____________ ____________
( ) Não ( ) Sim ____________ ____________
Evidente ____________ ____________
Percebida ____________ ____________
3B
3C 3A
5
12A
10 11 1
2
8
9 7
12B
6
7
Direito Esquerdo
Articulação têmporomandibular (1)
Masseter (2) ____________ ____________
Temporais (3)
Anterior - (3A) ____________ ____________
Médio - (3B) ____________ ____________
Posterior - (3C) ____________ ____________
Vértice do crânio (4) ____________ ____________
Músculos occipitais (5) ____________ ____________
Pescoço e ombros (6) ____________ ____________
Esternocleidomastóideo (7) ____________ ____________
Pterigóideo medial (8) ____________ ____________
Digástrico posterior (9) ____________ ____________
Tendão do músculo
Temporal intrabucal (10) ____________ ____________
Músculo pterigoideo
Lateral intrabucal (11) ____________ ____________
Orifício infra-orbitário (12A) ____________ ____________
Mentoniano (12B) ____________ ____________
Prontuário odontológico de paciente com disfunção temporomandibular Fernandes Neto, A. J. et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2005 11
Vº
Oftal.
Cerv.
Vº
2
Max
Vº
Mand.
C3
C4
C5
I- NERVO OLFATÓRIO
Sente cheiro Narina direita ( ) Não ( ) Sim
Narina esquerda ( ) Não ( ) Sim
II- NERVO ÓPTICO
Visualização boa (50cm) Alto ( ) Não ( ) Sim
Baixo ( ) Não ( ) Sim
Lado direito ( ) Não ( ) Sim
Lado esquerdo ( ) Não ( ) Sim
Consegue ler à distância do braço esticado? ( ) Não ( ) Sim
III- NERVO OCULOMOTOR
IV- NERVO TROCLEAR
V- NERVO ABDUCENTE
A pupila dilata ao incidir a luz ? Direito ( ) Não ( ) Sim
Esquerdo ( ) Não ( ) Sim
Prontuário odontológico de paciente com disfunção temporomandibular Fernandes Neto, A. J. et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2005 12
Ao fazer movimentos com os lábios anteriormente (beijo), ranger o queixo, levantar sobrancelhas, sorrir, franzir a
testa, piscar os olhos, franzir o nariz existe alguma anormalidade ou dificuldade?
( ) não ( ) Sim ( ) Lado direito ( ) Lado esquerdo
X– NERVO VAGO
Sente ânsia de vômito ao engolir? ( ) Não ( ) Sim
AVALIAÇÃO CERVICAL
Extensão: Dor ( ) Ausente ( ) Presente
Limitação de movimento ( ) Não ( ) Sim
Flexão: Dor ( ) Ausente ( ) Presente
Limitação de movimento ( ) Não ( ) Sim
Rotação direita: Dor ( ) Ausente ( ) Presente
Limitação de movimento ( ) Não ( ) Sim
Rotação esquerda: Dor ( ) Ausente ( ) Presente
Limitação de movimento ( ) Não ( ) Sim
Inclinação direita: Dor ( ) Ausente ( ) Presente
Limitação de movimento ( ) Não ( ) Sim
Inclinação esquerda: Dor ( ) Ausente ( ) Presente
Limitação de movimento ( ) Não ( ) Sim
AVALIAÇÃO INTRA-ORAL:
X = Ausente R = Necessidade de Restauração P = Possível fonte de Dor
Prontuário odontológico de paciente com disfunção temporomandibular Fernandes Neto, A. J. et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2005 14
ATM
Direita __________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Esquerda _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
CONTROLE RECOMENDADO
( ) Esplintagem ( ) Estabilização articular ( ) Reposicionamento anterior
( ) Fisioterapia ( ) ATM
( ) Quadrante superior ( ) Pós- cirúrgico
( ) Farmacoterapia ( ) NSAIDS
( ) Analgésicos (opióides). Qual? ___________________________________
( ) Relaxantes musculares. Qual ____________________________________
( ) Ansiolíticos. Qual? ____________________________________________
( ) Esteróides. Qual? _____________________________________________
( ) Antidepressivos. Qual? _________________________________________
( ) Anticonvulsiantes. Qual? _______________________________________
( ) Injeções ( ) Diagnóstico ( ) Pontos gatilho
( ) Controle de tensão ( ) Terapia ( ) Comportamental
( ) Controle dental ( ) Pré-DTM ( ) Pós-DTM
( ) Outros
( ) Avaliações suplementares ( ) Ressonância magnética ( ) Química sangüínea
( ) Estudo do sono ( ) Tomografia computadorizada
Consulta / encaminhamento ( ) Cirurgia oral ( ) Neurologia
( ) Psicólogo ( ) Reumatologia
( ) Interno ( ) Psiquiatra
( ) Fisiatra ( ) Fisioterapeuta
( ) Outros. Qual(is) ___________________________________________
Comentários
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Prontuário odontológico de paciente com disfunção temporomandibular Fernandes Neto, A. J. et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2005 16
AJUSTES EM PROTUSÃO
EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
Data Área/dente Procedimento realizado Ass. Profissional
Prontuário odontológico de paciente com disfunção temporomandibular Fernandes Neto, A. J. et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2005 19
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem Dor Pior dor imaginável
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem Dor Pior dor imaginável
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem Dor Pior dor imaginável
MOLDAGEM E CONFECÇÃO DE
MODELO DE ESTUDO
Gesso Odontológico.
Fig. 12 - Gesso proporcionado por peso e a água Fig. 15 - Vazamento da primeira camada de gesso
por volume. sobre o molde.
Proceder a avaliação dos modelos, 02- O’Brien & Ryger; Materiais Dentários.
fazendo ajustes e removendo as pequenas 1a ed. Rio de Janeiro, Interamericana,
bolhas que possam interferir no plano 1981.
oclusal durante a articulação dos mesmos. 03- PHILLIPS, R.W.; Materiais Dentários
de Skinner. Trad. Dioracy Fonterrada
Bibliografia consultada Vieira. 8a ed. Rio de Janeiro,
Interamericana, 1984.
01- ANUSAVICE K.J.; Phillip’s Science
of Dental Materials. Tenth edition.
W.B.Saunders. 1998.
MONTAGEM DE MODELOS DE ESTUDO
EM ATICULADOR CLASSE III
SEMI-AJUSTÁVEL - ASA
Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2005
fazer a análise oclusal funcional, visto que paciente e marcar no garfo os três pontos,
partindo da RC no articulador é possível que receberão a godiva.
observar as discrepâncias para atingir a Plastificar a godiva e aplicá-la nas
MIH. faces superior e inferior do garfo, nos
A montagem dos modelos de pontos previamente determinados,
trabalho para tratamento é feita em ORC, deixando o volume em altura, numa
ou em MIH na dependência do paciente relação do ponto anterior para os
não apresentar sinais e sintomas de oclusão posteriores de 3:1 (ex.: 6mm de godiva no
traumática. ponto anterior e 2 mm nos posteriores),
fig. 03.
Montagem do modelo de estudo do arco
dentário superior
• Material e Instrumental
- arco facial
Fig. 03 - Três porções de godiva posicionadas em
- garfo de mordida
diferentes posições do garfo de mordida.
- relator nasal
- chaves de manuseio do articulador Com o paciente confortavelmente
- plastificador de godiva ou lâmpada a posicionado na cadeira odontológica e a
álcool. cabeça ligeiramente inclinada para cima,
- godiva posiciona-se o garfo com a godiva
- cabo de bisturi com lâmina plastificada na boca do paciente,
- cimento à base de óxido de zinco centralizando seu cabo com a linha média
(sistema pasta/pasta) ou pasta zincoenólica da face do mesmo. Em seguida, pressioná-
- vaselina lo contra os dentes superiores para obter o
registro das pontas de cúspides, fig. 04.
estabilizar o garfo pela impressão das rebordo, devendo ser sempre reembasada
pontas das cúspides destes dentes, fig. 05. com pasta de óxido de zinco, de forma a
obter três pontos de apoio estáveis.
• Instalação do arco facial no paciente
De posse do arco facial, limpar com
uma gaze embebida em álcool os suportes
auriculares plásticos localizados nas
extremidades do arco facial, e posicioná-
los nos condutos auditivos externos do
paciente, informando-o que esses suportes
ampliarão os ruídos causados pelos ajustes
do arco facial.
Fig. 05 - Garfo estabilizado na boca pela mordida.
Pedir ao paciente que segure com firmeza
ambos os braços do arco facial e ao mesmo
Resfriar a godiva e remover o garfo tempo conecta-se a presilha localizada na
da boca do paciente, verificando a precisão haste vertical do arco facial ao cabo do
do registro, fig. 06. Se houver excessos de garfo. Nesta operação deve-se certificar
godiva (interferência com os tecidos que a presilha fique por cima do cabo do
moles), báscula ou toque de dentes na garfo, de tal forma que os parafusos de
parte metálica do garfo, o registro deve ser ajuste, quando existirem, fiquem para
corrigido reembasando-o, ou repetido na baixo e o conjunto posicionado do lado
dependência do grau das deformações. direito do paciente, fig. 07.
do paciente e apertar o parafuso que o fixa, ser anotada na ficha do paciente para
fig. 08. posterior ajuste do articulador, fig. 10.
Se o registro da distância
intercondilar no arco facial coincidir com a
linha demarcatória entre duas distâncias,
ajustar o articulador sempre na distância Fig. 15 - Modelo diferente de articulador -
menor, o que resultará em cúspides mais posicionamento de um espaçador correspondente a
baixas havendo menor possibilidade de distancia intercondilar média.
interferências, fig. 13.
Ao usar espaçadores o lado biselado
deve estar voltado para as guias condilares.
Isso assegurará a liberdade de se ajustar o
ângulo de Bennett até sua graduação
máxima. A linha horizontal demarcatória
do espaçador deverá estar alinhada com a
marca de referência da guia condilar.
• Controle posterior (guia condilar)
É fundamental a estabilização dos
côndilos nas paredes superior, posterior e
Fig. 13 - Posicionamento do côndilo no orifício mediana das guias condilares, ajustadas de
correspondente à distancia condilar determinada.
acordo com as características das ATMs
Em seguida, ajustar as guias
do paciente, ou nas medidas médias:
condilares (cavidades glenóides) no ramo
- Parede superior 30º, figs. 16 e 17.
superior do articulador na mesma distância
Montagem. de mod. de est. em art. semi-ajustável. Fernandes Neto , A. J. et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2005 129
• Material e Instrumental
- articulador
- arco facial com registro efetuado
- modelo superior recortado
- cubeta de borracha
- espátula para gesso
Fig. 22 - Instalação do arco facial no ramo superior - cera pegajosa
do ASA. - faca para gesso
Em seguida apoiar as guias - gesso pedra tipo IV
condilares do ramo superior sobre os - balança para gesso
côndilos já instalados no corpo do - medida de água (proveta)
articulador. Ao mesmo tempo, a haste do - vaselina em pasta
garfo de mordida do arco facial ficará - pincel para a vaselina.
apoiada sobre a mesa incisal. É necessário verificar se o espaço
No parafuso de fixação da placa de entre o modelo, devidamente posicionado
montagem inferior fixar o suporte do garfo sobre o registro do garfo, e a placa de
(acessório opcional), fig. 23, ou posicionar montagem é suficiente para o gesso de
um rolete de cera rosa nº 7 ou nº 9, fig. 24, fixação. A distância ideal entre o modelo e
para sustentar o garfo evitando báscula do a placa é de um cm (para evitar
mesmo no momento da fixação do modelo distorções), fig. 25.
superior ao ramo superior do articulador,
com gesso.
Fig. 23 - Posicionamento do suporte do garfo de Fig. 25- observação da distância ideal entre o
mordida no ramo inferior do ASA. modelo e a placa de montagem.
• Princípios Básicos
Os registros interoclusais nos
permitem relacionar as duas arcadas
dentárias, possibilitando montar os
Fig. 32 -Registro da RC com a fita marcadora. respectivos modelos no articulador e
realizar os estudos e ajustes necessários.
B) Adicionar com o pincel uma pequena Montagem dos modelos: com o
porção de R.A.A.Q. exatamente no ponto auxílio do registro em RC, os modelos
marcado anteriormente, fig. 33. superior e inferior são articulados numa
Montagem. de mod. de est. em art. semi-ajustável. Fernandes Neto , A. J. et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2005 133
• Material e Instrumental:
- articulador com modelo superior
montado
- registro em cera da RC
- modelo inferior recortado (com retenções
na base)
Fig. 39 - Registro interoclusal da posição de - palitos de madeira para fixação dos
trabalho do lado esquerdo.
modelos
• Registro interoclusal da posição de - lâmpada a álcool
protrusão - cera pegajosa ou cola a base de
Posiciona-se a placa de cera cianoacrilato - Bond
devidamente recortada e ligeiramente - espátula 31
aquecida sobre os dentes superiores, sem o - cubeta de borracha
“jig”. Neste registro, o próprio paciente - espátula para gesso
executa o movimento sem ser guiado pelo - vaselina
operador. Para auxiliar o paciente na - pincel
execução do movimento, colocar o dedo - gesso pedra tipo IV
sobre a vestibular dos incisivos centrais
Montagem. de mod. de est. em art. semi-ajustável. Fernandes Neto , A. J. et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2005 135
137
Conduta terapêutica - ajuste oclusal por desgaste seletivo Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2004
138
b) Local de desgaste:
Por se tratar de estruturas de mesma
importância funcional, desgasta-se o
Contato Desgaste a Desgaste a
deflectivo vertente lisa da vertente contato que se localizar mais próximo da
(cúpide de cúspide cêntrica triturante
oposta até o
ponta da cúspide. Assim que conseguir o
contenção até obter um
cêntrica X contato de ponta contato da contato na ponta da cúspide, desgasta-se a
cúspide de não cúspide cêntrica
contenção) com a fossa vertente triturante antagonista. Quando os
Fig. 1A - Deslize para linha média, cúspides dois contatos se localizarem à mesma
vestibulares. distância da ponta da cúspide, desgasta-se
no dente em posição mais desfavorável,
figura 2A. Na figura 2B observam-se as
três posições distintas do relacionamento
oclusal antes e após o ajuste.
138
Conduta terapêutica - ajuste oclusal por desgaste seletivo Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2004
139
PFO/UFU
Contato Desgaste a Desgaste a
deflectivo vertente vertente
(cúpide de triturante da triturante
contenção cúspide cêntrica oposta até que a
cêntrica X até obter um ponta de
cúspide de contato de cúspide cêntrica
contenção) ponta contate a fossa
Fig. 2A - Deslize contrário à linha média.
Fig. 04 - Trauma anterior.
b) Local de desgaste:
Observar a posição dos dentes na
arcada, se estiverem em boa posição
desgasta-se justamente o ponto demarcado
nas vertentes e arestas em ambos os
Relação Relação
Máxima dentes, caso contrário, desgasta-se o dente
cêntrica cêntrica
intercuspidação
habitual de oclusão em posição mais desfavorável, figura 05.
Fig 2B - Deslize contrário à linha média.
Pm Pm
/ UFU
PFO
RC MIH
Fig. 03 - Desenho esquemático da localização dos
contatos deflectivos no deslize em direção anterior
139
Conduta terapêutica - ajuste oclusal por desgaste seletivo Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2004
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PFO/UFU
140
Conduta terapêutica - ajuste oclusal por desgaste seletivo Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2004
141
z ç
B
T L M em grupo.
PFO/UFU
L L
V V
V L L
V
B ROC
T ROC
T ROC B ROC
b) Local de desgaste:
Por se tratar de interferências
PFO/UFU oclusais entre estruturas dentárias de
Lado de trabalho Lado de balanceio mesma importância funcional, deve-se
Fig. 10 - Desenho esquemático da função em desgastar a interferência que se localizar
grupo. mais próxima da ponta da cúspide e após
b) Local de desgaste: conseguir a interferência na ponta da
Quando as interferências forem em cúspide desgasta-se a vertente triturante
apenas alguns dentes posteriores, (figura antagonista. Quando as duas interferências
11) desgasta-se as vertentes lisas das se localizarem à mesma distância da ponta
cúspides vestibulares inferiores da cúspide, desgasta-se no dente em
(funcionais) até contatar a ponta da posição mais desfavorável. Se a
cúspide. Se o desgaste não for suficiente, interferência for entre as pontas das
desgasta-se nas vertentes triturantes das cúspides desgasta-se no dente em posição
cúspides vestibulares superiores dos dentes mais desfavorável em oclusão em relação
contatantes até harmonizar a desoclusão cêntrica - ORC, figura 13.
141
Conduta terapêutica - ajuste oclusal por desgaste seletivo Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2004
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146
Conduta terapêutica - ajuste oclusal por desgaste seletivo Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2004
148
Plano de tratamento
1.Ajuste Oclusal:_________________________________________________
2. Placa Interoclusal:______________________________________________
3. Outros:_______________________________________________________
148
Conduta terapêutica - ajuste oclusal por desgaste seletivo Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2004
149
Protrusão
149
PLACAS OCLUSAIS
Alfredo Julio Fernandes Neto & Gustavo Augusto Seabra Barbosa. Univ. Fed. Uberlândia - 2006
Fig. 08 – Modelo inferior montado no articulador Fig. 11 – Marcação dos contatos oclusais
com uso dos registros em RC. antagônicos a serem mantidos na placa.
Fig. 10 – Oclusão da placa contra a arcada Fig. 13 – Desinclusão da placa prensada em resina
antagonista com fita marcadora de contatos acrílica.
oclusais.
Placas Oclusais Fernandes Neto, A.J.& Barbosa, GAS . Univ. Fed. Uberlândia - 2005 6
2. Overlay
Trata-se de um aparelho protético
removível interino, confeccionado em
resina acrílica sobre uma ou ambas as
arcadas, indicada para pacientes com
alteração da dimensão vertical de oclusão
(DVO), que geralmente se encontra
“diminuída” e da oclusão em relação
cêntrica (ORC), que geralmente se
Fig. 14 – Adaptação e ajuste oclusal da placa nos encontra em máxima intercuspidação
modelos. habitual (MIH), funcionando também
como um importante meio auxiliar no
diagnóstico e prognóstico de tratamentos
que envolvem o crítico restabelecimento
da DVO e ORC, sendo possível uma
análise prévia das respostas do sistema
neuromuscular antes que o tratamento
proposto seja iniciado.
É um aparelho protético que cumpre
com todos objetivos da reabilitação oral:
restabelecimento da DVO, da ORC, da
estabilidade oclusão, da guia anterior, da
Fig. 15 – Contatos oclusais bilaterais e guia anterior mastigação, da fonética e da estética. É um
ajustados no articulador. tratamento provisório de fácil execução
clínica e laboratorial, baixo custo e
reversível, tendo em vista que não há
necessidade de qualquer desgaste das
estruturas dentárias remanescentes.
Fig. 26 – Vista sagital dos modelos montados em Fig. 30 – Vista sagital do paciente, com as overlays
ASA, com as overlays prensadas, polidas e prensadas, polidas e ajustadas na DVO e ORC,
ajustadas na DVO e ORC, restabelecidas. restabelecidas.
4. Placas Macias
São aparelhos fabricados com
material resiliente, usualmente adaptados
ao maxilar, com o objetivo de alcançar Fig. 36 – Vista oclusal de modelo da arcada
contatos uniformes e simultâneos com os superior do paciente, e seleção da placa de silicone
dentes opostos (Okeson, 1992). São de a ser utilizada na confecção do protetor bucal.
fácil construção, porém menos duráveis e
Placas Oclusais Fernandes Neto, A.J.& Barbosa, GAS . Univ. Fed. Uberlândia - 2005 10
Revisão da Literatura
máximo três anos. Dezoito pacientes tratamento, enquanto que a terapia por
adicionais, também com deslocamento do biofeedback e relaxamento continuou a
disco com redução, foram utilizados como melhorar a sintomatologia dos pacientes. O
grupo controle (sem tratamento). Os segundo estudo avaliou a combinação dos
resultados indicaram que a terapia por tratamentos citados anteriormente. Os
placa obteve uma redução estatisticamente autores observaram que a combinação dos
significante na intensidade das dores de tratamentos foi mais efetiva que a
cabeça na região temporal, dores aplicação específica de um tipo de
articulares e dor na região anterior ao tratamento, concluindo que uma
ouvido (TALLENTS et al., 1990). abordagem multidisciplinar pode ser mais
Carlson et al. (1993), investigaram o benéficas aos pacientes portadores de
efeito de dois dispositivos de relaxamento DTM.
muscular e um placebo (roletes de Com relação ao tipo de placa, quase
algodão) na atividade eletromiográfica dos qualquer tipo de placa irá freqüentemente
músculos masseter e temporal anterior. reduzir a sensibilidade muscular, pelo
Foram utilizados 12 pacientes portadores menos em curto prazo, pois previne o
da síndrome da dor-disfunção miofascial. reforço da memória proprioceptiva dos
A atividade eletromiográfica foi medida contatos oclusais nocivos (LONG, 1995),
durante dez segundos de apertamento podendo ser benéfica para os pacientes
dentário para ambos, aparelho e placebo. com disfunção temporomandibular (AL-
Nenhuma diferença estatística foi SAAD & AKEEL, 2001).
encontrada entre os dois dispositivos, Em um estudo retrospectivo, Kurita
porém uma significante diferença et al. (1997) avaliaram o efeito da terapia
estatística foi observada entre o placebo e por placa de cobertura completa para
os dois dispositivos. Os autores associaram sintomas e sinais específicos das DTMs.
os bons resultados obtidos com as placas Foram avaliados 232 pacientes portadores
interoclusais devido à eliminação das de dor crônica nos movimentos, ruídos na
interferências oclusais e a diminuição da articulação e dificuldades em abrir a boca.
atividade muscular. Todos tratados somente com a placa
Turk et al. (1993) realizaram dois estabilizadora. A taxa total de remissão foi
estudos para avaliar a eficácia de dois de 41%, com 43% de remissão parcial. Os
tratamentos utilizados para as desordens autores concluíram que a placa é um
temporomandibulares (DTM): 1. placas dispositivo útil no tratamento das DTMs.
interoclusais e; 2. Biofeedback e Terapia Ekberg et al. (1998) avaliaram a
de relaxamento. No primeiro estudo, os eficiência em curto prazo das placas
autores compararam o tratamento com as estabilizadoras em pacientes com DTM de
placas e uma combinação entre o trata- origem articular. Dois grupos foram
mento por biofeedback e terapia por randomicamente divididos em tratamento e
relaxamento em pacientes portadores de controle. O grupo controle recebeu um
dor e sensibilidade nos músculos da aparelho o qual não alterava a relação
mastigação e na região da articulação maxilar. Os resultados mostraram que
temporomandibular (ATM). Os autores ambos os aparelhos estabilizadores e
observaram que o tratamento com placa foi controle obtiveram efeito positivo a curto-
mais efetivo, em um curto prazo, na prazo na dor articular.
redução da dor, tendo em vista que após Ferrario et al. (2002), analisaram o
um acompanhamento de seis meses, houve efeito imediato da placa de estabilização
uma redução na eficácia deste tipo de sobre a atividade dos músculos mastiga-
Placas Oclusais Fernandes Neto, A.J.& Barbosa, GAS . Univ. Fed. Uberlândia - 2005 15
Redução da
descoordenação
Beard; Clayton, Placa mio-
Descoordenação muscular muscular. Retorno à
1980 relaxante
condição inicial após
remoção das placas
Redução na
intensidade das dores
Tallents et al., Deslocamento do disco com de cabeça na região
Placa Protrusiva
1990 redução temporal, dores
articulares e na região
anterior ao ouvido
Em um curto prazo, a
1. Placa mio-
terapia por placa foi
Sensibilidade dos músculos da relaxante;
Turk et al., 1993 mais efetiva, porém
mastigação e da região articular 2. Biofeedback /
após 6 meses, ambos
(ATM) e limitação de abertura terapias de
obtiveram resultados
relaxamento
semelhantes
1. Tratamento:
Placa mio- Ambos os aparelhos
relaxante; estabilizadores e
Ekberg et al.,
DTM de origem articular 2. Controle: controle obtiveram um
1998
aparelho o qual efeito positivo a curto-
não alterava a prazo na dor articular
relação maxilar
Diminuição da
atividade
Atividade eletromiográfica dos
Ferrario et al., Placa mio- eletromiográfica,
músculos mastigatórios em
2002 relaxante quando da utilização
pacientes portadores de DTM
das placas
interoclusais
Parece claro que a utilização das placas oclusais pode ser uma ferramenta de
diagnóstico extremamente útil e eficaz, quando da presença de fatores oclusais relacionados
aos sintomas das DTMs.
Placas Oclusais Fernandes Neto, A.J.& Barbosa, GAS . Univ. Fed. Uberlândia - 2005 18
A Odontologia Restauradora é a
conduta terapêutica por meio da qual é
realizado o ajuste oclusal por acréscimo de
materiais restauradores diretos e indiretos.
Tal conduta busca reabilitar a fisiologia do
aparelho estomatognático, assegurando a
saúde do sistema neuromuscular, das
articulações temporomandibulares, dos Fig. 02 – Vista vestibular de uma boca em
dentes e do periodonto, por meio do disfunção.
restabelecimento da dimensão vertical de
oclusão, da relação cêntrica, da Método de Diagnóstico e Plano de
estabilidade oclusal e da guia anterior. Tratamento
Para tanto se torna necessário
diagnóstico criterioso quanto as O método de diagnóstico e plano
características gerais e os aspectos de tratamento compõe-se de:
intrabucais do paciente. 1- Exame cuidadoso para descobrir,
isolar e analisar cada fator capaz de causar
Diagnóstico doença, desarmonia ou instabilidade.
2- Análise da resistência do
É a determinação da natureza da
hospedeiro e avaliação de qualquer outro
doença. Consiste na descoberta e
fator contribuinte.
reconhecimento de sinais e sintomas
3- Avaliação dos efeitos dos fatores
(anormalidades) e na investigação de
causais, relacionando-os ao tempo, a
determinadas condições e suas causas,
intensidade e a resistência do hospedeiro.
buscando restabelecer a normalidade.
Quando observar um efeito, procure até
encontrar a causa, e verifique se ainda está
ativa, ou já passou seu tempo de produzir
efeitos.
4- Análise de todos os métodos que
poderão ser utilizados para eliminar os
fatores causais prejudiciais ou neutralizar
seus efeitos perniciosos.
5- Seleção da melhor opção de trata-
mento.
Fig. 01 – Vista vestibular de uma boca saudável. Quando o objetivo é a melhora da
saúde bucal, o diagnóstico e o plano de
tratamento podem ser considerados dentro
de dois princípios fundamentais:
Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 24
Anamnese ou interrogatório
24
Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 25
Fig. 04 – Vista vestibular de uma boca fistulas nos Fig. 06 – Imagem radiográfica de uma lesão de
dois incisivos centrais. furca – grau I, no dente 46.
25
Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 26
26
Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 27
Exame Radiográfico
27
Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 28
28
Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 29
29
Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 30
30
Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 31
31
Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 32
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
R = 21 = 4 F = 22 = 3 R = 11(25)= 4 F = 22 = 3 R = 17 = 6 F = 16 = 6 R = 14 = 4 F = 12 = 3
24 = 4 23 = 5 21 = 4 23 = 5 15 = 4 13 = 5 11 = 4
23 = 5 21 = 4
8 8 24 = 4 8 10 24 = 4 22 = 3
12 18 14
R - F = 10 - 6 = + 4
R-F=8-8=0 R - F = 12 - 8 = + 4 R - F = 18 - 14 = + 4
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
R = 11 = 4 F = 12 = 3 R = 13 = 5 F = 12 = 3
13 = 5 14 = 4 15 = 4 14 = 4
R = 11 = 4 F = 12 = 3 15 = 4 15 = 4 17 = 6 15 = 4
13 = 5 14 = 4 R - F = 13 - 7 = + 6 17 = 6 11
15 = 4 19 15 11
7
13 R - F = 19 - 11 = + 8 R - F = 15 - 11 = + 4
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
R = 12 = 3 F = 11 = 4 R = 13 = 5 F = 11 = 4
R = 11 = 4 12 = 3 21 = 4
F = 12 = 3 22 = 3 21 = 4 22 = 3 8
13 = 5 14 = 4 R - F = 13 - 7 = + 6 6 8 23 = 5
15 = 4 7 16
13 R-F=6-8=-2 R - F = 16 - 8 = + 8
fulcro F
R1
Polígono de Roy
R2
32
Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 33
33
CONDUTA TERAPÊUTICA FISIOTERÁPICA
Aproximadamente
Au & 82% dos pacientes
Deslocamento do
Klinenberg, Exercícios isocinéticos não apresentavam
disco com redução
(1993) estalido ao final
do tratamento
Melhora na
mobilidade
Artrite reumatóide e mandibular nos
Tegelberg & Exercícios sem resistência,
espondilite indivíduos;
Kopp, (1988) exercícios contra-resistência
anquilosante redução da
extensão da
disfunção clínica
Os sintomas e a
restrição aos
Exercícios ativos e passivos,
Nicolakis et al., movimentos
Dor Miofascial correção da postura corporal e
(2002b) foram
técnicas de relaxamento
significantemente
aliviados
Condutas Terapêuticas Fisioterápicas Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2004 10
Aumento da
Aumento da força e
força de
da resistência dos Grupo experimental:
Thompson et al., fechamento e da
músculos temporal exercícios;
(2001) resistência à
anterior e masseter Grupo controle: sem exercícios
fadiga no grupo
superficial
experimental
A Disfunção Temporomandibular
(DTM) possui um caráter multifatorial,
Biofeedback condição tal, que pode por vezes, dificultar
tanto o seu diagnóstico, como também o
Consiste em “penetrar” nos
seu tratamento. Devido à etiologia
processos fisiológicos do corpo,
multifatorial, um tratamento
amplificando a atividade elétrica corpórea
multidisciplinar deve ser proposto,
pela unidade de biofeedback (utilizando
envolvendo as diversas áreas da saúde.
eletrodos instalados superficialmente),
Recursos fisioterápicos tais como, ultra-
sendo a mesma convertida em sinais
som, estimulador elétrico transcutâneo do
auditivos e visuais que o paciente pode
nervo (TENS) e os agentes térmicos, são
usar para modelar uma nova atividade.
utilizados com sucesso no tratamento de
Quando o biofeedback é utilizado
desordens em outras áreas do organismo,
para monitorar contrações musculares, o
desordens estas, similares às disfunções
que está sendo medido é a atividade
que acometem a articulação
elétrica associada com a contração, e não a
temporomandibular. Portanto, os mesmos
real força de contração.
podem ser utilizados no tratamento das
Possui como objetivos, monitorar o
disfunções temporomandibulares, em
processo fisiológico, medir o processo
conjunto às outras modalidades
objetivamente e converter o que está
terapêuticas. Deve ficar claro, que os
sendo monitorado em retroalimentação,
recursos citados neste capítulo, não devem
aperfeiçoando os efeitos desejados.
ser utilizados isoladamente no tratamento
As respostas do corpo ao
de tais desordens, e sim, como
biofeedback podem ser utilizadas para
modalidades terapêuticas coadjuvantes,
auxiliar o desenvolvimento da força das
devendo o Cirurgião-Dentista estar ciente
contrações musculares, facilitar o
tanto dos seus benefícios, quanto do
relaxamento muscular, controlar a pressão
momento ideal da sua indicação.
arterial e a freqüência cardíaca e diminuir
a manifestação física do estresse Bibliografia Consultada
emocional.
O biofeedback pode ser utilizado AMSO, N. N. Applications of therapeutic
para informar ao paciente uma atividade ultrasound in medicine. Ultrasonics
aumentada nos músculos temporal e Sonochemistry, v.1, n.1, p.69-71, 1994.
masseter durante hábitos parafuncionais ARANA, A. R. S., et al. Influência da
tais como bruxismo e apertamento neuroestimulação elétrica transcutânea
(MANNHEIMER, J. S., 1995). (TENS) no tratamento de incoordenação
do complexo côndilo-disco.
Considerações Finais
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Condutas Terapêuticas Fisioterápicas Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2004 12
(lb/pol2)
Ouro Amaciada 57.000 77.000 36 170 17
Amarelo Endurecida 104.000 122.000 9 260
Ouro Amaciada 55.000 69.000 8 150 12
Branco
Co-Cr Fundida 82.000 110.000 7 270 a 300 8,5
Componentes
As ligas de ouro utilizadas em tipo Pd Cu Ag Au Pt Ni Zn
restaurações metalocerâmicas apre- A 37 25 20 8 5 4 1
sentam problemas de resistência e B 22 31 37 8 1 0 1
fadiga. A Odontologia é a única área COLEMAN, R.L., 1928.
de conhecimento que usa ligas de
ouro para aplicações estruturais. B- Ligas à base de metais não nobres
Existe sempre necessidade de se (não preciosos ou não áureos).
utilizar soldagem na confecção das
próteses múltiplas mesmo que as ligas O critério final sobre o sucesso
de solda não tenham proprie-dades de qualquer material ou técnica é o
mecânicas iguais às ligas fundidas. êxito dos mesmos na boca do
Levando em consideração a paciente. (Skinner & Phillips, 1962).
necessidade de se prover espaço B.1- Ligas à base de metais não
adequado para a limpeza interpro- nobres (não preciosos ou não áureos):
ximal e a manutenção da saúde à base de prata:
periodontal e de evitar o enfraque- Nas ligas de prata paládio evita-
cimento das restaurações metalo- se a adição de cobre por este
cerâmicas, torna-se necessário o provocar uma série de reações quí-
seguinte: micas complexas que impedem os
1- ligas mais resistentes que as efeitos do Pd e permitem a formação
de ouro em uso, de sulfeto de prata. Enquanto que o
2- fundição em uma só peça ou sistema prata-paládio é normalmente
melhorar as soldas, uma estrutura de fase única, o cobre
3- reduzir a espessura do opaco produz uma estrutura de duas fases.
para 0,1 mm. Ligas de Prata/Esta- Prata/Paládio
Prata nho Ag/Sn Ag/Pd
Densidade:
Revestimento Gesso gesso
Marcas comerciais: Fabricantes: à base de:
Degulor Degussa S/A., Brasil Inclusão: Anel metálico Anel metálico
Stabilor Degussa S/A., Brasil Folh. amianto Folh. amianto
Degudent Degussa S/A., Brasil Temperatura 180º C 180º C
(cerâmico) do anel:
Ligas Metálicas de uso Odontológico Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 6
2004
A porcelana de alta fusão são empre- Baixa e ultra-baixa fusão são empregados
gados na produção de dentes para próteses na confecção de Coroas totais
removíveis, atualmente decadentes em metalocerâmicas (CTMC) Ex: Ceramco
décorrência do alto valor agregado do 3®, VitaVMK 95®, Vita Omega 900,
produto e dificuldades técnicas inerentes a Duceram®, Williams®, Noritake SEX-3®.
sua confecção (Anusavice KJ, 1998). Algumas porcelanas de ultra-baixa
fusão são empregadas para Titânio (Ti) e
ligas Ti, devido aos seus baixos coeficientes
Classificação segundo a temperatura de de contração e evitando o risco do
fusão crescimentos de óxidos sobre a superfície
Classe Temperatura do Ti, Ex: Vitatitanceramic. Cerâmicas com
fases cristalinas reforçadas para coroas
Alta fusão >1300ºC puras, o material para o núcleo da coroa
Média fusão 1101º a 1300ºC pura contém partículas de leucita, alumina,
zircônia ou magnésio para aumentar a
Baixa fusão 850º a 1100ºC resistência a propagação de fratura, Ex: Vita
Ultra Baixo ponto de In Ceram®; IPS Empress®, IPS Empress
<850ºC II®; IPS Empress Sthetic®; Ceramco
fusão
Press®.
Média Fusão, para coroas totais livres
de metal (coroa oca) Trubyte®, Bioform®;
inerente à porção incisal dos dentes natu- fraturas no esmalte, áreas de hipocalci-
rais. Em média: a secagem da porcelana é ficação ou outros defeitos no corpo da
realizada por 3 a 5’ na entrada do forno restauração. Vitrificantes Superficiais: são
com a temperatura inicial de 650º C, pós cerâmicos que podem ser adicionados
introduza-a ao forno, feche-o, programe-o à restauração de porcelana, após ter sido
e aguarde que atinja e temperatura final de fundida.
940º C, sempre a vácuo. Para a segunda
queima: diminua 10º C a cada passo
3.4- Glazeamento: Em média: Secagem
do glase por 2 a 3’ na porta do forno com a
temperatura inicial de 650º C, após o que
introduza-a ao forno, feche-o, programe-o
e aguarde que atinja e temperatura final de
920º C, importante observar sempre sem
vácuo.
3.5- Indicações para construção de
infra-estruturas: para a elaboração de
coroas unitárias e parciais que posterior-
mente serão revestidas com porcelana, Fig 04 – Estratificação das camadas de porcelana
devem ser construídas formas anatômicas para melhor qualidade técnica de aplicação e
reduzidas (Figura 04). A espessura da resultados estéticos.
parede da construção não pode ser inferior
a 0,4 mm para que a espessura mínima do
metal, depois de desgastado, se encontre
entre 0,3 mm e 0,35 mm. Durante a Uma camada transparente e brilhan-
construção deve-se evitar as arestas vivas, te forma-se sobre a superfície da porce-
as áreas sobrepostas e os sulcos profundos. lana, em temperatura de sinterização
Dever-se-á tentar conseguir transições inferior à de seu corpo. O resultado é uma
suaves. É importante que a construção das superfície brilhante, ou semibrilhante, não
uniões proximais seja o suficientemente porosa.
estável. Por motivos de estabilidade, as
uniões (prótese parciais) devem ser cons- Contração
truídas na zona palatal com um pequeno
reforço interdental do tipo inlay. Em qual-
quer caso, prevalecerão as indicações do A contração da porcelana após a
fabricante do metal no que se refere à queima é devida à perda de água durante a
construção da estrutura, ao revestimento, à secagem pela sinterização. É de cerca de
adesão, ao desgaste, à areação e à 30%. A adição de porcelana pode ser feita
oxidação. em qualquer etapa anteriormente apresen-
tada, tomando cuidado com o tipo de
3.6- Caracterização porcelana a ser acrescentada, por conta de
sua temperatura específica de queima. O
São oferecidas concentradas em modelo estratificado (aplicado) deve ser
estojos e fabricadas da mesma forma que sempre pouco maior que o definitivo para
os vitrificados de cor, a partir de vidros de compensar a contração.
baixa fusão, podendo ser aplicadas em
temperatura inferior à sinterização da res-
tauração. São empregadas como corantes
superficiais ou para reproduzir linhas de
Cerâmicas Odontológicas Fernandes Neto AJ, Simamoto Jr. P C. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 9
3-Infiltradas de vidro;
4-Blocos pré-fabricados, usinados em sis-
tema computadorizados (CAD-CAM)
1) Cerâmica convencional feldspá-
tica: Conhecida também como porcelana
tradicional, é uma estrutura vítrea compôs-
ta basicamente por dois minerais: feldspa-
to e quartzo. O quartzo é à base das
porcelanas (fase cristalina). Quando o
Fig 05 – Aplicação da massa com excesso para feldspato é misturado com vários óxidos
compensação da contração de sinterização metálicos e fundidos a altas temperaturas
forma-se a fase vítrea da porcelana. Como
reforço para essa estrutura são incorpo-
rados à fase vítrea óxidos de silício, óxido
de alumínio, óxido de potássio e outros.
Também são utilizados óxidos de estanho
e titânio como opacificadores na tentativa
de reproduzir a aparência da estrutura
dental.
Prince et al, 1983, introduziu o
conceito de próteses metalocerâmicas com
Fig 06 – Aspecto final após a queima ombro vestibular cerâmico, ou seja borda
vestibular da coroa sem metal em
Materiais cerâmicos livres de metal cerâmica pura, tentando compensar algu-
mas limitações estéticas como a impene-
Os novos materiais cerâmicos para trabilidade da luz na estrutura do metal, na
facetas laminadas, incrustações, coroas, e alta reflexão da coroa e das margens
próteses parciais fixas são extremamente cervicais. O desejo de melhores proprie-
atraentes devido a adaptação marginal, dades estéticas e biocompatibilidade
resistência a fratura e principalmente pela levaram ao desenvolvimento de sistemas
sua aparência estética. Desta forma, novos cerâmicos que dispensam o uso de metal.
materiais restauradores e sistemas de
cimentação entraram no mercado odonto- 2) Sistemas Cerâmicos injetados,
lógico nos últimos anos, possibilitando a fundidos ou prensados: São sistemas que
resolução de inúmeras dificuldades clíni- possuem em comum o fato de usarem para
cas. Muitos modificados pelos fabricantes confecção de suas infra-estruturas total-
para se adaptarem as exigências dos mente cerâmicas a idéia do padrão de cera
consumidores. Contudo, uma crítica que a ser perdido no forno, já utilizada a anos
se deve fazer a respeito dessa prática, é para confecção de infra-estruturas metáli-
que vários sistemas são lançados no cas. O procedimento consiste na realização
mercado sem um devido acompanhamento de ceroplastia convencional das restaura-
longitudinal (Guazzato M et al, 2004). ções. Os padrões de cera são incluídos em
Os sistemas restauradores apresen- um revestimento refratário especial(cada
tam-se em constante atualização para se fabricante disponibiliza no mercado aquele
adaptarem as exigências do mercado mun- que melhor se adapta ao seu sistema
dial, para melhor compreensão dividimos cerâmico), num anel conformador. Os
os grupos cerâmicos em quatro: moldes de cera são queimados em forno
1-Cerâmicas convencionais (feldspáticas); convencional ou próprio para cada
2-Fundidas; injetada ou prensadas; sistema, para depois serem direcionados a
Cerâmicas Odontológicas Fernandes Neto AJ, Simamoto Jr. P C. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 10
fornos específicos onde pastilhas cerâmi- de prótese parcial fixas, Inlay e Onlay. Ele
cas características dos sistemas injetados é apresentado em três formas: com
são fundidas e injetadas sob calor e Alumina, Spinell (uma mistura de alumina
pressão no espaço negativo deixado pela e magnésia) ou Zircônia, possibilitando a
cera perdida. Após a aplicação da pressão fabricação de várias translucências pelo
os moldes são rapidamente resfriados à uso de diferentes técnicas.
temperatura ambiente, o sprue é recortado Os sistemas infiltrados de vidro
e a desinclusão é realizada por meio do usam uma técnica conhecida como slip
uso de jato de esferas de vidro. casting (Guazzato M et al, 2004), por meio
deste método o pó cerâmico constituído de
finas partículas com alto conteúdo de
alumina é misturado com líquido especial
e aplicado em camadas sobre modelo
duplicado por meio da ação de capila-
ridade. A umidade é absorvida, aglome-
rando as partículas sobre o modelo,
formando estrutura firme e densa. Essa é
esculpida e sinterizada em forno especial a
temperatura de 1.140ºC, em um ciclo de
Fig 07- Pastilhas cerâmicas utilizadas nos sistemas 11horas. As partículas se fundem forman-
injetados, as mesmas já vem em na cor do estrutura cristalina organizada. O alto
selecionada. conteúdo de alumina confere um aspecto
branco opaco à infra-estrutura e com baixa
As restaurações são adaptadas aos resistência (Figura 08). Mediante uma
modelos de trabalho e caracterizadas com segunda cocção, a 1.100ºC, por 3 a 5
corantes e então glazeadas. Podem ser horas, a infra-estrutura de óxido de vidro é
aplicadas porcelanas de corpo e incisal infiltrada com vidro fundido, obtendo
para completá-las, cada sistema possui elevada resistência e tornando-se translu-
porcelas de recobrimento e fornos especí- cente (Botino MA et al, 2000). Sobre essa
ficos. armação são aplicadas de forma conven-
No mercado atualmente os disponi- cional as massas de corpo de dentina e
biliza vários sistemas injetados por exem- esmalte (Técnica da estratificação).
plo: IPS Empress (Ivocar); IPS Sthetic 3.1 In-Ceram Spinell: utiliza mistura de
(Ivocar); Cergogold (Degussa) OPC alumina e magnésia e deve ser sinterizada
(Jeneric/Pentron); Finesse All-Ceramic em ambiente a vácuo. Possui translucidez
(Dentysply): Reforçada com cristais de duas vezes maior que o In-Ceram alumina
leucita, com indicação para facetas, porque o índice de refração de sua fase
Onlays e inlays e coroas unitárias. IPS cristalina é mais próximo ao vidro e sua
Empress II (Ivoclar): Reforçada com infiltração a vácuo permite menor
Dissilicato de lítio; indicada para restau- porosidade. Portanto, o In-Ceran Spinell, é
rações anteriores parciais até três elemen- indicado em situações que se deseja o
tos e posteriores incluindo o primeiro máximo de translucidez as estruturas. O
molar como pôntico. O pôntico não deve In-Ceram Alumina possui resistência
possuir largura superior a 7-8mm e não flexural media de 594 Mpa pela técnica
esta indicado para extremos livres. Slip (Guazzato M. et al, 2004), enquanto o
In-Ceram Spinell possui valores de resis-
3) Sistemas Cerâmicos Infiltrados
tência flexural 15 a 40% menores. Como
de Vidro: Representado basicamente pelo
materiais que possuem resitência flexural
sistema In-Ceram (Vita) pode ser usado
ao redor de 150 mpa são inadequados para
em coroas totalmente cerâmicas, estrutura
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