_ 7 a iY Pia as a -—+ © , 2s - Ae ee Michael F. Zideessos Cirtirgicos Esqueleto Facial Segunda Edicao Edward_Bilis TH, DDS, Ms Michael F Zide, Dd iy Diretor Ass Hospital JTitulo em Inglés: Surgical Approaches to the Facial Skeleton Titulo em Portugués: Acessos Cinirgicos ao Bsqueleto Facial Autores: Edward Ellis 11 Michael F. Zide Traducdo. Carlos Henrique Bettoni Cruz de Castro ~ Cirurgiaodentista, Residencia em CBMF no “Centrinho" ~ HRACUSP - Mestrando em Patologia Bucal - FOB-USP; Professor da Faculdade de Odontologia da FEAD-Minas Revisto de Texto: Maria Ofélia da Costa Capa: Gilberto R. Salomao © Publicado por meio de contrato com Lippincott Williams & Wilkins, EUA © Livraria Santos Editora, 2006 Todos os direitos reservados & Livraria Editora Santos Com, Imp. Ltda, Nenhuma parte desta publicacdo pode ser reproduzica sem a permissao expressa do Editor. Indicacoes precisas, reacoes adversas,¢ tabela de dosagem para medicamentos sao fornecidas neste livro, mas € possivel que elas possam mudar. 0 leitor deve rever a informacao da embalagem dos fabricantes das medicacoes mencionadas. Os autores, editores, distribuidores nao sto responsiveis, por erros ou omissdes ou por quaisquer conseqiiéncias da aplicacao da informacao deste trabalho, endo dio garantia, expressa out implicita, com respeito aos contetidos da publicacio. Os autores, editores e distribuidores, fo assumem qualquer dano e/ou prejuizo a pessoas ou propriedades, provenientes desta publicacao. ISBN: 85-7288.599.4 - fn Dona Brig, 70! ~ ilo Maina s Oettrast Sto Palo — SP » Tels (11) $52-1200 = Fan (11) 5579-8774 AS Crrera “Editor E-mail: editorasantos @editorasantos.com.brPrefacio da Segunda Edicao vii Preficio da Primeira Edigao ix Preficio xi Agradecimentos da Segunda Edicio xiii Agradecimentos da Primeira Edicio xv Secdo 1: Principios Basicos do Acesso ao Esqueleto Facial 1 1 Prinefpios Basicos do Acesso ao Esqueleto Facial 3 Segao 2: Incisoes Periorbitais 7 2 Acessos Transcutaneos Através da Palgebra Inferior 9 3 Acessos Transconjuntivais 41 4 Acesso Superciliay Supra-orbital 65 5 Acesso Palpebral Superior 68 Acesso Coronal 79 6 Acesso Coronal 81 T Acessos as Masia ul 8 Acessal Vestibular Mandibular 137 Sec&o 5: Acessos Transfaciais para a ‘eotfiaglsst ‘ : 3 9 Acesso Submandibular 153, 10 Acesso Retromandibular 169 11 Acesso para Ritidectomia 185vl Secdo 6: Acessos para a Articulagio Temporomandibular 191 12 Acesso Pré-auricular 193 Secio 7: Abordagens Cirtrgicas para o Esqueleto Nasal 213 13 Acesso Externo (Aberto) 215 14 Acesso Endonasal 234 indice 247Principios Basicos do Acesso ao Esqueleto ¢ : Facial 5Principios Basicos do Acesso ao Esqueleto Facial A maximizagdo do sucesso na cirurgia de esqueleto depende do acesso adequado ¢ da sua exposicio. A cirungia do esqueleto € simplificada e executada prontamente quando as partes envolvidas so suficientemente expostas. Na cirurgia ortopédica, em especial aquelas do esqueleto apendicular, a regra basica é selecionar 0 acesso mais direto possivel ao oss0 subjacente, Por isso, ncisdes sio geralmente feitas muito préximas da drea de interesse, enquanto importantes vasos sangitineos nervos sio encolhidos. sso envolve pouca consideracao estética, porém permite ao cirurgido ortopédico uma grande margem de seguranca na localizacao, ditecdo e no comprimento da incisio. A cirurgia do esqueleto da face, entretanto, difere da cirurgia ortopédica geral por diversas maneiras. O primeiro fator na escolha do local da incisio nao é a conveniéncia cintngica, mas a estética facial. A face é visivel a todos e uma cicatriz exacerbada pode eriar uma deformidade estética, que pode tormarse um problema para o individuo, tanto quanto a razdo pela qual a cirurgia fora realizada, Consideragoes cosmeéticas sao criticas, considerando a énfase que muitas sociedades véem na aparéncia facial. Portanto, como veremos neste livro, todas as incisdes realizadas na face devem ser feitas em areas escondidas, as vezes distantes do esqueleto dsseo subjacente no qual a cirurgia esté sendo realizada. Por exemplo, incisées na cavidade bucal permite exposicdes excelentes da maioria do esqueleto facial, com uma cicatriz completamente oculta 0 segundo fator que diferencia a escolha do local de incisio na face das incisdes feitas em outros lugares diferentes do corpo é a presenca de mmisculos e nervos da expressio facial (VIL par de nervos cranianos), Os misculos so estruturas subcutaneas ¢ os ramos do nervo facial que 0s inervam podem ser traumatizados se as incisbes forem feitas no seu trajeto. Isso pode resultar em uma face “paralisada”, que nio é somente uma grave deformidade cosmética, mas também pode ter ramificacées funcionais importantes. Por exemplo, se a capacidade de fechar os olhos estiver perdida, 0 dano a cérnea poderd surgir, afetando @ visio. Portanto, a escolha da colocagéo das incisdes e a dissecacdo para expor o esqueleto da face podem garantir que danos a0 nervo facial sejam minimizados. Muitas dissecacies para expor 0 esqueleto necessitam de cuidados, inclusive com estimulacdo elétrica do nervo para identificéo e protegé-lo. Acessos usando incisdes na pele da face devem também levar em consideraco os miscullos da expressio facial. Isso 6 especialmente importante para acessos & érbita, onde o masculo orbicular do olho deve ser atravessado, O fechamento de algumas incisies também afeta os misculos da expressio facial. Assim, se a incisio vestibular na maxila for fechada sem reorientacdo adequada dos misculos perinasais, a base nasal ird se alargar. 0 terceiro fator na escolha do local para incisio facial € a presenca de muitos nervos sensoriais importantes existentes em muiltipas localizacdes do erdnio. Os tecidos moles da face tm muritas entradas sensoriais por unidade de atea, quando comparados com outros tecidos. moles do corpo, A perda dessa entrada sensorial pode ser um grande inconveniente para 0 individuo, Dessa maneira, as incisdes ¢ os acessos usados podem evitar lesdes nos nervos. sensitivos. Um exemplo é a dissecacio do nervo supraorbitirio do seu forame/suleo durante 6 acesso coronal. Outros importantes fatores sio a idade do paciente, as variagdes anatomicas e as exnectativas individuais, A idade do paciente ¢ importante por causa da possivel presenca de rugas que aparecem com o tempo. Rugas da pele servem como guias e oferecem ao cirurgiio a chance4 Secio 1: Principios Bisicos do Acesso a0 Esqueleto Facial Ge colocar as incisdes dentro ow paralela a elas. Tracos anatomicos Ginicos do individuo podem também facilitar ou prejudicar o local da incisdo. Por exemplo, laceragdes preexistentes podem ser usadas ou estendidas para melliorar a exposicao cirdrgica do esqueleio subjacente. A posiedo, a direcio e a profundidade da laceracdo sio varléveis importantes na determinacao de seu uso. A presenca de cicatrizes antigas também pode indicar a localizagao da incisio; a cicatriz antiga pode ser aberta ¢ usada para 0 acesso ao esqueleto. As vezes, uma cicatria antiga pode ndo se adequar a este uso e, até mesmo, motivar uma nova incisio, anulando-. A distribuicdo do cabelo pode também direcionar a posi¢ao das incisdes. Por exemplo, a incisio para o acesso coronal é determinada, principalmente, pela linha de contorno do couro cabeludo do paciente, Caracteristicas étnicas também tém importancia fundamental, se uma incisio seré colocada em uma drea bem visivel. Histéria ou propensto & cicatriz hipertréfica, formacao de queldide ¢ hiper ou hipopigmentaco podem alterar a decisio de como ou onde incisar. Os desejos e as expectativas do paciente devem sempre ser considerados na decisio sobre 6 local da incisio, Por exemplo, pacientes que necessitam repetidamente de tratamentos de ferimentos faciais podem nao se preocupar com acessos cutaneos locais para a regido nasorbito etmoidal, enguanto outros individuos podem ficar muito apreensivos sobre 2 localizagio das incis6es. Portanto, a escolha do acesso cirtirgico depende, parcialmente, do paciente, PRINCIPIOS DA LOCALIZACAO DA INCISAO Incisdes em dreas que néo so prontamente visiveis, como as localizadas dentro da cavidade bucal ou bem atrés da linha de contomo do couro cabeludo, no se tornam preacupacdes estéticas. Incisdes localizadas em superficies expostas da face, entretanto, devem seguir alguns principios bisicos para que a cicatriz seja a menos visivel. Tais principios sio resumidos no texto que se segue, Evitar Importantes Estruturas Neurovasculares Embora seja uma consideracio Ghia, evitar riscos anatémicos durante a localizagao das incisdes € somente uma consideracio secundétia na face. Pelo contrério, realizar incisdes em uma localizacéo cosmeticamente aceitivel supde prioridades. Importantes estruturas neurovasculares, encontradas durante a dissecacao, deve ser isoladas pela dissecagdo ao seu redor ou por através de retragdes. Usar tantas Incisées Quanto Necessarias Muitos cirurgides tendem a usar pequenas incisdes. Se os tecidos moles ao redor de uma pequena incisao sao tracionados para se obter exposicdo suficiente do esqueleto, o traumatismo adicional da retracdo pode ctiar uma cicatriz menos satisfatéria que aquela causada por uma incisio maior. Uma incisio maior, bem localizada, pode ser menos perceptivel que uma pequena incisto, que é erroneamente colocada ou que requer grandes retracdes. Uma grande incisio cicatriza tao répido quanto uma pequena. Posicionar a Inciséo Perpendicular 4 Superficie de Pele Sem Pélo Exceto em algumas regides muito especiticas, uma ineisto perpendicular & superficie da pele permite que as margens do ferimento sejam reaproximadas com exatidao, camada-por-camada. Incisées realizadas obliquamente 8 superficie da pele sio suscetiveis & necrose marginal e & sobreposicdo das margens durante 0 fechamento, Incisoes em tecido com pélo, portant devem ser paralelas 4 direcio dos pélos, para que menor quantidade de folfculos sofra transecca Uma incisio obliqua requer um fechamento mais meticuloso devido a tendéncia de as margens, se sobreporem durante a sutura, Suturas subcuténeas podem ser colocadas mais profundamente para se evitar necrose de uma margem obliquaCapitulo 1: Principios Basicos do Acesso ao Esqueleto Facial 5 Posicionar a Incisao em Linhas de Minima Tensao As linhas de minima tensio, também chamadas de linkas de tensdo culdneas relaxadas, sto o resultado da adaptacdo da pele & fungao e também estio relacionadas 4 natureza elistica da derme subjacente (ver Figura 1.1). As contragies cronicas e intermitentes dos musculos da expresso facial criam pregas na pele da face, Estas pregas tornam-se mais visiveis e diminuidas com a idade. Por exemplo, as linhas das rugas supra-orbitais e as linhas transversais da testa sip causadas pela contragao dos miisculos frontais, que estao inseridos na parte inferior da pele da testa. Nas palpebras superiores, muitos feixes finos de fibras da aponeurose elevadora terminam na derme da pele ¢ ao longo do tarso para formarem a prega supratarsal. Insercoes similares na pilpebra inferior criam linhas horizontais finas, que s8o acentuadas pela contracio circunferencial do misculo orbicular do olho, Figura 1.1 Linhas de minima tensio (linhas de tensdo cutdneas relaxadas) sio visiveis na face envelhecida. Estas linhas ou sulcos sto uma boa escotha para a localizacao da inciséo, jé que as cicatrizes resultantes serio imperceptiveis.Segdo 1: Prineipios Basicos do Acesso a0 Esqueleto Facial Incisdes devem ser feitas nas linhas de minima tensio. Incisdes nestas linhas ou sulcos ow paralelas a elas se tornarao imperceptiveis se forem fechadas cuidadosamente, Qualquer incisio ou parte de uma inciséo que cruze tais sulcos, entretanto, sera bastante visivel. Procurar Outros Locais Favoraveis para o Local de Incisio Se a incisao nao puder ser feita dentro das linhas de minima tensio, elas podem ser realizadas, indiferentemente, dentro de uma cavidade, como a boca, o nariz ou as pélpebras; dentro de ‘reas contendo pélos ou localizagoes que possam ser cobertas por estes; ou ainda na juneo de dois pontos de referéncia anatomicos, tais como as unidades estéticas da face,\ Secdo 2 Incisdées Periorbitais Uma série-padrao de incisbes deve ser usada extensivamente para acesso das bordas orbitais medial, lateral ¢ inierior. Incis6es feitas adequadamente oferecem acesso com minima morbidade e cicatriz. Os acessos mais comumente usados sao aqueles feitos na superficie externa da palpebra inferior, na parte conjuntival da palpebra inferior, na pele lateral da sobrancelha e na pele da palpebra superior. Esta segao descreve estes acessos. Outros acessos periorbitais existem e podem ser utilizados. Laceragées preexistentes de 2 cm ou mais podem também ser usadas ou estendidas para acessar a éibita.Acessos Transcutaneos Através da Palpebra Inferior Acessos através da parte externa da pélpebra inferior oferecem étima exposicao para a borda orbital inferior, o soalho da érbita e a porcio inferior da borda e parede medial da érbita. Muitos nomes slo dados a esses acessos na literatura (p. ex. blefaroplastia, subciliar, inferior ou meia pilpebra, subtarsal, borda infraorbital), baseados, primariamente, na posicdo da incistio na pele da pélpebra inferior. Devido aos sulcos naturais da pele na palpebra inferior e a fimura da pele da palpebra, cicatrizes tornam-se imperceptiveis com o tempo e no formam queldides. As incisdes. infraorbitais, portanto, sio de algum modo quase sempre perceptiveis (ver Figura 2.1). Figura 2.1 Fotografia mostrando pobre resultado cosmético do uso de uma incisio infraorbital.Incisdes colocadas neste nivel freqdentemente tem comprometimento durante a cicatrizagao por duas razbes: (a) a cextensio lateral da incisio geralmente cruza as linhas de descanso de minima tensio (pontilhado) que ‘causam o alargamento da cicatriz (setas) e(b) a incisdo estd na porgdo mais espessa da pele da bochecha ‘em vez de na pele fina da pélpebr.10 Segio 2: Incisdes Periorbitais ANATOMIA CIRURGICA Palpebra Inferior Em uma seccdo sagital, a palpebra inferior (1) consiste, no minimo, de quatro camadas distintas: a pele e tecido subeutineo, o miisculo orbicular do olho, o tarso (4 a5 mm superior & palpebra) ow septa orbital e a conjuntiva (ver Figura 2.2). Figura 2.2 Seccio sasital através da drbita ¢ do globo ocular. C, conjuntiva palpebral: Ol, masculo ‘obliquo inferior; RI, misculo reto inferior; 00, musculo orbicular do olho; SO, septo orbital P, periésteo/ peridrbita; PT, placa tarsalCapitulo 2: Acessos Transcuténeos Através da Pélpebra Inferior u Pele A pele é a camada mais externa e constituise da epiderme e uma derme muito fina. A pele das plpebras éa mais fina do corpo e tem muitas fibras elisticas, permitindo que sejam estiradas durante a dissecaco e retracdo, Bla é unida frouxamente ao misculo subjacente; entretanto, a0, contrdrio de muitas areas da face, importantes quantidades de fluidos podem acumularse relativamente no espaco subcutaneo, neste tecido conjuntivo frouxo. A pele obtém seu suprimento sangitineo dos vasos sangiiineos subjacentes que perfuram os masculos (ver texto subseqtiente}. Misculo 0 misculo orbicular do olho, o esfincter das pélpebras, repousa subjacente ¢ aderido a pele (ver Figura 2.3), Esse misculo circunda completamente a fissura palpebral e se estende sobre 0 esqueleto da drbita. Ele pode, portanto, ser dividido em parte orbital e palpebral (ver Figura 2.4), A parte palpebral pode ser subdividida, ainda, em prétarsal (isto 6, do miisculo superficial as placas tarsais) e préseptal (isto é do misculo superficial 20 septo orbital). A parte palpebral do musculo orbicular do olho é muito fina em um corte seccional, especialmente na juno das partes prétarsal e préseptal. A parte orbital do mesculo orbicular do olho origina-se medialmente nos ossos da borda média da drbita e no ligamento palpebral medial. As fibras periféricas estendemse através da palpebra sobre a borda orbital em uma série de voltas concentricas, ¢ as mais centrais formam anéis quase completos. Na pilpebra inferior, a parte orbital estendese abaixo da borda orbital inferior em diregao & bochecha e cobre a origem dos iisculos levantadores do lbio superior e da asa nasal. A parte orbital do misculo orbicular do olho é responsivel pelo fechamento firme do lho. ‘A parte préseptal do musculo orbicular do olho originase do ligamento palpebral medial e do diafragma lacrimal, e passa através da pélpebra como uma série de meia-elipses, encontrando- se no ligamento palpebral lateral. Os misculos pré:tarsal superior e inferior contribuem para a formacdo do ligamento palpebral lateral, que se estende aproximadamente 7 mm antes de se inserir no tubérculo orbital lateral. Medialmente, eles se unem para formar o ligamento palpebral medial, que se insere na borda orbital medial, na crista lacrimal anterior e nos ossos nasais. A Figura 2.3 Dissecacio anatomica das fibras do musculo orbicular do olho. Note a espessura maxima, neste espécime mais velho.2 Seco 2: Incisdes Periorbitais ag ORBITAL > PRE-SEPTAL- TARSAL --PALPEBRAL Figura 2.4 Partes palpebral e orbital do mdsculo orbicular do olho. A parte palpebral esté dividida nas fibras em frente ao tarso (parte prétarsal) e aquelas em frente ao seplo orbital (parte pré-septal) Figura 2.5 Dissecacdo anatomiea do septo orbital na pélpebra inferior. Note a espessura nesse espécime dose.Capitulo 2: Acessos Transcutineos Através da Pilpebra Inferior 2B parte palpebral do miisculo orbicular do olho funciona para fechi+lo sem esforco, como no piscar. Ela também funciona para manter o contato entre a pilpebra inferior e © globo ocular. 0 mésculo orbicular do olho é inervado lateralmente por ramos do nervo facial que entram pelo masculo em sua superficie mais profunda, O suprimento sangiiineo para o misculo orbicular do olho vem de tributdrias da artéria facial externa que se origina de ramos profundos da artéria oftalmica, Estes ramos arteriais da arcada marginal, cruzando entre a placa tarsal e os mésculos, dao origem a ramos que perfuram todo 0 mtisculo, o septo orbital e a placa tarsal Septo Orbital/Tarso O septo orbital é um diafragma fascial entre os contetidos da 6rbita e a face superficial (Piguras 2.1 e 2.5) Ele 6 geralmente mais denso lateral que medialmente, mas varia consideravelmente em espessura de um individuo para outro, reduzindo-se com o passar da idade, e permitindo que 0 coxim adiposo orbital se exteriorize para a face. O septo orbital é uma extensao fascial do peridsteo dos ossos da face e da drbita. Ele se origina 20 longo da borda orbital para além de sua extensio. Léteroinferiormente, entretanto, ele se origina do peridsteo, |1a2 mm abaixo da borda da érbita, Portanto, € necessétio dissecar poucos milimetros lateral ¢/ u inferiormente da borda orbital antes de incisar 0 peridsteo, prevenindo, dessa maneira, que & incisao seja feita através do septo orbital. 0 septo orbital da pilpebra inferior insere-se dentro da margem inferior do tarso inferior. A placa tarsal da pélpebra inferior é uma estrutura fibrocartilaginosa to fina e flexivel que dé forma e suporte & pélpebra inferior (ver Figuras 2.64 e B). A margem do tarso que esta adjacente € extremidade livre da palpebra é paralela & fissura palpebral, enquanto a borda mais profunda B Figura 2.6 A: Superfcie das placas tarsais e tenddes palpebrais (olho esquerdo). Note a diferenca no tamanho entre as placas tarsais superior ¢ inferior. B: Supericie posterior das placas tarsais e tendies palpebrais (olho esquerdo), Note as glindulas de Meibomian, arranjadas verticalmente,visveis através da conjuntiva fina.4 ‘Segdo 2: Incisbes Periorbitais (inferior) € curvada de tal modo, que 0 tarso adquire um formato seminular, Ele também & ceurvado para se molar superficie mais externa do globo ocular. O tarso inferior, aproximadamente de 42.5 mm, € metade da altura do tarso superior (aproximadamente 10 mm). As glandulas tarsais, encaixadas entre as camadas de fibrocartilagem na pélpebra inferior, sio menores que aquelas da pélpebra superior e saem na mangem da pélpebra, préxima aos foliculos dos cilios. Os Gilios so suportados por suas raizes, que sto unidas por tecido fibroso & placa tarsal € no & porcio anterior do musculo orbicular do olho, Lateralmente, a placa tarsal torna.se uma faixa adiacente & estrutura correlativa da palpebra superior, formando 0 tendio palpebral lateral Medialmente, a placa tarsal também se tornafibrosa e abriga o canalicul lacrimal inferior posterior, quando ele se torna o tendao palpebral medial. Dentro das placas tarsais esti incrustadas grandes glindulas sebiceas chamadas de tarsais, ou glandulas de Meibomian, das quais ductos podem ser vistos a0 longo de toda a margem palpebral, Uma linha acinzentada ou um leve suleo, que as vezes & visivel entre 0s cilios e as aberturas das glandulas tarsais, representa a unido de duas porgoes fundamentais da palpebra de um lado, a pele e © misculo (a camada de glandulas tarsais intimamente amontoadas}, e de outro, a conjuntiva, Esta juncao indica o plano ao longo do qual a palpebra pode ser separada em partes anterior e posterior, com minima cicatiz Conjuntiva Palpebral A conjuntiva que limita a superficie mais interna das palpebras é chamada de conjuntiva palpebral (Figura 2.2). Ela adere firmemente a placa tarsal e, como se estende inferiormente em direcdo a0 {6rnix conjuntival, tornase mais frouxamente aderida, No férnix conjuntival inferior, a conjuntiva estende-e ininterruptamente para o globo ocular, para se tornat ‘ conjuntiva bulbar. Tendao Palpebral Lateral 0 tendo palpebral lateral, ligamento ox rafe, como é freqiientemente chamado, é uma extensio fibrosa das placas tarsais em direcdo & borda orbital (ver Figura 2.7), Como é visto no tendao palpebral medial, o tendo palpebral lateral tem um componente superficial e um profundo. A base do complexo ligamentoso tem o formato de “Y” e esta ligado ao angulo externo dos dois tarsos (ver Figura 2.8). As duas divisées divergem dos tarsos e o componente superficial estende- se lateralmente mais abaixo ou entremeado com o masculo orbicular do olho. Ele continua Tateralmente a borda da érbita e inserese no peridsteo sobreposto & borda orbital lateral, € @ fascia do temporal, mais lateral & borda orbital. Um ramo superficial unese com o peridsteo temporal sobre a borda orbital lateral. 0 componente mais forte e grosso do tendo palpebral lateral caminha postterolateralmente, inserindose no peridsteo do tubérculo orbital do zigoma, aproximadamente de 3 a 4 mm posterior borda da drbita, O espago entre os dois feixes do tendao palpebral lateral & preenchido por tecido conjuntivo frouxo, Tendao Palpebral Medial 0 tendéo palpebral medial esté fixado ao osso medial da drbita pelos componentes superficial e profundo que se ligam as cristas lacrimais posterior e anterior (ver Figuras 2.8 ¢ 2.9} (2.3). O tendao palpebral medial origina-se na borda nasal do tarso inferior e superior, onde os miisculos préseplais dividem em cabeca superficial e profunda (4). Os orificios lacrimais esto localizados aqui. Portanto, os canaliculos lacrimais das margens das palpebras superior e inferior estendem se da borda medial dos tarsos em ditegio ¢ para tras do palpebral medial anterior, Continuando ‘medialmente, o tendo abre-se em leque para se inserir dentro da crista lacrimal anterior além do processo frontal da maxila, A crista lactimal anterior, que estd de 2 a 3 mm medial ao dpice palpebral, protege o saco lacrimal. Portanto, uma incisdo mais distante que 3 mm do canto perde ambos, o canaliculo e 0 saco,Capitulo 2: Acessos Transcutdneos Através da Pélpebra Inferior 15 Figura 2.7 Dissecacdo anatmica da parte profunda do tendio palpebral lateral. Note que ele se liga posterior & borda orbital Figura 2.8 Complexos do tendio palpebral lateral ¢ medial. Note que a extremidade anterior do tendo palpebral medial (EA TCM) e a extvemidade posterior do tendo palpebral lateral (EP TCL) sio mais ‘espessas. A parte anterior espessa do tendao palpebral medial une-se & crsta lacrimal anterior da maxila €¢20 processo frontal da masila. O EP TMC mais fino liga-se ao longo da crista lacrimal posterior do osso lacrimal. 0 EP TCL grosso ligase ao tubérculo orbital (Whitnall) do zigoma, de 3.a 4 mm posterior & borda, “orbital lateral. As fibras anteriores mais finas caminfam lateralmente para se juntarem 2s fibras do miisculo ‘orbicular do olho ¢ o periésteo da borda orbital lateral6 Segio 2: Incistes Periorbitais Figura 2.9 Espécime anatomico mostrando os componentes anterior ¢ posterior do complexo do tendao palpebral medial. EA TPM, extremidade anterior do tendao palpebral medial: CLA, ersta lacrimal anterior; SL, saco lacrimal; EP TPM, extremidade posterior do tendo palpebral medial: CLP, crsta lacrimal posterior. 1s Figura 2.10 Dissecacio anatémica do soalho orbital, bordas orbital inferior e lateral. FOI, fissura orbital inferior apés a incisio dos contetdos; NIO, nerve infraorbital no canal/suleo descoberto; NZF, nerve igomaticofacal; NZT, nervo zigomaticotemporal.TECNICA TECNICA PARA 0 ACESSO SUBCILIAR Capitulo 2: Acessos Transcutaneos Através da Pélpebra Inferior ra 0 segmento horizontal anterior € 0 componente mais resistente do complexo do tendo palpebral medial e esté ligado mais firmemente & crista lacrimal anterior. Un ramo posterior ‘mais fino insere-se internamente na crista lacrimal posterior e age para manter as pilpebras em ‘uma postura tangencial ao globo ocular. O vetor resultante de todas as insergées sugere que a ressuspensio de todo o complexo, seguinte a sua distupeao, deve ser posterior e superior a crista lacrimal anterior. Sulco Infra-Orbital 0 feixe vasculonervoso infraorbital entra posteriormente na érbita através da fissura orbital inferior e vai quase, que em linha reta, em direcdo anterior, para o forame infra-orbital do assoalho de brbita (ver Fig. 2.10). Mais anteriormente, o sulco infra-orbitdrio esta geralmente coberto por uma fina camada de oss0, formando o canal infra-orbital, que leva o feixe vasculonervoso através do forame infraorbital até as estruturas superficiais da face. Os nervos alveolares superiores separam-se do nervo infra~orbital, a uma profundidade de 5 a 25 mm, dentro do canal infra- orbital, e dé a sensibilidade aos dentes maxilares e & gengiva Diversas incisdes externas da palpebra inferior que permitem acessar a borda infraorbital € 0 assoalho de orbita tém sido descritas. A diferenga mais importante entre essas incisbes é o nivel ‘em que elas sao colocadas na pele da palpebra e o misculo é divulcionado para expor o septo da érbita/peridsteo, Cada incisio tem vantagens ¢ desvantagens. Os dois acessos € uma modificacao sto descritos no texto que se segue. O primeiro € mais comumente denominado de incisdo subeiliar, também conhecida como infraciliar ou incisdo para Blefaroplastia. Essa incisdo é realizada bem abaixo dos cilios da palpebra. As vantagens dessa incisio sio a cicatriz imperceptivel e a facilidade de extensio lateral para a exposicéo de toda a borda lateral da drbita. O segundo acesso é geralmente conhecido como sublarsal, também conhecido como palpebra média ou ainda acesso das rugas da pele, porque sua incisio é feita ‘mais abaixo que no acesso subciliar, freqiientemente de 4 a7 mm abaixo da margem palpebral. 0 aacesso subciliar sera mostrado com grande énfase. O acesso suibtarsal sera diferenciado do acesso subciliar, Além dessas abordagens, uma modificacéo do acesso subciliar, que pode fornecer acesso para toda a borda lateral e parede interna da drbita, seré também ilustrada. A incisao da pele ¢ fita bem abaixo dos cilios. Tres vias ciirgicas estao disponiveis para acessar a borda orbital - a dissecacio do “retalho de pele”, a dissecacio do retalho “pelesmiisculo” e a dissecacio por “etapas”, Resumidamente, o “retalho de pele” envolve a dissecagao da fina pele palpebral da incisto suibciliar, abaixo do nivel da borda orbital. Subseqtientemente, o orbicular do olho € 0 periésteo sao incisados bem abaixo da borda orbital. 0 retalho “pelemasculo” continua através de ambos, a pele e 0 misculo prétarsal, diretamente acima da placa tarsal infeviot, ¢ disseca abaixo do septo orbital, em direcdo & borda da drbita, na qual, uma incisio & feta sobre 0 peridsteo do oss0. A dissecacdo por “etapas” € tecnicamente mais facile elimina a complicacao comum associada aos outros dois métodos, a saber, a botoeira* septal ou de pele, escurecimento da pele, ectrdpio e, ocasionalmente, entrépio, A dissecacdo por “etapas” preserva as fibras prétarsais do orbicular do olho, limitando, desse modo, a formagao de cicatriz na mangem palpebral e mantendo a posigao da palpebra e seu contato com o globo ocular. “Contragio de um orifico até aleangar uma fenda,18 Seqdo 2: Incisses. Periorbitais > Passo 1. Protecéo do Globo Proteger da cérnea durante procedimentos cinirgicos ao redor da érbita pode reduzir lesoes oculares. Se a cirurgia ¢ reafizada na pele ao lado das palpebras para acessar a borda orbital e/ ‘ou soalho da érbita, uma tarsorrafia tempordria ou uma concha escleral podem ser titeis. Estas sio removidas no término do ato civdrgico (ver Figuras 2.1] e 2.12). Figura 2.11 Localzacio da sutura de tarsorrafia. A: Uma sutura com fo de seda 40 ¢ passada pela pele 4a pdlpebra superior e diigida através da linha cinza da margem da pélpebra superior. Dois métodos, podem ser usados para colocar a sutura de tarsorrafia através da pélpebra inferior. B: A sutura é passada por dentro e por fora da linha cinza em uma tinica passada sem sair pela pele. A sutura deve ser passada profundamente o sufiiente para se obter uma boa pega do taso inferior, impedindo de se partt: Ce Um método alternativa & usar uma sutura de enicheio horizontal, na qual a agulha é passada da parte superior da pélpebra inferior (linha cinea) para fora da pele e votada novamente. & passada final da sutura € através da linha cinza da palpebra superior, saindo da pele, Em qualquer uma das enicas conseguese bom resultado.Capitulo 2: Acessos Transcutaneos Através da Pélpebra Inferior Figura 2.11 (continuaedo) | Figura 2.12 A: ) sutura da tarsorrafia nio deve ser presa firmemente, mas deve ser deixada com um espaco entre o né e a pele da pilpebra superior, ja que pode ser necesséria uma leve abertura da fissura palpebral durante ¢ cirurgia para examinar o olho e/ou para realizar testes de ducgao forcada (B).C: Uma pinga hemostitiea pode ser usada para segurar a sulura da tarsorrafia para aplicar tragao a pilpebra inferior durante a incisio e a dissecacdo. 192 Seco 2 Incisdes.Periorbitais > Passo 2. Identificagao e Marcacao da Linha de Incisao A incisio para 0 acesso subciliar é feita, aproximadamente, 2 mm abaixo dos cilios, por toda a extensio do comprimento da palpebvra (ver Figura 2.134). incisdo pode ser estendida lateralmente por, aproximadamente, 2 cm além do canto lateral, sem dano ao ramo do temporal anterior do. nerve facial (que cruza 0 arco zigomittico a 3 cm do canto), preferivelmente em uma ruga natural ‘Se uma ruga natural da pele nao estiver Gbvia, em geral, a extensao pode ser feita em linha reta lateral ou ligeiramente nfero-lateral. Figura 2.19 Incisio subsiliar sendo relizada. A: A incisio est, aproximadamente, 2 mm abaixo dos clos @ ~ pode ser estendida lateralmente tanto quanto necessirio (inka corvida mais alto). &flta somente través da pele. B: Um elevador de Freer ou uma haste com pontas de algodio pode ser usado para elevar os cflios inferiores impedindo que eles sofram danos durante a incisio.Capitulo 2; Acessos Transcutineos Através da Palpebra Inferior 21 > Passo 3. Vasoconstri¢ao Idealmente, a linha de incisdo ¢ desenhada antes da infiltragao de um vasoconstritor. Os tecidos distorcem apés a infiltragdo e uma ruga perceptivel pode desaparecer apés a infiltracio. Se a palpebra estiver inchada e as rugas apagadas, uma injegio de hialuronidase (150 U) misturada ‘em 30 ml de anestésico local com vasoconstritor poderd ser considerada. Solugdes de epinefrina diluida nao apenas ajudam na hemostasia, mas também podem separar os planos teciduais antes da incisdo, facilitando, assim, a ineisao de pélpebras muito finas. > Passo 4. Incisio da Pele {A profundidade da incisto inicial é através apenas da pele. 0 missculo subjacente deve estar visivel quando a pele ¢ incisada completamente (ver Figuras 2.134 e B). > Passo 5. Dissecagao Subcutanea Dissecacio subcutanea em diregdo & borda inferior da érbita continua por poucos milimetros usando dissecacdo cortante com um bisturi ou tesoura. 0 tecido deve ser tracionado “para cima” em vez de esticado “para baixo”, para se evitar as deiscéncias (ver Figuras 2.14 e 2.15). A sutura da tarsorvafia é usada para retrair a pélpebra inferior superiormente para ajudar na dissecaca0. A pele deve ser senarada da parte prétarsal do misculo orbicular do olho ao longo de toda a extensio da incisto, Aprosimadamente 4 a 6 mm de dissecagio subcutanea é adequada, Figura 2.14 A: Dissecagao subcutinea da pele, deivando a parte prétarsal do mésculo orbicular unida 20 tarso, B ¢ C: Disseeagdo entre 4 ¢ 6 mm inferiormente a esse plano é adequada,2 Segio 2: Incisdes Periorbitais Figura 2.15 Plano sagital através da Grbita e do globo demonstrando a dissecagdo subcutanea da marge palpebralCapitulo 2; Acessos Transcutaneos Através da Pilpebra Inferior 3 Figura 2.16 Ae B: Uso de tesoura para dissecar através do masculo orbicular do allo sobre a borda “orbital lateral para a identificacdo do peridste. > Passo 6. Dissecacdo Suborbicular ‘Tesoura com pontas levemente rombas sto usadas para dissecar através do miisculo orbicular do olho (pela divulsio, em amplitude, na direcaa do muisculo) até 0 peridsteo da borda lateral da orbita (ver Figuras 2.164 eB), Inicialmente, o muisculo é dissecado sobre a borda éssea porque esta dtea € sempre anterior ao septo orbital. Dissecacio supraperiosteal limitada nesse plano submuscular, sobre a margem anterior da borda infra-orbital, produz uma cavidade perfeita para uma dissecacdo superficial direta até o septo orbital. Tesoura é usada para divulsionar em direcao superior a esta cavidade, dentro da palpebra inferior, com a ponta superior da tesoura diretamente abaixo da “passagem” da ineisdo e a ponta inferior sobre a borda orbital (ver Figuras 2.17 e 2.18). Neste plano, entre o misculo orbicular do otho eo septo orbital, a convexidade da tesoura curva esta virada para fora, Figura 2.17 Ae B: Disseeacio entre » misculo orbicular do olho e o septo orbital. A dissecacao deve ‘estenderse completamente 20 longo da borda orbital e superiormente até o nivel da dssecagao subcutanea,a Segio 2: Incisoes Periorbitais, Figura 2.18 Plano sagital através da drbita mostrando o nivel ¢ a extensio da dissecacio, Note a ponte do miisculo otbicular do olho permanecendo entre os ellis da palpebra e o retalho pelemisculo, > Passo 7. Inciséo entre as Partes Pré-Tarsal e Pré-Septal do Musculo Orbicular do Olho Uma parte do mtisculo orbicular do olho continuara unida, estendendo-se da placa tarsal ao retalho pele masculo, que fora apenas elevado do septo orbital (ver Figura 2.19). Esse mésculo é, agora, incisado com tesoura colocadas inferiormente ao nivel da inciséo inicial da pele (ver Figura 2.20)Capitulo 2: Acessus Transeutaneos Através da Pélpebra Inferior 2% Figura 2.20 Plano sagital através da 6rbita mostrando a incisio da ponte do masculo orbicular do olhe.Seeio 2: Incisoes Periorbitais c. Figura 2.21 A: Retrayio do relalho na preparacio para a incisio do peridsteo. Note que o septo orbital est intaeto, B: Incisio através do periésteo ao longo da maxla anterior, 3a 4 mum inferior & borda infraorbital Note que o misculo prétarsal est, ainda, aerido ao tarso inferior e ao septo orbital, restingindo o coxim “orbital de adentrarse para o campo cirdrgico (C). > Passo 8. Incisdo Periosteal Uma vee que o retalho pelemisculo € elevado da pilpebra inferior, ele pode ser retraido inferiormente, estendendose abaixo da borda lateral da drbita (ver Figura 2.21). Se o septo orbital néo for afetado, a placa tarsal abaixo dele podera ser visivel com a parte prétarsal do miisculo orbicular do olho ainda unida e com o septo orbital abaixo estendendose & borda infra orbital. Uma incisio pode ser realizada com bisturi através do peridsteo na superficie anterior da manila e zigoma, 3 a 4 mm abaixo ou lateralmente a borda lateral da érbita (ver Figuras 2.21B e ©). A incisio através do peridsteo neste nivel evita a insercdo do septo orbital ao longo da borda orbital. O nervo infra-orbital esté aproximadamente de 5 a 7 mm inferior & borda da érbita e deve ser evitado quando a incisSo periosteal ¢ feta > Passo 9. Dissecacao Subperiosteal da Maxila Anterior e/ou Orbita A ponta cortante do elevador de peridsteo ¢ tracionada através de toda a extensio da incisio periosteal para separar as margens incisadas. Elevadores de peridsteo sio entdo usedos para deslocar o peridsteo do esqueleto dsseo subjacente, a0 longo da superficie anterior da mawila e zigoma e dentro da érbita. A borda inferior da érbita esté acima do nivel do soalho orbital e bem detras dele. Apds peridsteo da borda infreorbital ser elevado (ver Figura 2.22A), 0 elevador posicionado verticalmente, promovendo o descolamento inferior e, depois, o quanto ele alcancar em direcdo posterior, até atingir, mais ou menos, o primeito centimetro (ver Figuras 2.224, B, C € D). A origem dssea do miisculo abliquo inferior (o Gnico mésculo na érbita que néo se originaFigura 2.22 A: Elevagio do peridsteo sobre o topo da borda infre-orbital.llustragdes frontal (B) e sagital (C) mostrando uissecacao subperiosteal da maxila anterior € do soalho orbital. Note que o elevador do peridstco, entrando pela drbita, esté colocado quase verticalmente (D) quando a dissecagio € realizada attds ds borda. Na regio anterior, 0 soalho da Grbit esta a um nivel inferior daquele da crsta da borda, necessitando de dissecagao inferiormente por trés da crsta da borda.Secdo 2: Incisoes Periorbitais 0 fia Figura 2.22 (continuagio)Capitulo 2: Acessos ‘Transcutdneos Através da Pilpebra Inferior 29 Figura 2.23 Disseeacdo anatdmica mostrando a posicio do musculo obliqu inferior (7). le no deve ser ‘isualizado dretamente se permanece no plano subperiosteal, jé que sua origem seré descolada do soatho ‘orbital junto com 0 perdsteo. de seu dpice) serd descolada durante a dissecacio, 0 musculo origina-se no soalho da 6 média exatamente posterior & borda orbital, lateral & abertura do canal nasolacrimal, e pode ‘também originar-se parcialmente da féscia lacrimal sobre o saco lacrimal (ver Figura 2.23). Durante a dissecacio,afissura orbital inferior é encontrada com facilidade. O peridsteo da Grbita (peridrbita) estendese inferiormente para a fissura, Quando indicado sua exposicto, 0 contetido da fissura orbital inferior pode ser seguramente incisado apés cauterizacao bipolar (ver Figuras 2.244 eB). Aretracdo superior do contetido orbital expée o soalho e as paredes orbitais, bem como a maxilla anterior (ver Figura 2.25). Figura 2.24 A: Dissecacio anatomica mostrando incisio através do contevido da fissura orbital inferior para facilitar a dissecacio onbital. Estes tecdos devem ser primeiro cauterizados com eletrocongulacdo bipolar, para evitar sangramento quando incisados. B: Dissecacdo anatomica mostyando aumento da exposigio da “rbita apés a incsdo do contetido da fissura orbital inferior.Secio 2: Incistes Periorbitais ura 2.25 Orbita interna apds a dissecagdo. > Passo 10. Fechamento 0 fechamento é geralmente realizado em duas camadas: o periésteo e a pele (ver Figura 2.26A), Suturas reabsorviveis periosteais garantem que os tecidos moles deslocados da superiicie anterior da maxila e zigoma sejam reposicionados anatomicamente (ver Figura 2.26B). Suturas do misculo orbicular do olho sio desnecessérias, @ menos que ele tenha sido incisado verticalmente ou deslocado excessivamente sobre a proeminéncia zigomética. Suturas reabsorviveis podem ser colocadas lateralmente, onde © mésculo orbicular do olho incisado & mais espesso (ver Figura 2.27), Um fio ndo-reabosorvivel 640 ou de répida reabsorcio é, entéo, utilizado ao longo da margem. de pele. > Passo 11. Sutura Suspenséria para a Palpebra Inferior Alguma incisio ou laceragio usada para se ter acesso a borda infra-orbital ou ao soalho da érbita podem encurtar a palpebra inferior verticalmente durante 0 processo de cicatrizacéo, Cicatriz septal ou de pele podem ser neutralizadas pela sustentagdo superior da palpebra inferior apés a cirurgia, por varios dias ou até que o edema intenso tenha sido resolvido. O método mais simples € a realizacdo de uma sutura através da linha cinza da palpebra inferior, a qual é fixada a testa (ver Figura 2.28). [sso levanta e sustenia a palpebra inferior em uma posicao alongada, enguanto edema palpebral se dissipa. Para se eliminar o relaxamento da sutura durante a movimentagdo funcional posoperatéria da fronte, uma primeira camada de fita adesiva é aplicada ® pele. A sutura é posicionada sobre a primeira camada e uma segunda fita é aplicada sobre a primeira, A sutura é cruzada sobre esta segunda fita ¢ uma terceira tira de fita é aplicada sobre a sutura e as outras dus tiras. A visio pode ser constatada pela abertura da pilpebra superior. Toda a superficie anterior do lobo pode ser examinada pela simples remogio da fita da fronte e abertura de ambas as pélpebtas.Capitulo 2: Acessos Transcutaneos Através da Palpebra Inferior a B Figura 2.26 Ae B: Fechamento do peridsteo com suturas intertompidas reabsorviveis. Figura 2.27 Fechamento com suture continua ndoreabsorvivel 64.32 Segio 2: Incisdes Periorbitais D Figura 2.28 Sutura suspenséria da pilpebra inferior colocada ao término da cirurgia. A sutura € colocada através da linha cinza da palpebra inferior, dentro do tarso, e, entao, sai pela linha cinza, aproximadamente, a 5 ‘min do ponto onde ela entrou (A), E importante envolver alguma parte da placa tarsal para evitar que a sutura seja arrancada, Esta € presa & testa da maneira mostrada para conseguir uma suspensao mais firme (B e C). A sulura de suspensao nao compromete a pélpebra superior, deixandoa livre para permitir o exame do olho (D). TECNICA PARA 0 ACESSO SUBTARSAL A abordagem para o acesso subtarsal apresenta muitas das mesmas manobras descritas para 0 acesso subciiar, tais como protegao do globo, vasoconstrigao e dissecacdo da drbita. Somente os Pontos mais salientes, aqueles diferentes dos ji descritos para o acesso subciliar, serio apresentados aqui. Identificagéo e Marcagao da Linha de Incisio A incisdo da pele para o acesso subtarsal é, aproximadamente, no nivel da margem inferior do larso inferior, na prega subtarsal. Na pratica, entretanto, ela é realizada em uma ruga natural da pele, no meio da palpebra inferior (ver Figura 2.29). Embora a cicatriz final nessa localizacioCapitulo 2: Acessos Transcutaneos Através da Pélpebra Inferior 33 Figura 2.29 Linhas de tensio da pele em repouso ao redor das palpebras. Algumas dessas linhas de tensio podem ser escolhidas para a colocagdo da incisdo, ou uma incisio pode ser feta paralela a elas. possa ser ligeiramente mais perceptive! que a incisdo subciliar,acompanhamentos clinicos revelam menor incidéncia de aparecimento da esclera e ectrépio com essa abordagem (5,6). As rugas da pele em volta da drbita devem ser avaliadas cuidadosamente (ver Figura 2.3). Se «6 tecido estiver edemaciado, a pele da érbita contralateral pode ser usada para avaliar e para servir como guia da direcdo das rugas. Geralmente, as pontas das rugas distanciam-se inferiormente ‘quando se estendem lateralmente (ver Figura 2.29), Se o acesso para o soalho e borda inferior da “Srbita & tudo que se necessita, a incisio subtarsal ¢ satisfatéria e resultard em uma cicatriz imperceptivel. A extenséo da incisto da palpebra média segue a ruga natural e nunca deve desviar se superiormente em direcio & margem palpebral A linha de incisdo é feita antes da infiltragao de um vasoconstritor (ver ira 2. 308). Inciséo da Pele Aincisdo inicial€ feita através da pele e do misculo, em direcao & profundidade do septo orbital (ver Figuras 230€ e D). A inciséo estendese lateralmente, passando pelo asso da borda orbital lateral. O retalho de pelemisculo é, entio, elevado do septo orbital, quando a dissecacto € vealizada inferiormente, 0 miisculo orbital remanescente é dissecado com o auxilio de tesoura no nivel do septo orbital, em movimentos de abertura, e & entdo, incisado (ver Figuras 2.30B e F). Dissecagdo Suborbicular ‘Tesouras com pontas levemente rombas sdo usadas para dissecar entre o miisculo orbicular do olho e o septo orbital (Figs. 2.30G e H). Um gancho de pele duplo é usado para retrair o retalho de pelemiisculo da palpebra inferior incisada e a dissecagao é realizada inferiormente nesse plano submuscular, 20 longo da borda lateral, sobre a crista anterior da borda infraorbital (ver Figura 2.30), A incisao através do peridsteo (ver Figuras 2.30! e K), a dissecacdo da drbita (ver Figura 2.301) e 0 fechamento (ver Figuras 2.30M-Q) sto os mesmos daqueles descritos para o acesso subciliar,4 Secio 2: Incisies. Petiorbitais Figura 2.30 Acesso sublarsal para a érbita, A: Fotografia anterior 3 incisdo mostrando as rugas palpebrais naturais deste paciente. B: Incisio marcada, C: Iustragio e (D) Fotografia mostrando a realizacio da incisio. E Tesoura dissecando o maseulo orbicular do olho lateralmente ao longo da horda orbital, superficial £20 septo orbital. Fs Inisio com tesoura no musculo orbicular do olho. G: lustragSo mostrando o nivel da issecacio, H: Tesoura dissecando inferiormente em directo & bonda infraorbital. I: Aparéncia do retalho pelemiisculo ter sido elevado da borda infracorbital (S, septo orbital: 00, misculo orbicular do olho). J: Tustragio mostrando & elevagio do retalho pelemtisculo e a incisio através do peridsteo ao longo da tmaxila anterior abaixo da borda orbital, K: Incisio através do periésteo realizado com eletrocantero. Li Dissecagdo dentro da rbite, Mz Sutura reabsorvivel sendo passada através do peridsteo em ambos os lados da incisio, Nz Aparéneia apés o fechamento do periésteo. O: Sutura reabsorvivel (no sepultado) passada através do misculo orbicular do olho de cada lado da incisdo. P: Aparéncia apés o masculo “orbicular do olho ter sido suturado. Q: Fechamento continuo com fio de sutura categute de répida absorcio 60.Capitulo 2: Acessos Transcutaneos Através da Pélpebra Inferior 35 Figura 2.30 (continuacdo)36 Seqio 2: Incisbes Periorbitais Pigura 2.30 fcontinuaedo)Captlo 2 Assos Tamscotneos Aad Papers for 37 TECNICA ALTERNATIVA: ACESSO ESTENDIDO A PALPEBRA INFERIOR 0 acesso estendido 2 pélpebra inferior permite avaliar a borda orbital lateral inteira, até um ponto de aproximadamente 10 a 12 mm superior & sutura frontozigomética (7). Embora menos direto, este acesso pode substituir os acessos para a pélpebra superior e para fronte lateral. Por esta exposicao inrestrta, o tendio palpebral lateral pode ser deslocado de suas insercées e, subseqiientemente, reposicionado, Esse acesso ¢ itil quando toda a parede lateral da drbita, a bonda da drbita lateral, o soalho orbital e a borda orbital inferior tem que ser acessados. A incisio para o acesso estendido subciliar é exatamente a mesma daquela descrita para @ incisdo subciliar padrdo, mas a incisdo deve ser estendida lateralmente por aproximadamente 1 a 15 cm em uma ruga natural (ver Figura 2.13). Se nenhuma ruga de pele natural se estender Jateralmente da fissura palpebral lateral, a extensio geralmente pode ser feita lateralmente, ou levemente inferoateralmente. 0 acesso suibtarsal nao se presta para essa dissecacao estendida porque a extensdo ¢ colocada mais inferiormente que na incisdo subeiliar, em especial ateralmente, quando a dissecacdo superior & borda orbital lateral & realizada A dissecacdo supraperiosteal de toda a borda orbital lateral € realizada com divulsio por meio do uso de tesoura até um ponto acima da sutura frontozigomatica (ver Figura 2.31). A ‘musculatura orbicular do olho e a porcao superficial do tendao palpebral lateral sao retraidas superiormente. 0 peridsteo ¢, entdo, incisado no meio da borda orbital lateral, superiormente, estendendo- se em direcdo inferior e unindo-se & incisao da borda infraorbital padréo (ver Figura 2.32), A dissecagio subperiosteal desloca 05 teidos do soalho da drbita e da parede orbital lateral, incluindo as insergoes dos componentes profundos do tendao palpebral lateral, o ligamento suspensério de Lockwood ¢ o ligamento lateral da bochecha do tubérculo orbital (Whitnall) do zigoma. A sutura frontozigomética é prontamente visualizada (ver Figura 2.33). Figura 2.31 Técnica usada para se obter aumento na exposicao da borda ombital lateral. A incisio inicial @ estendida lateralmente de 1 a 1.5 cm, ¢ a dissecacdo supraperiosteal ao longo de borda orbital lateral caminhe superiormente até a érea de interesse ser acessada,38 Segao 2 Incisoes Periorbitais —<_ Va i Figura 2.32 Dissecacio até o nivel da sutura frontozigomitica, Os tecidos superficizis a0 peridsteo sto retraidos superiormente com um pequeno retrator e uma incisio através do peridsteo €realizada3.a 4 mm lateral a borda orbital lateral. A dissecacdo subperiosteal exode toda a borda orbital lateral. A dissecacio para dentro da drbita lateral lbera os tecidos e permite retracao superiormente. Ae | Figura 2.33 Fotografias apés acesso subciiar “estendido”. A: Borda orbital lateral exposta por inteivo até 6 nivel abaixo da sutura frontozigomitica. B: Soalho da érbita exposto (fraturado). C: Parede orbital lateral (ase maior do esfencide e zigoma) exposta.Capitulo 2; Acessos Tyanscutaneos Atraveés da Palpebra Inferior 39 ¢ Figura 2.33 (continuacdo)Segdo 2: Incisdes Periorbitais A cantopexia lateral e isolada no é necesséiria se o reposicionamento cuidadoso ¢ as suturas do peridsteo ao longo da borda orbital lateral sdo realizados. Essa manobra traza porcdo superficial do tendo palpebral lateral para dentro de sua prépria posicdo, dando a fissura palpebral lateral ‘uma aparéncia satisfatéria, Referéncias 1. Zide BM, Jelks GW. Surgical anatomy of the orbit. New York: Raven Press; 1985, 2. Anderson RC. The medial canthal tendon branches out, Arch Ophtahalmol. 1977; 95:2051 3. Tide BM, McCarthy JG. The medial canthus revisited, An anatomical basis for canthopexy. Ann Plas Surg. 1983:11:1 4, Rodriguez RL, Zide BM. Reconstruction of the medial canthus, Clin Plast Surg. 1988; 15:256. 5, Holtmann B, Wray RC, Little AG. A randomized comparison of four incisions for orbital fractures. Plast Reconstr Surg. 1981; 67:731. 6. Bahr W, Bagambisa FB, Schlegel G, et al. Comparison of transcutaneous incisions used for exposure of the infraorbital rim and orbital floor: a retrospective study. Plast Reconstr Surg. 1992; 90585, Manson PN, Ruas E, liff N, et al. Single eyelid incision for exposure of the zygomatic bone and orbital reconstruction, Plas¢ Reconstr Surg. 1987; 79:120.Acessos Transconjuntivais Acessos transconjuntivais expoem 0 soalho da érbita e a borda infraorbital, Mais recentemente, ‘esses acessos tém sido estendidos medialmente para expor a parede medial da érbita, Asignificativa vantagem dos acessos transconjuntivais é que a cicatriz se apresenta escondida na conjuntiva. Se uma cantotomia € realizada juntamente com 0 acesso, a tinica cicatria visivel ‘std na extensfo lateral, que, a0 cicatrizar, deixa uma discreta marca. Abordagens transconjuntivais sio ripidas, jd que nem a dissecagao da pele nem do misculo é necesséria. Essas abordagens simples, portanto, demandam uma preciso cirirgica na sua execucéo, jd que a complicacio da técnica transconjuntival incorreta (isto 6, entropic) € muito mais dificil de ocorrer do que a seqiiela de uma incisao incorreta da pele listo é, ectrépio). Outta vantagem do acesso transconjuntival é que sua extensio medial da incisao pode ser expandida superiormente, por tras do sistema de drenagem lacrimal, to alta quanto a aponeurose elevadora, Essa abordagem tem sido chamada de transcaruncular, devido a relagio da incisio com a cartincula. Esse acesso pode ser titi quando se deseja acessar a parede medial da érbita. Este capitulo discutira ambos os acessos, jd que eles sio freqiientemente combinados na pratica ACESSO TRANSCONJUNTIVAL PARA A BORDA INFRA-ORBITAL E SOALHO DA ORBITA Aincisio transeonjuntival tradicional, também chamada de incisao do férnix inferior, € um acesso popular para a exposi¢ao do soalho da érbital e da borda infraorbital. Ambos os acessos, pré: septal e retrosseptal, tém sido descritos. Esses acessos variam em relacao ao septo orbital com a via da dissecacio (ver Figura 3.1). 0 acesso retrosseptal & mais direto que 0 acesso pré-septal e é também, mais facil de ser realizado. Uma vantagem adicional é que nio ha dissecacao dentro da pilpebra, o que pode ajudar a evitar cicatriz em seu interior. A gordura periorbital pode ser encontrada durante o acesso retrosseptal, mas isso é de pouco interesse e no causa nenhum efeito maléfico. Uma cantotomia lateral melhora a exposicao e ¢ freqientemente empregada. O acesso transconjuntival retrosseptal com uma cantotomia lateral é descrito neste capitulo.2 Segio 2; Incisdes Periorbitais Figura 3.1 Seccio sagital através de drbita mostrando o local da incisdo pré-septal e retrosseptal, ANATOMIA CIRURGICA Palpebra Inferior Em adigéo & anatomia descrita no capitulo 2, para o acesso da pilpebra inferior, 0 acesso transconjuntival & borda infra-orbital e o soalho da drbita requer a compreensaa de outros pontos, Retratores de Pélpebra Inferior Durante 0 preenchimento descendente com gaze, a pilpebra inferior abaixa, aproximadamente, 2 mm, juntamente com 0 préprio movimento do globo. 0 misculo reto inferior, que gira o globo para baixo, simultaneamente usa sua extensio fascial para retrair @ pipebra inferior. Essa extensio, que se origina do reto inferior, contém fibras musculares simpaticoinervadas e é comumente chamada de fscie capsulopalpebral (verCapitulo 3: Aeessos Transconjuntivais 4B Figura 3.2 Seccio sagital através da drbita e do globo. C, conjuntiva palpebral; Ol, misculo obliquo inferior; RI, misculo veto inferior, RPL, vetratores palpebral inferior; 00, misculo orbicular do olho: SO, septo orbital; P, peridsteo /peridrbita : PT, placa tarsal Figura 3.2), incisio dessa camada fascial nao tem importéncia clinica quando o fechamento da incisio é corretamente realizado. TECNICA > Passo 1. Vasoconstrigdo Um vasoconstritor ¢ injetado sob a conjuntiva para ajudar na hemostasia (ver Figura 3.34). A solugao adicional ¢ infiltrada durante a cantotomia lateral (ver Figura 3.3B).4 Segio 2: Incisbes Periorbitais Figura 3.3 Injecio de pequena quantidade de anestésico local com um vasoconstritor sobre a conjuntiva (A) e na frea da cantotomia lateral (B) > Passo 2. Protecdo do Globo Ji que a tarsorrafia esté impossibilitada de ser utilizada nesta abordagem, uma concha corneal deve ser colocada para a protecao do globo (ver Figura 3.4). > Passo 3. Suturas de Tragdo na Palpebra Inferior A pilpebra inferior & evertida usandose gancho delicado e duas ou trés suturas de tracio sto colocadas através da pilpebra (ver Figura 3.4). Estas suturas devem ser realizadas de forma continua através da palpebra, deste a conjuntiva palpebral até a pele, aproximadamente de 4 a 5 mm abaixo da margem palpebral, assegurando que o disco tarsal esteja incluido nesta sutura, Figura 3.4 Colocagdo de um protetor de cdrnea (concha). Duas ou trés suturas de traci0 colocadas através da pele inferior na adaptacao da concha e na cirungia subsegiente,Capitulo 3: Acessos Transconjuntivais 45 Figura 3.5 Ilustracio (A) ¢ fotografia (B) da incisio inicial para a cantotomia lateral > Passo 4. Cantotomia Lateral e Cantdlise Inferior Quando uma cantotomia estiver indicada, ela é a propria incisao inicial. Uma ponta aguda da tesoura € inserida dentro da fissura palpebral, estendendose lateralmente até a profundidade da borda orbital lateral subjacente (de, aproximadamente, 7 2 10 mm). A tesoura é usada para cortar horizontalmente através da fissura palpebral lateral (ver Figura 3.5). As estruturas cortadas no plano horizontal sio a pele, 0 muisculo orbicular do olho, o septo orbital, o tendao palpebral lateral e a conjuntiva AAs suturas de trago sio usadas para everter a pilpebra inferior. Esta é, ainda, suturada & margem orbital lateral pela extremidade inferior do tendo palpebral lateral (ver Figura 3.6A\) ssa sutura adapta, funcionalmente, a palpebra inferior firmemente ao globo (ver Figura 3.6 B). 0 tendo, que é facilmente visualizado com a retragao da palpebra, é solto com um corte vertical. ara realizar a cantélise, a tesoura deve ser posicionada na posicio vertical (ver Figura 3.7). Apés. a cantélise (ver Figura 3A), a pilpebra inferior ¢ imediatamente liberada da margem orbital lateral (ver Figura 3.8B), fazendo com que a eversio seja mais efetiva. Figura 3.6 A: Dissecacdo anatomica mostrando resultados apés a cantotomia inicialilustrada na figura 3.5. Note que a extremidade inferior do tendo palpebral lateral (*) esti, ainda, unida ao tarso inferior, cvitanda sua mobilizacio A pilpehra inferior esta, ainda firmemente adaptada zo globo ocular (B).6 Secio 2: Incisbes Periorbitais Figura 3.7 Ilustracio (A) ¢ fotografia (B) mostrando a abordagem da cantélise inferior. > Passo 5. Incisio Transconjuntival Apés a pilpebra inferior ser evertida, a posigdo do disco tarsal inferior através da conjuntiva é agora notada. Umas das duas abordagens seguintes pode ser usada para incisar a conjuntiva. Na primeira abordagem, a tesoura com a ponta romba é usada para dissecar através da pequena incisio na conjuntiva, feita durante @ cantotomia lateral, inferiormente em direc3o & margem infra-orbital. Suturas de tracio sio usadas para everter a pilpebra inferior durante a disseccéo, A tesoura é aberta para liberar uma cavidade posterior ao septo orbital, terminando posterior & margem orbital (ver Figura 3.9), Figura 3.8 A: Dissecacio anatamica mostrando o resultado aps @ cantélise inferior ilustrada na figuea 3,7. Note que a extremidade inferior do tendao palpebral lateral (* foi cortada, permitindo uma grande ‘mobilidade da palpebra inferior (B).Capfuulo 3: Acessos Transconjuntivais a Figura 3.9 Ilustracio (A) ¢ fotografia (B) mostrando como a tesoura é colocada dentro da incisdo inical da cantopexia para a dissecacio em um plano subconjuntival. A dissecagdo deve ser abaixo da placa tarsal e ndo deve estenderse tio medialmente quanto o foliculo lacrimal. Note como as suturas de tragdo através da palpebra inferior ajudam nesta dissecacio. A tesoura é usada para incisar a conjuntiva e os muisculos retratores da péipebra inferior, a ‘meio caminho entre a mangem inferior do disco tarsal eo férnix conjuntival inferior (ver Figura 3.10), A incisdo pode ser estendida medialmente tanto quanto necessirio, a critétio do cirurgizo, ‘mas no deve lesar o saco lacrimal. Acristaincisada da conjuntiva vestibular pode ser dissecada independentemente (ver Figura 3.11), proporeionando uma localizacio adequada para uma sutura de tragio, mantendo a concha corneal no seu devido lugar (ver Figura 3.12) A 5 eS Figura 3.10 llustracio (A) ¢ fotografia (B) mostrando a incisio da conjuntiva abaixo da placa tarsal. C: Plano sagital através da drbita e do globo demonstrando o nivel e 0 plano de incisio. A conjuntiva e os retratores da pillpebra inferior so incisados com tesoura,48 Segio 2: Incisses. Periorbitais Figura 3.11 A crista incisada da conjuntiva vestibular & dissecada livremente, de modo que a sutura de tragdo possa ser colocada, Figura 3.12 A: Incisio através da peridrbita, Pequenos retratores sio colocados para que @ pélpebra inferior sea tracionada ao nivel da superficie anterior da borda infraorbital. Um retrator amplo é colocado posterior & margem infraorbital, confinando o coxim orbital. O Jaeger Lid Plate (Jaeger Lid Plate ~ Anthony Products, In, Indianipois, IN) € um retrator plistico incolor (B) que auxilia hem na retracio do contesdo orbital, jd que ele é transparente. A incisdo & feta através do peridsteo, posterior & margem infraorbital, através de um bisturi ou eletrocautério (C).Capitulo 3: Acessos Transeonjuntivais 49 Figura 3.18 Outro método de incisio da conjuntiva. Com a palpebra inferior retraida anteriormente, am cletrocautério de ponta fina é usado para incisar a conjuntiva (A), (Neste exemplo, a cantotomia lateral no foi vealizada.) Uma vez que a conjuntiva ¢ incisada (B) (setas braneas), 0 eletrocautério é usado para incisar os retratores da pélpebra inferior e peridrbita (seta pretal. > Passo 6. Incisdo Periosteal Apés a retracdo do contetido da érbita interna e externamente a palpebra inferior, usando afastadores apropriados, a peridrbita € nitidamente incisada, evitando, assim, 0 saco lacrimal medialmente (ver Figura 3.12). Durante 0 acesso retrosseptal, a incisio através da peridrbita & imediatamente posterior & borda orbital. Um método alternativo de se incisar a conjuntiva, 0 retrator da palpebra inferior e a pert 6rbita ineorpora a retragéo da palpebra inferior anteriormente, inserindo pequenos afastadores & incisando diretamente através dessas estruturas com um eletrocaltério (ver Figura 3.13). > Passo 7. Dissecagao Orbital Subperiosteal Elevadores de peridsteo sio usados para descol-lo sobre a margem orbital, a superficie anterior da maxila e do zigoma e o soalho da rbita (ver Figura 3.14). Um retrator amplo ¢ maledvel deve ser usado, assim que possivel, para proteger a drbita e confinar algum coxim periorbital herniado. Figura 3.14 Dissecagdo subperiosteal do soalho orbital. Note a sutura de tragio colocada através do corte final da conjuntiva (A), que aula na retragio da conjuntiva ¢ manutengo da eoncha corneal em posigéo. B: Uso do elevador de peridsteo para descolaro peridsteo do soalho orbital. Note o retratorineolor usado para elevar os tecdos.Segio 2: Incisies. Periorbitais > Passo 8. Fechamento Sutura periosteal nao & mandatéria, mas opcional, se a exposigdo assim o permitir, Antes do fechamento da conjuntiva, uma sutura de cantopexia inferior é realizada, porém no deve ser apertada (ver Figura 3.15). Postergar 0 aperto dessa sutura permite acesso aberto & conjuntiva para seu fechamento. Se a conjuntiva for fechada primeiro, as suturas poderdo correr através do delicado tecido durante a cantopexia inferior. ‘Uma sutura com fio de poliglactina 4.0 ou outro fio de longa duraeio & usada para religar a parte lateral da placa tarsal inferior & parte superior residual do tendo palpebral lateral ou aos tecidos fixos circundantes. Essa sutura deve ser seguramente localizada em uma posiefo anatémica apropriada, para que a area palpebral lateral pareca simétrica ao olho contralateral e a pélpebra esteja adjacente 20 globo. Quando a extremidade inferior do tendao palpebral estiver inicialmente Jesada durante 0 acesso, somente uma pequena quantidade de tendo palpebral permanecera unida ao tarso inferior. Portanto, uma sutura de ancoragem de cantopexia $6 podera ser realizada através da borda lateral do tarso quando o tendo estiver inadequado para reter uma suttira. A sutura através da borda lateral do tarso inferior e/ou a parte cortada do tendao palpebral lateral pode ser facilitada pela elevacdo da pele com uma lamina, ligeiramente no alto do canto ou placa tarsal. Isso ¢ facitmente realizado com o uso de um bisturi n® 15 para incisar entre o larso ea pele. O plano de clivagem existe nessa localizacdo, e 0 tecido & prontamente separado, 0 tarso preso com ganchos e uma sutura & passada através do tendao cortado ou da borda lateral do tarso, de tal maneira que uma pega firme de tecido & conseguida (ver Figuras 3.15 A e B). pos ‘uma boa pega do tarso inferior ter sido assegurada com a sutura, a agulla da sutura é introduzida Figura 3.15 A: Fechamento da incisdo transconjuntival e da cantopexia inferior. A sutura da cantopexia inferior € colocada (detalhe superior).Capitulo 3: Acessos Transconjuntivais 31 Figura 3.15 (continuaedo) B: A sutura foi realizada através da evista cortada da placa tarsal da pélpebra inferior. C: Gancho usado para identificar a parte superior do tendo palpebral lateral. D: A sutura & realizada através do tendio palpebral superior. (continuagio)2 ‘Secio 2: Incisées Periorbitais c Figura 3.15 /continuacdo) E: A sutura nao & apertada, mas deixada frouxa. P: Fechamento da conjuntiva, dos retratores da pilpebra inferior. G: Aparéncia apés o fechamento da conjuntiva e previamente ao aperto final da sutura da cantopexia inferior.Capitulo 3: Acessos Transeonjuntivais 53 Figura 3.15 (continuacao) H: Aparéncia apés 0 aperto final da cantopesia. Note a aparéncia normal do aspecto lateral da fissura palpebral. I: Separacio dos teeidos, com hastes de ponta de algodio, mostva a palpebra inferior reaproximada, J: Pele suturada.34 Segdo 2: Incisdes. Periorbitais através da extremidade superior do tendo palpebral lateral e/ou do peridsteo da borda lateral da orbita no seu vértice da fissura palpebral A maior parte do tendao palpebral lateral unese ao tubérculo orbital, de 3 a 4 mm posterior 4 margem orbital. Seguindo a cantotomia, a extremidade superior do tendao palpebral ainda esti unida ao tubérculo orbital A sutura deve ser inserida por trés da borda orbital tao profundamente quanto possivel, para adaptar a palpebra inferior ao globo, Se a sutura nao é a realizada adequadamente, a pélpebra nao contatard a0 globo lateralmente e daré um aspecto pouco natural Portanto, a agulha da sutura deverd ser passada 0 mais posterior e superiormente possivel, para arantir que ela segure a extremidade superior do tendo. Um método efetivo é primeiro identificar a extremidade superior do tendo palpebral por meio da colocacio de um pequeno gancho dentado dentro da incisao (Figura 3.15C). 0 gancho é, endo, passado ao longo do lado medial da borda orbital lateral ou alguns milimetros até que as fibras densas da extremidade superior sejam localizadas, Enquanto o tendao é segurado, a agulha da suture deverd ser passada através dele (Figura 3.15D). As duas extremidades da sutura deverdo ser esticadas para assegurar que sejam firmemente unidas ou fixadas pelos tecidos ligamentosos. A sutura deverd ser deixada sem aperto até a conjuntiva ter sido fechada (Figura 3.158). A conjuntiva deve ser fechada continuamente com uma sutura do tipo categute cromado 60 (Figuras 3. 15F e G). As extremidades das suturas podem ficar sepultadas. Nenhuma tentativa deve ser feta para reaproximar os retratores da pilpebra inferior, j que eles esto em intimo contato com a conjuntiva e serdo reposicionados adequadamente quando aguela camada for fechada, A sutura de cantopexia inferior é, ento,fechada e apertada, aproximando a pélpebra inferior ‘em posicao (Figuras 3.15H I Finalmente, suturas subcutaneas ¢ de pele sto realizadas ao longo da cantotomia lateral horizontal com fios 60 (Figura 3.150). TECNICA ALTERNATIVA: ACESSO TRANSCONJUNTIVAL PARA EXPOSICAO DA AREA FRONTOZIGOMATICA Oacesso transconjuntival promove acesso a toda a margem orbital lateral, até um ponto aproximado de 10 a 12 mm superior & sutura frontozigomética, Para essa exposicio adicional, entretanto, uma inciso para cantotomia lateral mais generosa e ammpla € necesséria, Tradicionalmente, a extremidade superior do tendao palpebral lateral deve ser descolada de suas insergdes. 0 acesso 6 itil para quando a visualizacdo de toda a drbita lateral, da margem orbital lateral, do soalho orbital e da margem orbital inferior for necessiria A incisdo para 0 acesso transconjuntival estendido é exatamente como a descrita para 0 acesso transconjuntival, porém, a incisio deverd ser estendida mais lateralmente, de 12 15 cm em dirego a uma ruga natural. Se nenhuma ruga natural de pele se estender lateralmente da fissura palpebral lateral, a extensio pode, geralmente, ser feita de maneira reta ¢ lateral ou ligeiramente superlateral A dissecacdo supraperiosteal de toda a mangem orbital lateral é realizada um pouco acima da sutura frontozigomatica, A musculatura orbicular do olho ea parte superficial do tendo palpebral lateral sio retraidas a medida que a dissecacao progride. Apés a retracio, o peridsteo ¢ incisado no meio da marsem orbital lateral do ponto mais alto ‘obtido com a dissecacio supraperiosteal. A incisio periosteal é como aquela descrita no acesso padrdo para o soalho de érbita e a margem infraorbital. A dissecacdo subperiosteal pode descolar todos os tecidos do soalho da rbita e da parede orbital lateral. A dissecacio subperiosteal enerosa feita profundamente dentro da drbita lateral permite a retracdo destes tecidos, expondo a sutura frontozigomética (ver Figura 3.16) Essa extensdo da exposicdo e sua liberacao demandam fechamento meticuloso, com ressuspensio anatémica dos tecidos e do canto lateral dentro da érbita.Capitulo 3: Acessos Transconjuntivais 35 Figura 3.16 Quantidade de exposicio que pode ser obtida através de um acesso transconjuntival estendido. ‘A: Exposiggo do soalho de drbita. B: Exposieao da parede lateral da drbita, bem como da sutura frontozigomitica ACESSO TRANSCONJUNTIVAL PARA A ORBITA MEDIA [A parede medial da drbita pode ser acessada através da conjuntiva no lado nasal do globo. Este acesso é mais comumente chamado da acesso franscaruncular, porque a cartincula é atravessada com a incisdo inicial. Todavia, a incisao pode também ser colocada temporal 4 cartincula, A vantagem do acesso transconjuntival a drbita média esté em se evitar a incisao de pele Tocal ou um acesso coronal para se chegar a essa area. 0 acesso promovido por essa abordagem 6 satisfatério para a maioria dos procedimentos reconstrutivos. Pela extensdo da incisao transconjuntival 20 longo do soallio da érbita, a exposigao da parede medial, do soalho medial e da parede lateral da érbita ¢ possivel por meio de uma tinica incisio, ANATOMIA CIRURGICA A anatomia do aspecto medial da Grbita subjacente ao acesso transcaruncular é complexa, porém a maioria dela pode ser evitada quando a dissecacio é executada adequadamente. 0 tendao palpebral medial é a peca central da anatomia palpebral medial. Ele possui uma parte lateral elastica que suporta 0 canaliculo lacrimal e, entdo, se divide em extremidades anterior, posterior e superior, as quais se misturam a fascia do saco lacrimal (ver Capitulo 2). A parte pré-septal do misculo orbicular do olho tem uma cabeca superficial e uma profunda. A cabeca superficial origina-se da extremidade anterior do tendao palpebral medial, enquanto a profunda origina-se da fascia do saco lacrimal. A parte pré-tarsal do mtisculo orbicular do olho cenvia fibras anteriores para a por¢do anterior do tendo palpebral medial e fibras posteriores que revestem a parede posterior do saco lacrimal para se inserir na crista lacrimal posterior (osso lacrimal) (ver Figura 3.17). Essas fibras posteriores formam uma estrutura especialmente importante conhecida como pares lacrimais ou muisculo de Horner, e asseguram a posicao posterior da palpebra ao globo. A disrupcao do misculo de Horner pode deixar o centro da palpebra caido anteriormente longe do globo. Entre as extremidades anterior e posterior do tendao palpebral medial repousa 0 saco lacrimal, no qual as lagrimas so drenadas do canaliculo. Essa regiao é conhecida como fossa do saco lacrimai, ¢ é limitada pelas cristas lacrimais anterior e posterior (Figura 3.17). Inferiormente, a fossa é continua com osso do ducto nasolacrimal. Superiormente, o saco lacrimal estendese superficialmente acima do tendao palpebral medial.‘Segio 2: Incisdes Periorbitais Figura 3.17 Relacao da inciséo periosteal da 6rbita (linha tracejada), a osteotogia, as crstas das palpebras ‘ sistema de drenagem lacrimal ¢ 0 miisculo de Horner (setas) \ incisao através do peridsteo ¢ posterior 2 todas as estruturas mostradas. A anatomia da superficie & especialmente importante no acesso transcaruncular & érbita rmédia (ver Figura 3.18). A prega semilunar é estreita, altamente vascularizada, em formato crescente da conjuntiva média, Sua borda lateral é livre e separada da conjuntiva bulbar. A cariincula é ‘uma pequena e carnuda elevacdo queratinizada de tecido sebiceo unido ao lado inferomedial da prega semilunar, Medial a ela esté o canaliculo comum, ‘Uma condensacio de fiscia existe profundamente 2 caniincula. Esta é continua com o ligamento palpebral medial e serve como insercao anterior a diversas estruturas, incluindo 0 misculo de Horner, o septo orbital medial, 0 misculo capsulopalpebral e a cépsula anterior de Tenon, OCapitulo 3: Acessns Transconjuntivais ST milsculo de Horner e o seplo orbital medial inserem-se na peridrbita imediatamente posterior & crista lacrimal posterior. 0 plano anatomico no qual essas extensdes fasciais repousam € uma regio potencial para a dissecagao cirtirgica, jd que evita 0 misculo veto medial posterior & lateralmente, além do sistema de drenagem lacrimal localizado antero-‘medialmente. Uma incisio feita através da cartincula e dessa condensagio fibrosa densa passa ao longo de um plano natural posterior ao misculo de Horner, que amortece essa superficie segura e incruenta do saco lacrimal Figura 3.18 Mlustracio (A) ¢ fatografia (B) mostrando a topografia da superficie do olho. 0 “*" é 2 localizagio da carincula, As setas indicam a posigao da prega semilunar, (continuacio)58 Sepio 2: Incisbes Periorbitais TECNICA > Figura 3.18 (continuasdo) C: Gancho afastando a cardincula, Dt Gancho enuendo a pred semilunar, O € a localizagao da cardncula > Passo 1. Vasoconstri¢éo A rbita medial é infiltrada com um vasoconstritor para facilitar a hemostasia. A solucio é injetada na drbita medial, através da conjuntiva ou pela pele nasal até as pilpebras. A conjuntiva nna area da carincula ¢ da prega semilunar pode ser infiltrada, mas promove uma distorcio dessas estruturas, dificultando a realizado e a localizacio da incisio. Se for decidio infiltrar a conjuntiva, 7 a 10 minutos devem ser aguardados para que ocorra a difusao periférica da solucao.Capitulo 3: Aeessos Transconjuntivais 58 Figura 3.19 Incisio através da conjuntiva medial. A: Uso de tesoura para vealizar a incisdo, Note a posicio da carsineula e das pregas semilunares em relacdo & incisdo, que ¢ lateral a carncula. B: Incisio que foi realizada com um cautétio de ponta de agulha. O gancho est fastando e retraindo a prega semilunar, 0 **" & a posicto da carincula, > Passo 2. Incisao Transconjuntival [As palpebras superior e inferior so retraidas com suturas de tragio, retratores venosos ou retratores de Desmarres, tomando 0 cuidado de evitar dano 20 canaliculo ¢ ao foliculo lacrimal 0 globo é retraido lateralmente pela insereéo de um retrator maledvel, tipo Jaeger Lip Plate, no fornix medial. Ele aumenta a distancia entre a superficie posterior das pélpebras e 0 globo, facilitando a incisao, Uma suave pressio posterior é feita no globo com esse retrator para protege: lo de incisio inadvertida, afastamento da carcincula, aumento da visibilidade da érea de incisio e para forcar 0 coxim orbital extraconal em direcdo posterior nessa area E importante evitar a prega semilunar que se encontra lateral a cardncula. Uma incisio vertical de 12 2 15 mm é feita através da conjuntiva e no terco lateral da cariincula usando tesoura de Stevens ou de Westcott (ver Figura 3.19) Alternativamente, a incisdo pode ser feita temporal a carincula, A incisao pode ser feita superiormente através da conjuntiva no nivel da aponeurose do elevador palpebral > Passo 3. Dissecagéo Subconjuntival ‘A camada fibrosa condensada profunda & cartincula € dissecada em uma direcdo péstero-medial, posteriormente a crista lacrimal posterior. O misculo de Horner fornece um plano natural para ‘a dissecacio abaixo da crista lacrimal posterior, onde ele insere. As pontas da tesoura curva de Stevens (ver Figura 3.20) ou o elevador de Freer sio usados para apalpar a crista lacrimal posterior. As pontas do instrumento podem ser movidas antero-posteriormente para ajudar na identificagdo da crista lacrimal posterior. A dissecacio deve ser realizada no lado posterior da A Figura 3.20 Dissecacio profunda da conjuntiva. A: Uso da tesoura aberta dentro da incisio conjuntval, em diregao & parede medial da drbita, As pontas da tesoura ou um elevador de Freer (B) podem ser usados para apalpar a crsta lacrimal posterior, garantindo que a dissecacao seja posterior a ela e ao misculo de Horner.60 Segio 2: Incisies Periorbitais crista lacrimal posterior. Um retrator maledvel é mantido firmemente contra a parede medial da Grbita, imediatamente posterior & crista lacrimal posterior. [sso estabiliza a superficie de dissecacao. que é entio realizada com tesoura. A tesoura é aberta suavemente para expor a perisrbita imediatamente posterior & crista lacrimal posterior. A superficie de dissecacao passa ao longo do aspecto posterior do misculo de Horner. Apds a tesoura ter sido aberta para expor a drbita medial, um retrator maledvel ¢ inserido antes da remocao da tesoura. > Passo 4, Incisdo Periosteal ¢ Exposigao A periérbita ao longo da crista lacrimal posterior é incisada em direcéo stipero.nferior com um bisturi ou uma agulha de cautério ou, ainda, com um movimento de abertura de tesouras Pontiagudas e afiadas (ver Figura 3.21). Essa incisio deve ser posterior & insercao do muisculo de Horner, acima da crista lacrimal posterior. A dissecacio subperiosteal na parede medial inicia-se com um elevador de peridsteo. A peridrhita é elevada superior e inferiormente para a obtencio de uma abertura anterior alargada. A parede medial da drbita € exposta do soalho em direcao 20 teto (ver Figura 3.22) As artérias etmoidais posteriores sio prontamente identificadas, cauterizadas ¢, entao, cortadas. Um retrator maledvel é colocado profundamente ao longo da parede medial e, quando retraido, esta é exposta, > Passo 5. Fechamento 0 fechamento da peridrbita nao é essencial e é bastante dificil de ser realizado. Isso & prudente no reparo da conjuntiva e da carvincula, com fio de sutura categute 60 para ajudar na prevencao do simbléfaro, granuloma piogénico e prolapso gorduroso da drbita, 8 Figura 3.21 Incisio periosteal Iustracio (A) e fotografia (B) mostrando o uso da tesoura para abrir 0 periésteo ao longo da parede medial de érbita. C: Ilustraeda do interior da drbita esquerda, revestia externamente, mostrando avin da dissecagio. Note que a incisio periosteal 6 feta posterior a0 musculo de Horner.Capitulo 3: Acessos Transconjuntivais él Figura 3.22 Exposicio da parede medial da drbita. A: Hustragio demonstrando a via da dissecagio a0 longo da parede média da Grbita.lustragio (B) e fotografia (C) mostrando a parede medial exposta. ACESSOS TRANSCONJUNTIVAIS COMBINADOS acesso transcaruncular pode ser usado para a cirurgia da parede medial da drbita jsolada, ou combinado com um acesso transconjuntival retrasseptal para © soalho da drbita (com ou sem cantotomia lateral; ver o texto anterior). Dessa maneira, toda a parede medial, soalho medial € parede lateral da drbita podem ser expostos. Quando combinado com um acesso transconjuntival para o soalho da érbita, # cantotomia lateral e a cantdlise inferior slo realizadas primeira (ver texto anterior). A pilpebra inferior & retraida anterior e inferiormente para fornecer um melhor acesso as superiicies conjuntivais mediais (ver Figura 3.234). A tesoura é, entfo, usada primeira para divulsionar (Figura 3.23B), depois para incisar a conjuntiva lateral a carincula (Figura 3. superiormente até o nivel do elevador da aponeurose (Figura 3.23D) ). A incisio € continuadaScio 2: Incisbes Perirbitas B Figura 3.23 Acesso transconjuntival medial combinado com um acess padrdo transconjuutival para 0 soalho da debita, Az Cantotomia lateral, cantilise inferior e incisio foram realizauas através da conjuntive Note que a pilpebra inferior pode ser retraida anteriormente para fornecer acesso a0 aspecto medial do {érnix. B: Divulsio da conjuntiva medial para o globo.Capitulo 3: Acessos Transeonjuntivais 63 D Figura 3.23 (continuacao) C: Incisto da conjuntiva, lateral 8 cartincula, com tesoura. D: Estendendo a incisio da conjuntiva superiormente ao longo do aspecto medial da drbita,‘Segio 2: IncisGes. Periorbitais Durante a dissecagio, 0 misculo obliquo inferior & encontrado (ver Figura 3.244). Este ‘miisculo pode ser deslocado de sua origem ou cortado de sua ligacio dssea (Figura 3.24B). Se ele for incisado, uma pequena quantidade de misculo ainda estard unida ao osso, ¢ uma sutura simples poderd ser realizada durante o fechamento para a reaproximacdo do miisculo cortada. Se ele for deslocado de sua origem, o misculo nao deve ser reposicionado. A incisao e a dissecacio stiperomedialmente podem ser continuadas como descrito anteriormente neste capitulo, Figura 3.24 Miisculo obliquo inferior (A, seta), Tesoura incisando esse mulsculo (B).Acesso Superciliar Supra-orbital ANATOMIA CIRURGICA TECNICA A incisio “no supercilio” oferece um acesso camuflado simples e rapido & borda supraorbital lateral, a lina de sutura frontozigomatica e, ocasionalmente, a regio ligeiramente abaixo dela. Nenhuma estrutura neurovascular importante esti envolvida nesse acesso. Se incisio é feita continuada ao longo da drbita lateral para maior exposigao inferior, ela cruza as linhas de tensio da pele em repouso ou “pésdealinha” perpendicularmente e, por isso, essa opgio deve ser evitada, Adicionalmente, a remogao superciliar cosmética restringe essa inciséo as mulheres. Por essas razdes, 0 acesso superciliar supra-orbital nao é recomendado, exceto, possivelmente, para homens, nos quais linha de fratura esta alta na borda lateral da Grbita. As principais desvantagens dessa técnica sao 0 acesso extremamente limitado que ela oferece e uma cicatriz que € pereeptivel rho superciio ou, se estendido inferiormente, abaixo dele. Uma incisio anteriormente popularizada usada para se obter acesso & margem stiperolateral dia érbita é a incisao superciliar. Salva a vantagem que esse acesso nfo envolve nenhuma importante estrutura neurovascular, ele oferece acesso rapido e simples & area frontozigomatica. Se a incisio 6 realizada quase completamente dentro dos limites do supercilio, a cicatriz € praticamente imperceptivel. Infelizmente, esse acesso é indesejavel em individuos nos quais os supercilios nao io estendidos lateral e inferiormente ao longo da margem orbital. IncisGes realizadas ao longo da margem lateral da 6rbita, fora do supercilio, so muito evidentes em tais individuos, para os quais outro tipo de incisio devera ser indicada. A principal desvantagem dessa técnica é seu acesso extremamente limitado. > Passo 1. Vasoconstri¢ao ‘Uma anestesia local com vasoconstritor ¢ injetada nos tecidos subcutaneos, sobre a margem lateral da rbita, para ajudar na hemostasia. > Passo 2. Incisao da Pele © supercilio ndo é raspado. A pele é esticada sobre a margem orbital usando-se dois dedos e uma incisdo de 2 cm ou mais ¢ realizada, com a extensto inferior dela terminando no final do supercilio, A incisao ¢ feita paralela aos pélos do supereiio, evitando o corte dos foliculos pilosos. A incisio 6 estendida até a profundidade do peridsteo (ver Figura 4.1). A pele ¢ livremente mével nesse plano.Sect 2: Incisdes Periorbitais Figura 4.1 Colocacio da incsio dentro dos limites do pelo do superctio (A). A incisio ¢ feta através da pele eds teidossubeutineos até o nivel do peidsteo, em um nico movimento, Note que toda a incisio esti dentvo dos limites do plo do supereio (B). 0 acesso pode ser melhorado pela extensao da incisio mais anterior dentro do limite do supercilio até 0 nervo supracrbital. A extensio da incisio inferior ao longo da margem orbital deve ser evitada, jé que ela cruzard as linhas de tensio da pele em repouso, produzindo uma cicatriz mais evidente. Quando indicado, a extensio inferior da inciséo pode utilizar um pequeno suave giro de 90° “somente em pele” dentro de uma ruga de “pé-de-galinha” lateral, Extensies. altas devem evitar 0 ramo frontal do nervo facial e extensoes baixas devem ser, no minimo, 6 mm acima do nivel do canto lateral. Figura 4.2 Incisio através do peridsteo, ao longo da borda lateral da drbita,e dissecacio subperiosteal dentro da fossa lacrimal, Devido & concavidade atras da borda orbital nessa drea, o clevador periosteal é orientado lateralmente, enquanto a dissecacio progride posteriormente.Capitulo 4: Acesso Supercitiar Supra-orbital 67 Figura 4.3 Extensio limitada da exposicdo fornecida por esse acesso quando a incisio é mantida dentro dos limites do superci > Passo 3. Inciséo Periosteal Apés a divulsio no plano do supraperiosteal, a pele € retrafda sobre a area de interesse, onde uma nitida incisdo periosteal & realizada (ver Figura 4.2), > Passo 4. Dissecag&o Subperiosteal da Borda Orbital Lateral e da Orbita Lateral Dois elevadores periosteais com ganchos sio usados para expor a borda orbital lateral nas superficies lateral, medial (intraorbital) e, se necessdrio, posterior (temporal) (Figura 42).4 divulsao alargada da pele e do peridsteo permite que os tecides sejam retraidos inferiormente, fornecendo um melhor acesso para as porcoes inferiores da margem lateral da érbita, Portanto, ‘o.acesso fornecido por essa técnica € limitado (ver Figura 4.3), Se ela se inicia dentro do espaco subperiosteal, virtualmente nao ha nenhuma possibilidade de dano as estruturas vitais. > Passo 5. Fechamento A incisio é fechada em camadas.Acesso ANATOMIA CIRURGICA Palpebral Superior A abordagem mais diveta e cosmética & margem orbital stiperoateral € 0 acesso palpebral superior, também chamade blefaroplastia superior, prega palpebral superior e acesso da dobra supratarsal. Nessa abordagem, uma ruga de pele natural na pélpebra superior é usada para realizar a incisio. Palpebra Superior Na secgio sagital, a pélpebra superior consiste, no minimo, de cinco camadas distintas: a pele. 0 iiisculo orbicular do olho, o septo orbital acima ou a aponeurose superior do elevador do palpebral abaixo, o misculo de Miller/complexo do tarso e a conjuntiva (ver Figura 5.1). A pele, o muisculo orbicular do olho e a conjuntiva da pélpebra superior sio similares as da pilpebra inferior (ver Capitulo 2). A palpebra superior difere da palpebra inferior, entretanto, pela presenca da aponeurose superior do elevador da pilpebra e do miisculo de Miller. Septo Orbital/Complexo da Aponeurose Elevadora Dentro do musculo orbicular do olho repousa o septo orbital/complexo da aponeurose elevadora. Diferentemente da sit encontrada na palpebra inferior, onde o septo orbital se insere dentro da placa tarsal, na pilpebra superior ele se estende inferiormente e misturase com a aponeurose elevadora, aproximadamente 10 a 15 mm acima da margem da palpebra superior. © miisculo elevador geralmente se torna aponeurstico no equador do globo na drbita superior. A aponeurose caminha anteriormente para se inserir na superficie anterior dos dois tercos inferiores da placa tarsal. Extensoes da aponeurose elevadora também se estendem anteriormente na pele da parte inferior da palpebra superior. A parte aponeurética do elevador por trés do septo orbital € muito mais larga que 0 miisculo da qual ela deriva, e suas extensdes lateral e medial so conhecidas como chifres ou cornos. 0 corno lateral do elevador ésaliente e profundamente divide a parte anterior da glandula lacrimal para dividila em partes orbital espessa e palpebral fina: sua extensio lateral unese & parede da érbita no tubérculo orbital (Whitnall). 0 corno medial da aponeurose elevadora mais ‘rdgil mistura.se com o septo orbital e o ligamento da bochecha medial. Misculo de Maller/Complexo do Tarso Dentro da aponeurose elevadora, 0 miisculo de Milller repousa superiormente, enquanto o tarso repousa 40 longo da margem palpebral. O nuisculo de Maller é um elevador nao-striado, simpaticamente inervado da palpebra superior. Ele se origina da superficie interna da aponeurose elevadora e se insere na superficie superior da placaCapitulo 5: Acesso Palpebral Superior 69 Figura 5.1 Seccio sagital através da érbita e do globo. C, conjuntiva palpebral; AL, aponeurose superior do elevador palpebral: MM, miseulo de Maller; 00, misculo orbicular do olho; SO, septo orbital: P, peridsteo/peridrbita PT, placa tarsal tarsal superior. A placa tarsal da pilpebra superior é uma estrutura fibrocartilaginosa fina e flexivel que da forma e suporta a pélpebra superior. Incrustada na placa tarsal esto grandes glandulas sebdceas - glandulas tarsais ou de Meibomian. A crista do tarso, adjacente & borda livre da pélpebra, é paralela aquela, enguanto a borda profunda (superior) ¢ curvada de tal maneira que o tarso tem seu formato um tanto semilunar. Ele também é curvado para ajustarse a superficie externa do globo ocular, © tarso superior & consideravelmente maior que o tarso inferior; 0 maior comprimento do tarso superior é, de aproximadamente, 10 mm, enquanto 0 comprimento do tarso inferior é, de aproximadamente, 4 a 5 mm (ver Figuras 2.64 ¢ B). As70 Secdo 2: Incisdes Periorbitais TECNICA glindulas tarsais, prensadas entre as camadas de fibrocartilagem na pélpebra superior, saem na margem palpebral préximo aos foliculos ciliares. Os cilios so suportados por suas raizes, unidos a0 tecido fibroso na placa tarsal, e nfo no misculo orabicular do olho na placa tarsal. Lateralmente, a placa tarsal torna-se uma banda fibrosa que uni:se aos componentes opostos da pilpebra inferior, formando o tendao palpebral lateral. Medialmente, aa placa tarsal torna-se fibrosa e protege os canaliculos lacrimais localizados atrés, quando ela se torna o tendo palpebral medial > Passo 1. Protecao do Globo Durante o procedimento cirdrgico ao redor da érbita, a c6rnea deveré ser protegida com uma tarsorrafia temporaria ou com o uso de uma concha escleral, apés a aplicacio de uma suave pomada ocular. > Passo 2. Identificacéo e Marcacdo da Linha de Inciséo ‘Se uma ruga palpebral nao é detectavel prontamente, uma incisdo curvilinea ao longo da drea da prega supratarsal que tangencia lateralmente a borda lateral da Srbita é realizada. Notavelmente 2 inciséo na pélpebra superior segue o componente inferior ou superior da blefaroplasta padrao, No caso de edema, a ruga palpebral oposta pode ser espelhada. A inciséo deve ser similar em localizacao e formato e lateral entre um tego ¢ metade da incisio superior da blefaroplastia (ver Figura 5.2). A incisdo, portanto, pode ser estendida mais lateralmente quanto necessario para 0 acesso cirlirgico. A incisio deve comegar, no minimo, a 10 mm superior & margem palpebral superior e ser de 6 mm acima do canto lateral, quando ela se estende lateralmente. A linha de incisio € marcada antes da iniltracio de um vasoconstitor, para se evitar a distorcao. Figura 5.2 Posicio da incisio da pele. A incisio pode ser estendida mais lateralmente, se necesséri.Capitulo 5: Acesso Palpebral Superior a Figura 5.3 Infiltragio de um anestésico local com vasoconstritor sob 0 misculo orbicular do olho. > Passo 3. Vasoconstricéo Anestesia local com vasoconstritor é injetada sob a pele da palpebra e do miisculo orbicular do olho, por toda a linha de incisio (ver Figura 5.3), Solucio adicional de vasoconstrtor € injetada supraperiostealmente na drea cirtirgica a ser exposta > Passo 4. Inciséo na Pele Idealmente, a incisio atravessa tanto a pele quanto o miisculo orbicular do olho (ver Figura 5.4). Na pritica, é mais ficil realizar a incisio da pele seguida da dissecacio através do miisculo orbicular do ollio com o uso de tesoura (ver Figura 5.5). A vascularizacdo do misculo mantém a vitalidade da pele e, quando ele também ¢ elevado, hd excelente cicatrizacao, Figura 5.4 A: Posicio e colocagdo da incsao inicial através da pele e do misculo orbicular. Essa ilustragdo mostra a posigio da incisio, que é similar aquela da incisio superior durante a blefaroplastia. A linha tracejada abaixo da primeira € uma posigao alternativa que pode ser utilizada. Essa posicio é similar Aquela da incisio da blefaroplasta inferior. B: IncisGo incial feta através da pele e de uma camada do ‘miisculo orbicular do otho, que pode ser de espessura variivel nessa reso.ma Segio 2: Incisies Periorbitais Figura 5.5 Dissecacio através do resto do musculo orbicular do olho. A tesoura é primeiro usada para divulsionay ebaixo do misculo (A) e enzo para a incisilo (B). Seccio sagital através da drbita e do globo (C) mosirando « issecagio entre o mésculo orbicular do olho e a aponeurose elevadora abaixo e o septo orbital acima.Capltulo 5: Acesso Palpebral Superior B Figura 5.6 Uso da tesoura para dissecar dentro da superficie do misculo orbicular do olho, em direcdo as ‘margens orbital lateral e supraorbtal (A). B: Os tecidas conjuntivos supraperiosteais devem ser separados por ‘meio das pontas da tesoura > Passo 5. Divulsao do Retalho Pele-Misculo Um retalho pelemisculo € realizado supralateralmente, e, se necessério, medialmente, usando dissecacio profunda até 0 masculo orbicular do olho (ver Figura 5.6). A dissecacéo € levada sobre a borda orbital, expondo o periésteo. > Passo 6. Incisao do Peridsteo 0 retalho pele-miisculo é retraido expondo a area para cirungia. O peridsteo ¢ enti: parte medial da margem orbital com um bisturi (ver Figura 5.2), > Passo 7. Dissecacdo Subperiosteal da Margem Orbital Lateral e da Orbita Lateral Elevadores de peridsteo sio usados para realizar a dissecacio subperiosteal da érbita e das margens orbitais (ver Figura 5.8). Devese ter cuidado com a fossa lacrimal, uma coneavidade profunda na érbita supero-lateral. Quando rebatemos o periésteo da margem orbital lateral para dentro da drbita, o elevador do peridsteo deve ser mudado, de tal maneira que ele fique quase diretamente lateralizado dentro da margem orbital. Se o periésteo € esgarcado, a glandula lacrimal pode herniar para dentro do campo cirtirgico. Essa abordagem proporciona excelente acesso para toda a margem orbital, bem como as paredes superior e lateral da érbita interna (ver Figura 5.9). jsado na Passo 8. Fechamento 0 ferimento ¢ fechado em trés camadas, 0 peridsteo (ver Figura 5.10), o mtisculo (ver Figura 5.11) a pele (ver Figura 5.12). £ especialmente importante fechar 0 misculo orbicular do olho lateralmente, sobre a margem orbital, para prevenir a redugdo dos tecidos moles gue cobrem 0 0sso. Figura 5.7 A: orbital lateral Exposicdo supraperiosteal da horda orbital. B: Inciséo feta através do peridsteo a0 longo da bordaSecdo 2: Incisdes Periorbitais Figura 5.8 A: Uso do elevador do peridsteo para descokslo ao longo da borda orbital lateral, llustragd (B)e fotografia (C) mostrando a dissecacdo dentro da érbita. A ponta do elevador do peridsteo deve se ‘mantiga em contato com 0 0330, quando a dissecacio dentro da érbita progride, Para faclitar a retracd, do retalho pele:misculo, ele pode ser totalmente divulsionado lateralmenteFigura 5.9 Exposicéo da borda orbital Interal © da sutura frontozigomatica (A), bem como da parede siperolateral da Grbita interna (B).6 Segio 2: Incisoes Periorbitais Figura 5.10 Fechamento do periésteo. Uma sutura com fio 30 de poligiactina é usada para fechar firmemente 0 peridsteo sobre o cume da borda orbital lateral. Antes (A) e ap6s (B) 0 fechamento.Capitulo 5: Acesso Palpebral Superior a Figura 5.11 Fechamento do misculo orbicular do olho. Uma sutura com fio categute cromado 4.0 € realizada através das margens cortadas do misculo (A) para reaproximé-lo, Uma vez que quatro ou cinco ssuturas foram fltas, as margens da pele devem aprosimarse, uma sobre a outra, sem deiscencia (B).78 Seqdo 2: Incisdes Periorbitais Figura 5.12 Fechamento da pele com sutura continua, usando um fio de répida reabsorcio 6Acesso CoronalAcesso Coronal A incisao coronal ou bitemporal € uma abordagem cirtingica versitil para as veaides superior € rédia do esqueleto facial, ineluindo o arco zigomatico. Fla fornece excelente acesso para essas {reas com minimas complicagdes (1). A principal vantagem dessa abordagem é que a maioria das cicatrizes cinirgieas séo escondidas por pélos do couro cabeludo. Quando a incisio ¢ estendida dentro da area pré-auricular, a cicatra cirdrgica 6 discreta ANATOMIA CIRURGICA Camadas do Couro Cabeludo A mneménica basica para as camadas do couro cabeludo (ver Figura 6.1) é “SCALP”: S, pele: C, tecido subcuténeo: A. aponeurose e misculo; L, tecido areolar frouxo; P, pericrinio (peridsteo), A pele ¢ o tecido subcutineo do couro cabeludo sio cirurgicamente inseparaveis, diferentes dlessas mesmas estruturas em outras regides do corpo. Muitos foliculos pilosos e glindulas sudoriparas sio encontrados na gordura subcuténea, abaixo da derme. Além disso, nao existe nenhum plano facil de clivagem entre a gordura subcutnea e a camada musculoaponeurética. ‘A camada musculoaponeurética, também indevidamente chamada de galea (a qual se refere somente i aponeurose), consiste dos miisculos duplos occipitais e frontais (epicranio), os mesculos auriculares e uma ampla aponeurose, A aponeurose & uma gélea verdadeira e tem duas partes, uma aponeurose intermeditria extensa entre os musculos frontais e occipitais € uma extensio lateral dentro da regiao temporoparietal, que & conhecida como fascia temporoparietal. Mais inferiormente, a fiscia temporoparietal é continua ao sistema musculoaponeurético superficial {SMAS) da face. Os miisculos frontais pares originam se da aponeurose galeal e se inserem dentro da derme, 20 nivel dos supercilios. Uma extensio da gilea separa os dois miisculos frontais, quadeilaterais na linha média da testa, A galea é uma densa lamina brilhante de tecido fibroso, aproximadamente com 0,5 mm de espessura, que se estende entre os misculos frontais ¢ occipitais. Quando a gilea se movimenta, a pele e a gordura movemse junto com ela, ji que est80 intimamente unidas. Lateralmente, a silea (ou fascia temporoparietal, como ela é geralmente chamada) torna-se menos densa, porém € ainda facilmente separdvel. A artéria temporal superficial repousa nessa camada. A fascia subgaleal é a camada geralmente referida como a camada areolar frouxa ou o plano subaponeurético. Essa camata dividese facilmente, permitindo que a pele, 0 tecido subcutaneo e as camadas musculoaponeurdticas sejam descolados do pericranio. & nesse plano fascial que a jvagem ocorre durante a avulsio traumatica do couro cabeludo. 0 tecido frouso da fascia subgaleal permite o livre movimento da pele sobre 0 peridsteo quando o miisculo frontal &82 Seqio 3: Acesso Coronal Pele Tecido Conjuntivo Subcuténeo ‘Comade Musculoaponeurética Fascia Subgaleal Peridsteo Fascia Temporoparietal Adipose Superficial Parle Temporal do Coxim Bucal Figura 6.1 Camadas do couro cabeludo acima da linha temporal superior (etalhe no alto} ¢ abaixo da linha temporal superior (detalhe direita), Detalhe no alto: a pele, 0 tecido subcutdneo, a camada musculoaponeuritica (galea nesta ilustragio) a camada subgaleal do tecido frouxo, 0 perdsteo (pericrinio) o asso do crinio, Detalhe & diteita: a pele, o tecido subcutineo. a féscia temporoparetal (note o rama temporal do nervo VIN), a camada superficial da féscia temporal, o tecido adiposo supertcil, 1 camada profunda da fiscia temporal, 0 musculo temporal acima, 0 coxim gorduroso bucal abaixo e 0 crnio,Capitulo 6: Acesso Coronal 83 ‘contraido, Dissecagdes anatdmicas tém também revelado que a féscia subgaleal pode ser mobilizada como uma camada fascial independente, No acesso coronal rotineiro ao esqueleto facial, entretanto, essa camada fascial é usada somente por sta facil clivagem. Anteriormente, a fascia subgaleal é continua com a camada areolar frouxa, que esti dentro dos méisculos orbiculares do olho. Lateralmente, ela esté unida ao processo frontal do zigoma. Essa unio continua ao longo da superficie superior do arco zigomtico, acima do meato acistico externo e sobre o processo mastéide. Ela termina com peridsteo ao longo da linha superior da nica. 0 pericranio é 0 peridsteo do cranio, Ele pode ser elevado do erinio, embora seja unido mais firmemente ao longo das suturas cranianas. Quando o pericranio é liberado pela dissecacdo subperiosteal, ele se retrai, devido sua elasticidade, Camadas da Regiao Temporoparietal A fascia temporoparietal éa camada fascial mais superficial abaixo da gordura subcutdnea (Figura 6.1). Freatientemente chamada de fascia temporal superficial ou SMAS suprazigomdtico, essa camada fascial é uma extensdo lateral da gélea e continua com 0 SMAS da face (ver Figura 6.2). Visto que a fascia esta abaixo da pele, ela pode tornar-se nao identificdvel apds a incisio. Os vasos sangiineos do couro cabeludo, tais como os vasos temporais superficiais, correm ao longo do aspecto externo da fascia, adjacente & gordura subcutanea. Os nervos motores, las como 0 rammo do temporal do nervo facial, correm na sua superficie profunda, ‘A fascia subgaleal na regiao temporoparietal é bem desenvolvia e pode ser dissecada como ‘uma discreta camada fascial, embora seja usada somente como um plano de cli coronal padrao (Figura 6. A féscia temporal é a fiscia do misculo temporal. Esta camada espessa origina'se na linha temporal superior, onde se funde com o pericranio (Figura 6.1). 0 musculo temporal origina-se da superficie profunda de fascia temporal e preenche a fossa temporal. No nivel da borda orbital superior, a fascia temporal dividese, com a camada superficial unindo-se & borda lateral e a ‘camada profunda ligandose & borda medial do arco zigomitico. Uma pequena quantidade de gordura, is vezes chamada de coxim temporal superficial, separa as duas camadas. A dissecacdo através da camada medial da fascia temporal revela outra camada de gorcura, a parte temporal Figura 6.2 A: Dissecagio anatomica da regido temporal mostrando féscia temporoparietal (a), camada superficial da fiscia temporal (b), tecido adiposo temporal superficial (e)e misculo temporal mostrando uma abertura na camada profunda da féscia temporal (a). Entee a féscia temporoparietal (a) ea fiscia temporal superficial (esti a camada subgaleal, que € continua a essa mesma camada no couro eabelude, Br Dissecacio anatémica da regido temporal mostrando a fiscia temporoparietal (pinca inferior) e a sia subgaleal(pinga superior. Pelee tecido subcutdneos foram removides,84 Segio 3: Acesso Coronal do coxim bucal, que & continua a outra parte do coxim bucal da bochecha, abaixo do arco zZigomético, Esse coxim separa 0 miisculo temporal do arco zigomatico e de outros maisculos da ‘mastigagio, permitindo uma movimentagio suave durante a alimentacio, Ramo Temporal do Nervo Facial Os ramos temporais do nervo facial so freqdentemente chamados de ramos frontads quando aleancam a regido supracliat. Os nervos fornecem inervacio motora para os misculos frontal, corrugador, précero e, ocasionalmente, para uma parte do orbicular do olho, Lesdes no nervo so reveladas pela ineapacidade de suspender o superilio ou franzi a testa, 0 ramo, ou ramos, temporal do nervo facial deixa a glandula parstida imediatamente abaixo do arco aigomitico (ver Figura 6.3). Bm geral, seu curso é de umm ponto a 0.5 cm abaixo do trago até um ponto a 1,5 em acima da sobrancelha (2) Ble cruza superfciaimente o arco zigomstico a uma distancia média de 2 cm anterior & concavidade anterior do canal auditivo externo, mas. em alguns casos, pode estar tao proximo quanto 0.8 cm ou tao distante quanto 3.5 em anterior a0 canal auditivo externo (ver Figura 6.4) (3). Como 0 ramo temporal cruza a superficie lateral do ‘arco, ele caminha sob a superficie da féscia temporoparietal, entre esta ea fusdio do peridsteo no arco zigomético, a camada superficial da féscia temporal ea féscia subgaleal (Figura 6.1), Como ‘0 nervo caminha anterosuperiormente em dlrecgo ao miisculo frontal, ele repousa abaixo da Figura 6.3 Dissecagao anatomica mostrando ramos do nervo facial. Note 8 relacso do ram temporal com 1 arco zigomitin (*). Nesse espécime, o Yamo cruza anteriormente & eminéncia articular da articulagio temporomandibularCapitulo 6: Acesso Coronal 8% Figura 6.4 Ramos do nervo facial. A distancia da eoncavidade anterior do canal aucitivo externo até 0 ceruzamento do arco zigomético pelo ramo temporal varia de & a 35 mm, superficie da fascia temporoparietal (ver Figura 6.5) e entra no miisculo frontal, no mais que 2 cm abaixo do nivel da borda orbital superior. Ele geralmente se ramifica em trés ou quatro ramos ao longo de seu curso, Os ramos anteriores suprem a porcéo superior do miisculo orbicular e do miisculo frontal do olho, O ramo posterior inerva os musculos auriculares anteriores. A Orbita Medial A parede medial da drbita é composta por diversos ossos: o processo frontal da maxila, 0 osso lacrimal, a lamina papirécea do etméide e a parte da asa menor do oss0 esfendide. Em termos de funcéo, a drbita medial pode ser dividida em tercos anterior, médio e posterior. Terco Anterior da Parede Medial da Orbita A borda orbital média eo terco anterior da érbita medial so compostas pelo processo frontal da maxila, pelo proceso maxilar do osso frontal e pelo osso lacrimal. A fossa do saco lacrimal situa-se entre as cristas lacrimais anterior e posterior. A crista anterior é uma continuacao do processo frontal da maxila. A erista lacrimal posterior é uma extensio do osso lacrimal. 0 osso da parede nasal lateral contém 0 ducto nasolacrimal, que entra na cavidade nasal através do meato inferior localizado abaixo da concha inferior.Secdo 3: Acesso Coronal Figura 6.5 Dissecacao anatomica mostrando a posigao do ramo temporal do nervo faciel em relagdo & fiscia temporoparietal e 0 arco zigomatico. A féscia temporoparietal esti retraida inferiormente. O ramo temporal do nervo facial caminha em sua superficie profunda (ou dentro da camade da féscial anterior © superiormente (linhas tracgiadas}, entre a fascia temporoparietale o local de fusio da camada superticial 4a fascia temporal com 0 peridsteo do arco zigomético. Tergo Médio da Parede Medial da Orbita 0 terco médio da parede medial da drbita, na maior parte dela feita de uma lamina papirdcea do osso etméide, é fina, mas é reforcada pelo efeito de escora das células aéreas etmoidais. AS dnicas estruturas vasculares com alguma importincia sto as artérias etmoidais posterior e anterior. As foraminas das artérias e dos nervos etmoidais anterior e posterior so encontradasacima ou na prépra nha de sutura frontoetmoidal, no nivel da lamina cribriforme. 0 forame etmoidal anterior esté localizado aproximadamente 24 mm posterior a crista lacrimal anterior (4) (ver Figura 6.6). 0 forame etmoidal posterior ov foramina (25% miltiplo) esta localizado a aproximadamente 36 mm posterior & crista lacrimal anterior (4). 0 canal dptico est localizado a aproximadamente 42. mm posterior & crista lacrimal anterior. A distancia entre a artéria etmoidal posterior eo nervo Gptico € varivel, mas nunca é menor que 3 mm (4) Terco Posterior da Parede Medial da Grbita A parte posterior da érbita ¢ feita de um ‘sso espesso ao redor do forame éptico e da fissura orbital superior.TECNICA Capitulo 6: Acesso Coronal 87 Figura 6.6 Parede medial da érbita do erdnio, Note a posicio anterior e posterior da foramina etmoidal Elas nio estio localizadas na parte mais superior da Orbita, mas ao nivel da lamina cribriforme. 0 acesso coronal pode ser usado para expor diferentes deas da face média e superior. A camada da dissecacio e a extensio da exposicdo dependem, em particular, do tipo de procedimento cindrgico em que a abordagem coronal esti sendo usada, Em alguns casos, pode ser prudente realizar uma elevacio subperiosteal do retalho coronal a partir do ponto de incisio. O periésteo 6 solto com um bisturi ao longo das linkas temporais superiores quando continua anteriormente coma dissecacdo, deixando os miisculos temporaisligados 20 crénio. Em muitos casos, entretanto, a dissecacio e a elevacdo do retalho coronal estio na facilidade da clivagem no plano subgaleal. 0 pericranio mais profundo pode ser usado como um retalho coronal vascularizado e separado para defeitos de cobertura. Com propésito ilustrativo, 6 dada a completa exposicio da face média « superior, incluindo o arco zigomatico, usando uma dissecagao subgaleal para se obter maior elevagao do retalho. > Passo 1. Localizacgéo da Linha de Inciséo e Preparacao Dois fatores sio considerados quando planejamos a linha de incisio. O primeiro é 0 contorno do coura cabeludo do paciente, No homem, a recessao do couro cabeludo no “pico da vida” e as entradas temporais laterais devem ser consideradas. Para homens calvos, a incisio deve ser colacada em uma linha que se estende de uma area précuricular até a outra, muitos centimetros atrés do contorno do couro cabeludo (ver Figura 6.7), ou até mesmo mais para tris. Incisées realizadas mais pasteriarmente nao reduzem 0 acesso 40 campo operatorio, jé que a extensio da exposicao do esqueleto depende da extensto inferior das incisdes e nao da posicio fintero-posterior. No homem que nio ¢ calvo e na maioria das mulheres, a incisdo pode ser curvada anteriormente no vértice, correndo paralelamente, mas permanecendo internamente de 4 a5 cm & linha do contorno do couro cabeludo (ver Figura 6.8). Nas criancas, a incisio é preferivelmente colocada bem atris da linha do contorno do couro cabeludo para se evitar a migracao da cicatriz. durante 0 crescimento. Nos pacientes negros com pouco cabelo, a formacio de queléide também é uma preocupacio. Incisdes em ziguezague podem ser usadas, fazendo com que as cicatrizes sejam menos perceptiveis, Se uma incisio hemicoronal for planejada, ela circula em direcdo & linha média, terminando posteriarmente & linha de contorno do couro cabeludo. Curvar antes da inciso hemicoronal fornece o relasamento necessario para a retragao do retalho.Segio 3: Acesso Coronal Figura 6.7 Localizagdo da incisio em pacientes com padrio masculino de recessio do cabelo, & incisio corre por trds bem acima da ligagdo do hélis da orelha. A inciséo pode ser deslocada mais para tris 0 quanto necessétio Figura 6.8 Localizacio da incisio para a matoria das pacientes do género feminino e para pacientes ‘masculinas sem nenhum sinal ou historico familiar de calviee. A incisdo é mantida aproximadamente 4 cm atrés da linha de contorno do couro eabeludo, 0 segundo fator considerado durante o planejamento da localizacto da incisto é a extensio inferior do acesso necessivia para o procedimento. Quando a exposicio do arco zigomética & desnecessiria, estender inferiormente a incisdo coronal ao nivel do hélix da orelha pode ser 0 Suficiente, Entretanto, a inciséo coronal pode ser estendida inferiormente até o nivel do léhulo da orelha com uma incisio pré-auriculat. Essa manobra permite exposi¢ao do arco zigomético, da articulago temporomandibular (ATM) ¢/ou das bordas infra-orbitas.Capitulo 6: Acesso Coronal 89 ‘Tutos pequenos de cabelo so enrolados com os dedos e cada feixe € agarrado 20 meio com uma pinca hemostitica com um elistica, 0 elistico € desenrolado até a mecha de eabelo abaixo das pontas da hhemostitica, que é entdo removids Raspar a cabeca antes da incisio, do ponto de vista de assepsia, nao é necessirio e deve ser analisado pela quantidade de exposicao cirdirgica e pelas preferéncias do paciente. De fato, a presenca de cabelo ajuda a determinar a direcio dos foliculos pilosos e pode guiar 0 nivel de ineisio para minimizar os danos aos foliculos. A presenca de cabelo torna o fechamento mais dificil, mas isso ndo parece causar aumento no indice de infecco. Um pente pode ser usado para separar o cabelo ao longo da linha de incisio proposta. Cabelos longos podem ser mantidos em chumacos, com eldsticos colocados antes ou apds a preparacio da assepsia. Essa medida minimiza ‘© incémodo causado pelas cabelas soltos no campo cirtirgico (ver Figura 6.9). Se a raspagem da cabeca é necessitia, ela nao precisa ser extensa; uma pequena faixa, de aproximadamente 12 a 15 mm, € adequada, Os campos podem ser suturados ou grampeados ao couro cabeludo aproximadamente 1,5 cm atris de local planejado para incisao, cobrindo antes 0 couro cabeludo e confinando o cabelo. > Passo 2. Técnicas Hemostaticas A perda de sangue oriunda da incisdo coronal é maior no inicio e no fim da cirurgia. Trés téenicas podem ser usadas para reduzir a perda sangiiinea. Na primeira técnica, um vasoconstritor € injetado na superficie subgaleal para promover a hemostasia e facilitar a separacio das camadas teciduais. A segunda técnica envolve a realizacio de continuas suturas bloqueio com fio de nilon ou de polipropileno 2.0, ao longo de cada lado da linha de incisio proposta. Essas suturas sto removidas 0 término do fechamento do couro cabeludo. Na tiltima técnica, eletrobisturis especiais sio usados para as incisdes do couro cabeludo, porém, o bisturi elétrico pode destruir 0 foliculos pilosos. Medidas miiltiplas podem ser titeis em alguns individuos, como em criancas, nas quais a perda sangiiinea deve ser a minima possivel, > Passo 3. Incisao Marcagdes propositais, arranhdes ou marcas da tinta de tatuagens através do local proposto para incisio ajudam no alinhamento adequado do couro cabeludo durante o fechamento. A primeira rmarcacio ¢ feita na linha média e marcas subseqitentes sto realizadas lateralmente, em distancias0 Seqio 3: Acesso Coronal Figura 6.10 Colocagao dos campos ¢ incisdo inicial. Os campos sao seguros com grampos e/ou suturas posteriones & localizacto da incisao planejada. Marcacoes sao riscadas em diversas locelizacdes do couro cabeluso, para realinhamento do retalho durante o fechamento, A incisio inicial estende-se de uma linha temporal superior a outra, até @ profundidade do pericranio (detalhe). dissecacdo sera na superficie subgaleal, que & um tecido conjuntivo frouxo e separase prontamente aproximadamente iguais as da linha média (ver Figura 6.10), Marcagées feitas com a ponta do bisturi devem ser profundas 0 suficiente (até o sangramento), para que sua localizacko seja visivel no final do procedimento cirdrgico. ‘A parte inicial da incisio ¢ feita com lamina n® 10 ou com bisturi especial de diatermia, estendendose de uma linha temporal superior & outra, Na exposigio coronal de rotina, a incisio é feita através da pele, tecido subcutineo e gélea (Figura 6.10), revelando a superficie subgaleal do tecido conjuntivo areolar frouxo suprajacente ao pericranio, A margem do retalho pode ser répida e facilmente elevada e dissecada sobre 0 pericranio. Limitar a incisdo inicial & rea entre as dduas linhas temporais superioves evita a incisio através da fascia temporal na musculatura temporal que sangra muito. A incisio da pele abaixo da linha temporal superior deve estender-se até o fundo da camada superficial da fascia temporal, na superficie subgaleal, continua com a dissecacao acima da linha temporal superior. Um método féeil para garantir que a incisio foi realizada na profundidade adequada é promover uma dissecacao romba no plano subgaleal acima, em direcdo ao arco Zigomtico, com tesouras curvas, e incisar nessa profundidade (ver Figura 6.11). A extensao préauricular da incisio é realizada dentro da dobra de pele pré-auricular, no nivel do l6bulo, A dissecagdo rompe o miisculo préauriculare acompanha o canal avditivo externo cartilaginoso (referéncia a dissecacdo descrita no Capitulo 12) > Passo 4. Elevacdo do Retalho Coronal e Exposi¢ao do Arco Zigomatico Apés a elevacdio das margens anterior e posterior do ferimento por 1 ou 2 em, clipes hemostaticos (clipes de Raney) podem ser aplicados e os vasos sangrants isolados e cauterizados. CauterizacioCapitulo 6: Acesso Coronal 91 Figura 6.11 Uma técnica para a incisio do couro caheludo na regido temporal. Dissecagio com tesoura do couro cabeludo na superficie subgaleal pode avangar por baixo da incisao prévia feta scima da linha temporal superior. Enquanto a tesoura é aberta, a bisturi faz a incisio, prevenindo o cirurgido de incisar a fascia e 0 mesculo temporal, que sangram muito indiscriminada na mangem incisada do couro cabeludo produz alopecia e deve ser evitada, Alguns cirurgides colocam uma gaze aberta sobre as margens cortadas do couro cabeludo antes da aplicacio dos clipes. A gaze pode ser removida do couro cabeludo antes do fechamento, apés & remocio da fila de clipes. Em algumas ocasides, o sangramento € controlado durante a saida das pequenas veias emissérias através do pericranio ou do erinio exposto. Cauterizacio, aplicacio de cera dssea, ou ambas, sdo titeis nestes casos. 0 retalho pode ser elevado para cima do pericranio através de dissecacio digital, com elevadores de periésteo rombos ou pelo corte com as costas de um bisturi (ou eletrocautério) (ver Figura 6.12), Como a dissecacdo progride anteriormente, sua tensio aumenta, jf que 0 retalho ainda esta unido lateralmente sobre os misculos temporais, Dissecar essa parte do retalho abaixo da linha temporal superior da fascia temporal ajuda nessa tensio, permitindo que o retalho se retraia antes. Ao longo do aspecto lateral do créio, a fascia temporal, que ¢ branca e brilhante, tornase visivel, onde se entrelaca com o pericranio na linha temporal superior. O plano de dissecagao é superficial a essa lémina fascial espessa. ‘Uma vez que o retalho foi dissecado anterior e inferiormente, por alguns centimetros, torna- se possfvel everter o retalho para que a superficie galeal fique externa (ver Figura 6.13). Se nao for possivel everter o retalho, dissecacio adicional inferior a0 longo da camada superficial da fascia temporal e, possivelmente, o aumento na extensio da incisio da pele mais inferior podem ser necessaries. Dependendo do procedimento operatorio, dois métodos de incisdes periosteais podem ser realizados para a exposicdo do esqueleto facial. Para muitos procedimentos no terco médioSegio 3 Acesso Coronal Figura 6.12 A: Dois métodos de dissecagio do retalhio na superficie subyaleal. Esquerda: dissecacio digital separa prontamente o tecido areolar na supericie subgaleal. Muitos centimettos acima das bordas orbitais, entretanto, o pericranio esti mais firmemente unido ao misculo frontal e 0 periésteo pode descolarse do asso quando se usa tal téenica nessa localizagio. Direita e fotografia B: Dissecag3o com ‘um bistur. 0 retalho & elevado suavemente com retyatores ¢/ou ganchos, mantendo a tensio mais frousa. A parte traseira (sem corte) do bisturi repoussa no perieranio e & deslizada para tris e pata adiante, ddeixando mareado 0 local de incisio para o bisturi no tecido subgaleal, Essa téenica & especialmente tt] naqueles retalhos elevados pela segunda ou terceira vez, nos quais as adesdes na camada subgale ‘mais comuns ¢ devem ser incisadas bruscamente. Figura 6.13 Retalho coronal dissecado internamente de 3 » 4 em das hordas supraorbitais. A: Visdes superior e (B) lateral. Observa-se que o retalho se encontra soltoo suficente para passivamente permanecet inervado.Capitulo 6: Acesso Coronal 93 Figura 6.14 Incisio do peridsteo de um lado para o outro da fronte, de uma linha temporal superior até a outra, A incisio através do peridsteo deve ser de 3 a 4 cm superior as bordas orbitals. da face, a dissecagao do retalho continua anteriormente na superficie fascial subgaleal até um ponto de 3 a 4 cm superior as bordas supraorbitais. Um dedo é usado para apalpar localizar as linhas temporais superiores, e uma incisao horizontal é feita, através do pericranio, na linha temporal superior até a outra (ver Figura 6.14). A incisto nao deve ser estendida além da linha temporal superior ou, entao, 0 miisculo temporal sera cortado e comecard a sangrar. A dissecacao subperiosteal continua, entio até as bordas supra-orbitais, Quando procedimentos so realizados no seio frontal e/ou na base craniana anterior, é prudente a criacio de um retalho pericraniano vascularizado, Tal retalho pode ser usado para preencher defeitos ou o seia frontal, para separar o nariz do seio ou da fossa craniana anterior, ¢ assim por diante. A criagao de um retalho pericraniano € simples e ele deve ser usado rotineiramente 1nos acessos coronais para o esqueleto facial no reparo dos traumatismos. Criar o retalho é mais facil que realizar uma dissecacdo supraperiosteal, como discutido anteriormente, e assim elevar © pericranio do cranio. Incisdes através do pericranio sao feitas acima das linhas temporais superiores, estendendose das bordas orbitais superiores bilateralmente para a extensio posterior da incisdo coronal (ver Figura 6.154). Uma incisio é, entio, realizada através do pericranio (Figura 6,15B). Elevadores de peridsteo so usados para elevar o pericranio, tomandose cuidado para evitar desgastes do tecido (Figura 6.15C). Uma vez que o pericranio € elevado, 0 amplo retalho pericraniano fornece uma grande banda de tecido vascularizado para um possivel uso curante 0 procedimento cirtirgico (Figura 6.15D), Nao importa qual dessas técnicas ser usada para incisar 0 pericranio, a dissecacao sera continuada no plano subperiosteal anteriormente as bordas orbitais superiores. A parte lateral do retalho é dissecada inferiormente, sobre a fascia temporal. Uma vez que a parte lateral do retalho foi elevada de 2 a 4 cm para dentro do corpo do zigoma e do arco zigomético, essas estruturas geralmente podem ser palpadas através do revestimento fascial.s Segdo 3: Acesso Coronal Figura 6.15 A: Incisdes para a criac3o de um retalho pericraniano. Incisbes através do perierénio (B). retalho perieraniano apds a elevagio (C) e retalho pericraniano repousando in situ (D) demonstrando a vascularizagio. Proximo orelha, 0 retalho é dissecado inferiormente até a raiz do arco zigomético, A camada superficial da féscia temporal € incisada na raiz do arco zigomética, em frente & orelha, € a incisdo ¢ continuada anterior e superiormente até um angulo de 45°, juntandose aquela incisio previamente feita que eruza a fronte através do perierdnio na linha temporal superior (er Figuras 6.164 e B). A incisio da camada superficial da fascia temporal revela o tecido areolar e gorduroso (Figuras 6.16C e D), A camada de gordura deve ser deixada inalterada tanto quanto possivel para prevenir 0 “esvaziamento temporal”, que ocorre quando a gordura se assenta inferiormente Dissecacao feita inferiormente deve ser profunda & camada superficial da féscia temporal,Capitulo 6: Acesso Coronal 9% D Figura 6.16 Incisio através da camada superficial da fscia temporal. A incistoiniciase na raz do arco zigomstico {acima da articulagdo temporomandibular), em diregdo ascendente e adiante, até a borda orbital superior. A incisio através da camada superficial da féscia temporal em um paciente gue jteve incisio feta através do pericranio acima das bordas orbitais (A) e um paciente que teve um retalho pericraniano realizado (B). Note a gordura suprajacente entre essa camada de féscia © a camada profunda da féscia temporal ei uma dissecacdo cadavérica (C) e em umm paciente (D). A fiscia temporoparital com 0 ramo temporal do nervo facial esté dobrada inferiormente (abaixo). descolandoa da gordura subjacente. Essa camada oferece uma via segura para a acessar 0 arco zigomatico, j4 que o ramo temporal do nervo facial est sempre lateral & camada superficial da fascia temporal (ver Figuras 6.174 eB). Tesouras do tipo Metzenbaum so usadas para a dissecacao romba abaixo da camada superficial da fascia temporal (Figura 6.15C). Uma ver que a superficie superior do arco zigomatico e a borda posterior do corpo do aigoma sao palpaveis ou visives, uma incisio € realizada através do peridsteo ao longo de sua superficie superior. A incisio é continuada superiormente pela borda posterior do corpo do zigoma e da borda orbital, encontrando, enfim, a incisio horizontal que cruza a fronte, através do pericranio ou a area onde o retalho pericraniano foi elevado. Elevacio subperiosteal expde as superficies laterais do arco zigomitico, © corpo do zigoma e a horda orbital lateral (ver Figura 6.18). > Passo 5. Exposicéo Subperiosteal das Areas Periorbitais Para permitir acessos funcionais as drbitas superiores e/ou regiso nasal, & necessiiio liberar 0 feixe neurovascular supraorbital de seu forame ou sulca. Essa manobra envolve dissecagdo no plano subperiasteal completamente em volia do feixe, inclusive dentro da drbita, Se nenhum ‘0850 € notado abaixo do feixe, este pode ser removido suavemente do sulco dsseo. Entretanto, se uum forame for encontrado, uma pequena osteotomia pode ser realizada para remover a ponte 4ssea 20 longo da borda supraorbita, liberando o feixe (ver Figura 6.19).96 Seqao 3: Acesso Coronal Figura 6.17 Método para acessara parte posterior da bonda orbital lateral e a superficie superior do aren igomitico, A: Paciente cujaincisio através do peririnio esta acima das bordas orbitais € (B) paciente com retalho pericraniano, issecacio com tesoura continua profundamente em deco 3 camiada supetiil da fiscia temporal detalhe), dentro do tecido adiposo temporal superficial até que 0 oss0 seja encontrado (C). Uma inciséo firme é realizada através do peridsteo na superficie superior do arco zigomatico e na superficie posterior do zigoma,Capitulo 6: Acesso Coronal 97 c Figura 6.17 (continuacao} Figura 6.18 Dissecagio anat6mica mostrando o arco zigomtico (AZ) eo corpo do zigoma (CZ). A camada superficial da fascia temporal eo peridsteo sio rebatidos inferior e anteriormente. Note o miisculo masseter (MM ligado a parte inferior do arco zigomatico.98 Segdo 3: Acesso Coronal Figura 6.19 A: Duas manobraschave: relirada do osso abaixo do forame supracrbital (quando presente), para que 0 feixe neurovascular possa ser liberado, e colocacio das incisdes relaxantes no plano sital através do peridsteo elevado, sobre a ponte do nari. O uso dessa técnica (B) facilita a dissecucie mais inferior pelo dorso nasal Maior retragao do retalho, no sentido inferior, pode ser realizada pela dissecacio subperiosteal dentro das érbitas. Os contetidos orbitais unidos ao tubérculo orbital sio deslocados, permitindo dissecacio profunda para dentro da drbita lateral. Liberacio do peridsteo em volta da borda orbital inferior permite exposicdo de todo o soalho orbital e da regio inira-orbital. O acesso & rea infra-orbital & mais facil depois de localizadas os tecidos abaiso do arco zigomiitico do corpo serem soltos, relaxando o envelope suprajacente. Dissecar 0 peridsteo das paredes medial e superior da drbita libera o retalho e permite @ retracio inferior, até o nivel da juncao dos ossos nasaise das catilagens nasafs laterais superiores. Essa técnica é faclitada pela incisio cuidadosa do peridsteo da regio nasofrontal (Figura 6.19) A dissecacao pode progredit pelo dorso até a ponta nasal, se for necessério (ver Figura 6.20) (Qs tenddes cantais mediais nfo devem ser inadvertidamente descolados das cristas lacrimais anterior e posterior. Estas sdo identificadas como ligagdes fibrosas densas na fossa nasolacrimal (ver Figura 6.21). Toda a parede medial da drbita média pode ser exposta sem descolamento dos tendaes cantais. Coma a dissecacio subperiosteal ¢ estendida posteriormente pela parede medial 0 cirurgiao deve estar atento & artéria etmoidal anterior (e posterior). Um método simples para identificar e cauterizar a artéria € descolar o peridsteo pelo soalho da érbita, abaixo do local onde a artéria penetra na parede medial da érbital. Com um elevador de peridsteo de cada lado do forame, a retragéo permite que 0 perissteo unido ao forame “arme” para fora (ver Figura 6.22)Capitulo 6: Acesso Coronal 99 Figura 6.20 Dissecacio inferior da ponta do nariz com um elevador de peridsteo. Figura 6.21 Dissecacio anatomica mostrando a estremidade posterior do tendao palpebral medial (TPM) da oubita esquerda.100 ‘Seqio 3: Acesso Coronal D Figura 6.22 Dissecacio da parede medial da drbita. A, B, C, Dt Seqiéncia de passos necessérios para se isolar e separar o feixe neurovascular etmoidal anterior, quando este estiver presente, da parede medial da 6rbita, Blevadores de periéstea sio colocadas acima e abaiso do feixe neurovascular etmoidats anteriores, permitindo a cauterizacao bipolar e sua seccao. Cauterizacio bipolar da artéria pode ser realizada, seguida pela transecedo. Dissecacéo pode endo ser conduzida posteriormente pela elevacio subperiosteal. ‘Apés as dissecacdes descritas, as resides faciais medial e superior so completamente expostas (ver Figura 6.23), Toda a rbita € dissecada, das bordas orbitais até 0 apices a tnica estrutura restante € 0 tendao palpebral medial, exceto se ele foi intencional ou inadvertidamente descolado,Capito 6: Acesso Coronal 101 Figura 6.23 Quantidade de exposicdo abtida com a dissecacdo completa dos ossos faciais medial e superior, usando 0 acesso coronal. At Incisio pevicranial colocada acima da drbita. B: Retalho perieraniano elevado (anche). Note a manutencio da insercio do tendio palpebral medial. As dteas infra-orbitais também sio expostas ¢ a retracio é realizada ao lado da drbita. C: Exposicd0 apds 0 acesso coronal usando a elevagio do retalho pericraniano,102 Segio 3: Acesso Coronal > Passo 6. Exposicao da Fossa Temporal O acesso para dentro da fossa temporal é obtido pelo descolamento da borda anterior do misculo temporal da superficie temporal dos ossos zigomatico, temporal e frontal. Se necessirio, todo 0 miisculo temporal ¢ descolado subperiastealmente da fossa temporal, mas deve-se tomar cuidado para preservar 0 suprimento sanguineo ao musculo temporal. > Passo 7. Exposicéo da Articulacdo Temporomandibular e/ou Céndilo/Ramo Mandibular Acesso 8 regio da ATM é obtido pela dissecacio abaixo do arco zigomitico (ver Capitulo 12). A exposicao da superficie lateral da regiao subcondilar mandibular e do ramo pode comecar lateralmente & cdpsula da ATM. Uma incisio através do peridsteo abaixo da insercio da capsula da ATM no pescoco condilar ird expor essa regiao. 0 acesso alargado abaixo do arco zigomético pode ser obtido de duas maneiras. Na primeira abordagem, 0 misculo masseter é cortado e liberado de sua origem ao longo do corpo e arco Zigomatico, e é, entao, descolado da sua superticie lateral do ramo mandibular para expor 0 ramo da mandibula (ver Figura 6.24). 0 misculo temporal, durante o aprofindamento desta dissecaci pode ser notado quando ele se insere no processo corondide. A outra abordagem é realizar osteotomia no arco zigomatico, deixandoo pediculado ao misculo masseter, e dissecar entre 0s rmiisculos temporal e masseter, descolando o masseter da sua superficie lateral do ramo mandibular: Uma importante consideracio anatomica ¢ valida quando se usa um ou outro desses métodos de ampla exposicdo: os suprimentos vascular e neural do miiscule masseter caminham do lado ‘medial da mandibula através da incisura sigméide (mandibular) para dentro do miisculo masseter. Portanto, o descolamento inferior do masseter pode afetar gravemente sua funcio. Figura 6.24 DissecacZo anatOmica mostrando a exposicio da parte superior do tamo mandibular através do acesso coronal. Nessa dissecacio, o miisculo masseter (MI) esti descolado de sua origem ao longo ds superficie inferior do arco zigomidtico (AZ). O nervo facial esti retraido inferior € anteriormente. Note que ‘a cdpsula da articulagio temporomandibular (ATM) no foi penetrada. O misculo temporal (MT) ainds esta undo ao processo corontide (PC) ¢ & superficie medial da mandibula,Capitulo 6: Acesso Coronal 103 > Passo 8. Retirada de Enxertos Osseos Cranianos Uma das muitas vantagens do acesso coronal é que a retirada de enxerto ésseo no crinio facilitada, Se a incisdo através do pericranio é feita acima das drbitas, outra incisao periosteal, na regio da saliéncia parietal, permite a retirada de enxerto dsseo (ver Figuras 6.25A e B). 0 fechamento do peridsteo nesses casos precede a sutura do cour cabeludo, No caso onde um vetalho pericraniano foi elevado, enxertos dsseos sio removidos diretamente do crinio exposto (Figuras 6.25C e D) apés dissecacao posterior subperiosteal do ponto original da incisio coronal. Figura 6.25 Retirada de enxerlo dsseo usando o acesso coronal. A e B: Remocio do enxerto quando a incisio perieraniana esta acima das bordas orbitais. Quando a abordagem pericraniana for usada, 0 sso pode ser obtido diretamente (C e D).108 ‘Seeio 3: Acesso Coronal Passo 9. Fechamento A drenagem de sucgio fechada pode ser empregada, com 0 uso de dreno achatado saindo da regido com pélos do couro cabeludo posteriormente & inciso, A aproximacio adeguada dos tecidos separados recriam étimos resultados estéticos minimizando do caimento. Apés ampla exposigdo das regides infraorbital e malar a sutura de ressuspensio dos tecidos moles ¢ proposta, Suturas permanentes oui com reabsorcio tardia 3.0 passadas através da superficie profunda do peridsteo da regiao malar sao fixadas na fascia temporal ow em outra estrutura estével. Uma cantopexia lateral & também recomendada, se as ligacdes cantais ao tubérculo orbital lateral foram descoladas do oss0. Ganchos com garras sio usados para identificar a parte superficial do tendio palpebral lateral na superficie profunda do retalho coronal. Uma sutura permanente ou, com reabsorgao tardia 340 é colocada através do canto lateral da superficie profunda do retalho coronal. A localizaco da melhor posicaa vertical do tendao palpebral pode ser determinada pela disposicdo da sutura, para cima ou para baixo, enquanto a configuragio da fissura palpebral & observada. Uma cantopexia lateral segura da parte profunda do tendo palpebral lateral pode ser realizada pelo furo de um largo orificio através da borda orbital lateral abaixo da sutura frontozigomética. A sutura e o tendio sio passados dentro desse orificio. Contudo, se as estruturas anatomicas nao foram rompidas, cantopexia adequada serd executada pela sutura através da parte anterior do tendio palpebral lateral ao redor da posicdo frontal da borda orbital lateral, prendendoa a um parafuso no oss0, a um orificio feito no asso ou 4 fascia temporal ‘Toda vez que o miisculo temporal é descolado da superficie temporal da drbita, ele deve ser suspenso, para se evitar uma aparéncia caida na regio temporal. Um método fail & perturar orificios na margem posterior da borda orbital e suturar a margem anterior do milsculo temporal com fios de reabsorcio tardia 3.0. © fechamento do peridsteo em volta da borda orbital lateral € realizado com suturas reabsorviveis 40, Idealmente, 0 peridsteo sobre 0 arco zigomitico deve ser fechado, mas isso pode ser dificultado devido a pequena quantidade de periésteo disponivel. Suturar 0 peridsteo pode também lesar 0 ramo temporal do nervo facial, que se encontra superficial ao peridstea. Em. vez disso, & realizada sobressuspensdo da camada superficial da fascia temporal. A margem inferior da camada superficial da fascia temporal, que é incisada durante a abordagem, é suturada, aproximadamente 1 cm acima da margem superior da fascia incisada (ver Figura 6.26). Suturas continuas com fio de reabsorcao tardia 34 sao usadas para esta finalidade. Portanto, os tecidos Figura 6.26 A e B Sutora da camada superficial da fiscia temporal, Note que a margem inferior da fiscia€ suturada em uma pasigi superior & da margem superior cortada,Capitulo 6: Acesso Coronal 105 laterais a0 arco zigomatico s40 suspensos firmemente em uma posicdo superior & da fascia temporal superficial incisada, sendo simplesmente suturada, Nio € necessirio fechar a incisao periosteal horizontal de um lado a outro da fronte. 0 peridsteo nesta area é fino € nao suporta suturas. Q fechamento da incisio coronal traré os tecidos periasteais numa aproximagao aceitavel. A inciso do couro cabeludo € fechada em duas camadas, usando suturas com reabsorcio tardia 2.0 através dos tecidos subcutaneos/gélea e suturas da pele com fios permanentes ou reabsorviveis 2.0 (em criangas so usadas fios mais finos) ou grampos. Como observado anteriormente, 0 uso de dreno de succdo (geralmente 7 mm de largura) ¢ opcional. As suturas/ grampos de pele sio removidos de 7 a 10 dias, 0 componente préauricular do acessa coronal deve ser fechado em camadas, como em outros acessos préauriculares. Bandagens compressivas so opcionais, mas, se usadas, elas mio devem apertar muito, O edema periorbital aumenta muito mais com o uso de bandagens compressivas muito firmes no couro cabeludo, apds os acessos coronais. INCISOES ALTERNATIVAS _ ‘A ineisio coronal tem sido repetidamente modificada pelos cirurgides. A principal diferenga nessas técnicas cirdrgicas envolve a posigao da incisdo da pele. A grande modificacdo tem sido a Figura 6.27 Colocacio pésauricular da incisdo coronal. & in suleo pésauricular ou em direcio & linha de implantacao (detalhe). pode ser estendida para dentro do106 Secio 3: Acesso Coronal colocacii da incisio por detras da orelha (ver Figura 6.27) (5,6). A vantagem desse posicionamento a maior camuflagem da cicatriz, Alguma extensao inferior da incisio coronal pode ser ocultada dentro da dobra pésauricular ou ao longo da linha de contorno do couro cabeludo, Até mesmo com incisoes bem planejadas a cicatriz formada pode produzir uma separacio dos cabelos, que se torna visivel quando o cabelo ests molhado, como durante a natagao. Uma ‘modificagao da incisdo tem sido 0 uso de uma incisdo em ziguezague, em vez de uma incisio reta na linha de implantagio do cabelo (ver Piguras 6.28A e B) (7). A incisdo em ziguezague ajuda a disfarcar a cicatriz, tornando-a menos visivel, até mesmo quando o cabelo esta curto (Figura 6.280). A principal desvantagem dessa incisi € aumento na tempo necessivio para seu fechamento, c Figura 6.28 Incisio do tipo ziguezague para tornar a cicatriz. menos pereeptivel. A: Ziguezague de um lado ao outro de toda aincisio. Como alternatva, o ziguezague pode ser usado somente nas reas temporais, ‘com uma incisdo continua através do vértice (B). A ciatriz resultante tornase menos pereeptivel (C).Capitulo 6: Acesso Coronal 107 Referéncias 1, Shepherd DE, Ward-Booth RP, Moos KF. The morbidity of bicoronal flaps in maxillofacial surgery. Br J Oral Max Surg.1985; 23:1 2. Furnas DW, Landmarks for the trunk and temporofacial division of the facial nerve. Br J Surg. 1965; 52:694. 3. AbKayat A. Bramley P. A modified preauricular approach to the temporomandibular joint and malar arch, Br J Oral Surg. 1979; 17:91. 4. Rontal E, Rontal M, Guilford FT, Surgical anatomy of the orbit. Ann Olo Rhinol Laryn. 1979 88382386. 5. Polley JW, Cohen M. The retroauricular coronal incision. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1992; 26:79. 6. Posnick JC, Goldstein JA, Clokie C. Advantages of the postauricular coronal incision. Ane Plast Surg. 1992; 29114. 7, Munro IR, Fearon JA. The coronal incision revisited. Plast Reconstr Surg. 1994; 93:185Secao 4 Acessos Transoriais ao Esqueleto Facial 0 esqueleto mandibular & 0 do terco médio facial podem ser facilmente expostos através de incisoes colocadas dentro da cavidade bucal. As abordagens so répidas e seguras e a exposicio excelente. A maior vantagem de tats abordagens 6. cicatrig.oeulta. Esta secao incluias descrigoes «das abordagens vestibular mandibular e maxilar para o esqueleto facial, Alem disso, uas variagoes dda abordagem vestibular para a exposicdo maxilar serio apresentadas. A primeira variagio é um acesso de “desenluvamento” para o tergo médio facial, 0 qual, junto a uma incisao vestibular, incluim incisoes intranasais para forecer até mais acesso a maxila e ao tergo médio da face. A segunda variacio € 0 acesso de Weber Fergusson, que combina a abordagem vestibular com incisdes transculaneas para propiciar um acesso direto & maxila, zigoma e porcdo posterior da face.Acessos a Maxila A maxila pode ser acessada por meio de uma variedade de incisies, porém, a maior parte dela pode ser exposta com uma inciséo escondida dentro da cavidade bucal. 0 acesso vestibular maxilar & um dos mais diteis quando se realiza uma grande variedade de procedimentos no terso édio da face. Este permite um acesso relativamente seguro a toda a superficie facial do esqueleto do terco médio da face, arco zigomético, borda infraorbital e processo frontal da maxila. A maior vantagem dessa abordagem é a cicatriz oculta intrabucal que € produzida. A abordagem também é relativamente répida e simples, e suas complicagdes sio poucas. Lesio nos ramos do nervo facial ¢ inexistente enquanto permanece dentro do plano subperiosteal ¢ o dano ao nervo infra- orbital é raro com 0 uso adequado da técnica. Quando uma exposicio adicional é necesséria, o acesso vestibular maxilar pode ser combinado com outras abordagens para ampliar 0 campo. Duas destas abordagens, 0 “desenluvamento” facial e 0 Weber-Ferguson, seréo descritos mais adiante. ANATOMIA CIRURGICA Nervo Infra-orbital feixe neurovascular infraorbital € a Gnica estrutura neurovascular importante que deve ser procurada durante os procedimentos na regido de tergo médio facial. O nervo infra-orbital é o amo cutaneo mais extenso da divisao maxilar do nervo trigémeo. A artéria e a vein que acompanham o nervo infraorbital sio insignificantes, do ponto de vista cinirgico. O nervo sai pelo forame infraorbital, 7 a 10 mm inferior & borda infra-orbital, medialmente & sutura zigomaticomasilar, ou aproximadamente no terco médio ou no meio da érbita. Apds a saida pelo forame infraorbital, o nervo infraorbital dividese em ramos terminais que se distribuem em leque para a pilpebta inferior, 0 nariz ¢ o libio superior. Os ramos palpebrais voltam-se para cima para inervar a palpebra inferior; os ramos nasais inervam a pele da superficie lateral na metade inferior do nariz, Trés dos quatro ramos labiais penetram no lébio entre seus muisculos € a membrana da mucosa. Esses nervos suprem nao s6 a membrana da mucosa do libio superior, mas também sua pele, através da perfuragao do misculo orbicular da boca. Dano nesse nervo resulta na perda da sensibilidade nessas dreas e, possivelmente, disestesia,Segdo 4: Acessos Transorais ao Bsqueleto Facial Zigomético menor. Zigomético maior. Levantador do Angulo da boca (porgao alar) Levantador do lébio superior e da asa nasal Levantador do ’ : Nasal labio superior asal (porcao transversa) Dilatador do nariz (porgao alar) Depressor do septo Orbicular da boca (porgao oblfqua) Nasal Figura 7.1 Musculatura facial de importincia quando se realiza o acesso vestibular maxilar. | linha tracejade € a localizagdo da incisio vestibular. Musculatura Nasolabial As inseredes dos miisculos faciais da regio nasolabial podem ser rompidas durante 0 acesso vestibular masilar, Entretanto, esses miisculos devem ser reposicionados adequadamente duran: te o fechamento, para se evitar mudancas estéticas indesejéveis & face. Os principais miisculos sio 0 grupo dos nasais, 0 levantador do libio superior € da asa nasal, © levantador do labio superior, o levantador do angulo da boca e o orbicular da boca (ver Figura 7.1) 0 grupo nasal tem o nasal transverso e as partes do alar. Ele se origina ao tango da linha média do dorso nasal e distribuise lateralmente sobre 0 aspecto externo da cartilagem lateral superior, onde se entremeia com fibras do levantador do libio superioy @ da asa nasal, além do levantador do libio superior. Parte do nasal transverso insere na pele no sulco nasolabial, onde ele se mistura com fibras do levantador do labio superior e da asa nasal e fibras obliquas do orbicular da boca, formando um modiolo nasal lateral. Outra porcdo do nasal transverso insere se para cima da crista incisal ¢ da espinha nasal anterior, e esti em profundo contato com o itisculo depressor do septo. A parte alar esté refletida basicamente para dentro, formankio © soalho anterior do n Muitos grupos musculares elevam o lébio superior. 0 levantador do libio superior e da asa nasal sure no processo frontal da maxila, a0 lado do nariz, e dividese obliquamente em dois segments. Um segmento insere-se em cima da cruz lateral da cartilagem alar e da pele do nariz, € 0 outto segmento, mais profundo, estende-se para o vestibulo nasal, misturando com fibras do miisculo nasal, do depressor do septo e de feixes obliquos do mtisculo orbicular da boca. 0 levantador do labio superior originasse da borda infra-orbital da maxila, abaixo do orbicular do olho, Ele se estende para baixo e medialmente, superficial ao orbicular da boca e, entremeando- se a este, abaixo da pele da coluna do filtro inferior ipsilateral e o lébio superior. © muisculo levantador do Angulo da boca repousa no fundo do misculo levantador do lbio superior e dFon 7a 7 yp ¢% Figura 7.2 Efeitos do acesso vestibular maxilar, se um fechamento simples ¢ realizado: a ponta nasal perde a projecdo, as bases alares alargamse e o libio superior dobra-ser para dentro. Zigomticos. Ele se origina na fossa eanina da maxila e caminha para baixo € medialmente em dlirecao & comissura, onde se entremeia com fibras do misculo orbicular da boca. ‘0 miisculo orbicular da boca consiste em trés camadas distintas.Fibras horizontais estendem se de uma comissura até a outra, passando por baixo do filtro, Bandes obliguas estendemse das comissuras até o aspecto Antero‘inferior da cartilagem do septo nasal, a espinha nasal anterior e © soalho do nariz. As bandas incisais estendem-se das comissuras profundas para se inserirem acima da fossa canina da maxila. Todos esses musculos e suas respectivas fascias contribuem significantemente para a posicao e configuracio das regibes labial e nasal lateral A incisao vestibular maxilar e a dissecagdo subperiosteal que se segue, para essa abordagem, separam algumas das origens musculares e descolam muitas insergaes musculares do osso (Figt +a 7.1), causando retracao siiperolateral dos tecidos pela acto dos misculos zigométicos e a tendéncia natural dos musculos de reinserirem em uma posicio mais curta. 0 deslocamento lateral do modiolo nasal causa o alargamento da base alar com movimento para fora do masculo da asa nasal pela a¢do sem oposicio do misculo nasal dilatador. Esse deslocamento causa o aprofundamento do sulco alar eo alargamento das bases alares, narinas e ponta nasal (ver Figura 7.2). Perda do preenchimento do tecido mole na regio nasolabial resulta em mudaneas similares Aquelas vistas durante o envelhecimento: reducao e retracao do libio superior, exposicao red da do vermelhidao e angulo nasolabial mais obtuso. Queda do canto da boca pode ocorrer quan- do os levantadores do labio superior sio descolados de suas origens, jd que os miisculos depressores, da boca estardo sem oponentes. Coxim Adiposo Bucal 0 coxim bucal consiste de um corpo principal e de quatro extensoes: bucal, pterigsidea, superfi cial e temporal profundo. 0 corpo esté posicionado no centro. A extensio bucal repousa super cialmente dentro da bochecha, eas extensdes temporal e pterigdidea estio situadas mais profu damente. 0 corpo principal do coxim esté localizado abaixo do ducto parotideo e estendese pela parte superior da borda anterior do masseter, Ble entao caminha medialmente repousando no peridsteo da maxila posterior (ver Figura 7:3). Nesta regio, 0 corpo do coxim reveste as fibras mais, superiores do miisculo bucinador € caminha a0 longo do vestibulo sobrejacente ao segundo molar maxilar. Posteriormente, ele reveste a masila ¢ atravessa a fissura pterigomaxilar, onde esté em intimo contato com os ramos da artéria maxilar interna e da divisio maxilar do nervo trigemeo.m4 Seq 4: Acessos Transorais ao Rsqueleto Facial Vestibulo labial maxilar Misculo bucinador Figura 7.3 Corte axial através da maxila no nivel dos dpces radiculares dos dentes mostrando a relagio do tecido gorduroso bucal (TGB) coma masila lateral, Note queo tecido gorduroso se estende anteriormente até aproximadamente 0 primeito molar. Da mesma forma, posterior & origem do misculo bucinador na maxi, o teido gorduroso bucal encontrase lateral ao peristeo, ACESSO VESTIBULAR MAXILAR A superficie facial da face média pode ser exposta usando um acesso vestibular maxilar. 0 com- primento da incisio e a quantidade da dissecacio subperiosteal dependem da area de interesse cirtirgico e da extensio da intervencio cirtingica. Se a area de interesse envolve somente metade da face média, por exemplo, em uma fratura zigomaticomaxilar unilateral, a incisio pode ser feita de um tnico lado, deixando 0 outro lado intacto.Capitulo 7: Acessos 3 Maxi 1s > Passo 1. Infiltragéo de Vasoconstritor A mucosa bucal, a submucosa e os mtisculos faciais apresentam vasculatizacio exuberante. Infik tracdo submucosa de um vasoconstritor reduz drasticamente a intensidade de hemorragia duran- te a incisdo e a dissecacio (ver Figura 7.4). > Passo 2. Inciséo A incisao é geralmente reatizada aproximadamente de 3 a 5 mm acima da juncio mucogengival (ver Figura 7.5), Deixar a mucosa descolada do alvéolo facilita a sutura. Esse tecido tem muitas fibras eldsticas e se contrai apés a incisio, embora durante o fechamento ele possa ser firmado, ‘e mantém bem firmes as suuras. A incisao nao deve ser feita mais superiormente nessa regio, j& que 0 tecido pode entrar pela abertura piriforme, com possibilidade de perfuragéo da mucosa nasal, Alguns individvos tém a abertura piriforme extremamente baixa, 0 que torna essa possibi lidade uma realidade. 4 palpacdo da borda inferior da abertura piriforme e/ou da espinha nasal Figura 7.5 Localizagio da incisto, 3 a 5 mm superior & junio mucogengival16 ‘Sedo 4: Acessus Transorais ao Esqueleto Facial Figura 7.6 A ¢ B: Incisio através da mucosa, submucosa, musculatura facial e periisteo. anterior garante 2 localizacto da incisto inferior a essas estruturas, Na maxila edéntula, na qual ‘a atrofia do osso alveolar leva a crista o soalhio do nariz em fntima aposicao, a incisdo ap longo da crista alveolar & uma excelente escolha, A incisio estende-se posteriormente, 0 quanto for necessétio, promovendo a exposicio. ge ralmente até 0 primeiro molar, e atravessa a mucosa, a submucosa, os muisculos faciais © 0 peridsteo (ver Figura 7.6). A mucosa retraise durante a incisSo, expondo os tecidos subjacentes. > Passo 3. Dissecagéo Subperiosteal da Maxila Anterior e do Zigoma Blevadores de peridsteo sto usados para elevar os tecidos no plano subperiosteal (ver Figura 7.0). A dissecacdo dos tecidos deve ser conduzida em uma ordem especifica, primeiro elevamse 08 tecidos superiotes, entdo 0s tecidos ao longo da abertura pitiforme e, logo a seguir, 08 tecidos posteriores abaixo do pilar zigomaticomasilat. Enquanto se elevam os tecidos superiores no plano subperiosteal, pequenos vasos perfurantes sio encontrados ¢ tornam-se facilmente distin tos do feixe neurovascular infraorbital, por meio dos seus tamanhos. 0 feixe neurovascular intra orbital é identificado pela dissecacdo medial e lateral & localizagio do canal infracorbital,traba. lhando em ditecdo ao feixe. Apds o feixe ter sido localizado, o peridsteo é dissecado completa- mente a0 redor do forame. A dissecacdo continua superiormente pata a borda infraorbital. A dissecacdo subperiosteal a0 longo da abertura piriforme descola as inseredes musculares dos muisculos nasolabiais, permitindo retracdo superior ¢ lateral destes miisculos. A dissecacéo subperiosteal caminha posteriormente para a fissura pterigomaxilar. A perfura- 80 do periésteo no pilar zigomaticomaxilar, ou abaixo dele, produz uma herniacio do cosim bucal (corpo adiposo da bochecha) para dentro do campo cinirgico, o que € um incomodo duran: te o procedimento, Uma boa sugestio ¢ sempre manter a ponta do elevador do peristeo em intimo contato com 0 osso quando progrecir posteriormente ao redor do pilar zigomaticomaxilar Figura 7.7 A ¢ B: Dissecacdo subperiosteal da maxi.Capitulo 7: Acessos A Maxila 117 Os tinicos riscos anatomicos sao o feixe neurovascular do infra-orbital e as veins alveolares supe: riores posteriores ao longo da maxila posterior, que causam hemorragias com certa fregiiencia. Toda a face anterior do zigoma pode ser facilmente exposta, mas para alcancar 0 arco Zigomatico & necessirio o descolamento de algumas insergdes do masculo masseter. Dissecacao mais rispida 6 necessaria para livrar estas fibras mais persistentes. A dissecacio abaixo da aber- tura piriforme e superiormente & espinha nasal anterior deve ser realizada cuidadosamente, para ‘manter a integridade da mucosa nasal. Quando rompida, a mucosa nasal sandra muito. > Passo 4. Dissecagdo Submucosa da Cavidade Nasal Se for necessirio descolar a mucosa nasal da parede lateral, soalho ou do septo do nariz, essa manobra deverd ser feita cuidadosamente, com os elevadores de peridsteo ow de Freer. Um retvator angulado e bifureado € colocado sobre a espinha nasal anterior ea dissecacao subperiosteal superior permite ao retrator retrair o septo e @ mucosa nasal acima do nfvel da espinha nasal anterior. Um bisturi € usado para realizar uma ineisio horizontal no topo da espinha nasal anterior, liberando o septo cartilaginoso do topo da espinha e a ligacdo da mucosa nasal da espinha nasal anterior. A borda da abertura piriforme é fina e cortante e a mucosa nasal & aderente. Elevadores de peridsteo sdo usados para descolar a mucosa de toda a cireunferéncia da borda piriforme, Dissecagio dentvo da cavidade nasal é mais fcil quando realizada através da parede lateral edo soalhio. A mangem dnteroinferior da bord pitiforme esta geralmente abaixo do soalho nasal Portanto, apés a liberacio da mucosa nasal da borda piriforme, os elevadores so inseridos inferiormente antes do seu avango posterior (ver Figura 7.8). A dissecacdo da parede lateral do naiz € realizada pela insercio cuidadosa do elevador do peridsteo entre a mucosa nasal ¢ & parede lateral da cavidade nasal, Nao se deve avancar internamente, até que toda a circunferéncia da metade inferior da abertura tenha sido dissecada, A mucosa nasal previamente tensa pode ser agora relaxada, para que o elevador avance profundamente ao longo da parede lateral. 0 elevador € adentrado em um movimento de varredura para livrar a mucosa de toda a parede lateral soalho até o nivel da concha inferior. A margem posterior do soalho nasal esti aprosimadamente 45 mm posterior & abertura piriforme e pode ser sentida quando o elevador cai, apds o término da margem posterior Uma vez que a mucosa é descolada da parede lateral € do soalho do nariz, 0 elevador € colocado na juncao do soalho do nariz com o septo nasal, Uma inseredo resistente da mucosa com a crista septal da maxila deve ser cuidadosamente elevada para prevenir perfuragoes. Uma manobra simples para o descolamento da mucosa septal durante esta abordagem € colocar 0 elevador de Freer a0 longo da junio septo/soalho nasal e giré-lo, para que a aresta do elevador contra o septo seja torcida superiormente, liberando a mucosa, Figura 7.8 A e B: Dissecacio submucosa da cavidade nasal. Note a ponta do elevadar do periésteo dentro da abertura piriform18 Seq 4: Acessos Transorais ao Esqueleto Facial Figura 7.9 Exposicio de toda a face da masila anterior esquerda. Note a posigio do nervo intra-orbital (*), Toda a face anterior da maxila € facilmente exposta usando o acesso vestibular maxilar iver Figura 7.9) > Passo 5. Fechamento A restituigao dos miisculos nasolabiais € realizada por meio de trés passos diferentes durante 0 fechamento da incisio vestibular maxilar. 0 primeiro passo envolve a identificacdo e recolocacio das bases alares: 0 segundo, a eversio do tubérculo e do vermelhidao; e 0 tiltimo, o fechamento da mucosa, Para ajudar a controlar a largura da base alar, uma sutura de lagada alar é realizada antes da sutura do labio, A colocagio da sutura é realizada de uma ou outra maneira. Na primeira, um Pequeno gancho ou um gancho simples de pele & colocado através da incisSo vestibular para segurar a insercao do misculo nasal transverso. Puxando o instrument mediaimente, podese observar a mudanca ocorrida na base alar. Uma sutura com fio de reabsoredo lenta é passada através desse tecido, tomandose o cuidado para utilizar quantidade adequada que resista & puxada da sutura, mas nao tanto tecido que uma depressto submucosa apareca, quando a sutura € puxada medialmente, A sutura ¢ entio passada através do lado oposto e apertada temporaria ‘mente para examinar o efeito da puxada medial das bases alares no nariz (ver Figura 7.10), 0 segundo método ¢ everter o tecido dentro da érea da incisio pelo pressionamento do polegar ou © indicador para dentro do sulco alar facial (ver Figura 7.11). Uma sutura pode ser passada através da incisio, dentro do tecido, e a profundidade da localizacio € guiada pela palpacio com © polegar ov 0 indicador. Qualquer método usado para passar a sutura através do mésculo masal deve manter uma aparéncia simétrica, além da curvatura desejada, e a definicdo da base alar deve se realizada apés 0 aperto provisério ou o aperto da sutura é mantido até que uma segunda sutura seja passada, A segunda sutura € passada no nivel mais alto ou mais lateralmente na base alar, dependendo da rotacio desejada da asa. Geralmente, duas suluras sio suficientes. ‘Um fechamento avancado V-Y da incisdo vestibular maxilar € recomendado onde a incisdo foi colocada através da base do nari e a dissecacdo subperiosteal dos tecidos, ao longo da abertura piriforme, Durante o fechamento da incisao vestibular maxilar, um gancho de pele € usado para seguiar a incisio na mucosa labial, no centro dess io, € puxtla para fora da maxila (verCapitulo 7: Acessos 8 Mexila 119 Figura 7.10 A: Efeito da técnica da lagada alar na largura da base alar. Apds o aperto da sutura, 2 largure alar € redwzida, Antes (B) e apds (C) Colocacao da sutura de lagad alar no paciente. Note a diferenca ands a realizagao da sutura, Figura 7.11 A ponta do indicador (ou polegar) everte libio ¢ a base nasal enguanto a sutura & passada.120 Segdo 4: Acessos Transorais ao Bsqueleto Facial Figura 7.12 A e B: Fechamento VV de uma incisto labial Um gancho de pele é colocado na links média uma sutura com fios de reabsorcao lenta € passada através da mucosa, da submucosa e do misculo em cada lado e apertada. A parte *Y” da sutura é mantida em um comprimento de aproximadamente 1 cm. labio sera visivelmente evertido e elevado apds a reslizagao da sutura, Figura 7.12). Trés ou quatro suturas interrompidas, com fio de reabsoreao lent, so usadas para aproximar o tecido do labio na linha média, A mucosa, a submucosa e a musculatura labial sio envolvidas pela agulha de um lado da incisio e enti suturadas. Em muitos casos, 1 em de tecido é fechado dessa maneira, ctiando uma projecio do lébio na linha média (ver Figura 7.13), Quan- do esse passo é realizado adequadamente, as saliéncias do ldbio na linha média e a exposici do vermelhidao sdo aumentadas, Dentro de sete a dez dias, esse volume gradualmente se restabele: cee volta a uma aparéneia mais normal Apés a realizacio do fechamento da porcio vertical V-Y, uma sutura continua é colacada ao longo de toda a incisio até a linha média, assumindo um fechamento simétrico das incisoes horizontais posteriores. Durante o fechamento da incisio horizontal, esta deve ser iniciada na 10 posterior e finalizada anteriormente, com uma sutura continua reabsorvivel (fio categule cromado 30) através da mucosa, submucosa, musculatura e periésteo. O aspecto superior da incisao € gradualmente avancado em direcao a linha média, passando a agulha mais anterior ma ‘marigem inferior da incisdo quando comparada & margem superior. Essa manobra, adicionada a0 Figura 7.13 Posigao frontal (A) ¢ lateral (B) mostrando o libio apds a sutura V-¥ da incisao vestibular Observe a projecdo do laio ["beieinho") que foi criado por meio dessa téenica,Capitulo 7: Acessos 8 Maxila 11 Figura 7.14 0 restante da incisio € fechado para que a margem superior seja projetada anteriormente. fechamento V-V, ajuda a alongar a musculatura relaxada para que ela se reinsira em sua propria posicao (ver Figura 7.14), Na érea entre um canino e outro, a sutura é passada proxima as ‘maygens da incisio para impedir o enrugamento da mucosa, que inverter o libio para dentro e reduzira a quantidade da exposigao do vermelhio. ACESSO DE “DESENLUVAMENTO” DO TERCO MEDIO DA FACE 0 acesso de “desenluvamento" para o esqueleto do terco médio da face pode ser usado para melhorar a exposicao conseguida pelo acesso vestibular, por meio da exposicio do esqueleto nasal externo. 0 acesso de “desenluvamento” combina as incis6es vestibulares maxilar com inci- sies endonasais. A principal vantagem desse acesso € que as cicatrizes sio ocultas. ANATOMIA CIRURGICA A anatomia que interessa a esse acesso foi descrita anteriormente. Além disso, 0 conhecimento, pertinente da anatomia nasal é necessério. O leitor deve consultar os Capitulos 13 ¢ 14 para mais detalhes, TECNICA > Passo 1. Vasoconstri¢ao e Preparagio ‘A anestesia geral, com entubagdo endotraqueal, submental ou oral, é preferida. £ impossivel realizar essa abordagem usando entubacio nasotraqueal. ‘Ainfiltragao de um vasoconstritor na mucosa vestibular é realizada como deserito para 0 ‘acesso vestibular maxilar. Além disso, o nariz & preparado para a cirurgia, As vibrissas (pelos) nasais dentro do vestibulo sdo raspadas com laminas de bisturi n? 15 ou tesouras e a cavidade nasal € vada com solucto de iodo-povidina. Uma combinacdo de chumacos intranasais einfiltra: ebes de vasoconstritor ajudam a hemostasia durante a cirurgia, Chumagos nasais com vasoconstritor (p. ex. cocaina a 4%, oximetazolina a 0,05%) so colocados ao longo de toda a extensio do soalho nasal, em contato com as conchas e sob o teto osteocartilaginoso. A infitra cio local com vasoconstritor promove hemostasia e ajuda na dissecacéo por meio da separacio dos plans teciduais. 4 infiltracdo é realizada através da pele e do esqueleto osteocartilaginoso, tentando deformar, o menos passive, a pele suprajacente ea submucosa. Uma pequena quantida-122 Segdo 4: Acessos Transorais ao Esqueleto Facial de é infiltrada entre as cartilagens laterais superior e inferior € no septo membranoso, onde a incisao de transfixacao ou transfixante é realizada, > Passo 2. Incisées Intranasais ‘Trés incisdes intranasais, que sero unidas entre si, sio necessdrias para realizar essa abordagem: incisdes na abertura piriforme bilateral, transfixacio completa ¢ intercartilaginosa bilateral (ver Figura 7.19). A incisdo intercartilaginosa (incisio na entrada do vestibulo) divide a juncio das cartila: gens laterais superior e inferior. A incisdo atravessa o tecide fibroareolar do tipo aponeurético que mantém a unigo entre eles (rea de rolagem). A asa é retraida usando um gancho duplo de pele e a margem inferior da cartilagem lar é identificada. O gancho de pele eleva as cartilagens alares, deixando a margem inferior da cartilagem lateral superior saliente para dentro do vestibu lo, cobertas somente pela mucosa nasal. Uma incisio é feita através da borda inferior da cartile gem lateral superior, comecando na extremidade lateral da entrada do vestibulo e se estendendo medialmente aproximadamente 2 mm da cauda & entrada do vestibulo e paralelo a este (vide Figura 7.16), Para isso é essencial realizar a incisdo 2 a 3 mm da cauda & entrada do vestibulo, para evilar cicatria desnecesséria, na area da valvula nasal, A incisio é entéo, curvada para c Figura 7.15 Incisdes intranasais para a abordagem do “desenluvamento” facial. Posighes frontal (A). lateral (B) e ilustragdo (C) mostrando as trés incstes intranasais necessérias para “liberar” a ponta nasal do esqueleto osteocartilaginoso do naria, C, intercartilaginoso; 7, incisio de transfixagao: AP. incisio da abertura piriforme,Capitulo 7: Acessos & Masila 123 Figura 7.16 Incisio intercartilaginosa. Ae B: Inciséo intercartilaginosa sendo realizada, intereartilaginosa conectada & incisto de transfixacio, dentro do septo membranoso, anterior a area da valvula, onde ela encontra a incisio de transfixacao (Figura 7.16C), 0 comprimento da incisto deve ser o suficiente para que se possa estender Tateralmente até a abertura pitiforme. Uma incisdo de transfixacdo completa € realizada na extremidade caudal da cartilagem septal e conectada a incisio intercartilaginosa. A transfixacdo & uma técnica na qual 0s tecidos, moles suprajacentes ao dorso e & columela sao separados do septo. Uma incislo é feita através da borda caudal da cartilagem septal da extremidade medial da incisdo intercartilaginosa, em dire «0 & espiniva nasal anterior (ver Figura 7.17). A incisdo é realizada por toda @ base da abertura Piriforme. Preferivelmente, ela & colocada contra a borda caudal da cartilagem septal, deixando 0 septo membranoso unido & columela, Ja que uma incisio de transfixacao € necesséria, ela € feita de um lado até 0 outro, com 0 uso de bisturi Isso ¢ essencial para estender a inciséo de transfixacio a0 redor do angulo septal, permitindo a liberacéo da cartilagem alar de suas ligagdes septais. Aincisio do terco intranasal éfeita ao longo da abertura piriforme, unindo a poreto lateral da incisio intercartilaginosa a extremidade posterior da incisio de transfixacio, através da base do nariz na abertura piriforme, O gancho de pele ¢ colocado através da abertura nasal ¢ da asa, eum bisturi ou uma lémina curva so usados para incisar diretamente no 0sso, ao longo da borda da abertuta piriforme. Alternativamente, a incisio pode ser feta através da mucosa nasal apos a incisio vestibular maxilar ter sido realizada (ver Figura 7.18). Uma tesoura ¢ inserida, e entio aberta, para garantir que as incisdes nasais internas sejam circunvestibulares (ver Figura 7.19).124 Segio 4; Acessos Transorais ao Esqueleto Pacial Figura 7.17 lncisio de transfisacdo. lustragio (A) ¢ fotografia (B) mostrando incisao através do seplo rmembranoso ao longo da margem caudal do septo. £C,incisio intercartilaginosa. > Passo 3, Exposi¢éo do Dorso e da Raiz Nasal 0 acesso ao dorso e a raiz nasal abtide através de uma incisio intercartilaginosa. Uma vez que 2 incisdo foi realizada através da mucosa, submucosa, tecido aponeurdtico e pericéndo, a disse cagio subpericondrial precisa, com bisturi ou dissecacto romba com tesoura pontiaguda.libera ‘5 tecidos moles das cartilagens laterais superiores (ver Figura 7.20), A dissecacio deve ser dentro do plano subpericondrial para prevenir lesdes nos vasos sangiiineos ¢ a na musculatura adjacente do nariz, A retragio dos tecidos moles liberados permite uma incisio nitida, com bistur, através do peridsteo na crista inferior dos ossos nasais. Elevadores de peridsteo rombos, tais como o de Cottle Joseph ou Freer, sio iteis para dissecacio a subperiosteal dos ossos nasais até 0 ponto necessirio para o procedimento ciningico (Figura 7.20D), Elevacao dos tecidos mo: les, lateralmente & abertura piriforme, € também realizada para que quando a dissecacio vestibu- lar maxilar foi realizada, ela seré facilmente unida a essa cavidade. Figura 7.18 Incisio da abertura piriforme. A: llustragdo mostrando incisio a partir da incisio de transfixacio focalizada medialmente até a inciso intecartilaginosa ¢ lateralmente ao longo Us abertura piriforme, através da abertura piriforme. B: Incisd0 sendo realizada de dentro do acesso vestibular manilaCapitulo 7: Aeessos & Maxila 125 Figura 7.19 A: Uso de tesoura para garantir que a incisao de transfisagao seja completa e conectada as jsdes intercertilaginosas, B: Uma tesoura senda usada para assegurar que a incisdo da borda pitiforme esteja completa > Passo 4. Incisdo Vestibular Maxilar e Exposicéo Subperiosteal A incisio-padrio vestibular maxilar, como descrito anteriormente, € feita e uma dissecacio sub- periosteal ¢ realizada com elevadores de periésteo para expor a face anterior da maxila e do zigoma, Na parte inferior da abertura piriforme, a entrada interior do nariz, de maneira subperiosteal, leva & incisio circunvestibular feita em cada narina. A dissecacio subperiosteal ao longo das partes superiores da abertura piriforme ligard a dissecagao subperiosteal previamente realizada sob as cartilagens laterais superiores do nariz e dos ossos nasais. A elevacdo do ldbio e Figura 7.20 Exposicio do esqueleto nasal. A Be C: Uso de tesoura, inseride através da incisio intercartilaginoss, para dissecar as tecidos moles do esqueleto nasal. Dr Uso de um elevador de periésteo para dissecar 0 peridsteo dos ossos nasais.126 Segio 4: Acessos Tvansorais ao Esqueleto Facial Figura 7.20 (continuacao). da columela com um gancho de pele permite que a ponta do nariz seja “descascada” do septo nasal e das cartilagens laterais superiores (ver Figura 7.21). Drenos de Penrose podem ser inse vidos através das narinas para dentro da boca para 0 uso como um retrator dos tecidos moles, Eles podem ser presos por grampos acima da testa pata agit como retratores de autoretencio. A méscara de tecido mole pode ser elevada até o nivel da sutura nasofrontal sem dificuldade, usando elevadores de peridsteo para soltar algumas unides residuais do tecido mole. Cuidado deve ser tomado para néo separar os tenddes cantais mediais. > Passo 5. Osteotomia do Tergo Médio da Face Dependendo da necessidade do procedimento cintngico, exposicéo adicional para as estruturas profundas pode ser atingida por meio das osteotomias do terco médio de face. Por exemplo, a piramide nasal pode ser removida para fornecer mais acesso para o ducto nasofrontal e/ou lamina eribriforme, A maxila anterior pode ser removida para a exposicdo dos seios maxilares e/ ‘ou etmoidais. Osteotomias Le Fort completas ¢/ou segmentadas também podem ser realizaas para essa abordagem, > Passo 6. Fechamento Se 05 tenddes cantais mediais forem removidos durante a cirurgia, eles devem ser cuidadosamente reinseridos a suas insercdes no processo frontal da mavila e no osso lacrimal Os tecidos moles sto entio recolocados a ponta nasal trazida de volta, em posicho. As incisbes do tecido mole intranasal podem ser aproximadas com suturas teabsorviveis 440. A incisio maxilar é fechada, como descrito anteriormente, apés a reorientacéo da musculatura nasolabial de forma apropriada com uma sutura de lacada e, possivelmente, uma sutura V-Y. Um modelador nasal externo é aplicado para ajudar na readaptacao dos tecidos moles do nariz sobre o esyueleto nasal e para a ajudar a prevenir a formacio de hematoma (ver Capitulo 13). Tamponamento nasal pode ser deixado no naria por 48 horas, para @ adaptacao das narinas e para prevenir sangrarento nasal mais exuberante,Capitulo 7: cessos 8 Maxita srg Figura 7.21 Exposicio do terco médio de face. Posies frontal (A) ¢ lateral (B) da exposigio obtida. C: Fotografia mostrando mesma posicao de A. A ponta do retrator esté na ponte nasal e outras pontas estio dispostas 8s 10 e as 2 horas de um relégio, posicionadas nas bordas infraorbitais. S, septo nasal: setas ppequenas apontando para a mucosa septal onde ela foi separada pela incisio de transfixacdo.128 Segio d: Acessos Transorais 20 Esqueleto Facial ACESSO DE WEBER-FERGUSSON PARA 0 ESQUELETO MEDIO DE FACE Acessos transbucais para a manila ¢ o nariz podem ser adequados para uma variedade de processus ‘rauméticos, inflamatérios ou neoplisicos limitados. Grandes exposicdes tém sido historicamente obtidas através de uma incisio do tipo Weber Fergusson ou uma modificagao desta. As incisies de Weber Fergusson podem ser usadas em partes ou estendidas quando necessirio, com incisoes dissecacdes adicionais. A cicatriz externa dessa abordagem é minima, jé que ela esté localizada entre as subunidades estéticas faciais, enquanto sugestoes preestabelecidas forem seguidas, Estas sero anotadas, ANATOMIA CIRURGICA TECNICA Aanatomia cinigica da area lateral da bochecha foi descrta anteriormente neste capitulo: anatomia do labio e das areas orbitais laterais € acrescentada aqui. O musculo orbicular da boca nao é uma banda circunferencial no meio do labo superior, como é geralmente deserito, As fibras do orbicular dda boca inseremse no lébio na regiao do filtro. Fibras longas ¢ curtas entrecruzamse (ver Figura 7.22A) e agregamse & parte mais volumosa das colunas do filtro. Os miisculos levantadores do lébio superior originam-se profundamente da parte orbital dos misculos orbiculares do olho € descendem superficialmente aos miisculos orbiculares da boca, contribuindo para o maior volume dos dois tercos inferiores das colunas filtrais (Figueas 7.22A e B). A resseccao da origem dos misculos levantadores, como ocorre em uma maxilectomia alta, sempre levard ao caimento do bio ipsilateral, nSo ocorrendo com excisdes inferiores da maxila, A ressuspensio da face média no osso residual compensara parcialmente essa deficiéncia anatomica. A regito da drbita lateral envolve dreas de nervo motor e sensorial. Diretamente acima da proeminéncia do oss0 malar estio as saidas dos nervos zigomaticofacial e zigomaticofrontal e as, inervagdes terminais do ramo lacrimal do nervo trigémeo. 0 nervo infra-orbital (Figura 7.22B) foi descrito anteriormente e pode ou nao ser cortado transversalmente durante 0 acesso de Weber-Fergusson, dependendo da necessidade da exposicao e/ou das exigéncias da resseccao patolégica > Passo 1. Infiltragdo de Vasoconstritor Ainfiltracao da anestesia local com adrenalina ¢ 0 uso de técnicas de anestesia geral hipotensivas reduzem 0 sangramento associado com cirurgia no terco médio facial. A soluco anestésica local deve ser infiltrada ao longo das linhas propostas da incisdo, uma vez que elas foram desenhadas adequadamente na pele. Solucdo adicional pode ser infiltrada dentro da regido da fissura pterigomaxilar para minimizar 0 sangramento neste local. > Passo 2. Inciséo Cada uma das incisGes de Weber-Fergusson sera discutida separadamente. A dissecacao pode ser sub ou supraperiosteal, dependendo do procedimento e/ou do comportamento tumoral Lébio: a margem cutinea-vermelhio deve ser pintada com azul de metileno antes da infiltracio com 0 vasoconsiritor. A desproporcio igual a 1 mm torna-se visivel, mesmo a uma distancia pequena, por exemplo, durante uma conversa, Embora as incisdes tenham sido suger a0 longo das colunas filtrais, com ou sem medidas inferiores a 2 mm na jungao cutanes vermelhao, a maioria das incisbes esteticamente agraddvel é através da linha média (ver Figura 7.234). A incisio mais harmoniosa envolve uma incisio com laminas n® 10 atravCapitulo 7; Acessos & Maxila 129 Figura 7.22 Anatomia do libio superior. A: Corte seccional demostrando como as fibras do misculo “orbicular da boca se inserem nas crstas fitrais de cada lado do labio. A tinha tracejada & a localizacio da incisto através do Isbio superior (ver abaixo). B: Dissecacio anatdmica mostrando o miisculo levantador do labio superior (EZS) subjacente ao musculo orbicular da boca (00). 0 nervo infre-orbitl (NFO) também € mostrado,130 Segdo 4: Acessos Transorais ao Esqueleto Pacial es de WeberFergusson, Note que a incisao através do libio superior € reaizada diretamente no centro do labio, no meio da distancia entre as colunas filtrais. A: Um abaixador de lingua 6 usado para dar suporte ao labio durante a incisio. As incisdes intrabueais delinesdas em lénhas tracejadas (B) podem ser feitas através das margens cervicais dos dentes (se presentes) ou no vestibulo, dependendo das necessidades do procedimento do lébio sobre um retrator plano ou um abaixador de lingua mantido abaixo do libio superior, 0 qual dara suporte a este (Figura 7.23B). ‘Subnasal: a extensio subnasal continua ao redor da base da columela € por baixo da base de sustentagdo da narina, Uma sutura dentro da narina algumas vezes é sugerida, mas nao é necesséria, A incisio é feita ao redor da hase alar, porém ndo no seu interior. Manter a incisto de 12mm lateral a base facilitard a sutura durante o fechamento, tornando-a mais estética Nasal lateral: a incisio nasal lateral continua ao longo da borda topogrifica entre a bochecha © o narig (Figura 7.23). Essa borda topografica nao segue as linhas de tensio de pele em repouso (relaxada) da bochecha e do nariz. Entretanto, devido 4 borda topogritica estar jada em uma concavidade, a incisdo através dela causaré uma cicatriz entrelacada, Sangramento proveniente de um ramo alar da artéria labial superior poderd ocorrer. As incisées nasal lateral e alar podem ser usadas sozinhas para acesso de “alotomia” dentro do nariz medial e das areas etmoidais. Se maior exposicio for necesséria, a incisio adicional seguinte é realizada. Extensao dentro da palpebra superior pode envolver duas vias - uma na palpebra superior e outra na pdlpebra inferior. Extensdo para a pdlpebra superior. se a exposigdo etmoidal & exigida, a extenséo da ineisio nasal lateral superior mente em direcio a sobrancelha medial pode ser realizada, Essa incisio € medial ao canto medial ¢ o tendao palpebral medial pode ser descolado de sua origem 46ssea, se houver necessidade. Se a evisceracdo orbital estiver planejada junto com a ‘maxilectomia, a incisio nasal lateral é estendida para dentro da palpebra superior na dobra a blefaroplastia, que termina aproximadamente a 6 mm acima do canto lateral. Quando & evisceragao orbital ¢ pretendida, a pele da palpebra € elevada superiormente até a borda orbital superior e 0 periésteo entio incisado. Desse ponto, o peridsteo pode ser elevado, com um elevador de peridsteo n° 9, até 0 apice orbital Extensdo da pdlpebra inferior: se 0 acesso ¢ exigido somente para a maxila, a incisio nasal lateral éestendida lateralmente, dentro da palpebra inferior (Figura 7.23). 0 nivel da incisao € decidido pelo cirurgiao e pode ser em uma dobra subiliar, ou em uma dobra subtarsal (pilpebra média), ou, ainda, em uma dobra da borda infra-orbital, Para muitos pacientes.Capitulo 7: Acessos a Maxila 131 Figura 7.24 Fotografias mostrando um paciente edéntulo, cujas incisbes foram colocadas ao longo da crisa alveolar, ao invés do vestbulo. A: A incisio intrabucal na linha média estende-se verticalmente pela Incisio do libio para baiso até a crista alveolar, onde ela se volla em ditecio posterior. B: As margens do tecido mole ao redor do processo patoligico sio delineadas. Uma incisio sera feita através da crista alveolar e uma outra no vestfbulo, contornando a lesio, No término da cirurgia, o avango da mucosa bueal em diregdo aos tecidos moles do palato fechard a comunicagao oroantrl uma abordagem subtarsal (pdlpebra média) é estética e impede o ectrépio quando corretamente mantida durante o pés-operatorio. Essa extensao € mais facil de ser realizada de lateral para medial, como descrito no Capitulo 2. A extensdo da palpebra inferior pode continuar 2,5 cm lateralmente até 0 canto lateral, quando for necessdrio 0 acesso ao arco zigomitico. Incisdo intrabucal: a incisio ao longo do processo alveolar pode ser feita em uma das duas localizagées que se seguem, dependendo das exigéncias do caso: na mucosa vestibular ou ao redor das margens cervicais dos dentes (Figura 7.23 B). A abordagem vestibular maxilar foi discutida anteriormente neste capitulo e pode ser usada em pacientes dentados quando ‘0 processo alveolar for preservado, ou quando este for sacrificado com os tecidos moles: gengivais subjacentes, Portanto, em muitos easos onde o acesso de WeberFergusson é ‘usado, um retalho envelopado pode ser empregado. Por exemplo, quando a processo alveolar eas porgdes do palato estado para ser removidos, mas os tecidos moles nao estao envolvidos: no processo patoldgico, os tecidos gengi bucais do retalho envelopado podem ser ‘suturados aos tecidos moles remanescentes do palato (se estes estiverem presentes) no ‘término da cirurgia, para prevenir uma comunicacao oroantral. Quando a preservacio do alvéolo é antecipada, mas haverd uma grande abertura dentro do seio maxilar através da maxila anterior, a incisio deve ser colocada ao redor das margens cervicais dos dentes (retalho envelopado); assim, o fechamento do tecido mole estar sobre tecidos duros, em vez de estar localizado sobre um defeito dsseo. Quando ha grandes espacos edentados, a incisao vestibular deverd ser movida inferiormente para a crista da borda alveolar. Esta manobra compensara a reabsorcio alveolar, eliminara muitas fistulas oroantrais em potencial e melhoraré a retengao de préteses pela eliminacéo de ‘uma banda cicatricial no vestibulo (ver Figura 7.24). > Passo 3. Dissecacgéo do Retalho da Maxila Uma vez que a pele foi incisada, o retalho é elevado da face da maxila supra ou subperiostealmente, estando sujeito as exigéncias do procedimento €/ou do quadro patolégico (ver Figura 7.25). Se uma dissecacéo subperiosteal for possivel, elevadores de peridsteo so usados para descolar esse tecido do sso, Se uma dissecacao supraperiosteal for exigida, o retalho pode ser separado do periésteo com bisturi, usando um gancho de pele para manter a atracdo do retalho para fora.132 Segio 4: Acessos Transorais a0 Esqueleto Facial Figura 7.25 Término das incisoes ¢ dissecacio inical do retalho. Quando o feixe neurovascular infra-orbital é encontrado durante a elevacao do retalho, este pode ser preservado ou seccionado, dependendo das exigencias cirurgicas. Se ofeixe for preservado, ele é solto do peridsteo circundante com o uso de tesouras com pontas rombas. 0 feixe neurovascular pode ser dissecado dentro do retalho, por 1 2 2.cm, se necessério, para facilitar a mobilizacio do retalho (ver Figura 7.26). Se 0 nervo infraorbital for sacrificado, ele é incisado no forame, Isso proporciona grande mobilidade do retalho facial bem no corpo do zigoma (ver Figura 7.27). Figura 7.26 A e B: Preservacio do nerve infra-rbital (sefa). A margem da osteotomia de recessio foi inferior a ele, 0 nervo foi dissecado dentro das tecidos moles da bochecha, promovendo a mobilidade do retalho,133 8 Figura 7.27 A ¢ B: Masila anterior exposta apés a dissecacio do seu retalho bucal. A dissecagfo neste 380 foi subperiosteal, exceto sobre a lesdo (no alvéola), onde ela foi supraperiasteal. O nervo infraorbital foi sacificado neste caso. > Passo 4. Fechamento Dependendo das exigéncias cinirgicas, a mangem cruenta do tecido mole no interior do retalho da bochecha pode ser enxertado com pele de espessura dividida (ver Figura 7.28). Isso & ‘especialmente itil se uma dissecacéo supraperiosteal através da maxila anterior foi realizada e/ ‘ou se fi uma grande comunicagao oroantral aps a cirurgia, por exemplo, apés hemimaxilectoria Pechamento de grandes dissecacées faciais demanda a restauracao de pontos fixos para prevenir distorgies de perda de suporte esquelético devido a resseccio de tumores, bem como a Figura 7.28 Retalho de pele de espessura dividida aplicado para dentro do retalho de bochecha,134 Seyi 4: Acessos Transorais ao Esqueleto Facial Figura 7.29 Ressuspensio do relalho da bochech até os pontios de reieréncia dsseos. A e B: Sutura de ressuspenisio do retalhu da bochecha em diregio 3 bord infra-orbital ea margem piritorme pelas perfuragdes feitas através delas. C: Apés 0 aperto das suturas de suspensio, Note que os tecidos profuindos foram seguros em suas posigbes adequadas, D: Mostra que nio hd tensdo na pele apés a ressuspensio apropriada dissecagao de retalho de suas origens dsseas. A sutura transnasal (lacada alar & descrita no texto precedente para o acesso vestibular) deve ser realizada quando toda a regido piriforme éliberada. Grandes retalhos também devem ser presos a estruturas profundas fisas. O retalho medial deve ser pres0, com suturas no reabsorvivels ou com fios de reabsorcao lenta, & borda piriforme através de perfuracdes feitas com fresas na margem éssea, facilitando a sutura (ver Figura 7.29, A margem stiperomedial até 0 retalho deve ser presa as bordas nasal/orbital medial de maneira similar ou através do tendo palpebral e/ou periésteo, se ndo houver nenhum asso remanescente. Perfuracoes sio feitas através da borda infra-orbital para a suspensio dos tecidos da bochecha lateral. Falhas na suspensdo adequada do retalho para manter a anatomia esquelética estdvel levam ao ectr6pio, ao alargamento da cicatriz e/ou ao caimento do terco médio facial Uma sutura é, entio, passada através da juncSo mucocuténea do lébio superior para o realinhamento adequado deste ponto de referéncia importante (Figura 7.29D). O fechamento intrabucal, se exigido, é, entio, realizado. Se o processo alveolar for removido, é freaiientemente possivel avancar e suturar a mucosa bucal & mucosa palatal e fechar uma comunicagdo oroantral (ver Figura 7.30), A pele ¢ 0 kibio superior sio, entio, fechados em camadas (ver Figura 731)Capitulo 7: Aeessas a Manila 135 Figura 7.30 Fechamento intrabueal, Dois exemplas em que a mucosa bucal fo removida em parte, avangada e suturada & mucosa do palato (Ae B).136 Seca 4: Acessos Transorais 20 Esqueleto Pacial Figura 7.31 Fechamento da pele. Posicéo frontal (A) ¢ lateral (B) mostrando sutura da pele do lébio superior.Acesso Vestibular Mandibular © acesso vestibular mandibular é itil em uma ampla variedade de procedimentos. Este permite a abordagem relativamente segura para toda a superficie facial do esqueleto mandibular, do céndilo até a sinfise. Uma vantagem deste acesso é a capacidade em avaliar constantemente a oclusio dentaria durante a cirurgia. © maior beneficio para o paciente é que a cicatriz fica oculta dentro da boca, A abordagem é também relativamente répida e simples, embora 0 acesso é limitado em algumas regides, tais como no Angulo da borda inferior da mandibula e em partes do ramo. As complicagies sio poucas, porém incluem lesao no nervo mentual e mau posicionamento do labio ambas so minimizados com o uso de uma técnica adequada, ANATOMIA CIRURGICA Nervo Mentual A tiniea estrutura neurovascular com alguma significancia que deve ser pesquisada durante 0 procedimento na regiao do corpo mandibular/sinfise é o feixe neurovascular mentual. A artéria ea veia que acompanham o nervo mentual sio insignificantes do ponto de vista cirtirgico. O nervo mentual é um ramo terminal do nervo alveolar inferior (nervo mandibular) e sensorial para a pele ea mucosa do labio inferior, a pele na regio do mento e a gengiva vestibular dos dentes anteriores. (O nervo mentual sai do forame mentual que se localiza no meio do caminho entre as bordas basal e alveolar da mandibula e esta em geral abaixo ou ligeiramente anterior ao segundo pré- ‘molar (ver Figura 8.1). nervo mentual divide-se sob 0 miisculo abaixador do angulo da boca em ‘rs ramos principais: um ramo descende em direcao & pele do mento e os outros dois ascendem para a pele e a membrana da mucosa do lébio inferior e da gengiva. A ramificagao- padrio é varidvel, entretanto, diversos ramos muito finos podem ser notados. Como os ramos penetram 0 labio inferior, estes tornam-se mais superficiais e podem ser vistos bem abaixo da mucosa do lébio inferior, quando esta é evertida, Vasos Faciais ‘A artéria e a veia faciais em geral ndo sdo encontradas durante o acesso vestibular mandibular, exceto quando a dissecagio ocorre através do periésteo na regiéo da incisura mandibular antegénica. ‘A artéria facial origina-se da artéria cardtida externa no triangulo carotideo do pescoco. Na sua origem ou préximo dela, ela é cruzada pelo ventre posterior do miisculo digistrico, os misculos estilo-hidideos e 0 nervo hipoglosso. No triangulo submandibular, a artéria facial sobe138 Segio 4: Acessos Transorais ao Esqueleto Facial Figura 8.1 Dissecacio anatdmica dos ramos Jo nervo mentual profundamente a glandula submandibular, sulcando seu aspecto superior e profundo, e entao ;passa superficialmente aleancando a borda inferior da mandibula. Como 8 artéria cruza a mandibula na borda anterior do misculo masseter, ela estd coberta em sua superficie externa pela pele & pelo muisculo platisma, e suas pulsacées podem ser sentidas nesta localizacio. A veia facial € basicamente a via de drenagem dos vasos labial e angular. Bla esta geralmente localizada mais posterior e superficial & artéria. De significancia ciningica, portanto, é 0 fato que aartéria ea veia faciais estdo proximas 3 mandibula na regio da borda inferior. A tinica estrutura que separa os vasos do osso € 0 peridsteo (ver Figura 8.2). Mtisculo Mentual 0 tinico muisculo da expressio facial que € importante do ponto de vista cirtingico durante 0 acesso vestibular mandibular € 0 mentual. Todos os outros misculos da expressio facial so descolados da mandibula pela dissecacéo subperiosteal e prontamente reinseridos com o fechamento dos tecidos moles. 0 miisculo mentual é singular naquilo que ele 60 tnico levantador do labio inferior e do mento, Se este misculo nao for reposicionado adequadamente durante 0 fechamento, o mento “card” eo bio inferior assuming um aspecto ndo-natural, com uma aparéncia de desmoronamento, com exposigao exagerada dos dentes inferiores. s miisculos mentuais so duplos, pequenos e de formato cénico e tém sua mandibula, comegando no nivel médio das raizes dos dentes incisivos inferiores e continuando inferiormente em ditecdo até um ponto abaixo dos apices. Os misculos sio separados entve si por um septo firme e por um tecido adiposo (ver Figura 8.3). Na parte inferior de sua origem, o miisculo mentual liga-se lateralmente ao trigono mentual As fibras deste misculo passam de suas origens inferiormente e vio inserirse dentro da pele doCapitulo 8: Acesso Vestibular Mandibular 139 10 anatémica do corpo mandibular mostrando a relagio dos vasos faciais com 0 0ss0, Eo perlésteo, 0 tinico tec ent Figura 8.3 Dissecacso anatémica mostrando o corte seccional de tecidos moles do mento, Note a ditecio das fibras museulares mentuais.M0 Segdo 4: Acessos Transorais ao Esqueleto Facial ‘mento, no tecido mole da proeminéncia do mento. As fibras mais superiores sao as mais curtas e ppassam quase horizontalmente em direcao & pele do mento superior. As fibras inferiores sio as mais longas ¢ passam obliqua ou verticalmente em direcio & pele, na parte inferior do mento, A corigem do misculo mentual determina a profundidade do sulco labial na porcao anterior da boca, O miisculo mentual é inervado pelo amo mandibular marginal do nervo facial. Coxim Adiposo Bucal 0 coxim adiposo bucal consiste de um corpo principal e de quatro extensdes: bucal, pterigsidea, pterigomandibular e temporal. O corpo esti posicionado no centro, 4 extensio bucal repousa superficialmente dentro da bochecha, enquanto as extensdes pterigdidea, pterigomandibular € temporal estao situadas mais profundamente. ‘A extensio bucal é 0 segmento mais superficial do coxim adiposo € promove o aspecto caracteristico da bochecha. Este penetra na bochecha abaixo do ducto parotideo e estende-se a0 Jongo da bord anterior do masseter quando descende para dentro da regiao retromolar mandibular, Ele reveste a parte principal do muisculo bucinador, quando este cruza a bochecha. Na bochecha, 0 coxim adiposo esta anteriormente ao ramo. Sua extensio caudal intrabucal esta em um plano tangencial com a superficie oclusal do terceiro molar mandibular (ver Figura 8.4). Seu limite anterior est marcado pelos vasos faciais, que estio no mesmo plano do coxim adiposo bucal. 0 ducto parotideo repousa superficialmente ao coxim adiposo e, entao, penetra neste e no bucinador, Figura 8.4 Relacdo entre 0 cosim adipose bucal ¢ a regido retromolar. Note que o coxim se estende inferiormente, acima do plano oclusal, Incisbes feitas através do masculo bucinador, superiormente ao plano ocusal,causarao invaginagao do coxim adipose.TECNICA Capitulo 8: Acesso Vestibular Mandibular = 141 entrando na cavidade bucal em uma posigdo oposta 20 segundo molar. A extensto bucal do ‘coxim adiposo esta limitada pela fascia massetérica. ma extensdo profunda da fascia massetérica misturase com a fascia ao longo da superficie lateral do bucinador. Esta camada fascial reveste a superficie profunda do coxim bucal que esté em contato com o bucinador. Para a demonstracao dos objetivos, a técnica subseqientemente descrita & aquela usada para ‘expor toda a superficie facial da mandibula. O comprimento da incisio e a extensSo da dissecacio subperiosteal, entretanto, dependem da rea de interesse e da extensdo da intervencdo cirdrgica, Enguanto o acesso vestibular € usado para pacientes que possuem dentes, quando grandes segmentos de dentes estio ausentes, 0 cirurgiao deve considerar incisoes ao longo da crista alveotar como defronte aguelas vestibulares. > Passo 1. Infiltracdo de Vasoconstritor A mucosa bucal, a submucosa e os miisculos faciais sAo abundantemente vascularizados. Infiltragao submucosa de um vasoconstritor pode reduzir drasticamente a quantidade de hemorragia durante a incisia e a dissecacao, > Passo 2. Incisao Na regido anterior, de canino a canino, o lébio inferior & evertido e um bisturi ou eletrocautério € usado para incisar 2 mucosa. A incisio é curvilinea, estendendose anteriormente de fora para Figura 8.5 Ae B: Incisio através da mucose bucal na regio anterior dolébio, expondo as fibras musculares mentuais subjacentes.Figura 8.6 Ramos dos nervos mentuais (sefas)internos 8 mucosa, dentro do libio, deixando de 10 a 15 mm de mucosa ligada & gengiva (ver Figura 8 5).E importante incisar somente através da mucosa, visto que os ramos do nervo mentual que se estendem pars dentro do lébio superior sao freqtientemente vistos bem abaixo da mucosa (ver Figura 8.6), Uma vez ultrapassada a mucosa, os misculos mentuais subjacentes sio claramente visiveis. As fibras rmusculares sto incisadas prontamente em uma directo oblfqua & mandibuta (ver Figura 87), E importante evitar o nervo mentual durante a incisdo. A incisio deve, portanto, ser feita mais superiormente na regio de canino e de prémolares (ver Figura 8.8). Qualquer incisio colocada mais inferiormente na regido de canino/prémolar pode romper os ‘ramos do nervo mentual. 0 bisturi deve, portanto, ser orientado perpendicularmente ao asso quando incisar acima do forame ‘mentual, para prevenir a ruptura deste nervo. Quando o osso for exposto, haverdi uma ampla ‘quantidade de masculo mentual remanescente em sua origem para assegurar suturas profundas durante o fechamento (ver Figura 8.9). ‘No corno e na parte posterior da mandibul, a incisio é colocada 3 a 5 mm inferiormente & Jjuneio mucogengival (ver Figura 8.10), Deixar a mucosa alveolar no rebordo alveolar facilita fechamento. 4 extensio posterior da incisao ¢ realizada sobre linha obliqua externa, atravessando a mucosa, a submucosa, o misculo bucinador, a fascia bucofaringea e o peridsteo (Figura 8.54) Bm geral a incisdo no esté mais superior que o plano oclusel dos dentes mandibulares pars ajudar a prevenir a herniacdo do coxim adiposo bucal para dentro do campo cinirgico, o que é um transtorno durante a cirurgia. 4 parte bucal do coxim adiposo bucal em geral nao esta ;posta mais inferiormente que o plano oclusal (Figura 8.4). A colocacio da incisio neste nive! também pode poupar a artéria e o nervo bucais, embora seus danos sejam mais um incomode que uin problema clinico, Se a artéria bucal é seccionada, o sangramento é facilmente controlado pela coagulacto. Em mandibulas edéntulas, a incisio é feita ao longo da crista alveolar, dividindo a gengiva inserida. A colocacdo nesta localizagdofacilita o fechamento e minimiza os riscos 20 nervo mentval Aatrofia alveolar traz 0 feixe neurovascular alveolar inferior e o forame mentual para a superivie superior do asso. Nestes casos, as incisdes da cristafeitas atrés e na frente do forame mentual. © qual ¢ facilmente localizado pela palpacao, si0 unidas seguindo a dissecacao subperiosteal pars identificar a localizacio exata do nervo mentual, Posteriormente, a incisio afasta-se da crista ni regio do segundo molar e estendese lateralmente para evitar o nervo lingual, que pode ests: localizado diretamente sobre a drea do tereeiro molar. Colocar a incisio sobre o ramo ascendente ajuda a evitar o nervo lingual.Capitulo 8: Acesso Vestibular Mandibular 143 Figura 8,7 A: Incisio do muisculo mentual em uma direcio obliqua até o oss0 ser exposto. B: Corte seecional da sinfise mostrando a via de dissecacao Figura 8.8 Linha de incisio (linha tracejada) através dos masculos mentuais. Note que a extensio posterior da incisio esta em uma localizacio mais alla na mandlibula para evitar 0s nervos mentuais, que sho facilmente vistos nesta figura.144 Seco 4: Acessas Transorais ao Esqueleto Facial Figura 8.9 Origem rompida dos misculos mentuais ainda inserida & mandibula Figura 8.10 Localizagao da incisfo quando o acesso vestibular & usado para a exposicio do ramo e do corpo posterior da mandibula. Note que ha alguma mucosa alveolar remanescente, ao longo da gengiva ‘nserida, para faciitar o fechamento.Capitulo 8: Acesso Vestibular Mandibular 145, Figura 8.11 Uso do elevador de peridsteo para descolar 0 misculo mentual no plano subperiosteal da mandtbula anterior > Passo 3. Dissecagdo Subperiosteal da Mandibula 0 misculo mentual € descolado da mandibula no plano subperiosteal (ver Figura 8.11). retracio dos tecidos labiais ¢ facilitada pelo descolamento destes para fora da borda inferior da sinfise. A dissecacéo subperiosteal do corpo mandibular é relativamente simples quando comparada aquela da sinfise porque hé menor ntimero de fibras de Sharpey inseridas dentro do sso. A dissecagdo controlada ¢ a reflexao do feixe neurovascular mentual facilitam a retragao dos tecidos para Jonge da mandibula. O periésteo é totalmente liberado em toda a sua citcunferéncia ao redor do foraiie mentual. Retrair 0s tecidos facias lateralmente tencionard suavemente o nervo menttial Usando um bisturi, o cirurgido entio incisa 0 periésteo estirado longitudinalmente, deixando a incisdo paralela as fibras nervosas (ver Figuras 8.124 e B) em duas ou trés localizagoes. A extremidade romba de um elevador de periésteo libera o peridsteo para fora do forame mentual Algumas insergdes periosteais remanescentes sio dissecadas livremente com tesoura romba (Figuras 8.12C e D). Este descolamento permite a mobilizacéo dos ramos do nervo mentual, facilitando a retracio facial e aumentando a exposicio da mandibula (Figuras 8.128 © P). A dissecacéo pode entéo progredir posteriormente ao longo da superficie lateral do ramo/corpo ‘mandibular. 0 cirurgido deve permanecer dentro do envelope periosteal para prevenir laceracéo dos vasos facias, os quais esto superficiais ao peridsteo (Figura 8.2) A dissecacéo subperiosteal ao longo da borda anterior do ramo ascendente deseola as insercBes, do bucinador, permitindo ao misculo sua retracdo em direcdo superior, minimizando a probabilidade de herniacSo do coxim adiposo bucal (Figura 8.4). Fibras do misculo temporal poxlem ser descoladas facitmente pela colocacao da extremidade romba de um elevador de periésteo entre as fibras e 0 oss0, 0 mais alto no processo coronéide quanto possivel, e descolando em directo inferior (ver Figura 8.13). Um retrator chanfrado (ver Figura 8.14) pode ser colocado na boda anterior do processo corondide para retrair a mucosa, o bucinador e o tendao temporal supetiormente durante o descolamento. Q descolamento de qualquer tecido do lado medial do amo aumentaré 0 acesso. Apds descolar o terco superior do processo corondide, uma pinca curva de Kocher pode ser usada como um retrator auto-retentivo, agarrando-se ao processo corondide, Enquanto os tecidos bucais sio retraidos lateralmente com um retrator, o misculo masseter € descolado da superficie lateral do ramo (Figura 8.13). O movimento de varredura com 0 elevador de peridsteo stiperoinferiormente descola o misculo completamente, Embora a visualizacéo direta é pobre, as bordas inferior e posterior da mandibula sio prontamente descoladas das fibras pterisomassetéricas usando elevadores de peridsteo, descoladores com ponta em J, ou ambos. A dlissecacao pode continuar superiormente, expondo 0 pescoco coneilar toda a incisura sigméide.146 Segio 4: Acessos Transorais ao Esqueleto Facial Figura 8.12 Dissecacao dos nervos mentuais. A ¢ B: Incisio do peridsteo que recobre 0s ramos nervosos. C: Dissecacio do peridsteo dos ramos nervosos. D: Dissecagdo dos ramos individuais do nervo mentua! ‘com tesoura para facilitar a mobilizacao, E: Ramos do nervo mentual disecados de seu invlucro periosteal F: Uso do elevador de peridsteo para descolar o periésteo abaixo do forame mentual. Note que os ramos do nervo mentual foram soltes ¢ estao com bastante mobilidade.Capitulo 8: Acesso Vestibular Mandibular war Figura 8.13 Dissecacao subperiosteal do ramo. Para manter a exposicao do ramo, retratores de Bauer (ver Figura 8.15) inseridos dentro da incisura sigméide ¢/ou sob a borda inferior sio bastante tteis (ver Figura 8.16). 0 retrator de LaVasseurMerrill ¢ outro instrumento itil que desliza por detrés e agarra-se & borda posterior da mandibula para reter o masseter em uma posicio lateral > Passo 4. Fechamento 0 fechamento adequado é em uma tinica camada, esceto na regido anterior. Q fechamento inicia ‘se nas areas posteriores com sutura reabsorvivel. A passagem da agulha deve prender a mucosa, a submucosa, as margens cortadas dos miisculos faciais e 0 peridsteo, se possivel. O simples fechamento da mucosa ¢ inadequado, ja que permite a retracdo dos muisculos faciais, os quais cicatrizardo em uma posigaeanormal e inferior 20 longo da mand{bula. 0 fechamento é continuado Figura 8.14 Retrator chanfrado. A chantradura em forma de “V" 6 posicionada no ramo ascendente e 0 retrator é puxado superiormente para retrar 0s tecidos.us Segdo 4: Acessos Transorais ao Esqueleto Facial Figura 8.15 Retratores de Bauer. As pontas ativas da haste, em sua angulagdo correta, sio usadas para prender aincisura sigmide e/ou a borda inferior da mandibula, permitindo a vetragao do miisculo masseter. Figura 8.16 Exposicio apds a insercio dos vetratores de Bauer. Note que a ponta ativa de om retrator sta na ineisura sigméide e a ponta ativa do outvo esté na borda inferior da mandtbulaCapitulo 8: Acesso Vestibular Mandibular 149 Figura 8.17 Fechamento da incisto posterior € realizado em uma Gnica camada. Na regido anterior, suturas ndo apertadas sio passadas no miisculo mentual previamente ao fechamento da mucosa, anteriormente até a drea dos dentes pré-molares. Neste ponto, a sutura é finalizada (ver Figura 8.17). &imperativo que 0 mésculo mentualseja firmemente reinserido& sua origem, para prevenir a ptose do labio e do mento. No minimo trés suturas internas reabsorviveis sio usadas no muisculo mentual para a reaproximacao das margens cortadas (Figura 8.17). Para facilitar a sutura do misculo mentual, 0 libio & evertido para expor a insergio incisada do masculo (ver Figura 8.18). A origem incisada do misculo mentual é também identificada (Figura 8.184). Uma sutura com fio de reabsorgao lenta é entao colocada através da insergao e a origem de cada misculo mentual, como em uma sutura de espera (Figuras 8.18 B e C), seguida por outra sutura na linha meédia (Figura 8.18D). A pressao deve ser aplicada no sulco labiomentual para proporcionar suporte durante o aperto das suturas. Uma vez que a sutura é apertada,o bio deve ser firmemente adaptado 4 mandibula (Figura 8.18E). A mucosa é entao fechada com uma sutura continua Um curativo de compressao, tal como uma fita eléstica, ¢ itil por alguns dias aps 0 acesso vestibular bucal mandibular ter sido realizado, para prevenir hematoma e para manter a posicio dos miisculos facia teposicionados (Figura 8.18F).Segio 4: Acessos Transorais ao Esqueleto Facial F Figura 8.18 Demonstracio de fechamento do acesso vestibular para a mandibula anterior. A: Kdentiticagio da origem incisada (selas superiores) e insercao (selas inferiores) do mesculo mentual, Bz A sutura com fio de reabsorgao lenta é passada através da inseredo incisada do mésculo mentual. C: A sutura € entéo passada através da origem incisada. D: Trés suturas de demora foram colocadas, uma em cada misculo e outra linha média. B) Apareéncia apds 0 aperto das suluras. F: Curative compressivo elistico € colocado no término da cirurdiaYee O 5] Acessos Transoriais para a Mandibula ‘A mandibula pode ser exposta por abordagens cirdrgicas usando incisdes dispostas na pele da face, A posicao das incisdes e a anatomia variam, dependendo da regido da mandibula que esta sendo acessada. J4 que no hi quase nenhum marco anatdmico na exposicéo transfacial da sinfise mandibular, esta abordagem néo serd apresentada, O foco desta seco est nos acessos submandibular, retromandibular e na ritidectomia, Todos estes sao usados pare expor as re posteriores da mandibula e todos terdo as estruturas anatdmicas importantes discutidas. As abordagens para a articulacéo temporomandibular serio apresentadas na Secio 6.Acesso Submandibular ANATOMIA CIRURGICA 0 acesso submandibular é uma das mais titeis abordagens para o ramo mandibular e a regio de corpo posterior e é ocasionalmente referido como acesso de Risdon. Esta abordagem pode ser tusada para a odtencio de acesso para uma infinidade de osteotomias mandibulares, fraturas de corpo/angulo @ até mesmo de fraturas condilares, além de anquilose da articulacdo temporo mandibular (ATM). As descrigéies do acesso diferem em alguns pontos, mas em todos a incisio € feita abaixo da borda inferior da mandibule. Ramo Mandibular Marginal do Nervo Facial Apés o nervo facial se dividiv em ramos temporofacial e cervicofacial, o ramo mandibular marginal origina-se e estendese anterior ¢ inferiormente dentro do corpo da glandula parétida. 0 ramo ‘mandibular marginal ou seus ramos, 0s quais suprem de inervacio motora dos mtisculos faciais do lébio inferior e do mento, representa o mais importante risco anatémico durante a realizacio, do acesso submandibular da mandibula, Estudos tem demonstrado que o nervo passa abaixo da borda inferior da mandibula somente em poucas individuos (ver Figura 9.1). Na dissecagao cléssica de 100 metades faciais de Dingman e Grabb, o ramo mandibular marginal estava hd quase 1 em abaixo da borda inferior em 19% dos espécimes (1), Anterior ao ponto onde 0 nervo cruzou a artéria facial, todas as dissecacbes no referido estudo mostraram 0 nervo acima da borda inferior da mandibula, Ziavah e Atkinson (2) encontraram em muitos individuos o ramo mandibular marginal passando abaiso da borda inferior da mandibula. Em 53% das 76 metades faciais estudadas, eles encontraram ‘oramo mandibular marginal passando abaixo da borda inferior, antes de alcancar 0s vasos faciais, © em 6%, o nervo continuou por uma distancia adicional de quase 1.5em, antes de se dobrar para cima e cruzar a mandibula. A maior distincia entre o ramo mandibular marginal e @ borda inferior da mandibula foi de 1,2cm, Devido a estes achados, muitos cirurgides recomendam que a incisio e a dissecagio profunda seja, no minimo, 15cm abaixo da borda inferior da mandibula. Outro importante achado do estudo de Dingman e Grabb (1) foi que somente 21% dos individuos tinham um Gnico ramo mandibular marginal entre o angulo da mandibula e os vasos faciais (ver Figura 9.2); 67%, dois ramos (Figura 9.1), 9%, trés ramos; ¢ 39%, quatro154 Secao 5: Acessos Translaciais para a Mandibula Figura 9.1 Dissecacdo anatdmica da face lateral mostrando a relagdo da glandula parétida, da glandula submandibular, da artéria (AF) e veia (VF) faciais e dos ramos mandibulares manginais do nervo facial (V2, Dois ramos mandibulares marginais estdo presentes neste espécime, um deles abaixo da bords inferior da mandibula, Figura 9.2 Dissecacio anatomica da face lateral mostrando a relagio da glindula submandibular, da arléria (AP) e veia (VF) faciais, da veia retromandibular (VR) e do ramo mandibular marginal do nerve facial (VZ0 (a glandula pardtida foi vemovida}. Somente um ramo mandibular marginal ests presente neste espécime e superior & borda inferior da mandibula,TECNICA Capitulo 9: Acesso submandibular 155 Artéria Facial [Apds ela se originar da artéria carétida externa, a artéria facial segue um curso cervical durante ‘o qual ela se estende em dire¢ao superior e medial & mandibula e mantém intimo contato com @ faringe, Ela corre superiormente, profundo aos musculos estilohidideo € o ventre posterior do digistrico e entao cruza superior a eles para descender na superficie medial da mandibula, suleando ou passando através da glandula salivar submandibular, quando contorna a borda inferior da mandibula. Ela é visivel na superficie externa da mandibula ao redor da borda anterior do miisculo masseter (Figuras 9.1 e 9.2). Acima da borda inferior da mandibula, ela repousa anteriormente a veia facial e tem trajeto tortuoso, Veia Facial A veia facial (facial anterior) é o escape venosa primario da face. Ela comeca como veia angular, no angulo entre o nariz eo olho. Em geral, ea caminha juntamente com a artéria facial acima do nivel da borda mandibular inferior, mas ela é posterior a artéria (Figuras 9.1 e 9.2). Diferente da artéria facial, a veia facial corre através da superficie da glandula submandibular e termina na veia jugular interna > Passo 1. Preparagio e Montagem dos Campos Pontos anatomicos pertinentes na face, titeis durante a dissecagdo, devem ser deixados expostos durante todo o procedimento, Para aquelas cirurgias envolvendo o angulo/ramo mandibular, a comissura da boca e o labio inferior devem estar expostos anteriormente dentro do campo cirirgico, ea orelha, pelo menos o seu lébulo, posteriormente. Estes pontos anatomicos ajudam o cirurgiso a visualizar mentalmente 0 curso do nervo facial e, a0 mesmo tempo, observar os movimentos labiais quando estimulados. > Passo 2. Marcando a Inciséo e Vasoconstricdo A pele é demarcada anteriormente & infiltracdo do vasoconstritor. A incisio é realizada de 1,5 @ 2 cm inferior & mandtbula. Alguns cirurgides colocam a incisdo paralela a borda inferior da mandibula; outros a deixam em uma dobra do pescoco ou paralela a ela (ver Figura 9.3). Incisoes feitas paralelas 4 borda inferior da mandibula podem ser discretas em alguns pacientes; entretanto, extensies anteriores destas incisdes podem ser perceptiveis, a menos que fiquem escondidas na “sombra” submandibular. Uma cicatriz imperceptivel resulta quando a incisio é feita paralela com uma ruga da pele ou dentro desta. Deve ser notado que as rugas da pele abaixo da mandfbula ‘nao correm paralelas & borda inferior da mandibula, porém de maneira obliqua, de péstero- superior a Anteroinferiormente. Portanto, a incisio anterior adicional em uma ruga de pele ou paralela a ela deve ter a maior distancia para se dissecar e alcancar a borda inferior da mandibula. Ambas as incisbes podem ser estendidas posteriormente para a regiao mastéidea, se houver necessidade, raturas mandibulares que diminuem o comprimento vertical do ramo pelo seu deslocamento (por exemplo, fraturas condilares em pacientes sem dentes posteriores ou aqueles sem bloqueio ‘maxilomandibular - BMM) levario o Angulo da mandibula para uma posicao mais superior que cle deveria estar, se este tivesse sido reduzido e fixado. Portanto, a incisdo deve ser colocada de 1,5 a2 em para uma localiza¢do imaginada da borda inferior. A incisdo 6 localizada através de uma ruga propria da pele na posicdo antero-posterior, que é necessiria para a exposicdo mandibular. Para uma fratura que se estende em direcao ao angulo nico, a incisio deve ser atras ¢ acima dele, ¢ estender-se para abaixo e adiante até que esteja & frente deste Angulo, Para fraturas localizadas mais anteriormente ao angulo gonico, a incisio nio deve estenderse por detris e/ou acima deste Angulo, mas deve estender-se mais anteriormente. Anestesia local com um vasoconstritor, injetada no tecido subcutineo, para ajudar na hemostasia ndo deve ser aplicada profundamente ao misculo platisma, porque o ramo mandibularFigura 9.3 Duas localizagdes das incisbes submandibulares. Incsio A paralela & borda inferior da mandibula Ino 5: Acessos Transfaciais para a Mandibula paralela ou nas linhas de tenséo de pele de repouso. A incisto deta uma cicatriz menos visivel em muitos pacientes marginal do nervo facial tornara a transmissio nervosa no condutivel, tornando-se impossivel 0 teste elétrico, Alternativamente, uma anestesia local sem vasoconstritor pode ser usada tanto superficial quanto profundamente ao mtisculo platisma para promover a hemostasia.. > Passo 3. Incisao na Pele A inciséo inicial € conduzida através da pele e dos tecidos subcutineos até o nivel do misculo platisma (ver Figura 9.48). A pele é divuleionada pela dissecagado com tesouras, em todas as direcoes, para faciltar a sutura, A parte superior da incisio é divulcionada aproximadamente 1 ‘em; a parte inferior ¢ liberada aproximadamente 2 cm ou mais. As extremidades da incisio poslem ser liberadas de maneira excessiva para permitir a retracio da pele anterior ou posteriormente, aumentando a extensio da exposicéo mandibular. Dessa maneira, uma incisio de pele menor pode proporcionar uma grande extensio da exposicio. A hemostasia é entio conseguida com eletrocoagulacdo do sangramento dos vasos subdeérmicos. > Passo 4. Inciséo do Musculo Platisma A retracdo das margens da pele revela o misculo platisma subjacente e suas fibras corren stipero-inferiormente (Figura 9.4B). A divisio das fibras pode ser realizada de forma cortante, embora um método mais contvolado ¢ dissecar através do musculo platisma, a partir de uma das extremidades da incisdo na pele com as pontas de uma pinca hemostitica ou de Metzenbaum. Apés liberar o misculo platisma sob a camada branca superficial da fascia cervical, as pontas do instrumento sio levadas para tras através do miisculo platisma na outra extremidade da incisto. Com o instrumento internamente ao misculo platisma, um bisturi é usado para incisar 0 misculo de uma extremidade da incisio da pele até a outra (ver Figura 95). As bordas das peles anterior posterior podem ser retrafdas seqtiencialmente para permitir uma maior divisio em extensio do maisculo platisma quando comparado com o comprimento da incisio da pele.Capftulo 9: Acesso submandibular 157 Figura 9.4 A: Incisio através da pele e do tecido subcutineo ao nivel do miisculo platisma. A incisio & paralela 8s linhas de minima tensio na drea cervical A incisio torna-se nfoparalela & borda inferior da, ‘mandibula, mas corre inferiormente quando ela se estende anteriormente. B: Mésculo platisma exposto pela divulsio da pele e do tecido subcuténeo. Figura 9.5 Ae B: Técnica de dissecacio romba através do mésculo platisma que foi Hberado com uma pinga hemostitiea. C: Misculo platisma incisado (MP) retraido e exposigio da camada superficial da fiscia cervical profunda sobrejacente & glandula submandibular (CSFCP}, A veia facial pode ser vista no aspecto posterior da incisio, profundamente ao misculo platisma (V7).158 Segio 5: Acessos Transfaciais para a Mandibula 0 miisculo platisma contraise passivamente quando dividido, expondo a camada superficial da fiscia cervical profunda subjacente (Figura 9.5C). A glindula salivar submandibular pode também ser visualizada através da fascia, jd que ela ajuda na formacéo de sua cdpsula, > Passo 5. Dissecacao para o Cinta Muscular Pterigomassetérico A dissecagao através da camada superficial da fascia cervical profunda é 0 passo que requer mais atencdo por causa das estruturas anatémicas com as quais ela esta associada. A veia ¢ a artéria faciais sio geralmente encontradas durante o acesso da area da incisura prémassetérica da mandibula, bem como 0 ramo mandibular marginal do nervo facial (ver Figura 9.6). Os vasos Figura 9.6 A: Relagdo anatomica da artéria ¢ veia faciais, do ramo mandibular marginal do nervo facial e do nédulo linfitico submandibular (prémassetérico) com a borda inferior da mandibula e com o miisculo masseter. Bt Vasos faciais (WA) ¢ rainos mandibulares marginais do nervo facial (VT.Capitulo 9: Acesso submandibular 159 > Figura 9.6 (continuagdo) C: Relagio entre © ramo mandibular marginal do nervo facial (Vf) com o ‘nédulo lintico submandibular (1), D: Relagao do nédulo lintico submandibular (NZ), da artéra facial (AA), do tame mandibular marginal do VII (VN e da glandula submandibular (CS).160 ‘Segdo 5: Acessos Transfaciais para a Mandibula Figura 9.7 Identificacio da artéria ¢ veia facials que podem ser ligadas e cortadas, faciais podem ser isolados, pinados, divididos e ligados, se estes estiverem passando por dentro da area de interesse (ver Figura 9.7). Durante o acesso posterior dz mandibula para a incisura pré-massetérica, estas estruturas vasculares geralmente ndo sio encontradas; se forem, elas sio retraidas anteriormente com facilidade. Portanto, cuidado deve ser tomado ja que 0 ramo mandibular marginal esté localizado ocasionalmente inferior & mandibula, que é posterior & incisura prémassetérica AA dissecagao através da camada superficial da fascia cervical profunda é realizada pela aber: tura desta com um bisturi e divulsionéa bruscamente com uma pinga hemostética ou de Metzenbaum. O nivel da incisao e da divulsio da fascia deve ser no minimo 1,5 em inferior & mandibula para ajudar a proteger o ramo mandibular marginal do nervo facial. Entdo, a disseca cao € realizada através da fascia no nivel da incisao da pele inicial, seguida por dissecacko superior até o nivel do peridsteo da mandibula. A cépsula da glandula salivar submandibular & freqiientemente dividida durante esta dissecacdo, ea glandula é retraa inferiormente (ver Figu- v2 918). Um nédulo linftico consistente (nédulo de Stahr) geralmente é encontrado na rea da incisura prémassetérica e pode ser retraido superior ou inferiormente, Sua presenca deve alertar ao cirurgio que a artéria facial se encontra bem anterior ao nédulo, profundamente & camada superficial da fscia cervical profunda. O ramo mandibular marginal do nervo facial pode ser localizado intima, interna ou ainda profundamente & camada superficial da féscia cervical profun da, passando superficialmente & veia e artéria faciais. Um estimulador nervoso elétrico pode ser uusado para a identificacio do nervo para que este possa ser retraido superiormente. Em muitos, momentos, entretanto, este ramo do nerve facial est Tocalizado superiormente a area da disseca «a0 € nao € encontrado, AAdissecagdo continua até que o nico tecido remanescente na borda inferior da mandhbula seja 0 peridsteo (anterior & incisura présmassetérica) ou a cinta pterigomassetérico (posterior & incisura prémassetérica) > Passo 6. Divisao do cinta Pterigomassetérica e Dissecacgéo Submassetérica Com a retracao dos tecidos dissecados superiormente e a colocagdo de um retrator largo abaixo da borda inferior da mandibula para retrair os tecidos submandibulares medialmente, a borda inferior da mandibula € entio observada. A cinta pterigomassetérica é incisado com um bisturi através da borda inferior, que é a parte mais avascularizada da cinta (ver Figura 9.9). Incisoes na superficie lateral da mandibula, no préprio misculo masseter, freqiientemente produzem hemorragia preocupante. Maior exposicao da mandibula é possivel pela retracao seqtiencial dosCapitulo 9: Acesso submandibular 161 Mandfbula Figura 9.8 Tlustracio coronal mostrando o caminho da dissecacdo. A dissecagao inical é através do rmisculo platisma (§P) até a camada superficial da fascia cervieal profunda (CSFCP), ento através da 4rea da glindula submandibular (CS) em direc ao peridsteo (P) da mandibula (mandibula), que é incisado na horda inferior. AZ, aco zigomético: MM, misculo masseter; Vif, ramo mandibular marginal do nervo facial; AP, artéria facial A Figura 9.9 A: Incisio através da cinta pterigomassetérico apés 2 retracao das estruturas vitals. A incisio deve ser na borda inferior da mandibula porque esta & a dtea menos vascularizada e na qual os misculos masseter e pterigéideo medial se misturam. (continuacdo)162 Segio 5: Acessos Transfaciais para a Mandibula Figura 9.9 (continuacdo) B: Cinta plerigomassetérieo exposto (*)e a linha de incisio inferior para & borda da mandibula (nha tracejada), tecidos subjacentes localizados anterior ¢ posteriormente, permitindo mais exposigio da borda inferior pela inciséo. A extremidade cortante do elevador de peridsteo € trazida ao longo de toda a extensio da incisio periosteal para descolar o misculo masseter do ramo lateral. Cuidado deve ser tomado para manter o elevador em intimo contaio com o oss0, jé que cortes acidentais no masseler causam sangramentos e promovem a retracdo dos tecidos cortados. Toda a superficie lateral do amo mandibular (incluindo © processo corondide} e o corpo podem ser expostos até o nivel da capsula da ATM [ver Figura 9.10), tomandose 0 cuidado em evitar a perfuracio para dentro da cavidade bucal através da drea retromolar, se este nao for 0 abjetivo, Uma vez que © miisculo bbucinador tenha sido descolado da area retromolar, o tinico tecido que separa a cavidade bucal dda drea da dissecacio é a mucosa bucal. A retracio do misculo masseter é facilitada pela insergio Figura 9.10 A: Extensio da exposiclo obtida com acesso submandibular. O retrator de Channel & ‘colocado na incisura sigméide, elevando o masseter, a pardtida e os tecidos superficias. Maiur expusicio anterior é acompanhada pela retracio nesta direcao.Capitulo 9: Acesso submandibular 163 Figura 9.10 (continuaeto) B: Exposicio na érea do Angulo mandibular e do corpo. C: Exposigao do ramo cedas regives subeondilares fraturado). D: Exposicio do corpo mandibular (fraturado) eda sinfse, 0 feixe neurovascular mentual esti claramente visivel (8). de um retrator apropriado dentro da incisura sigmdide (retrator de Channel, retrator da incisura sigmdide) (ver Figura 9.11). Cuidado é tomado, na regio mais anterior do corpo mandibular, para se evitar dano 2a feixe neurovascular mentual (ver Figura 9.10D), que sai do forame mentual, préximo aos épices dos dentes prémolares. Figura 9.11 Retrator da incisura sigméide. & ponta ativa curvada inserese dentro da incisura sigméide, retraindo 0 misculo masseter.164 Secio 5: Acessos Transfciais para a Mandibula Figura 9.12 Fechamento da cinta pterigomassetérico (etalhe) e do platisma. A cinta plerigomassetérico fechado com suturas interrompidas reabsorviveis. 0 masculo platisma pode ser fechado com sutura continua reabsorvivel, tomandose 0 cuidado em evitar danos aos vasos sangliineos subjacentes e a0 sétime nervo. » Passo 7. Fechamento Os miisculos masseter e pterigéide medial sdo suturados juntos com suturas interrompidas reabsorvivels (ver Figura 9.12). A passagem da agulha de sutura através do muisculo pterigéide medial é freqiientemente dificil, jé que ele é fino na borda inferior da mandibula, Para facilitar 0 fechamento, €possivel descolar a margem do misculo para que a passagem da agulha sefa m: facil ‘A camada superficial da féscia cervical profunda nfo requer sutura definitiva. © misculo platisma pode ser fechado com uma sutura continua reabsorvivel (Figura 9.12), Suturas reabsorviveis subcutinens seguidas pelas suturas de pele sio entio realizadas.Capitulo 9: Acesso submandibular 165 ABORDAGENS SUBMANDIBULARES ESTENDIDAS PARA A BORDA INFERIOR DA MAND{BULA Diversas escolhas esto disponiveis se maior exposigdo da mandibula for necesséria. Para aumentar a exposigdo ipsilateral, a incisio submandibular pode ser estendida posteriormente em diregao & regido mastéidea, e anteriormente de um modo arqueado em direcao & regio submentual (ver Figura 9.13), Uma vez que a incisio deixa a direcdo das linhas de tensio de pele em repouso, cicatria resultante sera mais aparente. Para eliminar algumas das cicatrizes indesejéveis que podem acompanhar a mudanca na divecio da incisio em direcao & area submentual, degraus na parte anterior da inciséo podem ser realizados (ver Figura 9.14) (3). Divisio ciningica do libio inferior € outra manobra usada ocasionalmente em combinacio com incisses na area submandibular para aumentar a exposicao de um lado da mandibula. & possivel divi o libio inferior em muitas diregdes. Cada método usa o principio de quebra das Tinhas de inciséo para minimizar a contratura cicatricial durante o reparo (ver Piguras 9.14 € 9.15), Figura 9.13 Estensio da incisio submandibular em direcio posterior para a regiao mastéidea € anteriormente em direcio & regio submentual, Note que a incisio deixa es linhas de tenséo de pele em repouso anteriormente166 Secio 5: Acessos Transfaciais para 2 Mandibula E Figura 9.14 A: Extensio da incisio submandibular posteriormente em direcio & regigu masividea ¢ anteriormente em direcio & regia submentual de um modo “escalonado”. Longos bracos dos degraus deve ser mantidos proximos ou paralelos as linhas de tensio de pele em repouso, Uso desta incisio em lum paciente. B: Inciséo marcada na pele. C: Exposigao da mandibula. Note a excelente esposicao proporcionada sem a necessidade de “tunelizar” os tecidos situads abaixo. D: Fechamento da incisio. E Seis semanas apds a ciruriaftulo 9: Acesso submandibular 167 PE h aN @ ) ° L_\ he E Figura 9.15 Duas técnicas de divisio do kabio inferior na linha média. Estas incisoes podem ser unidas is incisdes submandibulares de cada lado. A: Incisio caminha inferiormente através do cosim de tecido mole geniano para dentro da area submentual. B: Uma técnica de divisao do libio seguindo o sulco mentolabial ta técnica ¢ usada juntamente com uma incisio submandibular para melhorar a exposieio de cada lado a manalibula, C: Incsio de divisto do labio no paciente. D: Cirurgia mostrando 0 acesso melhorado pela Passo 1. Preparacgéo e Montagem dos Campos Pontos anatdmicos pertinentes da face tais como a comissura da boca, o labio inferior e toda a orelha devem se deixados descobertos durante o procedimento (ver Figura 10.4). Estes pontos orientam 0 cirurgido para o curso do nervo facial ¢ permite a observacdo da fungao motora do labio. > Passo 2. Marcacao da Inciséo e Vasoconstricdo A pele é marcada anteriormente a infiltragio de um vasoconstritor. A incisio para 0 acesso retromandibular comega a 0,5 cm abaixo do lébulo da orelha e continua inferiormente de 3a 3,5,Figura 10.4 Paciente com os campos e marcado para cirurgia, cm (ver Figuras 104 ¢ 10.5), Esta € colocada atrés da borda posterior da mandibula e pode ou no se estender para baixo do nivel do angulo mandibular, dependendo da extensio da exposigao desejada, Epinefrina (1:200.000) sem anestésico local pode ser infiltrada profundamente, embora anestésicos locais rotineiros com vasoconstritor devam ser injetados somente de maneira subcutinea, para ajudar na hemostasia durante a incisdo, Mesmo o nervo facial estando localizado profundamente a2 cm do lébulo da oretha, infltracio de anestésicos locais profundos a0 misculo platisma corre o risco de tornar os ramos do nervo facial ndo condutiveis, tommando a estimulagao elétrica impossfvel Figura 10.5 A: Colocaci da incisio vertical posterior & mandibula através da pele e do tecidosubcutinco até a profundidade do misculo platisma. B: Escassez do misculo platismae sistema musculoaponeurstico superficial subjacerte ($MAS) apds a pele ter sido incsada edivulconada.Capitulo 10: Acesso Retromandibular 173 ae Figura 10.6 A: Incisio através do platisma do sistema musculoaponeurstico superficial (SMAS) e da fiscia parotidea dentro do corpo da glindula. B: Apdsa incisdo dentro da glndula pardtida demonstrando tecido landular interno. > Passo 3. Incisdo da Pele A incisio inicial é realizada através da pele e das tecidas subcutaneos até o nivel do miisculo platisma, que ¢ bem fino e se encontra presente nesta area. A divulsio da pele com tesoura em todas as direcdes permite a retracdo mais prontamente e a facilidade durante o fechamento (Figura 10.5B), A hemostasia € entao obtida com eletrocoagulacdo dos vasos subdermais ssangrantes, > Passo 4. Dissecacao até a Cinta Muscular Pterigomassetérica Apés a retracdo das margens da pele, o escasso musculo platisma sobrejacente ao sistema musculoaponeurdtico superficial (SMAS) é visivel. Um bisturi é usado para incisar através da fusio do misculo platisma, SMAS e cépsula da parétida em uma ditecdo vertical. A glindula staré claramente visivel, quando acessada (ver Figura 10.6). A dissecagdo romba comeca dentro da glindula em uma direcdo anteromedial, direcionada borda posterior da mandibula. Uma pinga hemostatica é aberta na direc esperada dos ramos do nervo facial (ver Figura 10.7). O amo mandibular marginal do nervo facial é freatientemente, mas nem sempre, encontrado du- rante a dissecagao e pode ser intencionalmente observado com um estimulador nervoso (ver Figura 108). 0 ramo cervical do nervo facial pode também ser encontrado, mas ele & de pouca relevincia, jd que este corre verticalmente para fora do campo (ver Figura 10.9), Em muitas, _ < 7 . > ms Figura 10.7 Ac B: Dissecacio romba através da glandula parétida abrindo a pinga hemostitica em. iregdo das fibras do nervo Vil174 Segio 5: Acessos Transfaciais para a Mandibula Figura 10.8 Uso de um estimulador nervoso para a identificagio das ramos do nervo facta A Figura 10.9 Exemplos da variacdo na anatomia do nervo facial. A: Trés ramos do nervo mandibular marginal so mostrados cursando anteriormente (rm), enquanto 0 ramo cervical € mostrado cursando inferiormente (c).Capitulo 10: Acesso Retromandibular 15 © Figura 10.9 continuacco) B: Ramos mandibular marginal im) e cervical () mostrando a intima adaptacao 8 superficie lateral da veia retromandibular (2) C: Ramo mandibular marginal (m) é visto cortendo. profundamente & veia retromandibulat (c)176 Figura 10.10 A janela ciriygica para a mandibula poster inferior (+) e superior do nerve VII. retratoresté no peseaco do cdnito(*) Note a trajetria da veiaretromand Segio 5: Acessos Transfaciais para a Mandibula Jo dos tecidos entre as uivisies ilar {A divisho inferior do nervo VII pode ser retraida mais inferiormente para permitir o acesso ao dngul g0nico. & revelada pela rete circunstancias, © ramo mandibular marginal interfere com a exposicao e pode ser retraido supe- rior ou inferiormente, dependendo de sua localizagao. Um método itil na retracao do ramo mandibular marginal implica dissecélo livremente dos tecidos circundantes em uma direcio proximal de 1 cm e distalmente de 1,5 a 2 cm, Esta manobra simples ajudara a determinar se € melhor retrair 0 nervo superior ou inferiormente. A dissecagdo entio continua até que o tinico tecido remanescente na borda posterior da mandibula seja 0 peridsteo da cinta pterigomassetérica (ver Figura 10.10). O cirurgiao também deve estar ciente da veia retromandibular. que corre verticalmente no mesmo plano da dissecacio e & comumente exposta ao longo de todo 0 sew curso retromandibular. Esta veia raramente requer ligacdo, exceto se ela for inadvertidamente seccionada. > Passo 5. Divisio da Cinta Pterigomassetérica e Dissecacao Submassetérica Apés a retragdo dos tecidos dissecados anteriormente (com 0 ramo mandibular marginal do nervo facial provavelmente sob o retrator), um retrator amplo, tal como um de tira. é colocado atrds da borda posterior da mandibula para retrair os tecidos retromandibulares medialinente. A borda posterior da mandibula com a cinta pterigomassetérica sobrejacente é observada (ver Figura 10.114). A cinta pterigomassetérica ¢ incisada prontamente com bisturi (ver Figura 10.11B).Capitulo 10: Acesso Retromandibular Figura 10.11 A: Exposicio da dvea posterior do ramo mandibular apds a dissecacéo, através da glandula parétida, Retratores nas superficies lateral ¢ medial do ramo fornecem a exposicto da cinta plerigomassetérica, que € claramente mostrada agui anteriormente & incisio. B: Incisio através da cinta plerigomassetérica ao longo da borda posterior da mandibuls. diviso inferior do nervo VU est retraida superiormente neste exemplo, mas, com fregigncia¢ retralda inferiormente a exposicao destaca-se entre ts ramos bucais acima ¢ o amo mandibular marginal abaixo.18 Segdo 5: Acessos Transfaciais para a Mandibula Figura 10,12 Dissecagdo subperiosteal da misculo masseter. 0 elevador de peridsteo ¢ usado para descolar is fibras musculares do topo até a base do ramo. A incisio comeca tao distante superiormente quanto for acessivel e estende-se bastante no sentido inferior, ao redor do angulo génico quanto possivel. Uma inciséo colocada na parte posterior da cinta sangra menos que uma feita mais lateralmente através do corpo do miisculo masseter. Aextremidade romba de um elevador de peridsteo é desiizada ao longo de todo 0 comprimento da incisto para descolar os tecidos da borda posterior do ramo. O masseter € descolado da superficie lateral da mandibula usando elevadores de peristeo. A dissecacto perfeita é facilitada pelo descolamento do musculo da parte superior até a base (ver Figura 10,12), Manter 0 elevador ‘em intimo contato com o osso reduzse a fragmentacio e o sangramento do masseter. Toda a superficie lateral do ramo mandibular, acima do nivel da capsula da articulacao temporomandibular bem como o processo corondide podem ser expostos. A retragao do muisculo masseter é faclitada pela insergao de um retrator proprio dentro da incisura sigméide (por exemplo, retvator de Channel, retrator de incisura sigméide) (ver Figuras 10.13,10.14 e 10.15). Figura 10.13 Retrator da incisura sigmdide. A ponta ativa curvada é inserida dentro da inefsura retraindo o masculo masseter.Capitulo 10: Acesso Retromandibular 179 Figura 10.14 A e B: Exposigio do ramo posterior. O retrator da incisura sigmeide é colocado dentro da incisura, elevando o masseter, a parotida e os tecidos superfciais. Figura 10.15 Dissecagéo anatémica mostrando a exposigdo do ramo posterior com retragio da di superior do nervo VII pelo reteator de Channel (*). +, ramo mandibular marginal VIL; VR, veia retromandibular.180 Secio 5: Acessos Transfaciais para a Mandlbula Quando usar esta abordagem para o tratamento aberto das fraturas do provesso condilar, ‘com freaiiéncia, € necessério tracionar o ramo mandibular inferiormente. Uma técnica simples de se fazer isto € primeiro aplicar um parafuso dsseo bicortical através da regio do angulo gonico, tomandose o cuidado de se evitar © canal alveolar inferior (ver Figura 10.168). Uma agulha de tamanho 14 é passada através da pele abaixo do angulo da mandibula e no campo cirtirgico (Figura 10.16B). A volta em uma extremidade fechada do fio de tamanho 24 & passada através da agulha (Figura 10.16C) e recuperada no campo cintingico. A agulha ¢ retirada deisando somente 08 fios saindo pela pele. A volta do fio € colocada no parafuso dsseo e 0s fios sao enti trancados firmando o fio ao parafuso (Figura 10.16D). Um fio toreido entéo pode ser usado para pusar os fios e a mandibula inferiormente. > Figura 10.16 Método de colocagio de um fo de tracdo que pode ser usado para tracionar ineriormente o angulo gonico A: Um parafuso bicortical eolocado através da mandibula. Be Agulha inserida através da pele no campo cinirgico. C: Volts do fio de tamanho 24 inserido através éa agulha. Dz Pio colocado em volta do parafuso ésseo e extremidades do fio torcidas juntasCapitulo 10: Acesso Retromandibular 181 > Passo 6. Fechamento 3 miisculos masseter e plerigdideo medial sdo suturados juntos com sutras isoladas reabsorvive Isto pode ser dificultado pela passagem da agulha de sutura através do misculo pterigdideo ‘medial, que & muito fina nas bordas posterior e inferior da mandibula. Para faciitaro fechamen to, a sutura deve primeiro ser passada através do misculo masseter (ver Figura 10.17A). A rmargem do musculo pterigéidea medial pode ser descolada poucos milimetros para facilitar a passagem da agulha. Entretanto, outro meio para facilitar a passagem da sutura através da bora do misculo pterigsideo medial é atravessar a agulha no plano sagital, profundamente, porém para cima e em sentido oposto & mandibula (Figura 10.178). Esta primeira sutura pode ser de demora até a outra ser passada, Tipicamente, somente duas suturas so necessirias para reaproximar a cinta pterigomassetérica ao longo da borda posterior (Figura 10.17C), a néo ser que a cinta abaiso do angulo da mandibula tenha sido incisada. Naquele caso, suturas devem também ser colocadas através da cinta a0 longo da borda inferior da mandibula 0 fechamento da camada da cépsula parotidea/SMAS e do platisma é importante para se cevitar uma fistula salivar. Uma sutura continua festonada com fio de reabsoredo lenta é usada para fechar firmemente a cépsula parotidea, 0 SMAS e o misculo platisma em uma camada perfeita (ver Figura 10.18). A disposigao das suturas subcutaneas é seguida pelo fechamento da pele iigura 10.17 Método de sutura da cinta pterigomassetériea. A: A sutura é passada através do miisculo masseter. Note 2 posicéo do ramo mandibular marginal do nervo facial (m). B: A agulha de sutura passa através do miiscul pterigéideo medial, no aspecto medial da mandibula. C:Sutura apertada ereaprosimando a cinta pterigomassetérica,182 Seco 5: Acessos Transfaciais para a Mandibula * ao Figura 10.17 (continuacdo)Capitulo 10: Acesso Retromandlibular, 183 Figura 10.18 Fechamento da cépsula da parétida/sistema musculoaponeurético superficial (SMAS)/ sisculo platisma. Az A sutura & passada através destas camadas condensadas de um lado da incisio. B: Fechamento apés uma sutura festonada horizontal continua ter sido realizada, Observe a eversio destas camadas e 0 perieito fechamento. ACESSOS ALTERNATIVOS PARA 0 RAMO MANDIBULAR Acexposico adicional do ramo mandibular €freqlientemente requerida. Combinagdes das abordagens. tais como 0 acesso préauricular e o acesso retromandibular oferecem exposicdes aumentadas para alguns procedimentos, tais como aqueles para anguilose temporomandibular. Se mesmo maiores cexposicdes forem requeridas, estas duas abordagens podem ser vnidas usando uma incisio de Blair modificada (ver Figura 10.19). Esta incisio é usada freqiientemente para cirurgias envolvendo a ¢ndula parétida, mas é também titil para aquelas envolvendo o ramo mandibular,184 Segdo 5: Acessus Transfaciais para a Mandibula c Figura 10.19 Incisio mocificada de Blair. Os acessos préauicula e yetromandibular so unidos por uma inciséo ‘oculta na prega lobular da orelha, A posicdo antero-posterior da parte retromandibular desta abordagem pode ser individualizada. A: A incisio é paralela ao miisculo esternocleidomastéideo ¢ mais posterior que 0 acesso retromandibular descrito previamente. B e C: A incisio combina componentes dos acessos préauricular. retromandibular e submandibular Referéncias 1, Al-Kayat A, Bramley P. A modified preauricular approach to the temporormandibular joint and malar arch. BrJ Oral Maxillofac Surg. 1979: 17:91. 2. Hinds BC. Correction of prognathism by subcondylar osteotomy. 4 Oral Maxillofac Surg 1958: 16:209,Acesso para Ritidectomia A ritidectomia ou 0 acesso para o levantamento da face (facelif) para o ramo mandibular é uma variante do acesso retromandibular. A nica diferenca & que a incisdo cutanea é colocada em uma localizacio mais oculta, como no levantamento da face. A principal vantagem do acesso da ritidectomia para o ramo é a cicatriz facial menos notavel A desvantagem 6 0 tempo adicional requerido para 0 fechamento. ANATOMIA CIRURGICA TECNICA Nervo Auricular Maior A dinica esteutura especifica significante para essa abordagem, no mencionada no acesso retromandibular, é o nervo auricular maior. Este nervo sensorial comega no fundo do pescoco, como raizes espinhais C2 e C3, que se fundem nos misculos escalenos para formar o nervo auricular maior. Como o nervo tornase mais superficial, ele emerge através da fascia profunda o pescoco no meio da borda posterior do muisculo esternocleidomastsideo. Ele cruza 0 misculo esternocleidomastéideo em um ngulo de 45° com a mandibula, coberto somente pelo sistema musculoaponeurético superficial (SMAS) ¢ a pele, e repousa atrés da veia jugular externa, O nervo pode ento, divdir-se em dois ramos quando ele cursa superiormente em directo ao lébulo a orelha (ver Figura 11.1), Alguns ramos passam através da glandula pardtida e inervam a pele de parte da orelha externa e uma drea invatiavelmente grande na regio do Angulo mandibular. > Passo 1. Preparacdo e Montagem dos Campos Marcos anatémicos pertinentes na face ¢ tteis durante a dissecagéo devem estar expostos em todo procedimento cinirgico. Quando, no uso do acesso de ritidectomia para 0 angulo/ramo mandibular, as estruturas que devem estar visivels no campo incluem canto do olho, o canto da boca (comissura), o labio inferior anteriormente, toda a oretha, além da finha do couro cabeludo descendente e de 2 a 3 em dos cabelos superiores & linha de implantacdo posterior, posteriormen- te. A area temporal também deve estar completamente exposta. Inferiormente, varios centime tros de pele abaixo da borda inferior da mandibula sto expostos para proporcionar acesso para a divulsio da pele, Raspar as costeletas e 0 cabelo temporal é desnecessério, exceto pela comodida de ¢ pelo ponto de vista individual. > Passo 2. Marcacdo da Incisdo e Vasoconstri¢ao A pele é marcada antes da infltracio do vasoconstritor. A incisio comeca, aproximadamente, de 1 a2 cm superior ao arco zigomético, posterior a extensdo anterior da linha de implantacdo (ver Figura 11.2). A incisto entio se curva posterior e inferiormente, unindose & incisdo préauricular186 Seqio 5: Acessos Transfaciais para a Mandibula Figura 11.1 Dissecagao anatomica mostrando a relagdo do nervo auricular maior (*) ao misculo esternocleidomastéideo (ECM) e orelha, ‘em uma ruga natural anterior até o pavilhio (a mesma posicao quando no acesso préauricular para a atticulaggo temporomandibular. A inciséo continua sob o Iébulo da orelha e aprosimada- mente 3 mm na superficie posterior do auriculo, em vee de continuar na ruga da pele da orelha ‘mastéide, Essa modificacto previne uma cicatriz perceptivel que ocorre durante a contracao de cicatrizagdo do retalho, que puxa a cicatriz para o pescoco; em ver. disso, a cicatriz termina em ‘uma ruga entre o auriculo e a pele mastdidea. No ponto onde a incisdo esta bem escondida pela orelha, ela se curva posteriormente em direcSo a linha de implantacto e entdo corre através desta linha, ou abaixo dela, por alguns centimetros. Figura 11.2 Localizagio da incisio em um paciente do género masculino. A: incisio pode ser estendida adiante na linha de implantacao para melhor retracio. B: \ incisio estendese para o aspecto posterior da orelha antes de Passo 3. Inciséo da Pele de Dissecagio A incisdo inicial é feita somente através da pele e dos tecidos subcutdneos (ver Figura 11.3). Um retalho de pele € elevado através dessa incisfio usando dissecacdo romba ea cegas com Metzenbaum ‘ou tesouras de ritidectomia (ver Figura 11.4). 0 retalho deve ser bastante divuleionado para criar ‘uma cavidade subcutinea que se estende por baixo do Angulo da mandfbula e alguns centimetros Figura 11.4 Ae B: Divulsio da pele com Metzenbaum ou tesoura para o levantamento da face.188 Secio 5: Acessos Transfaciais para a Mandibula Figura 11.5 A e B: Extensio da dissecacso subcutinea necesséria para a exposicio da mandibula posterior, A pele deve ser completamente liberada para que ela possa ser retraida, absixo do angulo da mandibula ¢ alé a chanfradura présmassetérica anteriormente até a borda posterior da mandibula. Nao hé nenhuma estrutura anatomica significante nesse plano, exceto 0 nervo auricular maior, que esti profundo A dissecacio subeutanea, Hemostasia é, enti, realizada, através da eletrocoagulacdo, dos vasos subdérmicos sangrantes, > Passo 4. Acesso Retromandibular Uma vez que a pele foi retraida anterior ¢ inferiormente, os tecidos moles sobrejacentes & metade posterior do ramo mandibular sio visiveis (ver Figura 11.5). Desse ponto em diante, a dissecacio progride exatamente como descrita para o acesso retromandibular. 0 acesso dsseo é 0 mesmo em ambas as abordagens (ver Figura 11.6) 8 Figura 11.6 A e B: Mandibula posterior exposta através do acesso para a ritidectomia, Uma fratura do pescooe conilar foi acessada. Os retyatores sio usados para retrair o masseter, a pardtida € os ramos superiores do VlCapitulo 11: Acesso para Ritidectomia 189 > Passo 5. Fechamento 0 fechamento profundo é realizado como descrito para o acesso retromandibular. Apés a camada, de platisma/SMAS/capsula da pardtida estar fechada, um dreno redondo de 22 ou 32 mm, de sucelo a vieuo, 6 colocado dentro da cavidade subcutdinea para prevenir a formacio de hematoma, 0 dreno pode sair na porcao posterior da incisdo ou através de um perfurador isolado na parte posterior do pescoco. Um fechamento da pele em duas camadas é realizado (ver Figura 11.7). Figura 11.7 AD: Colocacio do dreno subcutineo e fechiamento,Secao 6 Aarticulacio temporomandibular (ATM) e seus componentes freqiientemente requerem exposicio para uma infinidade de procedimentos. Transtornos internos da ATM, artrite, traumatismo, alteragdes do desenvohimento e neoplasias podem afetar a ATM e/ou os componentes do tecido mole e esquelético, Diversas abordagens para a ATM tém sido propostas e usadas clinicamente. 0 acesso mais comum ¢ padrio, entretanto, é o pré-auricular, que é descrito em detalhes nessa secdo. Variagdes sio brevemente mencionadas.Acesso Pré-auricular A articulagéo temporomandibular (ATM) esta situada em uma area relativamente fécil de se acessar cirurgicamente, embora a extensio da exposicdo obtida seja restrita. A estrutura que limita a extensio da exposicdo ¢ a ramificagéo do nervo facial. ANATOMIA CIRURGICA Embora a ATM, por ss, seja relativamente pequena, hd muitas estruturas anatomicas importantes. proximas ela, Essa regigo contém a glandula parétida, os vasos temporais superficiais e os nervos facial e auriculotemporal. Glandula Parétida A glandula pardtida repousa embaixo do arco zigomético, abaixo e & frente do meato actistico externo, no misculo masseter e por tras do ramo da mandibula. O pélo superficial da glandula pardtida repousa diretamente na cépsula da ATM. A glindula pardtida é cereada por uma cépsula derivada da camada superficial da féscia cervical profunda, freqiientemente chamada de fscia parotideomassetérica Vasos Temporais Superficiais 0s vasos temporais superficiais emergem do aspecto superior da glandula pardtida e acompanham © nervo auriculotemporal (ver Figura 12.1). A artéria temporal superficial origina-se na glandula parétida pela bifurcacio da artéria cardtida externa (a outra artéria terminal é a maxilar interna). Como ela cruza superficialmente o arco zigomatico, o amo temporal é emitido sobre 0 arco. Esse vaso é uma fonte comum de sangramentos durante a cirurgia. A artétia temporal superficial divide- se em ramos parietal e frontal a poucos centimetros acima do arco. A veia temporal superficial repousa superficial e geralmente posterior & artéria. O nervo auriculotemporal acompanha e estd posterior 3 artéria temporal superficial Nervo Auriculotemporal O nervo auriculotemporal inerva parte do pavilhéo, meato actistico externo, membrana timpanica ea pele da drea temporal. Ele caminha ao lado medial do pescogo posterior do céndilo e voltase posteriormente, correndo sobre a raiz zigomaitica do osso temporal (Figura 12.1). Anterior a0 pavilhio, 0 nervo dividese em seus ramos terminais na pele da area temporal. Exposigao pré-194 Segdo 6: Acessos para a Articulagdo Temporomandibular Figura 12.1 Dissecagdo anatomica mostrando estruturas de importancia, C, cOndilo; £4, eminéneia articular do ‘sso temporal CAE, canal actistico externo (orelha externa foi removidal: ATS, artéris temporal superficial: NAT, nervos auriculotemporais; RT VH, ramos temporais do nervo facial auricular da area da ATM quase invariavelmente danifica este nervo. © dano & minimizado pela incisio e dissecacdo em uma intima justaposicdo & parte cartilaginosa do meato actistico extern, compreendendo que essa estrutura corre um tanto anteriormente, quando ela se dirige de lateral para medial, Extenséo temporal da incisao da pele deve ser localizada posteriormente para que a principal distribuicdo do nervo seja dissecada e retraida anteriormente, dentro do retalho. Felizmente, os pacientes raramente se queixam de distirbios sensoriais que resultam do dano a esse nervo, Nervo Facial Pouco depois de 0 nervo facial sair do cranio através do forame estilomastéideo, ele penetra na glandula pardtida. Neste ponto, 0 nervo geralmente se divide em dois troncos principais, (temporofacial e cervicofacial), eos ramos que invariavelmente se anastomosam formam o complex parotideo. A divisio do nervo facial esta localizada entre 1,5 2,8 cm abaixo ¢ inferiormente & concavidade do canal actistico dsseo externo. (Qs ramos terminais do nervo facial emergem da glandula pardtida e irradiam anteriormente (Figura 12.1). Eles sao classificados como temporal, zigomético, bucal, marginal, mandibular € cervical. A localizacao dos ramos temporais & de particular interesse durante a cirurgia da ATM porque estes so os ramos que provavelmente sto mais danificados. Como os ramos do nervo temporal (freqiientemente sdo dois) cruzam a superficie lateral do arco zigomitico, eles se dirigem através da superficie inferior da féscia temporoparietal (ver Figura 6.5). 0 ramo temporal cruza 0 arco zigomatico em localizacdes variadas em diferentes individuos, e pode estar localizado em qualquer lugar, de 8 a 35 mm (média de 20 mm) anteriormente ao canal actstico externo (verCapitulo 12: Acesso Préauricular 195 Figura 12.2 Ramos principais do nervo facial. A distancia da concavidade anterior do eanal actstioo externo até 0 eruzamento do ramo temporal no arco zigomético varia de 8 a 35 mm. Figura 12.2) (1), Portanto, os ramos temporais do nervo facial podem ser protegidos pela incisio através da eamada superficial da fascia temporal e do peridsteo do arca zigomtico, nao mais que 0,8 cm & frente da borda anterior do canal auditivo externo, Articulagéo Temporomandibular A cépsula da ATM define o limite funcional e anatdmico da articulacdo, A cépsula fibrosa frouxa ¢ fina contorna a superficie articular do cOndilo e misturase ao periésteo do pescoco mandibular. ‘No osso temporal, a cépsula articular envolve completamente as superfciesarticulares da eminéncia € da fossa (ver Figura 12.3). As insercoes da cépsula estéo firmemente aderidas a0 oss0. Anteriormente, a cépsula ligase na frente da crista da eminéncia articular; lateralmente, ela se adere & borda da eminéncia e da fossa; e posteriormente, ela se estende medialmente ao longo do rebordo anterior das fissuras petrotimpdnica e escamotimpanica. A insereéo medial corre a0 longo da sutura esfenoescamosa. A capsula articular é fortemente reforcada lateralmente pelo ligamento temporomandibular (lateral), composto de uma camada superficial em forma de leque de fibras de tecido conjuntivo orientadas obliquamente, além de uma camada mais profunda de ‘uma banda estreita de fibras que corre mais horizontalmente. O ligamento ligase amplamente & superficie externa da raiz do arco zigomatico e convenge para baixo e para trés para se ligar 20 dorso do céndilo, abaixo e por detras do seu pélo lateral. O disco articular é uma estrutura firme, porém flexivel, ¢ possui um formato biconcave (ver Figura 12.4). 0 disco é geralmente dividido em trés regides: a poreao posterior, a zona interme- didria e a porcao anterior. A zona intermedidria central é consideravelmente mais fina (1. mm) ‘ue as porcdes posterior (3 mm) e anterior (2 mm). A superficie superior do disco adaptase 20196 Segdo 6: Acessos para a Articulago Temporomandibular Cépsula y Ligamento da ATM Figura 12.3 A cépsula da articulagio temporomandibular (ATM) e o ligamento lateral. © ligamento lateral tem ‘componentes obliquo e horizontal contorno da fossa e da eminéncia do sso temporal, e a superficie inferior do disco adaplase ao contorno do céndilo da mandibula. Posteriormente, 0 disco e os tecidos de ligacdo posteriores onganizados frousamente (isto é zona bilaminar e coxim retrodiscal) s8o continuos. 0 tecido retrodiscal & um tecido coniuntivo areolar e frouxo com grandes espagos vasculares. Os tecidos de ligacio posteriores aderemse a placa timpénica do osso temporal pésterosuperiormente e a0 pescoco do condilo pésterornfe ormente. Anteriormente, 0 disco, a eépsula e a féscia da cabeca superior do musculo pterigsideo lateral estao continuas. A cabeca superior do muisculo pterigsideo lateral pode ter algumas fibras, inserindo diretamente dentro do disco Antero-medialmente. 0 disco articular da ATM é uma estrutura intrsarticular hipovascularizada que separa a cabeca do céndilo da fossa glendide. Ele &firmemente ligado ao céndilo em seu pélo lateral e nfo Figura 12.4 Seceto sagital stravés da articulagio temporomandibular (ATM). 0 disco articular (D) esti em ‘branco por ser nio-ascularizado. A zona bilaminar (ZB) esti em vermetho por ter suprimento sangineo abund: © miisculo plerigéideo lateral (MPtL) pode ter algumas fibras que se ligam & parte anterior do disco,Capitulo 12: Acesso Préauricular 197 se encontra diretamente ligado ao osso temporal. O disco articular € seus tecidos de ligacao posteriores unem-se a cipsula em torno de sua periferia. O disco e suas inseredes dividem o espaco articular em espacos separados superior e inferior. No plano sagital, o espaco articular superior esta continuo com a fossa glendide e a eminéncia articular. O espaco articular inferior esti continuo com o céndilo e estende-se ligeiramente anterior a0 cOndilo ao longo do aspecto superior da cabeca superiar do misculo pterig6ideo lateral. No plano frontal, 0 espaco articu- Jar superior sobrepde o espaco articular inferior. Portanto, a dissecagio através da cépsula lateral penetra através do compartimento superior. Camadas da Regiao Temporoparietal A fascia femporoparietal ¢ a camada fascial mais superficial, abaixo do tecido adiposo subcutaneo (ver Figura 12.5), Esta fascia é a extensao lateral da gilea e é continua com a camada do sistema musculoaponeurdtico superficial (SMAS). Ela é fregiientemente chamada de fascia temporal superficial ou SMAS suprazigomdtico. A féscia € facil de ser completamente desprendida desta camada durante a incisio da pele e est bem abaixo da superficie. Os vasos sangtineos do couro cabelude, tais como os vasos temporais superficiais, correm a0 longo de seu aspecto superficial proximo ao tecido adiposo subcutaneo. De outra maneira, os nervos motores, tal como ramo temporal do nervo facial, corre na superficie profunda da fascia temporoparietal A fascia subgaleal na regio temporoparietal é bem desenvolvida e pode ser dissecada como uma discreta camada fascial, se necessério, mas ¢ geralmente usada somente como um plano de clivagem para 0 acesso préauricular padrao. Vil Figura 12.5 Seccio coronal da regio da articulagdo temporomandibular (ATM). FT, féscia temporal (note que cla se divide inferiormente a partir deste ponto em camadas superficial e profunda); FTP, féscia temporoparietal Vil, ramo temporal do nervo facial SMAS, sistema musculoaponeur6tico superficial198 Secdo 6: Acessos para a Articulagdo Temporomandibular TECNICA A féscka temporal & a fascia do miisculo temporal. Esta fascia espessa originase na linha temporal superior e funde-se com o pericranio, O mésculo temporal originase na superiicie profunda da féscia temporal e por toda a fossa temporal. Inferiormente, no nivel da borda orbital superior, a fiscia temporal dividese em camada superficial unindose a borda lateral, e a camada profunda unindose & borda medial do arco zigomatico. Uma pequena quantidade de gordura entre as duas camadas 6, as vezes, chamada de caxim temporal superficial. Uma grande veia freqiientemente corre profundamente a camada superticial da fascia temporal. Diversas abordagens para a ATM tém sido propostas e sto usadas clinicamente. A abordagem padrio e mais bisica é 0 acesso préauricular. Outras abordagens diferemse na localizacio da inciséo da pele, bem como a via até a articulacio. A dissecacio em direcio interior até a ATM, portanto, & similar em todas as abordagens. Neste capitulo, o acesso préauricular pasrao & escrito primeiro. Depois, as variacoes sto apresentadas brevemente. > Passo 1. Preparacao do Sitio Cirdrgico A preparacio e a montagem dos campos deve expor toda a orelha e o canto lateral do olho. Raspagem dos pélos/cabelos pré-auriculares ¢ opcional. Uma faixa plastica estéril pode ser usada para manter © cabelo distante do campo cirtirgico. Hastes de algoddo embebidas em dleo mineral ‘ou emplasto com antibidtico podem ser colocados no canal auditivo externo. > Passo 2. Marcacdo da Inciséo A incisio é desenhada na jungdo da pele facial com o hélix da orelha. Uma prega de pele natural ao longo de todo o comprimento da orelha pode ser usada para a incisao. Se nenhuima dobra estiver presente, uma pressio digital posterior aplicada na pele préauricular geralmente evia uma prega na pele que pode assim ser marcada (ver Figura 12.6A). 4 incisio estendese superiormente até 0 topo do hélix e pode ser incluida em uma extensio anterior (“baste de héauei") (Figura 12.68), » Passo 3. Infiltragéo de Vasoconstritor A area pré auricular € bastante vascularizada. Um vasoconstritor pode ser injiltrado, no plano subcutineo, na dea da inciséo para a diminuicéo do sangramento provocado pela incisio. Porlanto, se um anestésico local também estiver sendo infiltrado, este nao deve ser usado, ja que podera ser necessario 0 uso de um estimulador nervoso nos ramos do nervo facial expostos. Figura 12.6. Método de marcacgio da incisio na pele. Pressdo digital apliada posteriormente 1a pe’ formara uma prega (A). Esta dobra estd marcada para a incisio (B).: Acesso Préauricular 199 Figura 12.7. Inciso inical feta na prega préauticular da pele > Passo 4. Incisio da Pele A incisto é feita através da pele e dos tecidos conjuntives subcutineos (incluindo a féscia temporoparietal) até a profundidade da fascia temporal (camada superficial) (ver Figura 12.7) Alguns vasos cuténeos sangrantes serdo cauterizados antes de progredir com a dissecacio profundamente. > Passo 5. Dissecagao da Cépsula da Articulago Temporomandibular Dissecacéo romba com elevadores de peridsteo ¢/ou tesoura (ver Figura 12.8A) divul ando a parte superior da incisao (que € a parte acima do arco zigomatico) de tal forma que o retalho A Figura 12.8 A: Dissecacio superior até 0 arco zigomtico, ao nivel da camada superficial da féscia, temporal, usando um elevagor de peridsteo, 0 retalho é dissecado anteriormente nesta profundidade Dissecacio com tesoura abaivo do arco zigomético éanterior ao (na catilagem do) meato acistico externo nesta mesma profundidade (continuacdo)200 Secdo 6: Acessos para a Articulacio Temporomandibular Figura 12.8 (continuagdo) B: Dissecagao através do meato aciistico externo com tesoura. C: Apds a dissecagio ser completada, A camada superficial da féscia temporal ¢ vista acima do arco aigomitico (em branco).Capitulo 12: Acesso Préauricular 201 possa ser retraido anteriormente em aproximadamente 1,5 a 2 cm (Figura 12.8B). Este retalho € dissecado anteriormente até 0 nivel da camada superficial (externa) da féscia temporal. Esta ‘camada é geralmente pouco vascularizada. Os vasos temporais superficiais e o nervo auriculo- temporal podem ser retraidos anteriormente neste retalho. A falha durante a realizagao do reta- Tho, préximo ao canal actistico externo cartilaginoso, aumenta o risco de lesdes a estas estrutu ras, Abaixo do arco zigomitico, a dissecacio progride de maneira romba, adjacente & cartilagem aciistica externa, Dissecacdo com tesoura progride ao longo da cartilagem aciistica externa, em ‘um plano avascular, entre esta e 0 ldbulo glendide da glindula parétida (Figura 12.88). A cart lagem aciistica externa corre anteriormente e a dissecacao € paralela & cartilagem. A profundida- de da dissecago neste ponto deve ser similar aquela acima do arco zigomatico (Figura 12.8C) Aatencao é novamente focada na parte da incisao acima do arco zigomatico. Com o retalho retraido anteriormente, a incisio 6 feta através da camada superficial (externa) da fascia tempo ral, comecando na raiz do arco zigomitico em frente ao tragus, em direcao anterosuperior até o canto superior do retalho retrafdo (ver Figura 12.9). Os glébulos de tecido gorduroso contidos entre as camadas profunda e superficial da fascia temporal sio entdo expostos. Na raiz do zigoma, a incisio pode ser feita através da camada superficial da féscia temporal e do peridsteo do arco Zigomético, A exttemidade cortante do elevador de periésteo ¢ inserida na incisdo fascial, profun- damente & camada superficial da fascia temporal, e destizada para trés e para adiante para disse- ‘car este tecido dos tecidos adiposo e areolar subjacentes (ver Figura 12.10). A divulsdo progride inferiormente em direcdo ao arco zigomatico, onde a extremidade cortante do elevador de peridsteo rompe a unido do peridsteo na jungio das superficies superior e lateral do arco zigomatico, liberando o periésteo de sua superficie lateral. 0 elevador de peridsteo pode entao ser usado para continuar a dissecagao romba inferiormente com movimentos para trés e para adiante, tomandose e 0 cuidado para nfo dissecar medialmente, para dentro da cépsula da ATM (Figura 12.10), Tesoura romba pode também ser usada para dissecar inferiormente até o arco zigomético, A Figura 12.9 Ac B: Incisio obliqua através da camada superficial da fiscia temporal. A gorduta€ visivel profundamente a esta féscia,202 Segio 6: Acessos para a Articulagio Temporomandibular Figura 12.9 |continuacdo). Figura 12.10 A e B: Uso do elevador de peridsteo inserido abaixo da camada superficial da fiscia temporal para escolar 0 pevidsten externo da parte lateral do arco zigomitico. Dissecacio romba, em ditecdo inferior. continua absixo do arco zigomético, superficialmente 8 eipsula da articulagio temporomandibula. C: Sece30 coronal ‘mostrando a camada da dissecacio.Capitulo 12: Acesso Préauricular 203 Figura 12.10 (continuacdo).201 Sedo 6: Acessos para a Articulagdo Temporomandibular Figura 12.11 A e B: Incisio vertical feita através dos tecidos intermedidrios bem em frente ao mesto actsticn extemno, até 2 profundidade do elevador de peridste.Capitulo 12: Acesso Préauricular 205 Figura 12.12 Cépsula da articulacdo temporomandibular (ATM) e 0 arco zigomtico exposto. Uma vea que a dissecacio esté aproximadamente 1 cm abaixo do arco, 0 tecido intermediério € prontamente liberado posteriormente através do plano da incisdo inicial (ver Figura 12.11). Todo o retalho € entao retraido anteriormente e a dissecacéo roma neste nivel de profundi- dade (superficialmente & cépsula da ATM) progride anteriormente até que a eminéncia articular seja exposta. Toda a capsula da ATM deve entdo ser liberada (ver Figura 12.12), Devido & disseca- ‘io subperiosteal ao longo da superficie lateral do arco zigomatico, os ramos temporais do nervo facial sio localizados no interior do retalho retraido (Figura 12,100), Para ajudar a determinar a localizacéo do espaco articular, a mandibula pode ser manipulada em movimentos de abertura e fechamento. > Passo 6. Exposi¢éo dos Espacos Interarticulares Com a retracdo do retalho criado, os espacos articulares podem ser acessados, Para facilitar a cirurgia, uma solucdo contendo vasoconstritor pode ser infiltrada dentro do espaco articular superior (ver Figura 12.13). Com o cOndilo deslocado inferiormente, uma tesoura pontiaguda ou ‘um bisturi é usado para adentrar anteriormente no espaco articular superior ao longo da inclia. ‘cio posterior da eminéncia (ver Figura 12.14). A abertura é estendida anteroposteriormente através de uma incisio ao longo do aspecto lateral da eminéncia e da fossa. A incisdo é continu- ada inferiormente através da parte posterior da cépsula até a cépsula se entrelacar com 0 a insercéo posterior do disco. A retracdo lateral da cépsula permite 0 ingresso para o espaco articular superior (ver Figura 12.15). 0 espago articular inferior € aberto através de uma incisdo no disco a0 longo de sua ligacdo lateral ao céndilo dentro do recesso lateral do espaco articular superior (ver Figura 12.16). A incisdo pode ser estendida posteriormente para dentro dos tecidos de ligacéo posterior. O espago articular inferior € entao acessado. 0 disco articular pode ser levado superior ou inferiormente, expondo estes espacos articulates (ver Figura 12.17).206 Seco 6: Acess0s pata a Articulaedo Temporomandibular Figura 12.13 Infiltragio de anestésco local com adrenalina dentro do espaco articular superior A Figura 12.14 Apdsa retracdo dos teidos localizados superfcialmente & cpsula da artculaedo temporomandibular, tesoura (A) ou bisturi (B) € usado para se entrar na eépsula. © ponto inicial de entrada é logo abaixo do arco zigomatico; a incisio continuard paralela ao contorno da fossa da articulagao tempomandibular. Detalhe: Seccao coronal mastrando a dissecacdo interna no espaco articular superior.Capitulo 12: Acesso Préauricular 207 Figura 12.14 (continwacdo) Ey Figura 12.15, Parte interna do espaco articular superior. O gancho esti segurando a parte lateral do disco articular (em Branco).208 Seciio 6: Acessos para a Articulagio Temporomandibular Figura 12.16. Incisio através da insercio lateral do disco articular temporomandibulat, penetrando no espaco articular inferior. A: Uso de tesoura para incisar ainseredo lateral do disco. B: Bisturi usado com ‘6 mesmo objetivo, Detalhe: Seccio coronal mostrando a dissecacio dentro do espaco articular inferior. Figura 12.17. Insercao lateral do diseo da articulacao temporomandibular incisada. O disco articular (gancho) pode agora ser suspenso para expor a superficie condilar.Capitulo 12: Acwsso Préauricular 209 > Passo 7. Fechamento Os espacos articulares sav irrigados por todos os lados e a hemorragia deve ser controlada antes da sutura. 0 espaco articular inferior é fechado com um fio de reabsorgao lenta ou permanente pela sutura da porcao por detras do disco até sua ligacao condilar lateral (vere Figura 12.18)..0. cespaco articular superior é fechado pela sutura da margem incisada com as inseredes capsulares, rremanescentes no componente temporal da ATM (ver Figura 12.19), Se nenhuma destas insergoes. foi deixada unida ao osso, a cipsula pode ser resuspendida sobre o arco zigomitico até a fascia temporal, Figura 12.18 Fechamento do espaco articular inferior usando sutura continua entre as inserebes do «isco lateral e da eépsula articular. Detalhe: Seccio coronal mostrando a sutura do diseo articular.210 Seco f: Acessos para @ Articulacdo Temporomandibular Figura 12.19 A e B: Fechamento do espaco articular superior usando sutura continua entre os vemanescentes da cipsula da articulagio temporomandibular (ATM) no arco zigomético ea cipsula da ATM abaiso. Detalhe: Seccio coronal mostrando as suturas do disco articular e da cépsula lateral, Figura 12.20 Fechamento da incisdo da pele préauricular com sutura subeuténea continua.Capitulo 12: Acesso Préauricular = 211 0s tecidas subcutaneos sio fechados com suturas reabsorviveis. Nenhuma sutura mais interna aos tecidos subcutaneos é necessétia. A pele & entéo fechada. Uma sutura subeuticular continua tornaa remocdo simplificada e permite um periodo de demora em sua retirada, se assim 0 desejar (ver Figura 12.20). Um curativo compressivo é geralmente aplieado, tomandose o cuidado em acolchoar a parte posterior da orelha. ABORDAGENS ALTERNATIVAS Outras abordagens para a ATM tém sido descritas e usadas clinicamente. As incisdes coronal e temporal podem continuar inferiormente do mesmo modo que para uma incisio pré-auricular, para a exposicdo da ATM, O acesso pré-auricular “estendido” é usado por alguns cirurgides para melhorar a capacidade em retrair os tecidos anteriormente. A incisao préauricular estendida € similar Aquela do acesso préauricular, porém, uma extensio Antero-superior (*bastdo de héque’") € feita na linha de insercao temporal dos cabelos (ver’ Figura 12.21), Virios cirurgides preferem trazer a incisio préauricular por detris do trégus (incisio endoaural) para esconder uma parte dela (ver Figura 12.22). Esta escotha pode ser especialmente til naqueles individuos, freqiientemente os pacientes mais jovens, que nao tém uma prega préauricular na pele bem demarcada. Uma incisdo adicional retroauricular esconde a incisio ajuda a proteger © nervo auriculotemporal. Esta abordagem requer uma incisio arqueada atrés da orelha (ver Figura 12.23). 0 canal actstico extemno deve ser seccionado transversalmente em uma parte larga para prevenir estenose, ¢ a orelha érefletida anteriormente para se ter acesso & articulacdo. A mesma dissecagio profunda é efetiva para todas as abordagens descrita. Referéncias 1 -Kayat A, Bramley P. A modified preauricular approach to the temporomandibular joint and malar arch. Br J Oral Maxiliofac Surg.1979; 17:91. Figura 12.21 Incisio préauricular com extensio Sntero-superior obliqua (*bastio de héquet”).212 Seco 6: Acessos para a Articulagio Temporomandibular A 8 Figura 12.22 Inc Incisio delineada, 10 préauricular com uma parte do retvotragal escondendo a cicatriz dentvo da orelha. Az xposigdo da cépsula da ATM, c Figura 12.23 Acesso retroauricular para a articulagSo temporomandibular A: Incisio inical eurvilinea na dabra retroauricular. B: Transeecio do meato actistica externa. C: Retrago da orelha externa anteriormente, expondo 1 cdpsula da ATM.Abordagens Cirtrgicas para o Esqueleto Nasal Vina infinidade de abordagens cirdrgicas tem sido descrita para expor o esqueleto nasal. Duas abordagens ciruirgicas bisicas e difundidas sio descritas aqui, cada uma com seus passos peculiares durante as incistes e stias madificagoes. O acesso endonasal ou fechado coloca todas as incisoes internamente na cavidade nasal, a fim de que elas sejam discretas. O acesso externo ou aberto combina incisdes externa e interna, Rsta secao é dividida em dois capitulos com base nessas duas abordagens. A anatomia cirdrgica é discutida no Capitulo 13.Acesso Externo (Aberto) O esqueleto nasal é expasto durante muitos procedimentos, tais como na rinoplastia, septoplastia, ‘manejo das fraturas e nas cirurgias reconstrutivas. Essa é a Ginica abordagem deserita neste livro que envolve um esqueleto constituido por osso e cartilagem. ANATOMIA CIRURGICA nariz tem a forma de uma piramide triangular, com seu pice correspondendo ao teto do nariz uma base, dentro da qual as duas narinas se abrem. Estrutura Ossea Nasal Externa Aestrutura dssea do nariz consiste de dois ossos nasais. suportados posteriormente pelo proces so nasal do osso frontal e lateralmente pelos processos frontais da maxila (ver Figura 13.1). Os ‘0380s nasais variam em extensio, constituindo de um terco até a metade da estrutura nasal. Eles sio ossos quadrilaterais duplos espessos e estreitos em sua parte superior, tornandose mais largos e mais finos na sua parte inferior. A face superficial ¢ lisa e concava na metade superior € convesa na metade inferior. A borda inferior dos ossos nasais € continua com as cartilagens (triangulares) laterais superiores, que se estende para debaixo dos ossos nasais 4a 7 mm ({regitentemente chamada de drew de keystone). Estrutura Cartilaginosa Nasal Externa As cartilagens (triangulares) laterais superiores sto estruturas duplas que formam a maior parte do terco médio da parede nasal lateral (Figura 13.1), Suas bordas mediais fundem-se com as extensdes laterais da borda anterior da cartilagem septal em seus dois tergos superiores. No terco inferior, elas so separadas do septo e unidas pelo tecido conjuntivo intermediario. A borda superior da cartilagem lateral superior inserese na superficie profunda da borda inferior dos ‘ossos nasais, por alguns milimetros. 0 peridsteo dos oss0s nasais tornase 0 pericéndrio do esqueleto cartilaginoso nasal nesta juncio. A borda lateral da cartilagem lateral superior liga-se abertura piriforme da maxila, A borda inferior da cartilagem lateral superior desliza sob a cruz lateral da cartilagem alar, pela qual ela esta ligada por um tecido denso, que é um prolongamento das camadas pericondrais profunda e superficial, que incluem diversos fragmentos de cartilagem, cchamados sesamdides. A ligacio entre as cartilagens lateral superior e alar &, muitas vezes, voltada para tris 2 a 3 mm e freqdentemente chamada de drea de volagem (ver Figura 13.2).216 Secdo 7: Abordagens Cirdrgicas para o Esqueleto Nasal Figura 13.1 Esqueleto externo do nari. 1, oss0 nasal: CLS, cartlagem lateral superior CS, cartilagens sesaméides S, septo cartlaginoso; CL, cartlagem lateral inferior.Capitulo 13: Acesso Externo (Aberto) Figura 13.2 Atea de rolagem, na qual as cartilagens laterais inferior e superior sio unidas por tecido fibrocartilagenoso. As cartilagens alares (lateral inferior) sio estruturas duplas que possuem cruzes lateral € medial. As duas cruzes mediais vem juntas na linha média e participam da formacao da columela (ver Figura 133). As margens pésterorinferiores das cruzes mediais divergemse (placas da base) e ligamsse & cartilagem septal por tecido fibroso, As cruzes laterais sto quadrangulares «, geralmente, convexas. Elas pouco contribuem para a forma ou para a estrutura da asa, que é primariamente uma estrutura fibroadiposa. 0 comprimento das cruzes laterais varia consideravelmente de um individuo para outro, mas seu contorno é geralmente visivel através da pele sobrejacente. A borda lateral das eruzes laterais estendese em direcdo & abertura piriforme ‘mas no a alcanca, sendo conectada por tecido conjuntivo intermedidrio e ilhotas de cartilagem sesamdides (Figuras 13.1 ¢ 13.2). A altura das cruzes laterais também varia consideravelmente, com uma média de aproximadamente 11 mm, A margem superior das cruzes laterais descansa sobre a margem inferior da cartilagem lateral superior. A borda inferior da cruz lateral nao segue a margem alar esté mais préxima medialmente & margem, onde ela pode estar posteriormente de 5.a6 mm. Lateralmente, a margem inferior da cruz lateral pode estar superiormente, de 12 a 14 mm, até a margem alar (Figura 13.1). Portanto, a borda inferior da cruz lateral expandese superiormente quando ela se estende lateralmente, Esta relacto é claramente visivel através da pele ou pela realizacdo de um exame endonasal com retragao da margem alar. A jungio da cruz lateral e medial pode ser desordenada, formando um angulo agudo, Em algumas circunstancias, uma érea gordurosa & notada entre elas, dando origem ao termo cruz média. As cartilagens alares s20 unidas por ligacdes ligamentosas interdomais, que se estendem sobre o topo do fingulo septal cartilaginoso, contribuindo para o suporte da ponta nasal (Figura 13.3).218 Secio 7: Abordagens Cinirgicas para o Esqueleto Nasal Figura 13.3 Base do nariz. LID, ligamentos interdomais; CL, cruz lateral da certilagem lateral inferior; Cv, cruz medial da cartilagem lateral inferior: S, septo. O Septo Nasal 0 septo do nariz ¢ feito de seis estruturas: a crista septal da maxila, a placa perpendicular do osso palatino, a placa perpendicular do osso etmoidal, 0 vomer, 0 septo cattilaginoso (cartilagem quadrangular) e 0 septo membranoso (ver Figura 13.4), 0 septo cartilaginoso (cartlagem guta- drangular) 6 uma extensio anterior do septo dsseo: ele tem um formato grosseiramente quadran- gular. A borda anterosuperior contribui para formagao da ponte nasal. Em seu tergo superior, essa borda esté localizada sob a superficie profunda dos ossos nasais. Em seu tergo médio, ela estd em intima relacao com as cartilagens laterais superiores: a borda septal anterior expandese para formar duas extensdes Iaterais que se articulam com as bordas mediais das cartilagens laterais superiores através de uma articulagao fibrosa densa, A borda anterior do septo ¢ larga superiormente e estreitase quando se divige para baixo. O dngulo septal anterior esté na juncio do septo caudal e dorsal, Em seu terco inferior, a cartilagem septal é separada das cartilagens laterais superiores e est evidentemente por detrds das cartilagens alares. Uma borda gntero- inferior, estendendo-se obliquamente em ditecdo posterior, forma um angulo arredondado com a espinha nasal anterior pela qual estd firmemente ligada pelos tecidos periosteais e pericondia ue se estendem ao redor dela nesse nivel, para formar uma articulacao firme, porém um tanto flexivel. Uma borda posterosuperior esti ligada & placa perpendicular do etméide por uma forte unio, A borda pdstero-inerior estendese obliquamente de posterior para anterior. Esta borda alargada estreitase posteriormente e possui um prolongamento caudal que se estende entre 0 etméide e 0 vomer. Anteriormente, a borda inferior expande-se para se instalar na crista incisiva, que as vezes se torna um sulco, para sustentar esta borda, Tecidos Moles Nasais Os tecidos moles que cobrem o nariz consistem de pele, uma complexa bainha musculoapo- neurética e 0 peridsteo/pericindrio. As artérias e as veias do nariz esto nos tecidos moles. Entretanto, 0 plano de dissecagao nas cirurgias nasais deve limitarse as estruturas osteocarti laginosas, para se evitar danos aos misculos e vasos, Os tecidos moles nasais so importantes Na ‘compreensao dos efeitos de certos procedimentos cintingicos, como na funcéo nasal e na estética Portanto, para o objetivo de exposigao do esqueleto nasal, esses fatores sio menos importantes Porque a dissecacdo é feita em um plano subperiosteal subpericondral.Capftulo 13: Acesso Externo (Aberto) 219) Figura 13.4 Componentes do septo nasal. N,osso nasal; CLS, margem cortada da cartilagem lateral superior; E. cetméide; CS, cartilage septal: AS, angulo septal; V, vomer; CSM, evista septal da maxila: CL, CLI, margem ccortada da cruz lateral, cartilagem lateral inferior; SIM, septo membranoso; CM, CLI, cruz medial, cartilagem lateral inferior TECNICA A, espinha nasal anterior. 0 acesso externo para o esqueleto nasal envolve somente uma incisio externa colocada através da coluinela, Esta abordagem consiste de incisoes marginais bilaterais conectadas por uma ineisio transcolumelar. 0 tecido mole é elevado para fora das cartilagens e do osso nasal, expondo toda a ponta e 0 dorso. > Passo 1. Vasoconstrigao e Preparagao As vibrissas dentro do vestibulo sao raspadas com um bisturi n’ 15 ou cortadas com tesouras e a cavidade nasal é lavada com uma solucdo de iode-povidina. Chumages intranasais e infiltragoes, de vasoconstritor combinados podem ajudar com a hemostasia durante a cirurgia. Chumaco nasal com um vasoconstritor (cocaina a 4%, oximetazolina a 0,05% etc.) sito colocados ao longo de toda a extensio do soalho nasal, de encontro as conchas € sob o teto osteocartilaginoso. A infiltragao local de um vasoconstritor induz a hemostasia e ajuda na dissecacio pela separacdio dos planos teciduais. infiltracdo é realizada entre a pele do esqueleto osteocartilaginoso, tentando deformar a pele suprajacente 0 menos possivel, ¢ submucosa (ver Figura 13.5). Apés a infiltracdo, 1 pressio externa leve aplicada sobre o nariz, 1 a2 minutos, ajuda a distribuir o vasoconstritor de maneira homogénea, veduaindo, deste modo, a deformidade externa. As estruturas externas so, entio, preparadas de maneira padrio,0 Seeto 7: Abordagens Cintingicas para o Esqueleto Nasal Figura 13.5 Infiltracao de vasoconstritor para ajudar na hemostasia e criar um plano de Uissecacdo. A: Infiltragao submucosa do septa nasal. Br Infiltracae no seplo membranoso e através da cruz medial da cartilagem lateral inferior. C-B: Infiltracio através do local da incisio manginal. F: Infltragéo da cipula nasal. Gé Infiltragdo superficial &s cartilagens laterais superiores e aos 0880s nasas,Capitulo 13: Acesso Externo (Aberto) 221 A Figura 13.6 A ¢ B: Incisdes para um acesso externo. M, incisio marginal: 7C. incisio transcolumelar Note como a incisio manginal segue a borda caudal da cartlagem lateral inferior. > Passo 2. Incisées Transcolumelar e Marginal As incisoes para o acesso aberto devem ser marcadas com uma caneta de marcagao de ponta fina. A incisio marginal para a exposigao da cipula e da cruz lateral deve seguir as margens caudais livres da cartilagem lateral inferior e no a margem da narina (ver Figura 13.6). Incisdes no devem ser colocadas dentro do triangulo mole, que é a poredo da narina caudal até a cartilagem alar. 0 triangulo mole € formado pelas duas camadas justapostas de pele, néo suportadas por cartilagem, com tecido areolar frouxo entre elas, ¢ qualquer incisio poder resultar em uma depressio pésoperatéria desfigurante. Esse possivel resultado deve ser evitado, visto que a incisd0 dda margem requer dissecagao através do tridngulo mole. ‘A margem da narina é retraida com um gancho de pele duplo ¢ evertida pela colocagao do dedo médio externamente sobre a cartilagem alat. A borda caudal da cartilagem alar€ identificada através da pele vestibular (ver Figura 13.74). O posicionamento da borda inferior da cruz lateral em relacio a margem alar foi discutida anteriormente. A parte de trés do cabo de bisturi pode ser usada para apalpar a borda caudal da cartilagem ala. ‘A incisio marginal continua medialmente até 0 apice e a0 longo da borda caudal da cruz medial, aproximadamente 1 mm atrds da borda da columela, parando na jun¢ao lobulo-columela (Figura 13.78). A incisio deve parar medialmente no ponto mais estreito da columela entre a jjunao lbulocolumela e o alargamento da base das eruzes mediais. Uma incisdo transcolumelar € delineada como um “degrau de escada” (Figura 13.7C) ou uma incisio em V invertido (Figura 13.7) na pele através da columela, unindo as extremidades da incisio marginal. Uma vez marcadas, as incisies podem ser realizadas. Preferéncia pessoal direciona se a incisio transcolumelar ou a incisto na marginal serd feita primeiro. Se a incisio marginal € realizada primeito, ela 6 geralmente, feita de lateral para medial, seguindo o contorno da cartilagem alar através da pele vestibular até o nivel da cartilagem (ver Figura 13.8). Cuidado deve ser tomado para no incisar profundamente nas dreas da cruz lateral e média, onde a cartilagem & ‘muito superficial. Uma vez completada a incisio marginal, a incisio transcolumelar ¢ feita com ‘uma limina n® 11 (ver Figura 13.9). As cruzes mediais sio superficais na columela. Portanto, incisdes de pele através da columela devem ser realizadas com cuidado, ou a cartilagem sera inadvertidamente divididaSecio 7; Abordagens Cinirgicas para o Esqueleto Nasal Figura 13.7 Posigio da incisdo marginal e das incisbes transcolumelares. Az Incisio marginal € marcada com caneta, Note que ela segue a borda caudal da cartilagem lateral inferior. seta mostra a altura da cruz lateral da cartilagem lateral inferior. incisdo marginal continua medial ¢ enteriormente, antes de se ‘olla inferiormente (B, setas). incisdo transcolumelar pode ser feta como em “Gerau Ue escava’ (C) fou em V invertido (D).Capitulo 13: Acesso Externo (Aberto) 223 Figura 13.8 Incisio marginal, A: Incisio marginal sendo realzada. Note que a cartilagem lateral inferior € visivel através da incisio. B: Incisio marginal sendo feta, comecando lateralmente e estendendose medialmente. Note como o gancho de pele retrai a margem alar superiormente, enquanto um dedo pressiona a cartlagem alar para abaixo ¢ para fora. C: A incisio marginal continua através da borda anterior da cruz medial e média da cartilagem Iateral inferior, por detrés da columela228 Segio 7: Abordagens Cirdrgicas para o Esqueleto Nasal Figura 13.9 Incisio transeolumelar sendo eta com bistrin# 1. > Passo 3. Esqueletonizagao Externa do Nariz Um gancho de pele ou um gancho fino é usado para elevar levemente a margem cortada da pele columelar, para permitir a dissecagdo subpericondral das cruzes mediais com uma tesoura, Os tecidos moles suprajacentes sio finos e rasgardo com facilidade se a dissecacao néo for feita em tum plano subpericondral. Dissecacto através da parte anterior das cruzes mediais solta a pele columelar (ver Figura 13,10), Sangramento avid é freqiientemente encontrado nesta érea devido 4 presenca comum de vasos sangiineos. que correm verticalmente ao longo da columela (ver Figura 13.11) Um gancho de pele duplo é, entdo, usado para everter a margem da narina, para inserir uma tesoura com ponta, internamente na incistio marginal (ver Figura 13.124). As pontas da tesoura dever contatar a margem caudal da cruz lateral da cartilagem lateral inferior e, com movimentos. de varredura,liberar toda a margem caudal do tecido aderente. As pontas da tesoura sfo, entéo, inseridas superficialmente até a cruz lateral no plano subpericondral e, com movimentos de varredura, esta superficie € solta dos tecidos suprajacentes (Figura 13.12B) Na jungao das cruzes medial e lateral, a dissecacio dos tecidos moles do esqueleto & especialmente dificil, em parte porque eles aderem aos ligamentos interdomais (Pigura 13.12C) Essa drea 6 também 0 ponto frégil entre as cruzes lateral e medial, entao, a tentativa de permanecer dentro do plano subpericondral pode ser dificultada. Uma vez que a dissecacdo tenha sido realizada tanto lateral quanto medialmente, a tiltima area para ser dissecada ¢ delicada drea entre as cruzes medial e lateral Tesoura pode ser passada de uma cavidede para outra, fornecendo acesso para essa drea, que & de dificil acesso (Figura 13.120). 8 Figura 13.10 e B: Uso de tesoura para dissecar pele columelar das cruzes mediais em um plano sulbpericondraCapitulo 13: Acesso Externo (Aberto) 225, Figura 13.11 A€ Vela columelarcalibrosa > Figura 13.12 Dissecacio das cartlagens laterais infeviores. A: Tesoura inserida dentro da incisio marginal superficialmente cartlagem alar (plano subpericondral). Note @ margem caudal da cartilagem alar(setas). B: Dissecagao superficial com tesoura para a cartilagem alar pode ser continuada pelo lado oposto, C: Dissecacaa com tesoura, medialmente sobre a parte superior da cartilagem alar. D: Tesoura colocada superfcialmente & cartilagem alar, mostrando a ditima dea onde a dissecacao deve progredir (setas) para liberar completamente a pele do nariz da cartilagem ala,6 Segio 7: Abordagens Cirdngicas para o Esqueleto Nasal {Um gancho de pele é usado para elevar suas margens e tesouras sao usadas para dissecar as ligacoes remanescentes entre a pele e as cartilagens alares (ver Figura 19.13). Se a dissecacdo néo for no plano. subpericondral (Figura 13.13B), algum tecida remanescente e aderente na superficie superficial da cari: lagem lateral inferior pode ser removid com pincas e com tesoura de dissecacdo. As pontas da tesoura sho inseridas contra as cartilagens e com movimentos de abertura de divulsio, e os tecidos aderentes si soltos (Figuras 13.13C e D}, Dissecacdo com tesoura subpericondral caminha superior e lateralmente em directo & abertura piriforme, fornecendo tanta exposicdo quanto necessria (Figura 13.136), Uma ver que a pele e os tecidos subcuténeos sao liberados das cruzes lateral e medial, 0 tecido mole frouxo suprajacente a0 angulo septal anterior é incisado e um plano avascular similar é identificado sobre ‘0 dorso inferior. Tracdo inferior com um gancho no lado inferior das cartilagens alares faclita essa dissecagio, Dissecagao subpericondral das cartilagens laterais superiores & realizada simplesmente com tesouras, em movimentos de abertura/fechamento (ver Figura 13.14), Ao alcangar a margem caudal dos, ‘ossos nasais, 0 peridsteo é incisado e elevado em continuidade com a pele suprajacente e 0 tecido mole. Os ossos nasais sio expostos com dissecacio subperiosteal usando elevadores até que as areas deseiadas sejam expostas (ver Figura 13.15) > Passo 4, Exposicao do Septo 0 septa é abordado pela dissecacdo entre as cruzes intermedia (média) e medial com tesoura de pontas afiadas, através do ligamento interdomal e do septo membranoso, expondo a parte caudal da cartilage septal (ver Figuras 13.16A e C), Uma incisdo é feita ao longo da margem caudal do septo cartiaginoso, e ‘0 mucopericéndrio é elevado para fora do septo (Figuras 13.16D e E). A dissecacio em um lado do septa deve comecar com um instrumento cortante, tais como 2 parte de tras da lamina do bisturi ou 0 elevador de Cottle (Figuras 13.16F eG). E dificil estabelecer um plano subpericondral, mas é imperativo que 0 faca. Uma vez que o elevador esteja no plano subpericondral, sua dissecacao dentro tornacse ficil. Para fornecer maior acesso, als} cartilagemins) ateral(s) superior(es) pode(m) ser separada(s) da cartilagem septal. Lm método simples para realizar a separacao é pelo uso da borda cortante do elevador de Cottle, ‘© qual pode incisar prontamente através da cartilagem (Figura 13.16H). Um elevador de Freer pode, entio, ser usado para descolar todo © septo nasal em um plano subperiosteal/subpericondral (Figura 13.16). A diferenca na sensibilidade entre os componentes dsseo e cartilaginoso do septo nasal pode ser faciimente notaéa Para expor o septo nasal bilateralmente, a dissecacto do mucopericOndiio é realizada em cada lado, para liberar a cartilagem lateral superior da cartilagem septal. A dissecacao da espina nasal anterior também € facil, através de uma dissecagio subpericondral inferior e anterformente. Um espéculo nasal pode, ent, ser inserido, isolando completamente o septo (Figura 13.16). > Passo 5. Fechamento e Modeladores A incisio transcolumelar 6 meticulosamente reparada com sutura com fio de nailon 640 ou de polipropileno (wer Figura 13.17), As incisoes marginais sto fechadas com suturas do tipo categute cromado 54). As suturas slo colocadas lateral e medialmente, trabalhiando em direcao a area da cipula. Cuidado é necessirio para garantir que a cartilagem nao esteia incluida na sutura, jé que isto pode resultar na distorcio da cartilagem. Qualquer sutura que distorca a ponta nasal devera ser removida e realizada novamente. ‘Se a mucosa septal foi desprendida, a colocagio de modeladores intranasais ou chumacos mantera a aproximacio da mucosa ¢ ajudaré na prevenelo de formacao de hematomas durante 0 processo de cicatrizagao (ver Figura 13.18), Alternativamente, suturas de colcheio transeptais so titeis na readaptacio da mucosa Curativo nasal externo pode ser aplicado para readaptar 0s tecidos ao esqueleto suprajacente, Apés a aplicacdo de uma camada fina de tintura de benzoina, ou outras solucdes de preparacao de pele, sobre a pele do nariz e as dreas adjacentes (ver Figura 13.194), uma fita de papel € aplicada nas camadas sobrepostas do teto até a area sobre a ponta (Figuras 13.198 e C). Uma tira da fita € colocada para dar sustentacao para o suporte da ponta nasal. Um material termoplistico € cortado na forma de um losango para cobrir 0 esqueleto nasal externo (Figura 13.19D). Ble é amolecido em agua aquecida e aplicado sobre o nariz, usando leve pressao digital para manter a forma desejada até que seja colocado (Figuras 13.196 ¢ F).Capitulo 13: Acesso Externo (Aberto) Figura 13.13 Continuacao da dissecacio das cartilagens alares. Az Dissecacio com tesoura da pele nasal das cartilagens alares. B: Elevacio nical da pele. Note que uma dissecacso subpericondral foi realizada na cartilagem alar direita do paciente, e uma dissecacao suprapericondtal, no lado esquerdo (selas brancas). Também note as ‘conesdes entre a cartlagem septal e a drea do rolete com pele subjacente (setas pretas). Tesoutras sio usadas para separar as conexdes remanescentes entre a pele ¢ as cartilagens (C) e entao seccionélas (D). B: Dissecacio subpericondral lateralmente, em direcdo 8 abertura pitiforme.bordagens Cintrgicas para o Bsqueleto Nasal Pigura 13.14 Ae B:Dissecacio do dorso nasal, Gancho atraumtico duplo eleva a pele do nariz e gancho de pele Passo 1. Vasoconstri¢ao e Preparacao As vibrissas dentro dos vestibulos so raspadas com um bisturi n® 15 ou tesouras, ¢ a cavidade nasal & lavada com solucéo de fodo-povidina. Uma combinacdo de chumacos intranasais ¢ infltragbes de vasoconstritor ajuda na hemostasia durante a cirurgia, Chumagos nasais com um F (cocaina a 4%, oximetazolina a 0,05% etc.) sio colocados por toda a extensio do soalho nasal, de encontro as coanas e sob 0 teto osteocartilaginoso. Infiltragao local de um * fornece hemostasia e auxilia na dissecacio pela separactio dos planos teciduais. A infiltragao é realizada entre a pele e 0 esqueleto osteocartilaginoso, tentando deformar a pele suprajacente e a submucosa 0 menos possivel, Apés a infiltracio, leve pressdo externa aplicada sobre 0 nariz, de 1 a 2 minutos, ajuda a dispersar 0 vasoconstritor de maneira homogenea, reduzindo, portanto, a deformidade externa. As estruturas externas sto, entdo, preparadas de tuma maneira padrao. > Passo 2. Técnica de Liberagao da Cartilagem para a Exposigao da Cartilagem Lateral Inferior 0 acesso de liberacio da cartilagem alar envolve uma incisio marginal e uma intercartilaginosa conectadas por uma incisio de transfixagéo (ou transfixante) completa ou parcial (ver Figura 14.1), Todo 0 esqueleto nasal pode ser exposto através destas incisdes, que sao colocadas inteiramente dentro da cavidade nasal.Capitulo 14: Acesso Bndonasal — 235, Figura 14.1 Incisdes do acesso para a liberacio da cartilagem alar. JC, incisio intercartilaginosa: incisio marginal; TF, incisio de transfisagio (ou transfisante). Note como a incisio de transfinagao segue a borda caudal da cartilagem septal (detathe) Uma incisdo marginal para a exposigao da ciipula e da cruz lateral deve seguir a margem caudal livre da cartilagem lateral inferior e nao a margem da narina (ver Figuras 14.1 e 14.2; ver também Figuras 13.5 a 13.7), Incisdes nfo devem ser colocadas dentro do triéngulo mole ~ a parte da narina que é caudal 2 cartilagem alar, 0 triangulo mole é formado pelas duas camadas justapostas de pele, ndo suportadas por cartilagem, apenas com tecido areolar frouxo entre elas. Incis6es no trigngulo mole podem resultar em depresses posoperatdrias desfigurantes. Este possivel resultado deve ser evitado, ja que a margem da incisdo requer dissecacio através do triangulo mole.236 Secio 7: Abordagens Cirungices para o Esqueleto Nasal Figura 14.2 Retracio da asa revela 0 posicionamento das incisoes marginal, intercartilaginosa © de tansfisagio. A borda da narina é retraida com um gancho de pele duplo e evertida pela colocagio do dedo médio sobre a cartilagem alar (Figura 14.2), A borda caudal da cartilagem alar € identificada, por meio da pele vestibular. Como descrito no Capitulo 13, a borda inferior da cruz lateral nao segue a margem alar e est mais préxima a bora medialmente, onde ela pode estar de 5 a.6 mm posteriormente a margem alar. Lateralmente, a margem inferior da cruz lateral pode estar de 12 a 14 mm superior até a margem alar. A borda inferior da cruz lateral estendese superiormente, como em extensao lateral (ver Figura 14.3). A parte traseira do cabo do bisturi pode ser usada para apalpar a borda caudal da cartilagem alar. Uma incisto através da pele vestibular ao longo do contorno da cartilagem alar ¢ feita até a profundidade desta cartilagem (ver Figura 14.4). Fla 6 iniciada lateralmente além do ponto onde a margem caudal da cruz lateral diverge da margem Figura 14.3 Localizagao da incisao marginal.Capitulo M4: Acesso Endonasal 237 Figura 144 Incisio marginal sendo realizada, Note o gancho de pele retraindo a borda alr tenquanto um dedo & posicionado do lado de fora do nariz pressionando para baixo, para facilitar 0 acesso, alar para voltarse em directo superior, seguindo a borda medialmente até o pice ¢ continua ao longo da margem caudal da cruz medial, aproximadamente 1 mm atrés da borda da columela, porando na juncio ldbulo-columela. Se necessério, ela pode ser estendida mais inferiormente através da cruz medial e mais lateralmente ao longo da cruz lateral para facilitar a liberagio da cartilagem, {A incisdo inlercartilaginosa (incisio no kimen vestibular) divide a juncio das cartilagens laterais inferior e superior (Figuras 14.1 ¢ 14.2). Aincisdo pereorteo tecid fibroareolar semelhante ‘20 tecido aponeurstico que mantém a unio entre eles (rea do tolete). A asa é retraida usando tum gancho de pele duplo e a margem inferior da cartilagem alar € entio identificada. O gancho de pele eleva as cartilagens alares, deixando a margem inferior da cartilagem lateral superior projetarse para dentro do vestbulo, senda coberta apenas pela mucosa nasal (ver Figura 14.54). Uma incisio é feita ao longo da borda inferior da cartilagem lateral superior, comecando na extremidade lateral do limen do vestibulo e estendendo-se medialmente, préximo de 2 mm caudal e paralelo ao liimen (ver Figuras 14.6A e B). £ importante realizar 2 inciséo 2 a 3 mm caual ao himen vestibular para evitarcicatriz desnecesséria na dea da valvula nasal. A incisi Eentdo curvada para dentro do septo membranoso anterior a tea da valvula, onde ela se encontra ‘com a incisio de transfixacko (Piguras 14.1, 14.2 e M4.6C). 0 comprimento da incisio, que deve Figura 14.5 Posicio frontal (A) eposigao lateral (B) mostrando a localizagéo das incisesintereartilaginosa U0) ¢ de transtixacio (7F).238 Secio 7; Abordagens Cinirgicas para o Esqueleto Nasal Figura 14.6 A eB: Incisio intercartlaginosasendo realizada. Note que a incsSo marginal ji fot completada, expondo a cartiagem lateral inferior. C: Incsio de hemitransfisacio sendo feita. D: Apés ambas as incisdes intercartiaginosae de transtixagio terem sido realizadas. sempre se estender em direcio a linha média, varia com a extensio da exposicio do dorso necessiria e a liberagio da cartilagem alar durante a cirurgia da ponta nasal ara o acesso de liberacao das cartilagens laterais inferiores, uma incisdo de transfixacdo € feita na extremidade caudal da cartilagem septal, conectando-aa incisio intercartilaginosa (Figuras 14.1, 14.2 € 14.5) A transfixacio € uma técnica na qual os tecidos moles suprajacentes 20 dorso € 2 columela sio separados do septo. Uma incisio de hemitranstixacdo é realizada no mesmo local, porém em um tinico lado, deixando o septo membranoso intacto no lado oposto. A incisao pode estenderse posteriormente somente até © ponto onde ela se encontra anterior as unides das margens posteriores das cruzes mediais da cartilagem septal e de seus revestimentos (transfixacao parcial), ou ela pode continuar posteriormente até separar a columela e 0 lébio daCapitulo 14: Acesso Endonasal 239 cartilagem septal e a espinha nasal anterior (transfixacéo completa). A incisio de transfixacio permite uma exposicio completa do septo e uma facil iheracao das cartilagens alares. Uma incisao ¢ realizada através da borda caudal da cartilagem septal, da extremidade medial a incisdo intercartilaginosa em direcdo & espinha nasal anterior (ou viceversa) (Figuras 14.1 ¢ 14.6). O comprimento da incisdo depende se os procedimentos na espinha nasal anterior e na base da cartilagem septal sio exigidos. A incisio é preferencialmente colocada contra a borda caudal da cartilagem septal, deixando o septo membranoso unido & columela. Se uma incisio de transfixagao for necesséria, ela € feita de um lado para outro com um bisturi e separa o septo membranoso da borda caudal do septo em ambos os lados. B importante estender a incisio de transfixagao ao redor do angulo septal para liberar as, cartilagens alares das unides septais, quando a exposicio completa pela incisio marginal &requerida na aboragem de liberacdo (Figura 14.6), Para trazer a cipula eas cruzes mediais para 0 campo Visual, elas nao devem ser seguras por suas ligacbes septais, Tesoura pontiaguda inserida dentro da inciséo marginal libera o tecido mole sobre as cartilagens alares, através da dissecacio subpericondrial (movimentos de abertura) (ver Figura 147A), A elevacdo é mantida lateralmente até 0 ponto da ligagio das eruzes laterais a0 tecido Figura 14.7 A: Tesouras sio inseridas dentro da incisio marginal para estabelecer um plano subpericondtal B: Dissecagao com tesouras da eartlagem lateral inferior é finalizada,240 Segio 7: Abordagens Cinirgicas para o Esqueleto Nasal c Figura 14.8 A e B: Unilateral; C: bilateral mostrando a lberacao da(s)cartlagemins)alae(es) imole na regio das cartlagens sesaméides. A dissecacdo subpericondral pode ser realizada além da cipula oposta e superiormente até 0 teto nariz. A dissecacio subpericondral sobre a ciipula pode ser continuada medialmente entre as duas cartilagens alates, se houver necessidade, incisando as unides ligamentosas interdomais. As pontas da tesoura so trazidas de volta dentro da cavidade nasal através das incisoes de transfixacdo e intercartilaginosa (Figura 14.78). ‘Uma vez que as trés incisdes e a dissecacao subpericondral dos tecidos moles suprajacentes estiverem completadas,a cartilagem alar éliberada, exceto em suas extremidades lateral e medial, Se ela ndo estiver completamente livre, tesouras sao inseridas dentro da incisto marginal e a Aissecagdo 6 completada até a cavidade subpericondral estender a incisio marginal de encontro com a incisio de transfixacio/intercartilaginosa. A incisio intercartilaginosa deve ser longa 0 suficiente para permitir mobilizacao adequada da cruz lateral para a exposicdo, Esta dissecacdo cria um retalho bipediculado da cartilagem alar revestida com pele vestibular, com bases medial ¢ lateral. As cartilagens alares sio entao “liberadas” das narinas, similarmente & alca de um balde, através da retragdo com ganchos de pele, expondo a superficie superficial da cartlagem (ver Figura 148) > Passo 3. Exposigéo do Dorso Nasal ¢ do Teto 0 acesso ao dorso nasal e ao Leto é conseguido por meio da incisao intercartilaginosa. Uma vex 10 foi realizada através da mucosa, submucosa, tecido aponeurdtico e pericdndrio,Capitulo 14: Acesso Endonasal 241 > Figura 14.9 Dissecagao com tesoura sobre o esqueleto nasal superior. A e B: Insergio da tesoura através, da incisdo intercartilaginosa, superfcialmente & cartlagem lateral superior A tesoura é avancada usando ‘movimento de abertura até que os tecidos moles nasais externas sejam dissecados, para a realizacio do procedimento cinirgico (C). D: Uso de um elevator de peridsteo para dissecar 05 ossos nasas, dissecacao subpericondral com um bisturi ou dissecacao romba com tesoura sem pontas, ela libera os tecidos moles das carlilagens laterais superiores (ver Figura 14.9) A dissecagao deve ser interna ao plano subpericondral para prevenir danos 4 musculatura suprajacente e aos. vvasos sangitineos do nariz. A dissecacio até a borda inferior das ossos nasais ¢ através da linha média até o lado oposto é realizada por meio de uma incisao intercartilaginosa unilateral. A retracio dos tecidos moles liberados permite uma incisio precisa com bisturi através do peridsteome Segio : Abordagens Cirdngicas para o Esqueleto Nasal na borda inferior dos ossos nasais. Blevadores de peridsteo tais como 0 de Cottle, de Joseph ou de Freer sio titeis para 2 dissecacao subperiosteal dos ossos nasais, até o nivel necessério para o procedimento cirirgico (Figura 14.9) > Passo 4. Exposicéo do Septo A mucosa septal € descolada da cartilagem septal por meio de uma incisio de transfixacio, usando elevadores de periésteo. 0 mucopericdndrio est ligado intimamente a cartilagem septal € freqientemente se tomna, de inicio dificil de separislos (ver Figura 14.10), Pode ser necesséria a realizacio de uma dissecagio com bisturi. Uma aparéncia brancoazulada da cartilagem septal indica que o cirurgido esta no plano adequado da dissecacao. Uma vez que a mucosa tenha sido Jiberada do septo anterior, um elevador de Freer & usado com movimentos de vaivém para dissecar ‘© mucopericondrio de toda a cartilagem septal do vomer até 0 dorso e, posteriormente, sobre a placa perpendicular do etmdide (ver Figura 14.11) A mucosa septal descola-se prontamente em diversas areas, exceto a0 longo da borda inferior da cartilagem septal, em particular na ditecdo anterior, onde hid uma articulacéo chanfrada com 0 vomer e a crista prémaxilar. Nesta area, 0 pericondrio e o peridsteo sao continuos de um lado até o outro, e cada um se funde na linha média: dessa maneira, os planos de dissecacdo nao so continuos tornamse um entrave para a elevacio. Essa situacio & ‘complicada adicionalmente pela ocorréncia comum de espiculas e desvios nesta dea. Tentativas de elevacdo forcada do revestimento podem levar a rompimentos na mucosa A abordagem bidirecional, usando “tineis” inferior e superior, permite o isolamento des- tas dteas e a exposi¢éo para uma elevacio segura das membranas fusionadas em um lado do septo. © ttinel superior & criado pela elevagao do mucopericdndrio e do peridisteo da cartla gem septal e do etméide para onde o septo encontra a ctista nasal da maxila e/ou vomer (Figura 14.11). 0 tine! inferior € entao criado pela dissecacao submucosa, inferiormente a incisdo de transfixagio, até a espinha nasal anterior e através da abertura pitiforme. A extensfio Figura 14.10 Dissecacio da mucosa septal nasal do Angulo septal anterior por meio do uso de um levador de CottleCapitulo 14: Acesso Endonasal 243 ra 14.11 Elevacio submucosa do septo. 0 elevador € inserido por meio da incisio de transfixacao € (A) a mucosa ¢ liherada até o nivel da jungao crista septal/vomer com o septo cartilaginoso (B).24a Seed0 7: Abordagens Cirunicas para o Esqueleto Nasal Figura 14.12 Blevacio submucosa do soalho do nariz, O elevador & inserido por meio da incisio de transfixagio e a mucosa do soalho e do septa é lberada até o nivel da juncao evista septal/vomer do septo cartilaginoso, da incisio de transfixagto para dentro do soalho nasal facilita a dissecacdo € ajuda na preven- io do rompimento da mucosa. © mucoperiésteo é elevado do soalho nasal e suspenso da ta nasal da maxila e do vomer até o ponto onde a mucosa septal esté ligada a jungao do septo a estes ossos (ver Figura 14.12). 0 resultado sdo dois tineis submucosos, separados pela aderéncia submucosa até a margem inferior da cartilagem septal e a crista maxilar/vomer (ver Figura 14.134), A retragio da mucosa de dentro destes tineis permite que as ligacoes submucosas sejam divididas com tesouras cortantes ou com bisturi, completando, desse modo, a elevacio de todo o retalho periosteal-mucopericondral do septo (Figura 14.3B). Figura 14.13 Disseeacio submucosa do septo acima e abaixo das dreas de aderéncia (A), seguido pela incisio através das dreas de aderéncia (B).Capitulo 14: Acesso Bndonasal — 245 Figura 14.14 Septo nasal desviado, que foi completamente exposto pelas incisdes de hemi lransfixagao ¢ intereartilaginoss Podese também dissecar o mucoperiedndrio do lado oposto do septo nasal, quando assim 6 desejar, por meio de uma hemitransfixacio ou incisio de transfixagao completa, expondo todo o septo nasal (ver Figura 14.14) A mucosa sob a superficie da cartilagem lateral superior é também dissecada por meio de ‘uma incisdo combinada da transfixacdo intetcartilaginosa, para prevenir seu dando durante os procedimentos de resseceéo envolvendo o dorso nasal. Um método simples para liberar a mucosa na jungio do septo e da cartilagem lateral superior € posicionar o elevador de Freer em uma posico submucosa, ao longo do septo nasal sob 0 dorso nasal, e rodar sua borda superior lateralmente, Essa manobra separa 0 mucoperiésteo/mucopericondrio da superficie inferior da abdbada nasal > Passo 5. Fechamento e “Esplintagens” Todas as insides intranasais Sio fechadas com fio de sutura reabsorvivel, como o de categute cromado 5.0, Se a mucosa do septo estiver despedacada, a colocacdo de remodeladores nasais ou tamponamento com chumacos manterd a aproximacio da mucosa e ajudaré na prevencio da formacdo de hematoma durante 0 processo de ccatrizacéo. Alternativamente, suturas de colcheio transeptais sio iiteis na readaptacdo da mucosa Se os tecidos moles do dorso da ponta nasal tiverem sido elevados, um curative nasal externo pode ser aplicado para readaptar os tecidos ao esqueleto subjacente. Apos a aplicagio de ‘uma fina camada de tintura de benzoina ou de outra solugao de preparacao de pele sobre a itis. do nariz e reas adjacentes, uma tira de papel é aplicada em camadas sobrepostas do teto até a area da ponta nasal. Um chanfro em V é cortado em uma tira de fita para formar um apoio para 6 suporte da ponta nasal. Um curativo nasal externo é entio aplicado,A Acesso ‘coronal, 98, 99 F, 100, 101 f de desluvamento do tergo medio facial, 121 cendonasal, 234-245 de liberaiio da cartilage alr issccagio subpericondril, 239-240 isto de transis, 237F 238-239 incis20 imereartilaginosa (ncisio no himen vestibular), 237+ incisso marginal. fechamento e modeladores, 245 preparagao, 234 0, 242-245 teto € dorso nasal, exposigdo, 240-242 sasoconstrigo, 234 AAcesso extermo (aberto), 21 ‘rea seroll,217 estrutura cartlaginosa nasal externa. ns ares (lateral inferion).216) ‘catiagens laterais superiores (riangula sesaméides.215, 216 cestrutura dssoa nasal externa.215, 216F 218tecidos moles nasais.218 técniea, 219-233, ‘crtilagens lateras inferiores, dissecagio, 224-226 ‘eruzes medias, dissocagh subpericondrial, 224 Gorse nasal, dissecaiio. pariz-externo, exposigio, 226, 229f esqueletonizagio externa do nariz, 224-226 cartlagens alates, dissecagio, 226, 227f fechamento, incisies mar 215,216 ce transeolumelar incsio na margem, evitar, 221 mareagi e realizaeo, triingulo mole, preparagdo, 219 seplo, eaposicao, 22% rmodeladores, 226 calha termopkistica, aplicugio, 226, 233/ modeladores ou chumagos intranasais, 226 stturas de colcheio transeptais, 226 vvasoconstricio, 219, 220° Acosso(s) transcaruncular, 5 50. ‘ranseonjuntivais, 46, 54-55. Alaris) ‘acesso de iberaco da vailaem. vide acesso endonasal bases, restabelecimento, 118. lateral inferior cartlagem. 216f, 217 sutura de colcheio, 118,119f, 126, 134. a7 Aneria etmoidal, 98,100 Atkinson, ME. 153, ‘Auriculotemporal, nervo, 193-194 B Bauer, retratores, 147, 148 Blair, incisio medificada, 181 Blefaroplastia superior, acesso. vide Palpebral superior, Blefaroplasta,incisdes, 17, 70, 147 Bucal, coxim adiposo, 68 f, 70, 97-98, 140-141, 142 Cantopexia, lateral, 108. Cantotomia, lateral, 45, $4 Capsulapalpebral, fseia, 43, Cirurginestado atual vers rompos me réonicas de exposiclo, nevessidaudes para instructions. ix Corno (ches), elevader, aponeurose, 68. Coronal, acesso, 81-106. ‘cour cabeludo, camadas, 81-83. ‘eamada musculoapaneunstia, 81, 82 fiscia subgaleal 81-83, fiscia temporoparietal, 81 ailea, 81 pele, 81.82 f pericriio (peridsteo), SCALP, scr8nimo, 81 sistema museuloaponcuritico superficial (SMAS), 81 tecido subcurineo, 81, 82 incisdes alternativas, 105-106. dlisposigo pés-auricular, 10S incisio em ziguezague, 106, 106, nerve facial, ramos temporais, 84-88, 86 Srbita medial, 85-87. 0880s. 85. tergo anterior da parede, 85-86. tego médio da patede. 86. rergo posterior da parede, 86 enica, 87-105. ‘arco zigomitico, exposicZ0.93-98, 97F regio temporoparietal, comadas 827 83-84 ‘reas periorhitus, exposicdo subperiosteal, 95-101 ancétia eumbide, 98-100 feixe neurovascular supraorbital,liberagso.95, 98f rbita lateral, 98 pparedes orbital medial e superior, 98 regio nasofrontal.98, 997 tenddes palpebrais mediais, 98, 9 f. 100,101f articulagio temporomandibular (ATM), exposigao, 102 colacagio da incisio e preparagio, 87-89, 89f acesso inferior exigido, 88 83.248. Acessos Cintirgicos ao Esquelto Facial cabelo,Timitar ejumtar, 89, 89 linha de insergio do eabelo do paciente, 87:89 raspagem da cabeca, 89 cAndila/ramo mandibular, exposigao, 102 ‘oxim adiposo bucal, 82484 ‘coxim sdiposo temporal superficial S283, ‘enxertos dsseos craniano, retirada,103 exposigdo obtida, 87, 100,101/ fiscia subgalesl, 83, féscia temporal, 82/83, fiscia temporoparieta, $2 Fechamento, [O4-105. ceantopenia lateral, 108, domponente pré-auricular, 105, coura cabelusi, incisto, 105. reno, uso, 104 fiscia temporal, sobresuspensio, 104. -nsculo temporal, suspensio, 108 peridsteo, 104 satura de resuspensto dos tecidos moles, 104. fossa temporal, exposiglo,102 incisio,89-90 absixo da linha temporal superior, 90,91f cextensio pré-auricular.90 inicial, 89-90 mareagies, 89 miisculo temporal, $2683 Reto coronal, elevagio, 90-95 Dissecago do retalho, 91.92 Incisbes petiosteais, 91-93 Retalho perieranial,crinc30, 93 Sangramento, controle, 90-91 ténicas hemostiticas.89 vantagens, 81 Couro cabeluco, camacas do. vide sob Coronal, acesso D Dingman, R.L., 153 E Elevador de Cottle,125 Elevador Angulo da boea, 112 aponeurose, 68, 697 72 libio superior, 112, 128, 129 dasa nasal, 112 F Facial artria, 137 — 138, 139f 154f, 155, 158, 158f, 159¢ cirurgia esqueletal, vide sambém acessos espectficos ccoloceeao da ineisio, 3-6 caracteristicas anat@micas, 4 ccomprimento da ineisto, 4 consideragdes cosméticas. 3 estruturas neurovasculares, 4 expectativas do paciente, 4 ‘expressio facial, museulos e nervos da, 3 idade, 4 Jinhas de tensio minima (linhas de tensio cutiness relaxadas). 5.6 locals favoraveis, 6 nervos sensoriais, 3 perpendicular, + exposigdo.eacessos, xi padi de ramiticagao do, 169-170, 171f, 172, 173 amos mandibulares margins, 153, 160, 170, 173-176 ramos temporais, 70-71, 72f, 194, 195 Facial, veia, 138, 139f, 154f, 155, 158, 158). 159 Freer, elevator, 59, 125 Frouxa, camada areolar, 81-83 G Galea, 81 Grabb, W.C., 153 H Hinds, EC, 171 Homer, misculo de, $5, $6, 57, $9, 60 Hunter. John, ix 1 Inferior, incisio no fens, 41 Infraciliar,ineisio. vide incisio subciliae Infra-orbitario feixe neurovascular, 17, 116, 117 nervo, 128, 129f salco, 17 Intercarilaginosa, incisio, 122-123, Incra-nasais, incisdes. wide sob Tengo médio, acesso desenluvaanento Ipsilateral, eaimento do labio, 128 J Jaeger Lid Plate, 48f, $9 Joseph, elevador, 125 L Lacrimal ceanalfoulo, 14 risa, 14 fossa do saco, $5 orificios, 14 sao, 14 Lateras, tendOes palpebrais. vile Palpebrl, tenda0 Le Fort, osteotomias, 126 Linhas de tensio minima, 5-6 Maior, nervo auricular, 188, 186f Mandibular, avesso vestibular, 137-130 artéria facial, 137-138, 139f ‘complicagves, 137 ccoxim adiposo bucal, 140-141 rmaisculo mentual, 137, 138/ nnervo mentual, 137-138 téeniea, 141-150 fechamento, 147-150 ‘curativo de compressio, colovagiio, 149 masculo mentual,sutura, 147-150regives posteriores para anteriores, incisto, M15 ‘coxim adiposo bucal, prevengao de hernigo 142 ‘mandibula edéntula, 142 ‘mandibula, corpo e parte posterior. 142 ‘mucoss, regio anterior do labio, 141 ‘sculo mentual, 141-142 nerve mentual, evitanda, 142, 14S rmandibula, dissecacao subperiosteal da, 145-17 Bauer, etraores. 147. 1487 masseter, misculo, 147 ‘mentual, miisculo, descolamento, 145-145 ‘mentual, nervo, 145 amo, 145-147 retrator bifurcado, 145, 147 vasoconstrigao, 141 vvantagens, 137 via facial, 138, 139° Mandibular ramo ‘acesso coronal, exposigio 102 dissecagao subperiosteal, 145-147 Manson, Paul N., ix Manilar vestibular, acesso, 111-121 ccoxim adiposo bucal, [13 cexposigdo obtida, 113, 118 rmusculatura nasolabial, 112-113, ‘efeitos dacirurgia na, 113 clevador do dngulo da boca, 112 ‘elevador do Kibio superior e da asa do nari, 112 ‘elevador do bio superior, 112 grupo nasal, 112 orbicular da boca, 112 nervo infra-orbitiro, 111 téenica, 115-121 cavidade nasal, dissecagao submucosa da, 117-118 abertura piriforme, 117-118 septo nasal, 117 ccolocagdo da incisio, 115-116 dissecagio subperiosteal, maxila anterior ¢ zigoma, 116+ ny abertarapisiforme, 116 arco zigomavico, 117 feixe neurovascular infra-orbitiri, 116,117 corde de disseeaeao, 116 pilar2igomaticomasilar, 16-117 igoma, 117 fechamento, 118-121 base ala, identificagio e recolocagao da, 118, fechamento V-Y, incist labial, 118-121 incisto horizontal, 120 vasoconstrigdo, 115 vantagens, 11] Medial ‘6rbita, 85-87, 98-100. vide sambém Transearuncular, palpebral, tendo. vide Palpebra, tendo Meibomian, indulas, 14 Mentual ‘miisculo, 138-140, 145, 145 aervo, 137, 138% 145 Miller, complexe miisculoftarso, 68-70 Masculoaponeursticas, camadas, 81, 82f 47-1496 indice 249 N [Nariz, anatomia cinirgica do, 215-217, 221 ‘rea de rolager, 217 estruturacartlaginosa nasal externa, 215-217 alares(lateras ineriores), catlagens, 216f, 217 laterais superiores (triangulares),cartilagens, 215, 216f estrutura 6ssea nasal externa, 215, 216f rasais,tecidos moles, 218 septo nasal, 218, sesaméides, 215, 216f ‘ridngulo mole, 221 Nasallis) tesqueleto, acessos para o. vide sob Maxilar,acesso, vestibular grupo, 112 (s08, 215, 216f septo, 218 tecidas moles, 218 Nasolabial, nusculatura, vide sob Maxilar, acesso vestibular, Nédulo de Stabr, 160 oO Orbicular dda boca, 112, 128, 129F do oho, muisculo, 10-14, 55, 68, 69% 71, 22h, 737 Orbital ‘complexo aponeurstico do septofelevador, 68 septoitarso, 10f, 13-14 Osteotomias, rergo médio, 126 P Palpebra média, acesso, vide Subtarsal, acess. Palpebral feonjuntiva, 10f, 14 tendo lateral anatomia cindrgica, 14 Palpebral inferior, acessos, 10-40 acesso subciliar, 17-32 colocagia da incisso, 17, 20F concha escleral, uso, 18 dissecagio do retalho de pele, 17 disseeagio do retalho pele-musculo, 17 dissecagio por etapas, 17 dissecagdo subeutines, 21, 21f,22F disseeagio suborbicular, 23, 237, 24f, dissecagao subperiosteal, maxila anterior e/ou debita, 26-29 onda infta-orbititia, 26, 27F cexposigdo da parede e soalho 6rbita, 29, 29f fissura orbital inferior, 29, 29F masculo obliquo inferior, 26-2 fechamento, 31/ incisio cutinea, 21 incisdo periosteal, 26, 26F partes pré-tasal e pré-septal, incisto entre, 24, 25F satura suspensdria da plpebra inferior, 30, 32/ tarsortafia temporiia, 18, 18 /,19 217 acesso subtasal, 32-36 colocagio daincisio, 32-33 dissecagzo suborbicula inciso cutdnea, 33, 34/ 56367250 Acessos Cinirgicos 20 Esquelto Facial finhas de tensdo cutineas relavadas, 32-33, vantagens. 3 exposigies obtidas, 9 Incisdes estendidas, 37-40 piilpebra inferior, anatomia, 10-14, 4 cconjuntiva palpebral, 107,14 fiscia capsulopalpebval. 43 Meibomian, glandulas, 14 :muisculo orbicular do elho, 10-14 wervagioe suprimenta sangusneo, (3 parte orbital, 11 parte palpebral, 11-12 pare pré-septal, 11 parte pré-tarsal. 11, 12¢ Slpebra inferior. reteatores, 42-43, 43 pele, 11 placa tasalfaeso, 1, 13-14 septo orbital, 1Of, 13. suleo infra-orbititio, 17 tendo palpebral lateral, 14 tendo palpebral medial, 14-17 resultados cosmeicas insatisfatirios, 9 Palpebral superior, acesso, 68-78 ;pilpebra superior, anatomi. 68-70 cinco camadas de, 68, 6f ‘complexo msculo de Mullerftarso, 68-70 ‘cornes, 68: placa tarsal, 68-70 septo orbital complexo da aponeurose elevadora, 68 téonica, 70-78 blefaroplastia,incisbes, 70, 71 dissecugio subperiosteal (Orbits lateraVbords lateral orbital, 73 Fechamento, 73, 76, 776.787 incisio cutanea, 71 incisio periosteal, 73 posicionamento.e marcagio da incisio, 70 retalho de msculo-pele, unelizagio do, 73, 737 vasoconsirigio, 71, 71/ Paralisada, face, Pares lucrimais. vide Horner. muiscuto de Paria, glandula, 193 Parotideomassetérica, fascia, 193, Pericrinio (peridsteo), 82f, 83, Piriforme, abertura, 117, 122f, 123 Platisma, muisculo, 136, 173, 173 ré-auricular, acesso auriculotemporal, nervo, 193-194 incisbes estendidas, 211 extensio anterosuperior obliqua (bastio de hiqu incisdo endoaural (retrotragal), retroauriculr. incisio cutinea, ppartida, glandul, 193 parotideomassetérica, fiscia, 193 amos temporais, nerve facial, 194, 195 ramos temporais, protegio dos, 195 cna, 198-210 ‘psu articular, ccipsula da ariculagao temporomandibular (ATM). issecagio da, 199-208 capsule, 195, 196F colocacio da incisao, 198 fechamento, 209, 210f incisto cutinea, 199, 199F interarticulares. espagos, exposigio, 205-208 preparagio e montagern de campos, 198 temporomandibular (ATM), aticulagdo, 195-197 vvasoconstrigto, 198 {temporoparietal, eamadas da regido, 197-198 subgaleal fiscia, 197 temporal superficial, coxim adiposo, 198 temporal, fiscia, 198 ‘emporoparietal,fscia, 197 vyasos is. 193, 1947 Prerigomassetériea, cinta, 138-160, 173-178 R Raney, clipes, 90 Relaxadas lias de tens cutines, 5-6, 32 Retirada de enxerco deseo craniano.t03 Retratores bifurcados, 145, 147 f Retromandibular, acesso, 169-184 acessos altemnativos, 183, Blair, incisio moditicada de, 181 nervo facial, 169-170, 171f ramificagio pudtio do, 169-170, 171 amo marginal da mandibula, 170 téonica, 171-183, cinta prorigomassetériea,dissecagtio para, (73-176 gndula parshida, dissecagio através, 173, 173f ‘sculo platisma, SMAS e fusio da edpsula pparotidca, incisio através, 173, 173° amo marginal da mandibula, retracio, 173-176 ramos do nervo facial, idemificagd0 com estimulador inervoso, 173 veia retromandibular, 17441754, 176 cinta prerigomassetéria, divisio da, 176-178, fechamento, 181-183 incisio eutanea, 171, 173 incisura sigméide, uso do reuator, 178 preparago e montagem de campos, 171 submassetérica, dissecagio, 178-180 :miisculo masseter, descolamento e retro do. 178, np regio dio angulo gonial, parafuso ¢ aplicagso de fio para trago, 180 vvasoconstrigio, 185-187 via retromandibular, 170, (71 Retromandibular, vela, 74-175. 176 Ritidectomia, avesso ‘ervo auricular maior, 185, 186f téenica, 185-189, seesso retromandlibular, 188, 188F ccolocasio da incisio, 185-187 elevagio do retalho de pele e dissecacio, 187-188 fechamento, 189, 189 incisio cutinea, 187 preparagio e montagem de eampos, 185, vvasoconstrigio, 185-187 vantagens ¢ desvantagens, 185, Rolagem, drea de. 217 Rogas de pele, acesso. vide Subtarsal, acesso Ruskin, Joh, vil8 Seminulsr,prega, 56,57F, S8F Sesaméides, 215.216 f, jgmdide, incisura, retraxores da, 163. 163/178 Sistema museulosponeurético superficial (SMAS). 67, 173, 173,197 Stevens, tesoura, $9 Suibaponeurdtico, plano, 81-83 Subeiliar,incisio, 17, vide também Palpebral inferior, acessos Subgaleal, fisia, 67-69, 197 Submandibutar, acess, 153-168 artia facial, 154, 155, Incisdes estendidas ‘exposigdo bilateral completa, 168, 168/ ‘exposigdo ipsilateral aumentada. 165. 165 Lib inferior, divisao cirirgiea do, 165-168 ramo marginal da mandibata, nervo facial, 153 técnica, 155-164 cinta muscular pterigomassetéiea,dissecagao da, 158- 160 estimulador nervoso elético, uso do, 160 Fiscia,dissecagio através, 158-160 ydulasalivar submandibular retragao da, 160 Nédulo de Stahr, 160 ramo marginal da mandbul, nero fi vein eartria fuciais, 158. 158), 159 cinta plerigomassetérica, divisto da, 160-163 colocagio da incisao, 153, ‘borda inferior da mandala. 13 ‘raruras mandibulares, 153 Tinhas de tensdo de pele de repouso, 156 dissecagio submassetsrica, 162, 163 fechamento, 164 iso cutinea, 196 ‘mdseulo plasma, incisio, 156 preparagao e montagem de campos, 155 ‘vasoconstrigI0. vel facial, 154%, 155 Subtarsal, acesso. vide sab Palpobral inferior, acessos Supercliar supraorhital, acesso, 65-67 acessolimitado e exposig0, 65.677 ‘Wenica, 65-67 dissecagio subperiosteal, borda orbital lateral/rbita lateral). 67 fechamento, 67 incisto cutanes, 65-67 incisio periosteal, 67 vasoconstrig20, 65 vvantagens ¢ desvamtagens, 65 ‘Supesficial. coxim adiposo temporal, 68/, 70, 198 Supratarsal, prega, acesso. vide Palpebral superior, acesso ‘Suprazigamtica, SMAS, 197 T “Tarsais,glandullas, 14 “Tarsal, placa ‘conjuntiva, incisdo da, 47, 47f pilpebra inferior, 10f, 13-14 pillpebra superior, 68, 69 ‘Tansorrafia, sutura palpebral superior, acesso, 70 indice 251 subeilinr, aeesso, 17-32, Temporal cesvaziamento, 94 Fascia 68/70. 89, 198 cul, 827,83, 104 Temporomandibular, artic acesso coronal, exposigao. 102 sila articular, 195-197 cipsula, 195, 1967 disco articular, 195-196 “Temporoparietal, camadas da regio. vide Coronal, avesso: Pré-autieular acesso “Temporaparietal. fiscia, 67. 68f, 69, 197 ‘Tergo médio, acesso desenluvamento, 121-127. vide também: "Manilar, acesso vestibular. exposicio abtida, 127f ‘técnica, 121-127 ancstesia, 121 fechamonto, 126 Inciso intranasal. 1 abertura piriforme, 122f, 123, ccitcunvestibular, 124, 1257 intereatilaginosa, incisio(incisfo na entrada vestibular), transfixagao, in ‘vantagens, 121 ‘Tergo médio, osteotomias, 126 Transearuncular, acesso. vide Transconjuntival, acessos ‘Transconjuntival, cessos, 41-64 combinados, 61-64 ‘estendido (exposigto da ea rontozigomitica), 54-55 incisio tradicional (ineisio no fornix inferion), 41-54 tessos pré-seplal e reroseptal, 41, 42f ‘atom da pilpebra inferior 42. 43f teenica, 43-54 ‘adaptagio da eoncha escleral, 4 47,48 f, cantsise, 45, 46F ceantotomia lateral. 45 dissecacio orbital subperiosteal, 49-50) Fechamento, 50-54 incisio periosteal, 49 ‘ransconjuntival, 46-49 sumuras de traglo, pilpebra inferior, 44, 45, vvasoconsirigi0, 43, trunscaruneular (rbita medial), 95-61 anatoy ia, 55-58 ccartineula, 56-58. fossa do seo lacrimal, 5 Horner, misculo parte lacrimal misculo orbicular do oho. 55, prega semilunar, 56, 57,58 tendo palpebral medial, 55 séenica, 58-61 disseeagio subconjuntival, $9-60 fechamento, 60 incisio periosteal e exposigZo, 60, 60 incisio transconjuntival, 89 vasoconstrigio, 58 Transfinago, incisdo de , 122/12 Trans-septal, suturas de colcheio, ‘Triangular, cartilagem, 215,216, “Triingulo mole, 2 123, 124f 57, 59, 60 ay252 Acess0s Cindrgicos ao Esquelto Facial v YVasos temporais superficiais, 193, 1944, Vestibulo,inciséo entrada, 122-123 V-Y, fechamento, incisio vestibular, 118-121, 126 w Walker, Robert V.. vi Weber-Ferpusson, acesso, 128-136 Srva da Srbitalaroral, 128 nervo infra-orbitario, 128, 129 f nervo zigomaticofacial, 128, rnervo zigomaticofrontal, [28 cexposigfo obtida, 133 f, Idi, anatomia do, 128, 129 f clevador do lio superior. 128 corbicular da boca, 128) sonics, 128-136 lissecagio do retalho da maxila, 131-133 dlissecagio periosteal, 131 feixe ncurovascularinfra-orbitévio, 132 fechamento, 133-136 enxerto de pele de espessura di intrabucal, 134 ida, 133, pele € bio superior, 134 resuspensio do retalho de bochecha, 134 sutura transnasal (lagada alae), 134 ineisio, 128-131 espagos edéntulos, 131 extensao palpebral inferior, 130-131, 131f cextensio palpebral superior, 130 Intrabucal, 130f, 131 bio, 128-130 nasal lateral, 130 subnasal, 130 vasoconsiricio, 128 Whitehead, Alfred Robert, vi Z Zasiah, HA. 153 Zigoma, 117 Zigomético, arco ‘coronal, acesso, exposiglo do, 93-95, 95f maxilar vestibular, acesso, exposigo do, 117 Zigomaticofacial, nervo, 128 Zigomaticofrontal, nervo, 128 Zigomaticomaxitar, pilar, 116-117 Ziguezague, incisho, 106, 1O6fDy Pala a] atc semester eae oe he el ts : ne 2 Arne IU alraeszelsasss