inventário de dados pessoais 1

INVENTÁRIO DE DADOS PESSOAIS

Nome: ....................................................................................... Fone (res.): ......................................

Email: ....................................................................................... Celular: .............................................
Endereço: ............................................................................................................................................
Profissão: .................................................................................. Fone (com.): .....................................
Sexo: ................................... Data de nascimento: ................................... Idade: ...............................
Estado civil: Solteiro(a) Noivo(a) Casado(a) Separado(a) Divorciado(a) Viúvo(a)
Formação (último ano completo): ........................................................................................................
Outros cursos (especifique o tipo e anos completos): .........................................................................
.............................................................................................................................................................
Indicado (a) por: ....................................................................... Fone: ................................................

INFORMAÇÕES SOBRE CONDIÇÃO FÍSICA

Estado de saúde: Muito boa Bom/razoável Declinando

Outro: ..................................................................................................................................................
Peso aproximado (kg): ............. Alterações recentes no peso: Perda....... Ganho........ Altura: ...........
Mencione enfermidades, ferimentos ou impedimentos físicos importantes atuais ou passados: ...........
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Você tem alguma limitação física? Sim Não - Descreva:...........................................................
Data do último exame médico: ............................... Relatório (resultado):..........................................
Médico: ............................................................................... Fone: .....................................................
Você faz uso de bebida alcoólica? Sim Não
Quando? ..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Está atualmente sob medicação? Sim Não
Qual? ..................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Já usou drogas com outros propósitos além de médicos? Sim Não
Quais? .................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Já esteve sob ira emocional severa? Sim Não
Explique: ..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Sofreu perda recente de entes queridos próximos? Sim Não
Explique: ..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Sofreu perda recente devido a alguma séria adversidade social profissional ou outra? Sim Não
Explique: ..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Você já foi detido (a) pela polícia? Sim Não
Motivo: .................................................................................................................................................
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HISTÓRICO RELIGIOSO

Preferência denominacional: ...............................................................................................................

Igreja da qual é membro: .....................................................................................................................
Nome do pastor: ......................................................................................Fone: ..................................
Podemos entrar em contato com o seu pastor para informações e ajuda? Sim Não Não sei
Igreja que freqüenta atualmente: .........................................................................................................
Freqüência mensal à igreja (assinale): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 +
Igreja que freqüentou na infância: ........................................................................................................
Você já foi batizado? Sim Não Quando? ____/___/____
Histórico religioso do cônjuge (se casado): Freqüenta alguma igreja? Qual? Com que freqüência?
.............................................................................................................................................................

Você se considera uma pessoa religiosa? Sim Não Não estou certo
Você crê em Deus? Sim Não Não estou certo
Você ora? Nunca Ocasionalmente Com freqüência
Em sua vida espiritual, você chegou a ponto de poder dizer que tem certeza de que se morrer hoje estará
no céu? Sim Não Não sei do que se trata
Em que você se baseia para responder à pergunta anterior? .............................................................
.............................................................................................................................................................
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Você recebeu a Cristo como seu salvador pessoal? Sim Não Não sei do que se trata
Se você recebeu a Cristo como salvador, quais mudanças ocorreram na sua vida quando você foi
salvo (a)? .............................................................................................................................................
Você costuma ler a Bíblia? Nunca Ocasionalmente Sempre
Você tem momentos devocionais familiares regularmente? Nunca Ocasionalmente Sempre
Como é o seu culto doméstico? ...........................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Você faz devocionais? Nunca Ocasionalmente Sempre
Descreva suas devocionais: ...............................................................................................................
.............................................................................................................................................................
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Explique mudanças recentes em sua vida religiosa: ............................................................................

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INFORMAÇÕES SOBRE A PERSONALIDADE

Já esteve sob tratamento psicoterápico ou aconselhamento antes? Sim Não

Em caso afirmativo, preencha:
Nome do conselheiro ou psiquiatra Datas (período) Diagnóstico e resultado .................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Quais eram os sintomas?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Você se descreveria como uma pessoa (assinale as palavras abaixo que melhor descrevem você agora):

Ativa Tímida Extrovertida Instável Submissa

Ambiciosa Introvertida Solitária Impulsiva Trabalhadora
Autoconfiante Consciente Impaciente Nervosa Entusiasmada
Mal-humorada Severa Persistente Calma Desembaraçada
De boa índole Quieta Criativa Líder Sujeita a depressão
Sensível Séria Agradável Maleável

Outros: ...............................................................................................................................................

Dê a resposta adequada: Sim Não Quando?

Já se sentiu vigiado? ..........................................................................................................................
As faces das pessoas parecem distorcidas? .....................................................................................
Tem dificuldades em reconhecer fisionomias? ...................................................................................
Você tem dificuldades em perceber distâncias? ................................................................................
Já teve alucinações? ..........................................................................................................................
Você tem medo de andar de carro? De avião? ..................................................................................
Sua audição é excepcionalmente sensível? ......................................................................................
Tem dificuldades em dormir? ..............................................................................................................
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INFORMAÇÕES SOBRE CASAMENTO E FAMÍLIA

Nome do cônjuge: ............................................................................... Fone: (res.): ...........................

Endereço: ............................................................................................................................................
Profissão: ............................. Fone (com.): .............................. Idade: ............... Religião: ................
Data do casamento:....................... Idade com que se casaram: Marido.............. Esposa.................
Seu cônjuge está disposto a se submeter a aconselhamento? Sim Não Não sei
Vocês já estiveram separados? Sim Não - Quando? .............................................................
Há quanto tempo conhecia seu cônjuge antes de se casar? ..............................................................
Duração do namoro: ............................................. Duração do noivado: ............................................

Dê uma breve informação sobre casamentos anteriores: ..................................................................

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Nome dos filhos | Idade | Sexo | Vivo? | Estado Civil | Casamento Anterior?
.......................................................... | ......... | ......... | ......... | ..................... | .................................
.......................................................... | ......... | ......... | ......... | ..................... | .................................
.......................................................... | ......... | ......... | ......... | ..................... | .................................
.......................................................... | ......... | ......... | ......... | ..................... | .................................
.......................................................... | ......... | ......... | ......... | ..................... | .................................
.......................................................... | ......... | ......... | ......... | ..................... | .................................

Se você não foi criado pelos seus pais, explique brevemente:

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.............................................................................................................................................................
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Quantos irmãos mais velhos você tem? .............................................................................................

Quantos irmãos mais novos você tem? ..............................................................................................
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IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA BÁSICO

Responda brevemente as questões abaixo:

1. Qual o problema que o (a) traz aqui?
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.............................................................................................................................................................
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2. O que tem feito a respeito?

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.............................................................................................................................................................
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3. O que você espera que façamos? (quais suas expectativas ao vir aqui?)
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4. Quando pensa em você, o que vê? Descreva a si mesmo (a):

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5. O que mais teme (se há algo)?

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.............................................................................................................................................................
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6. Há qualquer outra informação que deveríamos saber?

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.............................................................................................................................................................
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.............................................................................................................................................................
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PARA USO MINISTERIAL

Data de recebimento: ....................................... Caso n.º: ..................... Data da atribuição: .......................................
Data da entrevista prévia: ........................................ Conselheiro líder: .........................................................................
Conselheiro assistente 1: ................................................. Conselheiro assistente 2: ......................................................