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Estomatologia

BIÓPSIA E EXAME HISTOPATOLÓGICO

Conceitualmente, biópsia é o procedimento cirúrgico a partir do qual se remove um
fragmento do tecido de uma lesão para análise. Indica-se este procedimento em determinadas
situações em que não foi possível a obtenção do diagnóstico apenas pela avaliação clínica, sendo a
biópsia necessária para o diagnóstico definitivo e fundamental para o início do tratamento.
INDICAÇÕES:
A biópsia deve ser realizada após o minucioso exame clínico em casos onde:
1. a avaliação clínica não dá apoio para diagnóstico definitivo;

2. há suspeita de neoplasia maligna (câncer);

3. o curso clínico1 é incoerente com diagnóstico inicial;

4. lesões persistentes por mais de 2 semanas (lesões ulceradas), lesões inflamatórias que
não regridam após 10-14 dias posteriores à remoção da causa;
5. lesões que interfiram na função local;

6. lesões ósseas ou intraósseas.

CONTRA INDICAÇÕES:
1. Quando o diagnóstico definitivo pode ser obtido apenas com o exame clínico (ex: herpes,
afta, candidíase). Na afta, em particular, o exame microscópico vai mostrar um processo
inflamatório que em nada difere do que seria visto em um caso de úlcera traumática,
sendo observado apenas um processo inflamatório crônico sem nenhuma característica
que permita a distinção entre essas situações, ou seja, processo inflamatório inespecífico.
2. Em pacientes sem oportunidade ou condições de se submeter a procedimentos cirúrgicos.

3. Lesões vasculares (hemangioma2). Frente a suspeita de lesão vascular deve ser avaliada a
extensão da lesão e, caso seja realmente necessária a realização da biópsia, o profissional
deve lembrar que esses casos requerem maior cuidado devido ao risco de sangramento
descontrolado.
4. Quando o diagnóstico definitivo depende de exames hematológicos. Um exemplo para
esta situação é a sífilis, cujo diagnóstico é estabelecido a partir de exames de sangue como
o VDRL e FTA-ABS.

1
Comportamento da lesão, a forma como ela vai se modificando ao longo do tempo.
2
Tumor benigno que apresenta proliferação de vasos sanguíneos e que será abordado no modulo de lesões proliferativas.

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TIPOS DE BIÓPSIA:
INCISIONAL/PARCIAL:
Caracteriza-se pela remoção de
um fragmento da lesão, o qual será
submetido ao exame histopatológico
(avaliação microscópica). Indicada em
lesões múltiplas, lesões extensas e lesões
com suspeita de neoplasia maligna. Neste
último exemplo, a opção por este tipo de Figura 1. Desenho esquemático demonstrando fragmento de tecido obtido em uma
procedimento se justifica pelo fato de o biópsia parcial. Fonte: Pippi et al. (2006)
paciente precisar de um tratamento subsequente, que será realizado por algum profissional da área
médica, sendo importante uma avaliação da lesão por esse profissional.

Sugere-se que a área de eleição da região a ser biopsiada e a extensão (quantidade de tecido
removido) envolvam tecido sadio da margem da lesão, permitindo a visualização da relação da lesão
com os tecidos vizinhos e evitando áreas de necrose. Em casos de lesões friáveis (lesões em que o
tecido se rompe com facilidade), deve-se tomar cuidado para não lesar o espécime e lança-se mão de
sutura na borda de tecido normal, facilitando o controle de sangramento local e melhor fechamento
da área.

ORIENTAÇÕES GERAIS
Fragmento de tecido indesejável: incisão rasa, remoção muito superficial da lesão sem
poder verificar a relação com tecido vizinho sadio (neoplasias malignas invadem tecido vizinho,
neoplasias benignas não invadem).
Fragmento de tecido desejável: incisão estreita e profunda, removendo uma margem de
tecido sadio.

Figura 2. Exemplos de casos em que as lesões têm indicação de biópsia incisional (parcial). A) Nota-se extensas placas brancas entremeadas com áreas
atróficas em bordo lingual. As hipóteses de diagnóstico foram de leucoeritroplasia (desordem potencialmente maligna que será discutida nos módulos 3 e 9) x
carcinoma espinocelular (lesão maligna que será abordada nos módulos 4 e 10). B) Múltiplos nódulos com aspecto moriforme (aspecto superficial que lembra
uma amora) localizados em palato, cuja hipótese foi de lesão granulomatosa (infecciosa) x carcinoma espinocelular. Em ambos os casos a biópsia incisional foi
indicada tanto pela extensão da lesão quanto pela presença do carcinoma espinocelular no diagnóstico diferencial.

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BIÓPSIA EXCISIONAL:
Exame complementar com finalidade de
obtenção do diagnóstico onde se retira toda a lesão
para exame histopatológico. Cabe ressaltar que o
objetivo é estabelecer o diagnóstico, mas acaba-
se tratando a lesão concomitantemente, pois ela é
removida. Indicada para lesões isoladas, pequenas,
sem suspeita de malignidade (neoplasias benignas e
lesões inflamatórias). Para lesões reacionais (causadas
por agente irritativo3 como trauma) deve-se remover o
agente causal evitando a recidiva da lesão.

Figura 3. Desenho esquemático demonstrando fragmento de

tecido obtido em uma biópsia total. Fonte: Pippi et al. (2006)

ORIENTAÇÕES GERAIS
Biópsia indesejável: bordas laterais e/ou profundas comprometidas, deixando lesão residual.
Biópsia desejável: remoção total da lesão, bordas laterais e profundidade adequadas.
Incisões elípticas, profundidade suficiente removendo a lesão como um todo.

Figura 4. Exemplos de lesões com indicação de biópsia excisional (total). Em ambas as imagens nota-se lesão nodular, única, de limites bem definidos, cujas
hipóteses de diagnóstico são de lesões de natureza benigna, como fibroma, hiperplasia fibrosa e granuloma piogênico, assuntos do módulo 6.

INSTRUMENTAL E MATERIAIS UTILIZADOS NA BIÓPSIA DE TECIDO MOLE:

Abaixo, listamos o material e o instrumental necessário a realização de uma biópsia simples
de uma lesão de tecidos moles. Além destes itens, é interessante utilizarmos anestésico local,
de preferência com vasoconstritor (cuidar contraindicação a vasoconstritores4 adrenérgicos –
pacientes cardiopatas).

3
Agente irritativo: o hábito de morder repetidamente a bochecha, um dente ou prótese fraturados que fiquem machucando bochecha, língua ou outra parte
da boca podem ser considerados fatores irritativos, ou seja, agentes que produzem lesão na boca.
4
Vasoconstritores: substâncias que atuam promovendo o fechamento dos vasos sanguíneos de forma a aumentar o efeito anestésico e auxiliar no controle do
sangramento (hemostasia). Diferentes substâncias podem ser incluídas no anestésico para obter esse efeito. A adrenalina (epinefrina) é uma das substâncias
mais utilizadas, sendo indicadas pelo nome vasoconstritor adrenérgico.

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Instrumental para biópsia

• Odontoscópio

• Pinça

• Sonda exploradora

• Seringa carpule

• Descolador (sindesmótomo) - Pode ser espátula de cera nº7

• Cabo de bisturi

• Pinça hemostática (curva e reta)

• Pinça Allis

• Pinça de Adson (com dente e sem dente) mais delicada

• Pinça Backhaus

• Porta agulha delicado (com videia)

• Tesoura Metzembaum (ponta romba)

• Tesoura (ponta fina)

• Cureta de Lucas

• Cubeta metálica

PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF):

A PAAF é também conhecida por biópsia aspirativa e representa a obtenção de material
através de uma punção, com agulha e seringa, para aspirar o conteúdo. Método simples, rápido
e seguro, que permite a retirada de células de nódulos ou lesões em diversos órgãos e tecidos
superficiais ou profundos, através de uma agulha fina, não sendo necessária anestesia ou qualquer
preparo prévio na maioria dos casos. Em Estomatologia, é mais indicada em lesões sólidas em
glândulas salivares e em linfonodos aumentados com características neoplásicas. O material obtido
pode ser líquido caso o nódulo tenha componente cístico, ou tecido proveniente da lesão, caso
o nódulo seja totalmente sólido. A coleta do material se dá através da introdução de uma agulha
fina diretamente no nódulo ou tumor a ser examinado. O desconforto gerado é semelhante ao da
introdução de uma agulha anestésica. Nos casos de nódulos profundos, a ultrassonografia pode
guiar a localização exata da lesão.
Resultados: muitas vezes norteia a conduta clínica e as decisões terapêuticas, como descartar
ou confirmar a presença de malignidade.
Indicação: lesões submucosas, subcutâneas e profundas em que o procedimento de biópsia,
muitas vezes, representa uma grande cirurgia sem diagnóstico definitivo e consequentemente sem
subsídios, além das informações clínicas e dos exames de imagem.

Embora não permita a avaliação morfológica dos tecidos, pode ser a responsável
por definições e decisões terapêuticas decisivas no prognóstico dos pacientes. Não é
muito utilizada na rotina de Estomatologia, tendo indicação bem específica.

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MÉTODOS ASSOCIADOS COM A BIÓPSIA: A

• Bisturi com lâmina 15 (“bisturi a frio”):
é o instrumento convencional (Figura
6A).
B C
• Eletrocirurgia (bisturi elétrico):
favorece a remoção e é útil para
se obter hemostasia. Geralmente
utilizado em lesões de palato, onde
a sutura é dificultada, deixando uma
margem cruenta e consequentemente Figura 6. Diferentes recursos auxiliares que podem ser utilizados para
uma cicatrização por segunda intenção. auxiliar a realização de biópsias: cabo de bisturi com lâmina (A), punch de
biópsia, demonstrando o seu método de utilização (B) e pinça saca-bocado
• Punch: dispositivo com ponta ativa (C).
com lâmina circular que possibilita a remoção de um fragmento da lesão com formato
cilíndrico (Figura 6B).
• Curetagem, para lesões intraósseas.

• Saca bocado, utilizado para palato mole e região posterior da boca com difícil acesso
(Figura 6C).
• Biópsia aspirativa por agulha fina.
BIOSSEGURANÇA EM BIÓPSIA:
Respeitar os princípios de biossegurança é fundamental. O cirurgião deve fazer uso de
todos os recursos e de todos os procedimentos que forem necessários à diminuição do risco de
contaminação do campo e da ferida cirúrgica.
Dentre eles destacamos:
• utilizar Equipamento de proteção individual (EPI): gorro, máscara, luvas estéreis, avental,
propés, óculos;
• realizar antissepsia extrabucal com clorexidina 2% ou iodopovidona (PVPI), e intrabucal
com clorexidina 0,12%;
• utilizar campo cirúrgico estéril sobre a mesa operatória e sobre o paciente;

• instrumentos utilizados devem estar estéreis.

PASSOS CIRÚRGICOS:
1. Anestesia: bloqueio da inervação regional. Infiltração terminal perilesional5. Cuidar para
não infiltrar anestésico no tecido avaliado, pois esse pode distender e modificar o tecido,
prejudicando a avaliação histopatológica.
2. Estabilização dos tecidos: realizada pelo assistente com os dedos, ou através de suturas
de tração com fio grosso ou clipes de toalha. Favorece exposição da lesão, facilitando o
trabalho do cirurgião.
3. Incisão: deve ser realizada com lâmina nova, com fio apropriado, através de duas incisões
elípticas em V conectando as incisões na base da lesão. Deve ser realizada paralela às
fibras musculares, minimizando lesões em nervos, artérias e veias. Secção na base da
lesão com tesoura delicada de ponta fina, removendo a peça.
Perilesional: em torno da lesão.
5

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1. Hemostasia: gazes estéreis e aspiradores de sucção.

2. Manipulação do tecido: deve-se coletar quantidade significativa de tecido para análise

posterior, cuidando para não danificar, romper ou dilacerar o tecido. Não usar pinças de
apreensão, podendo criar artefatos de técnica6.
3. Identificação das margens na peça removida: marcação das margens com fio de seda,
utilizada em lesões tumorais, indicando ao patologista o limite de tecido saudável.
4. Fechamento cirúrgico: divulsão7 dos tecidos da margem (insere-se a tesoura de ponta
romba paralelamente à superfície da mucosa, abrindo-a quando estiver dentro da lesão.
Após, traciona-se para a retirada, soltando as bordas da ferida cirúrgica do plano muscular
subjacente, permitindo uma sutura sem tensionamento e ação muscular). A coaptação
(aproximação) dos bordos cirúrgicos possibilita o fechamento primário da ferida elíptica,
sendo possível ou não dependendo da localização e do tamanho da ferida. Gengiva e palato
duro são locais em que, normalmente, não se coapta os bordos cirúrgicos de maneira que
se tenha uma cicatrização por segunda intenção8.
5. Sutura: pode ser feita com fio de seda ou nylon com pontos individualizados.

6. Cuidados com o espécime: deve ser fixado em solução de formalina 10% tamponada.
O volume de líquido deve ser 20 vezes o tamanho da peça, que deve ficar totalmente
imersa. A boca do frasco deve ser duas vezes o maior diâmetro da peça, pois após contato
com formol a peça se torna borrachóide, tornando difícil a retirada em um frasco de boca
estreita. Frasco deve ser identificado para ser enviado ao laboratório juntamente com a
ficha de solicitação de exame anatomopatológico.

Cuidado com o manuseio da peça. Pinçamento excessivo pode causar modificações

morfológicas na peça e dificultar o exame histopatológico.

Cuidado: o formol é tóxico, inflamável e nocivo. Extremamente volátil provocando

irritação dos olhos e vias respiratórias. Manipule sempre com luvas e máscara (EPI).

AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA:
Dependem da extensão e local da ferida. Fazer bolsa de gelo externamente, para controlar
dor e edema, evitar manipulação da área são recomendações úteis. Analgésicos geralmente são
prescritos pro 2 dias e antibióticos, em casos específicos. A alimentação deve ser fria, pastosa e
líquida. O paciente deve ser orientado a evitar esforço físico e exposição solar, pois estas atividades
podem favorecer hemorragias.
Após 7 a 14 dias da realização do procedimento de biópsia, devemos proceder a remoção
de suturas, sendo esperada a observação de sinais de reparação tecidual. Além disso, devemos
providenciar a entrega do laudo histopatológico (diagnóstico final), o qual deve ser explicado para
o paciente, além de orientá-lo com relação aos passos subsequentes. Dentre os tópicos abordados,
sugerimos:
• Qual é o resultado do exame e o seu significado?
6
Divulsão: descolamento do tecido dos planos subjacentes, o que favorece o procedimento da sutura (“dar pontos”) e o fechamento da ferida sem criar tensão
excessiva nos tecidos vizinhos.
7
Cicatrização por segunda intenção: processo de reparo onde não se consegue aproximar as bordas da ferida, ficando um espaço que terá que “fechar de dentro
pra fora”.
8
Artefatos de técnica: são distorções provocadas no tecido que podem influenciar na análise microscópica, levando a uma interpretação errada do material
estudado.

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• Trata-se de um problema grave?

• Será necessário algum procedimento ou tratamento adicional?

• O paciente deverá retornar para consultas de revisão/acompanhamento?

• É fundamental que o profissional se mantenha calmo, não demonstrando espanto ou desalento,

independentemente do resultado observado no exame histopatológico.

CUIDADOS COM A PEÇA CIRÚRGICA:

1. Escolha um frasco com gargalo (“boca”) largo. Lembre-se que após ser fixado o material fica mais
rígido, e se o frasco tiver o gargalo pequeno será difícil de removê-lo, podendo deformar a peça.
O frasco deve conter líquido fixador e ter uma etiqueta de identificação. Providencie todo esse
material antes de iniciar a biópsia. O ideal é que o material seja colocado no frasco com fixador
logo após a sua retirada.
2. O fixador universal é o formol (solução de formalina tamponada 10%). O ideal é que o volume
do fixador no interior do frasco represente pelo menos 20 vezes o volume do material. Não deve
ser utilizado álcool, água, gasolina ou outro tipo de líquido. Os profissionais podem solicitar aos
laboratórios de anatomia patológica a solução de formol.
3. É de extrema importância a identificação do material imediatamente após a sua retirada, ainda
no centro cirúrgico ou no ambulatório. A etiqueta em torno do frasco deve conter o nome do
paciente, nome do profissional e a data do procedimento.
4. O profissional deve preencher a ficha de solicitação do exame histopatológico ou
anatomopatológico, a qual será detalhada em seguida.
5. Enviar o material devidamente preenchido e assinado para o laboratório de Anatomia
patológica/Patologia.

EXAME HISTOPATOLÓGICO
O exame histopatológico consiste em se examinar macroscopicamente e ao microscópio um
fragmento de tecido, de um órgão qualquer do paciente, removido cirurgicamente, com a finalidade
de se firmar, confirmar ou afastar uma ou mais hipóteses diagnósticas. Neste material, os termos
“exame histopatológico”, “exame anatomopatológico” e “exame microscópico” serão considerados
como sinônimos. Vale ressaltar que o exame histopatológico de tecidos removidos cirurgicamente
dos pacientes não é a única fonte de informação para se chegar ao diagnóstico, deve-se fazer a
biópsia apenas em casos indicados, não recorrendo a ela pelo simples fato de não saber o que lhe é
apresentado clinicamente.
Após o procedimento, o profissional responsável pela realização da biópsia deve preencher
a ficha de solicitação do exame histopatológico (chamada de ficha de biópsia na rotina diária),
disparando o processo para o exame histopatológico. Então, o material é encaminhado ao
Laboratório de Anatomia patológica/Patologia, onde o patologista responsável realizará a análise
e elaboração do laudo, que posteriormente é enviado ao profissional solicitante. Após recebimento
do laudo, é importante correlacionar a informação presente nele com o aspecto clínico que fora
observado, para que se possa realizar o diagnóstico definitivo, tomando posteriormente as devidas
atitudes quanto ao tratamento.
Equivale dizer que, na maioria dos casos, a informação do exame histopatológico isoladamente
não diz muita coisa, sendo fundamental a comunicação eficiente entre o clínico, que realizou
o procedimento de biópsia, e o patologista, que vai analisar o material. Como essa comunicação
ocorre, em geral, de forma escrita (ficha de solicitação do exame histopatológico e laudo do exame
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histopatológico), os profissionais envolvidos devem se dedicar ao preenchimento completo

destes documentos.

Ficha de solicitação do exame histopatológico

(Figura 7):
Seu preenchimento é um passo fundamental.
Este procedimento requer calma e cuidado e deve
incluir a maior quantidade de dados possíveis. Ao
contrário do que pode parecer, não é uma etapa
“menos importante” e que pode ser deixada sob
responsabilidade do pessoal auxiliar ou de pessoas
que não tenham participado da biópsia. A produção
de uma ficha bem preenchida dará ao patologista
uma descrição rica do caso e as informações
oferecidas permitirão que este profissional faça
a correlação clínico/patológica, que é essencial
para a definição do diagnóstico histopatológico.
Identificação, nome do profissional, história médica
atual e pregressa, histórico familiar, hábitos,
utilização de próteses e suas condições e a descrição
do aspecto clínico da lesão são aspectos que devem
ser valorizados neste momento. Na ficha utilizada
na Faculdade de Odontologia da UFRGS (imagem
ao lado) disponibilizamos um desenho esquemático,
que busca facilitar a representação da localização e
tamanho da lesão por parte do clínico. Figura 7. Imagem da ficha utilizada para fazer solicitação do
exame histopatológico na Faculdade de Odontologia da UFRGS. A
identificação do profissional responsável pelo caso é essencial para
que o laudo retorne ao solicitante.

Motivos de amostras ou encaminhamento inadequados:

• Fixação inadequada: (a) quantidade insuficiente de formol em relação ao volume da
amostra, ou (b) utilização de fixador inadequado.
• Falta de identificação do profissional.

• Fichas com dados clínicos faltantes ou incompletos: neste caso, o laboratório não deve
aceitar o material, pois pode haver comprometimento da capacidade de estabelecer o
diagnóstico histopatológico.

Preparo da lâmica histológica:

Embora o dentista não se envolva com essa etapa, é conveniente que ele conheça os passos:
1. macroscopia: momento em que há descrição do aspecto macroscópico do material
recebido, relatando sobre tamanho da lesão, superfície, consistência e cor tecidual,
auxiliando no estabelecimento do diagnóstico definitivo.
2. inclusão em parafina: blocos de parafina.

3. cortes histológicos: cortes finos.

4. coloração e montagem das lâminas.

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Equipe Responsável:
A Equipe de coordenação, suporte e acompanhamento do Curso é formada por integrantes do
Núcleo de TelessaúdeRS do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS/UFRGS) e do Programa Nacional de
Telessaúde Brasil Redes.

TelessaúdeRS-UFRGS
Ilustração
Coordenação Geral Carolyne Vasques Cabral
Marcelo Rodrigues Gonçalves Luiz Felipe Telles
Roberto Nunes Umpierre
Edição/Filmagem/Animação
Coordenação do curso Diego Santos Madia
Vinicius Coelho Carrard Rafael Martins Alves

Coordenação da Teleducação Divulgação

Ana Paula Borngräber Corrêa Camila Hofstetter Camini
Guilherme Fonseca Ribeiro
Conteudistas Vitória de Oliveira Pacheco
Manoela Domingues Martins
Marco Antonio Trevizani Martins Equipe de Teleducação
Vinícius Coelho Carrard Andreza de Oliveira Vasconcelos
Vivian Petersen Wagner Angélica Dias Pinheiro
Cynthia Goulart Molina Bastos
Revisores Francine de Souza Borba
Bianca Dutra Guzenski Luís Gustavo Ruwer
Fernanda Friedrich Rosely de Andrade Vargas
Otávio Pereira D’Avila Ylana Elias Rodrigues
Michelle Roxo Gonçalves
Thiago Tomazetti Casotti

Projeto Gráfico
Iasmine Paim Nique da Silva
Lorenzo Costa Kupstaitis

Diagramação
Angélica Dias Pinheiro
Iasmine Paim Nique da Silva
Lorenzo Costa Kupstaitis

Dúvidas e informações sobre o curso

Site: www.telessauders.ufrgs.br
E-mail: ead@telessauders.ufrgs.br
Telefone: 51 33082098

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